anticoagulantes

Question 1

mecanismo de ação da varfarina e usos clinicso

Answer 1

●inibidor IRREVERSÍVEL da Vitamina K Redutase. Portanto, não haverá a redução da vitamina K, e conseqüentemente não haverá ativação dos fatores de coagulação 2, 7, 9 e 10, assim como .as proteínas anticoagulantes C e S. A varfarina é absorvida TGI e se liga a albumina, mas a porção ativa é a não ligante

O primeiro fator a sofrer queda com uso de varfarina é fator 7 devido a sua menor meia vida plasmatica, logo INR e TAP são melhores para acompanhamento

● FA
● TEP e TVP
● Prótese valvar metalica
● SAAF

Evitar em: sangramento ativo, plaquetas < 50.000, tumor intracraniano ou hemorragia SNC previa

Question 2

qual relação do uso da varfarina em DRC dialíticos

Answer 2

No paciente renal Crônico Dialítico, eu tenho uma hipoalbuminemia. O que ocorre, é que a Varfarina
tem uma alta ligação a proteínas, principalmente a Albumina, e nesse caso, como há uma hipoalbuminemia, a fração livre de Varfarina, ou eja, a ativa, estará em maior concentração, de modo que
tenho o aumento dos efeitos tóxicos da Varfarina. Então tem que analisar o risco - beneficio e monitorizar

Question 3

Quais são os testes que utilizamos para a avaliação da Varfarina?

Answer 3

● TAP e INR

Question 4

Qual o maior problema de Vitamina K parenteral ?

Answer 4

● Reação anafilática, por isso é preciso diluir em soro fisiológico ou glicosado e administrar lentamente.

Question 5

Qual a categoria de risco da Varfarina na Gestação?

Answer 5

contraindicação absoluta. No entanto, a varfarina não é detectada no leite materno

Question 6

Como iniciar a Varfarina

Answer 6

● Iniciar Varfarina + Heparina até atingir INR adequado 2-3 por pelo menso 2 dias

Os efeitos anticoagulantes da varfarina começam dentro de 1 semana. Ao iniciar varfarina há tendencia de necrose cutanea protrombotica isquemica induzida já que a prot C é dependente de vitamina K

Question 7

fatores que influenciam na atividade da varfarina

Answer 7

●Causam aumento INR (risco sangramento)

• sulfoniureias, ATB, AINES, antifungicos, amiodarona, corticoide,
• Doenças que interfiram na absorção intestinal
• Dças hepaticas e renal
• excesso de alcoole fumo

●Causam diminuição INR (inadequada anticoagulação)

• ACO e E
• alguns anticonvulsivantes
• colestiramina
• má aderência
• deficiência de vitamina K

Question 8

antes de iniciar o uso de varfarina o que pedir e como iniciar

Answer 8

● Testes de coagulação
● Hemograma para avalia plaquetopenia
● Testes função hepática e renal
● Avaliar gravidez ou não por ser teratogênico

iniciar 5mg e esperar efeito que ocorre em até 3 dias após cada tomada realizando dosagem de TAP/INR para acompanhamento até atingir níveis terapêuticos 2-3. Atntar que valores auemntam nos primeiros dias de uso
mas não refletem anticoagulaçaõ plena ainda, esta so acontece dentro de 1-2semanas. Monitoramento com aumento ou diminuição da dose deve ser 2x/semana se não atingiu a meta e apos atingir meta, acompanhar semanalmente. Se estabilizado, acompanhamento mensal INR.

Pacientes que já fizeram uso podem requerer inicio com doses um pouco maiores. Pacientes mais idosos ou com muitas comorbidades/medicações que interfiram pode iniciar com doses ainda menores 2,5mg.

Question 9

Como realizar a transição de anticoagulantes outros para varfarina

Answer 9

●Heparina para varfarina: usar ambos associados pelo menos 5dias, e pelo menos 24 h ou 2 dias consecutivos após INR na faixa terapêutica, depois retirando heparina
●NOACS para varfarina :
Introduzir varfarina junto do NOAC e após 3dias, realizar INR antes da próxima dose a ser tomada do NOAC; Se INR < 2: mantem ambas medicações e repete-se INR em 3 dias. Se INR > 2: Suspender NOAC e no outro dia realizar INR. Se 3 ou mais medidas de INR na faixa alvo é seguro manter intervalos maiores de acompanhamento

● varfarina para heparina: iniciar heparina qdo INR < 2
● varfarina para NOAC: descontinua varfarina e iniciar NOAC quadno INR < 2. Se INR entre 2-2,5 suspender a varfarina e iniciar NOAC no dia seguinte

