anticoagulantes Flashcards
mecanismo de ação da varfarina e usos clinicso
●inibidor IRREVERSÍVEL da Vitamina K Redutase. Portanto, não haverá a redução da vitamina K, e conseqüentemente não haverá ativação dos fatores de coagulação 2, 7, 9 e 10, assim como .as proteínas anticoagulantes C e S. A varfarina é absorvida TGI e se liga a albumina, mas a porção ativa é a não ligante
O primeiro fator a sofrer queda com uso de varfarina é fator 7 devido a sua menor meia vida plasmatica, logo INR e TAP são melhores para acompanhamento
● FA
● TEP e TVP
● Prótese valvar metalica
● SAAF
Evitar em: sangramento ativo, plaquetas < 50.000, tumor intracraniano ou hemorragia SNC previa
qual relação do uso da varfarina em DRC dialíticos
No paciente renal Crônico Dialítico, eu tenho uma hipoalbuminemia. O que ocorre, é que a Varfarina
tem uma alta ligação a proteínas, principalmente a Albumina, e nesse caso, como há uma hipoalbuminemia, a fração livre de Varfarina, ou eja, a ativa, estará em maior concentração, de modo que
tenho o aumento dos efeitos tóxicos da Varfarina. Então tem que analisar o risco - beneficio e monitorizar
Quais são os testes que utilizamos para a avaliação da Varfarina?
● TAP e INR
Qual o maior problema de Vitamina K parenteral ?
● Reação anafilática, por isso é preciso diluir em soro fisiológico ou glicosado e administrar lentamente.
Qual a categoria de risco da Varfarina na Gestação?
contraindicação absoluta. No entanto, a varfarina não é detectada no leite materno
Como iniciar a Varfarina
● Iniciar Varfarina + Heparina até atingir INR adequado 2-3 por pelo menso 2 dias
Os efeitos anticoagulantes da varfarina começam dentro de 1 semana. Ao iniciar varfarina há tendencia de necrose cutanea protrombotica isquemica induzida já que a prot C é dependente de vitamina K
fatores que influenciam na atividade da varfarina
●Causam aumento INR (risco sangramento)
- sulfoniureias, ATB, AINES, antifungicos, amiodarona, corticoide,
- Doenças que interfiram na absorção intestinal
- Dças hepaticas e renal
- excesso de alcoole fumo
●Causam diminuição INR (inadequada anticoagulação)
- ACO e E
- alguns anticonvulsivantes
- colestiramina
- má aderência
- deficiência de vitamina K
antes de iniciar o uso de varfarina o que pedir e como iniciar
● Testes de coagulação
● Hemograma para avalia plaquetopenia
● Testes função hepática e renal
● Avaliar gravidez ou não por ser teratogênico
iniciar 5mg e esperar efeito que ocorre em até 3 dias após cada tomada realizando dosagem de TAP/INR para acompanhamento até atingir níveis terapêuticos 2-3. Atntar que valores auemntam nos primeiros dias de uso
mas não refletem anticoagulaçaõ plena ainda, esta so acontece dentro de 1-2semanas. Monitoramento com aumento ou diminuição da dose deve ser 2x/semana se não atingiu a meta e apos atingir meta, acompanhar semanalmente. Se estabilizado, acompanhamento mensal INR.
Pacientes que já fizeram uso podem requerer inicio com doses um pouco maiores. Pacientes mais idosos ou com muitas comorbidades/medicações que interfiram pode iniciar com doses ainda menores 2,5mg.
Como realizar a transição de anticoagulantes outros para varfarina
●Heparina para varfarina: usar ambos associados pelo menos 5dias, e pelo menos 24 h ou 2 dias consecutivos após INR na faixa terapêutica, depois retirando heparina
●NOACS para varfarina :
Introduzir varfarina junto do NOAC e após 3dias, realizar INR antes da próxima dose a ser tomada do NOAC; Se INR < 2: mantem ambas medicações e repete-se INR em 3 dias. Se INR > 2: Suspender NOAC e no outro dia realizar INR. Se 3 ou mais medidas de INR na faixa alvo é seguro manter intervalos maiores de acompanhamento
● varfarina para heparina: iniciar heparina qdo INR < 2
● varfarina para NOAC: descontinua varfarina e iniciar NOAC quadno INR < 2. Se INR entre 2-2,5 suspender a varfarina e iniciar NOAC no dia seguinte
complicações da varfarina
● sangramento
relacionado com inr fora da faixa, porem idosos > 70anos embora na faixa tem risco aumentado. Em pacientes com FA, valores > 3,5 ou 5
● teratogenicidade
● alergia (rarissimo)
● embolia colesterol:
ocorre após semanas de terapia e pode apresentar-se como uma descoloração arroxeada ecura das extremidades inferiores “síndrome do dedo-pé azul”
● necrose cutanea (daí se inicia heparina nos primeiros dias)
Paciente em uso de Varfarina, sem sangramento ativo, com INR < 4,5 como proceder?
