hemostasia Flashcards
faz parte da hemostasia primaria e da secundaria
primaria : plaquetas
secundaria: fatores de coagulação
quais fatores envolvidos com homeostase do coagulo
As vias de formação de coágulo de fibrina estimulada pela trombina e lise de coágulo induzida por plasmina são cuidadosamente regulados. Um coágulo é estabelecido inicialmente para interromper o sangramento, mas é seguido de uma eventual lise do coágulo e remodelação
●Sangramentos anormais podem resultar da diminuição da trombina( pela def f8) ou aumento da lise por deficiência de alfa-2-antiplasmina.
● Inversamente, produção excessiva de trombina como trombofilia pode levar a trombose.
passos de fase hemostatica
●Lesão endotelial e formação do tampão plaquetário.
(adesão, agregação, ativação e geração trombina)
●Propagação do processo de coagulação pela cascata de coagulação (coagulo = plaquetas+ fibrina)
●Terminação da coagulação por mecanismos de controle antitrombótico.
●Remoção do coágulo por fibrinólise.
na adesão plaquetária quais fatores envolvidos na interação da plaqueta com endotélio lesado
Receptor Gp1a2a da plaqueta se liga ao colágeno subendotelial mas por ser ligação ainda fraca, a importância do FvW se da pela maior estabilidade e consistência da adesão por meio da ligação Gp1b com FvW. O ADP liberado pelas plaquetas ativadas leva a amplificação da agregação plaquetária, recrutando mais plaquetas
*Pacientes com deficiência de GP1a2a geralmente apresentam diátese de sangramento leve
como se da as fase de adesão e agregação plaquetaria
após a ativação pelo colágeno, as plaquetas sofrem alterações significativas na forma, produzindo pseudópodes que as tornam extremamente adesivas. A adesão plaquetária inicia com receptor Gp1a2a ao colágeno da matriz endotelial e é principalmente fortalecido pela ligação do receptor GP1b da superfície plaquetária ao FvW na matriz subendotelial
A ativação plaquetária leva a liberação de ADP que ativa/recruta paracrinamente plaquetas adicionais e também resulta em exposição e alterações no receptor Gp2b3a, abundante na superfície plaquetária, resultando em coesão e agregação plaquetária maior por intermédio da ligaçaõ entre esse receptor e o fibrinogenio entre plaquetas além de provocar a retração do coagulo mediado pro alterações do citoesqueleto das plaquetas
local de produção do FvW e suas funções
produzido pelo endotélio vascular e serve como estabilizador e dar maior consistenccia nas etapas inicias da hemostasia primaria, também carreia o F8
fases de formaçaõ do plug de plaquetas
●Adesão - A deposição de plaquetas na matriz subendotelial
● Ativação: ADP, epinefrina são importantes embora a trombina e colageno são mais potentes; Após a ativação, as plaquetas sofrem alterações significativas de forma, produzindo pseudópodes alongados que as tornarão adesivas ao fator de von Willebrand (VWF) da matriz subendotelial
●Agregação - Coesão plaquetária-plaquetária
●Secreção de proteínas granulares (aDP, serotonina), TXA2) plaquetárias para estimular e recrutar plaquetas adicionais como o tromboxano, metabolito da PGE que promove agregação
●Atividade procoagulante - O aumento da geração de trombina
importância dos grânulos alfa e densos liberados apos ativação plaquetária
secretam substâncias como ADP e serotonina que servem para ativar mais plaquetas para local da injuria além de fibrinogenio importante para processo de agregação plaquetária por meio do gp2b3a. Esse grânulos tabmem liberam fator 5 que será importante junto com 10 para ativação da protormbina na via comum.
O TxA2, um metabólito da prostaglandina, tambem promove vasoconstrição e mais agregação plaquetaria
●fármacos que bloqueiam Cox
●fármacos que bloqueiam receptor para ADP nas plaquetas
●fármacos que bloqueiam Gp2b3a
●AAS e AINEs (48h)
● Clopidogrel
●Abiciximabe e Tirofibam
o sangramento característicos das falhas na hemostasia primaria
cutâneo mucoso: petéquias, purpuras,
‘não para de sangrar”
objetivo da hemostasia secundária e qual a via comum da hemostasia secundaria
ativar uma ´serie de enzimas (que levarão a ativar fator X, que por sua vez gera número maior de moléculas de trombina, que converte o fibrinogênio em fibrina) que possibilitem formar malha de fibrina para compor o trombo e evitar sangramento, aumentando a consistência do tampão plaquetário
ativação do fator 10
local de produção dos fatores de coagulação e quais são dependentes da vitamina K
●Figado, exceto fator 8
●2, 7, 9, 10, prot C e prot S
*2 = protrombina
fatores envolvidos com via intrínseca e como ela ocorre
● 12,11, 9, 10
● avaliada por meio do PTTa 25-35s ou relação do PTTa paciente / PTTa laboratorial > 70%
via itnrisneca é ativada pelo fator 7 da extrínseca. Essa via de ativação que leva a ativação do 10 é importante pois a qtde de fator tecidual liberada com lesão do vaso é pequena. Além disso, na via comum o fator 8 é ativado por fatores 10a e trombina e isso gera aumento progressivo do 8a e 9 com mais geração de 10a e trombina.