Question 10

complicações da varfarina

Answer 10

● sangramento
relacionado com inr fora da faixa, porem idosos > 70anos embora na faixa tem risco aumentado. Em pacientes com FA, valores > 3,5 ou 5
● teratogenicidade
● alergia (rarissimo)
● embolia colesterol:
ocorre após semanas de terapia e pode apresentar-se como uma descoloração arroxeada ecura das extremidades inferiores “síndrome do dedo-pé azul”
● necrose cutanea (daí se inicia heparina nos primeiros dias)

Question 11

Paciente em uso de Varfarina, sem sangramento ativo, com INR < 4,5 como proceder?

Answer 11

Omitir a próxima dose de varfarina
OU
Reduzir a proxima dose de Varfarina

● Repetir o INR em 1 ou 2 semanas

Question 12

Paciente em uso de Varfarina, sem sangramento ativo, com INR 4,5-10 , como proceder?

Answer 12

● Suspender 2 doses de Varfarina (2dias) e depois iniciar uma dose menor
● Pode ou não fornecer vitamina K 2,5mg VO
● Monitorar INR a cada 3dias até poder reiniciar varfarina com dose menor

Question 13

Paciente em uso de Varfarina, sem sangramento ativo, com INR > 10 , como proceder?

Answer 13

● Suspensão da Varfarina
● Vitamina K 2,5-5mg VO
(pode produzir queda dentro de 24-48h)
● Monitorar INR 24/24h ou 48/48h e vitamina K repetida se necessário
● Reintroduzir varfarina se voltar a faixa terapêutica

*Pacientes sem sangramento não devem receber PCC ou PFC pelos riscos trombose, reações de transfusão)

Question 14

Paciente em uso de Varfarina, COM SANGRAMENTO ATIVO grave, como proceder?

Answer 14

●-Suspender Varfarina
●-Vitamina K EV 10mg em 20-60min
●-Plasma fresco congelado (15-30ml/Kg - 1bolsa tem 200-250mL infusão em 1h)
ou
Complexo Pró trombínico 4F (600U/20mL: 1500-2000 U IV em 10min
Deve ser obtido INR após infusão de algum deles e se INR não atingir ≤ 1.5, repetir dose

● Transamin pode ser usado em situações de sangramento cutaneo mucoso
● Transfusão de hemacias conforme indicação
● Transfusão de plaquetas se < 50.000

Question 15

pacientes em uso de anticoagulante e...
● trauma craniano
● sangramento TGI
● sangramento TGU
● queda de Hb brusca

Answer 15

●Para qualquer indivíduo recebendo qualquer anticoagulante que se apresente com traumatismo craniano, neuroimagem deve ser realizada independentemente da presença de sintomas neurológicos ou da gravidade do trauma.
●Para um paciente recebendo varfarina que tem sangramento digestivo ,a endoscopia pode ser diagnóstica e terapêutica. O sangramento não deve ser atribuído apenas anticoagulação, e a fonte de sangramento deve ser investigada.
● A hematúria microscópica (≥5 hemacias) na maioria foi atribuída a ITU que se resolvia com ATB e não deve ser atribuída logo de cara à anticoagulação sem pesquisar fatores como câncer, litiase ou infecção
● Para pacientes com declínio agudo de hemoglobina mas sem sangramento óbvio, deve se avaliar a possibilidade de sangramento retroperitoneal ou muscular profundo

Question 16

pacientes em uso de varfarina que serão submetidos a cirurgia

Answer 16

● Emergência:
Suspender e administrar PFC + vitamina K IV 5-10 mg
● Urgência:
Suspender e administrar vitamina K VO 2-4 mg
● cirurgia eletiva:
Suspender 5 dias antes e liberar se INR < 1,5 (baixo risco para trombose) . (se alto risco de trombose) Suspender 5 dias antes e iniciar a heparina 12h após (HNF ou HBPM). Suspender a HBPM 12-24h antes do procedimento ou HNF 6h antes

Question 17

PFC

CPP

Answer 17

ontém todos os fatores da coagulação,
incluindo os vitamina K dependentes

fatores da coagulação vitamina K dependentes

Question 18

qual mecanismo de açaõ das Heparinas e pq não dissolve o coágulo? Quais usos clinicos da heparina

Answer 18

Aumentando a afinidade da antitrombina III pelos fatores de coagulação ativados (IIa/trombina e 10a)

Evita formação de e progressão de trombos para que a fibrinólise possa acontecer. Porque ela não quebra fatores de coagulação que já estão no coágulo, só impede que ele se perpetue

