Hemorragia Uterina Anormal Flashcards
¿Qué porcentaje de las consultas ginecológicas son por HUA?
1/3 de las visitas ginecológicas
La HUA es una causa muy frecuente de consulta, particularmente en las etapas de la perimenopausia y posmenopausia. ¿Aproximadamente qué porcentaje de pacientes consultan?
70% de las consultas ginecológicas perimenopáusicos y posmenopáusicos
Acorde a estudios en USA, un 90% de las mujeres que presentaban HUA presentaban concomitantemente…
Cáncer de endometrio
¿Cuáles son las 4 fases del ciclo menstrual?
Día 1 a 5 Fase Menstrual
Día 6 a 14 Fase Proliferativa
Día 14 a 26 fase Secretora
Día 26 a 28 Fase Premenstrual
¿Cuáles son los valores esperados en cuanto al flujo, ciclo menstrual y volumen de sangrado en una mujer normal?
Flujo de 4.5 a 8 días
Ciclo de 24 - 38 días (Variación de ciclos entre 2 a 20 días)
5 y 80 mL en todo ciclo menstrual
¿Cuáles son las 4 cosas que uno debe averiguar cuando hay una HUA?
- Regularidad del ciclo
- Frecuencia del sangrado
- Duracion del sangrado
- Volumen
¿Por cuanto tiempo sería esperado encontrar HUA tras la menarquia?
12 a 18 meses post-menarquia
¿Qué porcentaje de mujeres tienen ciclos mas largos o más cortos ante la menarquia?
En un 40% 40 días, en un 10% menos de 20 días
¿Cuánto tiempo puede tardar el ciclo menstrual en regularizarse?
Hasta 5 a 7 años puede tardar en regularizárse el ciclo menstrual
¿En que rangos de edad se espera encontrar ciclos menstruales irregulares?
Menores de 21 y mayores de 35 años presentarán ciclos irregulares con mayor frecuencia.
¿Qué mnemotecnia se usa para las causas etiológicas principales de las HUA?
PALM-COIN
PALM: Causas estructurales
COIN: Causas NO estructurales
¿En la mnmotecnia qué significa PALM?
PALM:
- Pólipos
- Adenomiosis
- Leiomioma
- Malignidad / Hiperplasia
¿En la mnmotecnia qué significa COIN?
COIN:
- Coagulopatía
- Disfunción ovulatoria
- Endometrial
- Iatrogénica
- No clasificado
Pólipos
Sangrado irregular en ocasiones intermesntrual + Dolor
Adenomiosis
Glándulas endometriales que invaden miometrio
Leiomiomas
Tumores benignos más comunes en útero, siendo los intramurales y los pedunculares intracavitarios los que mas comunmente sangran.
Malignidad
Sangrado abundante, en ocasiones fétido
Coagulopatías
20% de las pacientes, siendo la más común la enfermedad de Von-Willebrand
Ovario Poliquístico
Disfunción ovárica
Hiperplasia endometrial
Pérdida de la hemostasia
Iatrogénicos
Consumo de anticoagulantes o medicamentos que impidan la ovulación, en ocasiones incluso secundario a métodos de planificación (Ej: T de cobre)
¿Cuáles son las cuasas de HUA que entran dentro del grupo de “No clasificados”?
- Trauma
- Malformación arteriovenosa
- Sangrado postquirúrgico
- Infecciones
¿Cuáles son las cosas que uno debe averiguar en el interrogatorio para sospechar de un trastorno de la coagulacion como causante de la HUA?
Epistaxis, gingivorragia, equimosis, historia familiar de trastornos de la coagulación, Código rojo en embarazos, menstruación por más de 7 días, sangrado excesivo por extracción dentaria
(3 o más descartar coagulopatías)
¿Cuáles son las 3 cosas que uno debe hacer en todo examen físico para abordar la HUA?
Inspección = Búsqueda de fisuras o laceraciones
Especuloscopia = Búsqueda de desgarros, laceraciones, fisuras o fuente del sangrado
Tacto vaginal+Palpación Bimanual = B+usqueda de masa o EPI
….
¿Cuáles son las 4 pruebas básicas en sangra que uno debe ordenar para iniciar los estudios de una HUA?
- Prueba de embarazo
- Hemograma = Descartar anemia
- Función tiroidea = Descartar endocrinopatía primaria
- Citología = Malignidad
- FSH + Estradiol = Descartar menopausia
¿En caso de sospechar una coagulopatía que se debe ordenar aparte de los 4 exámenes básicos en sangre?
- PT, PTT y Fibrinogeno
- Remisión a hematología
¿En caso de sospechar una hiperplasia suprarenal congénita que se debe ordenar aparte de los 4 exámenes básicos en sangre?
- Sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA-S)
- Androstenediona
- 17-Hidroxiprogesterona
¿En caso de sospechar un trastorno endocrino que se debe ordenar aparte de los 4 exámenes básicos en sangre?
- Prolactina
- Testosterona total y libre
- Prueba tolerancia a la glucosa en 2 hrs + Insulina en ayuna + Glicosilada
- Perfil lipídico
¿Cuál es el gold standard para descartar las PALM?
Ecografía pélvica transvaginal
¿Si el gold standard es la ecografía transvaginal, cuándo se considera ordenar una ecografía transperineal?