Omitir a próxima dose de varfarina
OU
Reduzir a proxima dose de Varfarina
● Repetir o INR em 1 ou 2 semanas
Paciente em uso de Varfarina, sem sangramento ativo, com INR 4,5-10 , como proceder?
● Suspender 2 doses de Varfarina (2dias) e depois iniciar uma dose menor
● Pode ou não fornecer vitamina K 2,5mg VO
● Monitorar INR a cada 3dias até poder reiniciar varfarina com dose menor
Paciente em uso de Varfarina, sem sangramento ativo, com INR > 10 , como proceder?
● Suspensão da Varfarina
● Vitamina K 2,5-5mg VO
(pode produzir queda dentro de 24-48h)
● Monitorar INR 24/24h ou 48/48h e vitamina K repetida se necessário
● Reintroduzir varfarina se voltar a faixa terapêutica
*Pacientes sem sangramento não devem receber PCC ou PFC pelos riscos trombose, reações de transfusão)
Paciente em uso de Varfarina, COM SANGRAMENTO ATIVO grave, como proceder?
●-Suspender Varfarina
●-Vitamina K EV 10mg em 20-60min
●-Plasma fresco congelado (15-30ml/Kg - 1bolsa tem 200-250mL infusão em 1h)
ou
Complexo Pró trombínico 4F (600U/20mL: 1500-2000 U IV em 10min
Deve ser obtido INR após infusão de algum deles e se INR não atingir ≤ 1.5, repetir dose
● Transamin pode ser usado em situações de sangramento cutaneo mucoso
● Transfusão de hemacias conforme indicação
● Transfusão de plaquetas se < 50.000
pacientes em uso de anticoagulante e... ● trauma craniano ● sangramento TGI ● sangramento TGU ● queda de Hb brusca
●Para qualquer indivíduo recebendo qualquer anticoagulante que se apresente com traumatismo craniano, neuroimagem deve ser realizada independentemente da presença de sintomas neurológicos ou da gravidade do trauma.
●Para um paciente recebendo varfarina que tem sangramento digestivo ,a endoscopia pode ser diagnóstica e terapêutica. O sangramento não deve ser atribuído apenas anticoagulação, e a fonte de sangramento deve ser investigada.
● A hematúria microscópica (≥5 hemacias) na maioria foi atribuída a ITU que se resolvia com ATB e não deve ser atribuída logo de cara à anticoagulação sem pesquisar fatores como câncer, litiase ou infecção
● Para pacientes com declínio agudo de hemoglobina mas sem sangramento óbvio, deve se avaliar a possibilidade de sangramento retroperitoneal ou muscular profundo
pacientes em uso de varfarina que serão submetidos a cirurgia
● Emergência:
Suspender e administrar PFC + vitamina K IV 5-10 mg
● Urgência:
Suspender e administrar vitamina K VO 2-4 mg
● cirurgia eletiva:
Suspender 5 dias antes e liberar se INR < 1,5 (baixo risco para trombose) . (se alto risco de trombose) Suspender 5 dias antes e iniciar a heparina 12h após (HNF ou HBPM). Suspender a HBPM 12-24h antes do procedimento ou HNF 6h antes
PFC
CPP
ontém todos os fatores da coagulação,
incluindo os vitamina K dependentes
fatores da coagulação vitamina K dependentes
qual mecanismo de açaõ das Heparinas e pq não dissolve o coágulo? Quais usos clinicos da heparina
Aumentando a afinidade da antitrombina III pelos fatores de coagulação ativados (IIa/trombina e 10a)
Evita formação de e progressão de trombos para que a fibrinólise possa acontecer. Porque ela não quebra fatores de coagulação que já estão no coágulo, só impede que ele se perpetue
●TVP
●TEP
●SCA
●AVC
exame para acompanhar heparina
●TTPA, como atua na Via Intrínseca
alvo TTPa 1,5-2,5x Vn se uso HNF
* HBPM não altera TTPa
Qual a Heparina de escolha no paciente com insuficiência renal crônica e suas características farmacocinéticas
Heparina Não Fracionada (HNF)
a metabolização é hepática e a excreção é renal, mas a função renal não afeta a eliminação. Seu efeito apos administração IV é imediato. Não atravessa placenta.