●TVP
●TEP
●SCA
●AVC

Question 19

exame para acompanhar heparina

Answer 19

●TTPA, como atua na Via Intrínseca

alvo TTPa 1,5-2,5x Vn se uso HNF
* HBPM não altera TTPa

Question 20

Qual a Heparina de escolha no paciente com insuficiência renal crônica e suas características farmacocinéticas

Answer 20

Heparina Não Fracionada (HNF)

a metabolização é hepática e a excreção é renal, mas a função renal não afeta a eliminação. Seu efeito apos administração IV é imediato. Não atravessa placenta.
● Início rápido e meia vida curta, necessitando de administração contínua
● Monitoração PTTa 6h após para ajustes de dose
● Pode ser revertida com protramina
● Pode ser SC ou IV
● pode desenvolver trombocitopenia após uso e maior risco de sangramento se comparado com HBPM
● causa elevação tsn assintomática e risco de osteoporose se uso > 6meses

Question 21

Dose profilática da HNF

Dose terapêutica da HNF

Answer 21

●5.000 UI SC 12/12h – (usar 1dose 2h antes cirurgia )
Não necessita de monitorização por coagulograma para doses profiláticas

● 80 U/kg + 18 U/ kg/h ou máximo 10.000 UI bolus SC

monitorar PTTa 6h após para ajustes da infusão

AVC recente (2 semanas), sangramento ou comorbidades que aumentam o risco de sangramento, como uremia, coagulopatia ou trombocitopenia podem requererem omissão do bolus ou menor taxa de infusão

Question 22

o que avaliar antes do uso da HNF e como monitorar o uso e titular a dose da HNF

Answer 22

●PTTA - avaliar distúrbios coagulantes subjacentes: dça hepatica, CIVD, LES,
●plaquetas - trombocitopenia
●TSN- causa elevação transitória

Avaliação e monitoração da resposta
●PTTa de 1,5-2,5x a média do valor de controle ou do limite superior da faixa normal para terapia de manutenção
● monitorar plaquetas por 48h apos inicio de uso
● Dosar fator anti-10a tem utilidade quando PTTa alterado de base por anticoagulante lupico
● Desnecessária para doses profiláticas

Question 23

Heparina e gravidez

Answer 23

Comum interromper HBPM SC ou HNF SC às 36 sem de IG e mudar para HNF IV se alguma intercorrência que vise antecipação do aprto. A anticoagulação não aumenta risco de sangramento intraparto;

1 mg/kg HBPM 12/12h = 250 U/Kg 12/12h de HNF

HBPM deve ser descontinuada 24h antes parto e a HNF de 4-6h. No pós parto pode ser reiniciado HBPM ou HNF dentro de 6h após parto vaginal ou 12h após cesárea.

Question 24

Qual o principal antídoto específico da Heparina não fracionada?

Answer 24

1mg de Protamina reverte 100 UI de HNF
infusão de máximo 20mg/minuto

OBS.: Quando HBPM usada nas últimas 8h, dar 1mg de protamina para cada 1 mg de HBPM (se >8h, <1mg)

Question 25

qual a caracteristica farmacocinetica da HBPM e as doses profilática e terapêutica da HBPM?

Answer 25

Seu inicio de ação diferente da HNF, leva 30min após aplicação alem da meia vida mais longa que torna dificil reversão. Sua eliminação diferente da HNF, é afetada pela funçao renal, aumentando ainda mais a meia vida nos DRC sendo evitada quando CrCl ≤ 30. Assim como hNF, pode ser util verificar PTTa, hemograma, Cr e Tsn antes do uso.

Uso em doses fixas sem monitoração;

●Profilática DE TVP/TEV: 40mg SC 1xdia
●Terapêutica DE TVP/TEV: 1mg/kg SC 12/12h

Question 26

como identificar e tratar trombocitopenia imune por heparina

Answer 26

há formaçaõ de anticorpos contra fator plaqetario 4 (PF4) que adere a hpearina. Esses anticorpos se ligam às plaquetas e as ativam, levando a consumo. Esse processo é mais comum com HNF

Os critérios para diagnosticar :
● plaquetas < 150.000 apos uso de heparina (em geral 5-14d) OU queda de 50% ou mais da contagem de plaquetas
● trombose durante a administração de heparina
● aumento da contagem de plaquetas com retirada da heparina

Diante disso, não usar heparina e substitui-la por argatrobana ou fondaparinux. Qdo plaquetas > 150mil, associamos varfarina e só retiramos depois de pleos menos 5dias de terapia associada e 2 dias de INr entre 2 e 3