- Niñas que aun no inician actividad sexual
- Pacientes adultas o ancianas que no deseen transvaginal
El siguiente paso luego de una ecografía, en caso de encontrar un mioma o alguna masa, o en su defecto aun no encontrar nada ni en paraclínicos, sería…
Histeroscopia
¿Qué tipos de mioma se pueden operar durante la histeroscopia?
MIOMA 0 , 1 , y 2 (<4 cm)
> 4 cm es tto preQx
¿Cuáles son contraindicaciones para el manejo, o uso general, de progesterona para HUA?
- Cáncer de mama
- Enfermedad hepática
- Tromboembolismo pulmonar
- Trombosis Venosa Profunda
- Infarto agudo de miocardio
- ACV, migraña con aura
- Fumadora >35 años
¿Cuáles son las medidas iniciales a realizar en una paciente con HUA que llega a urgencias?
- Canalizar 2 accesos venosos
- Monitorizar permanentemente
- Reserva de sangre
- Inicio de reanimación con líquidos y hemoderivados
- Estrógenos a 25 mg EV c 4/6 hrs por 24 hrs + Antiemético
- Ácido tranexámico 10 mg/kg o 500 a 1000 mg c/ 8 hrs durante máximo 5 días
¿Cuáles son las medidas físicas que se pueden realizar en una paciente con HUA que llega a urgencias?
- Taponamiento con gasas 3 a 5 paquetes de compresas dentro de un guante
- Sonda Foley
- Balón de Bakri
OJO:
- Siempre contabilizar TODO porque cuando se retira, debe extraerse todo
- Empapar las cosas con vaselina porque de lo contrario al retirarse sale todo con coágulo.
- Medidas MÁXIMO por 24 hrs.
- SIEMPRE cubrir con ATB por horario.
- Remitir a centro de mayor complejidad
¿En caso de que con las medidas básicas iniciales, ni con las medidas físicas, el sangrado de una HUA haya parado, qué acciones se pueden tomar dentro del campo quirúrgico?
- Dilatación y curetaje
- Histeroscopia
- Histerectomía
- Ablación endometrial
- Radiología intervencionista
- Oclusión de arterias uterinas
¿Cuál es el plan a seguir en una paciente que estuvo hospitalizada por una HUA y que ahora está estable y se le dará egreso?
- ACOS monofásicos = 30-35 mcg de etinilestradiol + 1 mg de Noretisterona 1 a 3 veces por día durante 7 días
- Ácido tranexámico 1 gr c/8 hrs por 5 días
- Cita con ginecología de manera prioritaria
¿Cuáles son los 3 pilares esenciales para el manejo de la HUA por consulta externa?
Hormonal: ACOs o Progestinas
No hormonal: AINES
Antifibrinolíticos: Ácido tranexámico
¿En cuanto a los ACOs para el manejo de HUA por CE, cuál es la recomendación en términos del esquema para su manejo?
- Toma de 1 pastilla 3 veces al día por 7 días, luego acabar la caja
- 30-35 mcg de etinilestradiol + 1 mg de Noretisterona 1 a 3 veces por día durante 7 días y luego acabar la caja
SIEMPRE advertir riesgo de eventos trombóticos
¿El uso de ACOs aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos en qué magnitud?
El inicio de ACOs se asocia al incremento de 2 a 6 veces de eventos trombóticos durante los primeros 6 meses de uso
En caso de querer ordenar ácido tranexámico para el manejo de HUA de manera ambulatoria, las dosis recomendadas son…
1 gr 3 veces al día durante 5 días durante la menstruación
Los AINES tienen un rol dentro de la función en el útero. ¿Qué hacen?
Disminuyen prostaglandinas y por ende disminuyen contracción a nivel del útero
La recoemndación cuando se mandan AINES para el control de la HUA es…
Ciclos cortos de naproxeno o ibuprofeno
Es improtante siempre indigar por antecedentes patológicos y farmacológico, ya que pacientes con antecedente de CA de mama que estén tomando cierto medicamento, es de esperarse que presenten hiperplasia endometrial y por ende una HUA esperada. No amerita biopsia endometrial. ¿Qué medicamento sería este?
Tamoxifeno
¿Cuáles son contraindicaciones para el uso de estrógenos?
- CA de mama, ovario y endometrial
- Enfermedad coronaria
- Antecedentes de tromboembolismos
- Hipertensión (Relativa)
- Obesidad
En caso de no poderse utilizar estrógenos para el manejo de las HUA, es posible hacer uso de progestinas, dentro de las cuales encontramos como mas utilizadas a …
Medroxiprogesterona o Acetato de Noretisterona
¿Cuáles son los dos esquemas de ACOs que existen para el manejo de la HUA?
Esquemas continuos (depósito, por lo que suprimen menstruación pero pueden producir spotting) y esquemas cíclicos (Busca conseguir un sangrado cíclico)
Esquema continuo recomendado por la ACOG…
Medroxiprogesterona 20 - 40 mg día o Acetato de Noretisterona 5 - 15 mg día por hasta 7 días o hasta que la hemorragia pare
Luego
Medroxiprogesterona 20 - 40 mg día o Acetato de Noretisterona 5 - 15 mg día por 10 a 21 días