12— CAPM + calicreína —12a –> 11a–> 9a –> na superf tromboplastina + 8a + Ca –> 10a
9—7a– 9a
●OBS.: deficiências da CAPM e calicreína não estão associadas a tendencia de sangramento
fatores envolvidos e como ocorre via extrínseca
● 7
● avaliada por meio do TP/TAP 11-13s
O fator tecidual é cofator importante para ativação do 7, o qual leva não só ativação da via comum como tbm como cofator do 9 que exibe papel na via intrinseca para ativação do 8 e posteriormente de mais fator 10. Essa dupla via de ativação é importante pois a qtde de fator tecidual liberada é pequena
7— fator tecidual* –> 7a – Ca+ –> 10a
* compõe o fator tecidual - céls musculares lisa subendoteliais - núcleos de lipídeos da placa de ateroma - fibroblastos da parede do vaso lesado
9— 7a –> 9a
como acontece e o que avalia a via comum
● 5, 10, protrombina e fibrinogenio
● Protrombina (2) — 10a + Ca + 5a—> Tr8M9in5 (2a)
Trombina ATIVA 8, 9, 5, plaquetas e fibrinogênio (este passará agora a fibrina para formar malha organizada do tampão)
Como a quantidade de fator tecidual liberada apos injuria é pequeno e isso poderia levar a pouca ativação do 7 (que ativa 10), o fator 7a acaba exercendo papel adicional importante na ativação da cascata de coagulação ao ativar o fator 9. Este fator terá seu papel junto ao 8 ativando fator 10. Por fim o 10a, quando permite ativação da protrombina em trombina, esta trombina ativará mais fator 8 e 9, permitindo que a via comum seja estimulada o suficiente para tampão plaquetário seja formado bem como fibrina e ativando mais plaquetas. o fator 13 também fortalece malha de fibrina apos eventos da via comum. Relembre que fator 5 é liberado dos grânulos alfa lá na fase de ativação plaquetária
● TT (tempo de trombina) pois ambas as vias convergem para formação do 10a, que leva a ativação da trombina e esta por sua vez levará a ativação da fibrina
qual relevância do fator 5 para coagulação.
O fator 5 é liberado pelos grânulos alfa das plaquetas ativadas e tem papel junto ao 10 na ativação da protrombina. Além disso, as proteínas anticoagulantes C e S agem nesse fator inibindo a coagulação excessiva, com remodelagem do coagulo
como se caracteriza a deficiência do fator 13
controla o volume de hemácias dentro de um trombo, que por sua vez controla o tamanho do coágulo
a deficiência é sangramento patológico com todos os exames da hemostasia secundária normais
exames que avaliam hemostasia primaria e secundária
PRIMÁRIA
●tempo de sangramento (3-7min) = Disf plaquet
●contagem de plaquetas = plaquetopenia
●Dosagem do FvW = dça Von willebrand
SECUNDARIA
●TAP e INR = via extrínseca
●PTTa = via intrínseca
quais substancias exercem papel do controle do processo de formação do coagulo e cotnrabalnceando o processo de hemostasia
Os mecanismos de controle de formação do trombo que ocorrem concomitante ao processo de formação do coagulo são essenciais para evitar crescimento de malha excessiva de coagulo que levaria a trombose. Participam desse processo
● TFPI (inibidor fator tecidual)
Liberado ao mesmo tempo em que há dano tecidual, inibindo diretamente o fator 10a e tem também efeito apos uso de heparina
● Proteína C
ativada pelo complexo trombina-trombomodulina apos trombina se ligar a trombomodulina endotelial que acabar sendo inativada. Inibe tbm o 5 e o 8
● Proteína S
aumento da atividade da proteina C
● Antitrombina
Neutraliza a ação dos fatores 2 (trombina), 10, 9. Tem sua ação aumentada com uso heparina. Além disso, a trombina se liga a trombomodulina endotelial que acaba por inativa-la e ativa proteína C
● Prostaciclina
Com a exposição do endotélio lesado, há liberação de acido araquidônico que por meio da Cox1 gera TxA2 (causa ativação plaquetária e vasoconstrição) e por meio Cox2 gera Prostaciclina com efeito oposto, que inativa plaquetas e antagoniza TxA2
● NO
produzido pelo endotelio íntegra, limitadno a adesão e agregação plaque´taria e a vasocosntricção
como age o sistema fibrinolitco no coagulo
Ao longo em que tecido vascular vai sendo recuperado, o coagulo tem que ir se desfazendo até que vaso seja recuperado;
Diante disso, tPA (ativador de plasminogenio, uma enzima endotelial) destrói a malha de fibrina que envolve o trombo quando se liga e ativa o plasminogênio em plasmina, esta sim responsável por dissolver a malha de fibrina e isso leva a formação de PDF (produtos de degradação da fibrina) entre eles o mais importante o D-dímero
rtPA: alteplase
como se caracteriza o sangramento da hemostasia secundária
a) coleções de sangramento para interior de cavidade spi para músculos (hematomas), retroperitoneo, articulações (hemartroses)
! sangra, para e depois sangramento tardio que não para
.como interpretar TS aumentado
● plaquetas normais: Dça VW ou disfunção plaquetária
● plaquetopenia, essa é a causa
o que avalia PTTa e como usa-lo
Avalia via intrinseca e comum da coagulação.