Question 27

qual ação dos fibrinoliticos, seus efeitos adversos e contraindicações

Answer 27

São eles Tecneteplase e Alteplase. Agem estimulando a via fibrinolítica por meio da degradação da malha de fibrina pela ativação do plasminogênio em plasmina (e essa degradaçaõ de fibrina aumenta D-dimero)

ADVERSOS

• Risco de hipoK
• sangramento, especialmente AVCh nas primeiras 12h após uso, daí importância de exame frequente

Quando ocorre sangramento, repor fibrinogênio por crioprecipitado ou PFC

CONTRAINDICAÇÕES
1-hemorragia intracraniana prévia
2-Lesão vascular cerebral de estrutura conhecida
3-Neoplasia Intracraniana
4-Suspeita de dissecção Aórtica

Question 28

mecanismo de ação dos NOACS e contraindicações

Answer 28

acompanhamento pode ser feito se intercorrência ou em pacientes de risco maior a cada 3m ou menor se por exemplo idosos, baixo peso, ClCr 30. Orientar para não mastigar.

●INIBIÇÃO FATOR 10:

• RivaroXabana (Xarelto)
• ApiXabana (ingerir com alimento). Se paciente tiver dois ou mais a seguir: < 60kg, > 80anos ou Cr> 1,5, iniciar 2,5mg 12/12h

●INIBIÇÃO FATOR 2(trombina)
-DabigaTRana (intolerancia TGI)

CONTRAINDICAÇÕES

• Estenose mitral mode-grave
• Prótese valvar metálica
• Insuf renal grave ClCr < 30
• doenças hepáticas associados a coagulopatia e hemorragia

Question 29

controle de sangramento com uso NOACS

Answer 29

complexo protrombinico

Question 30

se esquecer usar NOAC

Answer 30

● se < 50% da meia vida do horario da droga que era pra tomar: pode tomar e continuaar a proxima dose no horario ja programado

● Se > 50% da meia vida do horario da droga que era pra tomar, omitir a dose esquecida e tomar a proxima dose no horario previamente programado

EXEMPLO:
●Apixabana é de 12/12h, logo sua meia vida é 12h. Se o atraso da dose for < 6h, pode ser tomada, senão omitir.
●Rivaroxabana é 1x/dia, logo sua meia vida é 24h. Se o atraso da dose for < 12h pode ser tomada senão omitir

Question 31

sangramento em uso de NOACS

Answer 31

se paciente de baixo risco com sangraemtno por CAUSA definida, retornar o uso em 4-7dias. Se causa não definida, risco x beneficio

Question 32

fatores de risco adicionais de sangramento em paciente que precisara usar anticoagulante ee quais aumentam risco de trombose

Answer 32

● CIVD, Insuficiência renal ou hepática
● < 50.000 (remover antiplaquetário exceto stent)
● > 75 anos
● transplante de cels tronco hematopoieticas

● TEV prévio
● câncer ativo ou metastático ou QT
● trombofilias
● HPN, SAAF
● cirurgia ortopédica

Question 33

como anticoagular paciente com trombocitopenia

Answer 33

Pode ser usada quando plaquetas ≥ 50.000 podendo fazer uso de Concentrado de plaquetas ou correção da causa de base conhecida para melhorar esse valor e poder usar anticoagulação. Outras opções incluem reduzir a dose pela metade ou usar filtro de veia cava }(FVC) se risco de sangramento aumentado

Antiplaquetários são evitados se < 50.000 exceto se indicação for por conta de stent recente

Se paciente com Câncer que teve episodio de TEV e está usando anticoagulação e depois se apresenta com plaquetopenia < 50.000, a decisão se baseia no risco de sangramento e risco de recorrência do TEV
● CA + 25.000-50.000 e baixo risco de sangramento:
- risco alto de recorrência (QT, TEP recente, TVP proximal): anticoagulação + plaquetas .
no entanto, se não puder usar plaquetas pode ser usada anticoagulação em dose menor ou FVC
- baixo risco de recorrência: reduz metade anticoagulante

●Paciente com risco adicional de sangramento: usar dose profilática ou metade da dose anterior ou FVC até que a contagem aumente > 50.000

●FA ou SCA + SMD/PTI:
NOAC em dose reduzida se 50.000-100.000

● SAAF
IgIV ou corticoide para aumentar plaquetas > 50.000

Question 34

como realizar reversão da anticoagulação em pacientes com sangrametno grave como SNC

Answer 34

●