● Início rápido e meia vida curta, necessitando de administração contínua
● Monitoração PTTa 6h após para ajustes de dose
● Pode ser revertida com protramina
● Pode ser SC ou IV
● pode desenvolver trombocitopenia após uso e maior risco de sangramento se comparado com HBPM
● causa elevação tsn assintomática e risco de osteoporose se uso > 6meses
Dose profilática da HNF
Dose terapêutica da HNF
●5.000 UI SC 12/12h – (usar 1dose 2h antes cirurgia )
Não necessita de monitorização por coagulograma para doses profiláticas
● 80 U/kg + 18 U/ kg/h ou máximo 10.000 UI bolus SC
monitorar PTTa 6h após para ajustes da infusão
AVC recente (2 semanas), sangramento ou comorbidades que aumentam o risco de sangramento, como uremia, coagulopatia ou trombocitopenia podem requererem omissão do bolus ou menor taxa de infusão
o que avaliar antes do uso da HNF e como monitorar o uso e titular a dose da HNF
●PTTA - avaliar distúrbios coagulantes subjacentes: dça hepatica, CIVD, LES,
●plaquetas - trombocitopenia
●TSN- causa elevação transitória
Avaliação e monitoração da resposta
●PTTa de 1,5-2,5x a média do valor de controle ou do limite superior da faixa normal para terapia de manutenção
● monitorar plaquetas por 48h apos inicio de uso
● Dosar fator anti-10a tem utilidade quando PTTa alterado de base por anticoagulante lupico
● Desnecessária para doses profiláticas
Heparina e gravidez
Comum interromper HBPM SC ou HNF SC às 36 sem de IG e mudar para HNF IV se alguma intercorrência que vise antecipação do aprto. A anticoagulação não aumenta risco de sangramento intraparto;
1 mg/kg HBPM 12/12h = 250 U/Kg 12/12h de HNF
HBPM deve ser descontinuada 24h antes parto e a HNF de 4-6h. No pós parto pode ser reiniciado HBPM ou HNF dentro de 6h após parto vaginal ou 12h após cesárea.
Qual o principal antídoto específico da Heparina não fracionada?
1mg de Protamina reverte 100 UI de HNF
infusão de máximo 20mg/minuto
OBS.: Quando HBPM usada nas últimas 8h, dar 1mg de protamina para cada 1 mg de HBPM (se >8h, <1mg)
qual a caracteristica farmacocinetica da HBPM e as doses profilática e terapêutica da HBPM?
Seu inicio de ação diferente da HNF, leva 30min após aplicação alem da meia vida mais longa que torna dificil reversão. Sua eliminação diferente da HNF, é afetada pela funçao renal, aumentando ainda mais a meia vida nos DRC sendo evitada quando CrCl ≤ 30. Assim como hNF, pode ser util verificar PTTa, hemograma, Cr e Tsn antes do uso.