- CIVD
- sangramento inexplciavel
- monitoramento HNF ou Argatroban
Alarga PTTa ● CIVD ● Hemofilia ● doença hepatica ● HNF ● VvW* (pode ser normal tbm)
causas de trombofilias adquiridas e hereditárias
●mutação do Fator V de Leiden
●Mutação no gene da protrombina
●Deficiência de antitrombina 3, ptn C,S
●Hiperhomocisteinemia (arterial e venosa).
●Câncer
●Puerpério
●Síndrome nefrótica
●SAAF.
Varfarina: mecanismo de ação e acompanhamento da anticoagulação
inibe etapa da síntese de fatores que depende de vitamina K: fatores 2,7,9,10 e das proteínas anticoagulantes C e S
O fator 7 é o primeiro a cair devido a sua menor meia vida plasmatica daí o acompanhamento da anticoagulação com varfarin é feito TAP/INR
como age o acido tranexamico
●Controle agudo do sangramento :
por ser antifibrinolitico, interrompe a ativação do plasminogênio em plasmina a qual seria responsável pela destruição do coagulo, e assim areas de coagulo ficam retidas por mais tempo
quais fármacos são inibidores direto do fator Xa
quais são inibidores da TRombina
●RivaroXabana
ApiXabana
EdoXabana
●DabigaTRana
ArgaTRoban
qual utilidade do uso do TAP e INR e quais interpretações devem ser feitas diante de resultados alterados
●avaliação da via extrínseca e comum
- avaliação de CIVD
- avaliar sangramento inexplicado
- avaliar anticoagulação com varfarina
- avaliar função síntese hepática
●TAP alargado
- varfarina
- deficiência fatores 2, 7, 10, fibrinogênio
- deficiência de vitamina K
- Doença hepática (exceto 8, todos são hepáticos)
- SAAF (anticorpos especificos para fator 2)
- CIVD ( tem PTTa tbm alargado)
como observar a anticoagulação com HBPM e HNF
com HBPM não precisa pois apesar de exercer atividade sobre AT, sua ação é preferencial sobre Xa
com HNF: prolonga exames da via intrínseca por meio do PTTa pois aumenta atividade da Antitrombina
causam diminuição fibrinogênio
Níveis baixos de fibrinogênio (< 50-100) prejudica a formação de coágulos prejudicada e aumento do risco de sangramento.
Acontece na CIVD, Dça hepática e dist fibrinogênio
PTTa alargado + TAP/INR normal
O problema está na via intrínseca: 11,8, 9, 10.
- DvVw ou Hemofilia (envolvem fator 8)
- Na presença de anticoagulante lúpico
- Uso de heparina
PTTa normal + TAP/INR alargado
problema na via extrínseca, acontece :
- Varfarina
- Doença hepática
- Deficiência de vitamina K (colestase, ATB..)
- Deficiência de fator 7
PTTa alargado + TAP/INR alargado
o problema provavelmente na via comum: 10, 5 e protrombina (fator 2) pode ser por doença hepática, CIVD, anticoagulação excessiva com varfarina. Nesses casos pode-se medri fibrinogênio
a) Hipofibrinogenemia: CIVD, dça hepática
b) normal: problema no 5, 2 ou 10
PTTa e TAP normais
Deficiencia de fator 13