Uso em doses fixas sem monitoração;
●Profilática DE TVP/TEV: 40mg SC 1xdia
●Terapêutica DE TVP/TEV: 1mg/kg SC 12/12h
como identificar e tratar trombocitopenia imune por heparina
há formaçaõ de anticorpos contra fator plaqetario 4 (PF4) que adere a hpearina. Esses anticorpos se ligam às plaquetas e as ativam, levando a consumo. Esse processo é mais comum com HNF
Os critérios para diagnosticar :
● plaquetas < 150.000 apos uso de heparina (em geral 5-14d) OU queda de 50% ou mais da contagem de plaquetas
● trombose durante a administração de heparina
● aumento da contagem de plaquetas com retirada da heparina
Diante disso, não usar heparina e substitui-la por argatrobana ou fondaparinux. Qdo plaquetas > 150mil, associamos varfarina e só retiramos depois de pleos menos 5dias de terapia associada e 2 dias de INr entre 2 e 3
qual ação dos fibrinoliticos, seus efeitos adversos e contraindicações
São eles Tecneteplase e Alteplase. Agem estimulando a via fibrinolítica por meio da degradação da malha de fibrina pela ativação do plasminogênio em plasmina (e essa degradaçaõ de fibrina aumenta D-dimero)
ADVERSOS
- Risco de hipoK
- sangramento, especialmente AVCh nas primeiras 12h após uso, daí importância de exame frequente
Quando ocorre sangramento, repor fibrinogênio por crioprecipitado ou PFC
CONTRAINDICAÇÕES 1-hemorragia intracraniana prévia 2-Lesão vascular cerebral de estrutura conhecida 3-Neoplasia Intracraniana 4-Suspeita de dissecção Aórtica
mecanismo de ação dos NOACS e contraindicações
acompanhamento pode ser feito se intercorrência ou em pacientes de risco maior a cada 3m ou menor se por exemplo idosos, baixo peso, ClCr 30. Orientar para não mastigar.
●INIBIÇÃO FATOR 10:
- RivaroXabana (Xarelto)
- ApiXabana (ingerir com alimento). Se paciente tiver dois ou mais a seguir: < 60kg, > 80anos ou Cr> 1,5, iniciar 2,5mg 12/12h
●INIBIÇÃO FATOR 2(trombina)
-DabigaTRana (intolerancia TGI)
CONTRAINDICAÇÕES
- Estenose mitral mode-grave
- Prótese valvar metálica
- Insuf renal grave ClCr < 30
- doenças hepáticas associados a coagulopatia e hemorragia
controle de sangramento com uso NOACS
complexo protrombinico
se esquecer usar NOAC
● se < 50% da meia vida do horario da droga que era pra tomar: pode tomar e continuaar a proxima dose no horario ja programado
● Se > 50% da meia vida do horario da droga que era pra tomar, omitir a dose esquecida e tomar a proxima dose no horario previamente programado
EXEMPLO:
●Apixabana é de 12/12h, logo sua meia vida é 12h. Se o atraso da dose for < 6h, pode ser tomada, senão omitir.
●Rivaroxabana é 1x/dia, logo sua meia vida é 24h. Se o atraso da dose for < 12h pode ser tomada senão omitir
sangramento em uso de NOACS
se paciente de baixo risco com sangraemtno por CAUSA definida, retornar o uso em 4-7dias. Se causa não definida, risco x beneficio
fatores de risco adicionais de sangramento em paciente que precisara usar anticoagulante ee quais aumentam risco de trombose
● CIVD, Insuficiência renal ou hepática
● < 50.000 (remover antiplaquetário exceto stent)
● > 75 anos
● transplante de cels tronco hematopoieticas
● TEV prévio ● câncer ativo ou metastático ou QT ● trombofilias ● HPN, SAAF ● cirurgia ortopédica
como anticoagular paciente com trombocitopenia
Pode ser usada quando plaquetas ≥ 50.000 podendo fazer uso de Concentrado de plaquetas ou correção da causa de base conhecida para melhorar esse valor e poder usar anticoagulação. Outras opções incluem reduzir a dose pela metade ou usar filtro de veia cava }(FVC) se risco de sangramento aumentado
Antiplaquetários são evitados se < 50.000 exceto se indicação for por conta de stent recente
Se paciente com Câncer que teve episodio de TEV e está usando anticoagulação e depois se apresenta com plaquetopenia < 50.000, a decisão se baseia no risco de sangramento e risco de recorrência do TEV
● CA + 25.000-50.000 e baixo risco de sangramento:
- risco alto de recorrência (QT, TEP recente, TVP proximal): anticoagulação + plaquetas .
no entanto, se não puder usar plaquetas pode ser usada anticoagulação em dose menor ou FVC
- baixo risco de recorrência: reduz metade anticoagulante
●Paciente com risco adicional de sangramento: usar dose profilática ou metade da dose anterior ou FVC até que a contagem aumente > 50.000
●FA ou SCA + SMD/PTI:
NOAC em dose reduzida se 50.000-100.000
● SAAF
IgIV ou corticoide para aumentar plaquetas > 50.000
como realizar reversão da anticoagulação em pacientes com sangrametno grave como SNC
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