Hemorragia obstétrica Flashcards
Concepto de hemorragia obstétrica
Pérdida sanguínea >=1000ml
Clasificación de hemorragia obstétrica
- Menor: 500-1000ml
- Mayor: >1000ml o pacientes con 500-1000ml con datos clínicos de hipoperfusión tisular
Las hemorragias mayores a su vez se clasifican en: - Moderada: 1000-2000ml
- Severa: >2000ml
Concepto de placenta de inserción normal, placenta previa y placenta de inserción baja
- Placenta previa: presencia del borde placentario sobre el orificio cervical interno (OCI).
- Inserción baja de placenta: borde inferior de la placenta se encuentre a <20mm del OCI, sin llegar a obstruirlo.
- Inserción placentaria normal: toda placenta cuyo borde inferior se encuentre por encima de los 20mm del OCI.
Cuadro clínico de placenta previa
- Sangrado vaginal indoloro en el 3er trimestre (o al final del 2do trimestre)
- Puede haber dx incidental por USG o al termino del embarazo
Diagnóstico de placenta previa
Estándar de oro: USG transvaginal
Tratamiento de placenta previa o inserción baja de placenta
- 24-34SDG con sangrado: esquema de corticoesteroides para maduración pulmonar; si las condiciones lo permiten dar tocolíticos por 48 horas (tiempo para esquema de maduración)
- Sangrado excesivo: cesárea, no importa la edad gestacional.
- Episodio hemorrágico NO profuso o repetitivo: manejo expectante con reposo en hospital.
Antecedente de >=1 episodio de sangrado transvaginal o presencia de FR para nacimiento pretérmino: programar nacimiento entre las 34-36SDG. - Paciente sin factores de riesgo ni comorbilidades asociadas al nacimiento: programar entre las 36 y 37 SDG.
Tipo de cesárea recomendada en inserción placentaria baja
Corporal, anterior o fúndica
Indicaciones para parto vaginal en inserción placentaria baja
- Ausencia de sangrado.
- Estabilidad materna.
- Bienestar fetal.
- Distancia >10mm del borde placentario inferior al OCI
Definición de acretismo placentario
Inserción anómala a través del miometrio por formación defectuosa de la decidua (ausencia de la capa de Nitabuch).
Clasificación de acretismo palcentario de acuerdo al nivel de invasión
- Acreta: superficial.
- Increta: miometrio.
- Percreta: serosa uterina.
Factores de riesgo para acretismo placentario
Principal: antecedente de cirugía uterina
Otros: edad materna >35 años, multiparidad y tabaquismo.
Diagnóstico de acretismo placentario
- De elección: USG Doppler
- USG abdominal: no se cuenta con Doppler
- RM: mejor evaluación de extensión de la invasión y/o USG dudoso o no concluyente.
Hallazgos ultrasonográficos en acretismo placentario
- Ausencia o adelgazamiento (<1mm) de la zona entre el miometrio y la placenta: pérdida de la zona interfase.
- Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario: apariencia de queso gruyere.
- Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y vesical.
Tratamiento de acretismo placentario
- Programar nacimiento en la 34-36SDG (anticiparlo en cualquier emergencia)
- Técnica de elección: cesárea-histerectomía total abdominal
Factores predisponentes de desprendimiento prematuro de placenta
HAS materna (crónica o preeclampsia), desprendimiento en un embarazo previo, trauma abdominal, polihidramnios con descompresión rápida, uso de cocaína, amniorrexis prematura, brevedad de cordón umbilical, tabaquismo, deficiencia de folato, multiparidad, trombofilias, colagenopatías.
Causa más común de CID en el embarazo
Desprendimiento prematuro de placenta
Patogenia de desprendimiento prematuro de placenta
Es iniciado por una hemorragia en la decidua basal con formación de un hematoma decidual, y la hemorragia puede disecar los tejidos en dirección fúndica (originando una hemorragia confinada) o extenderse hacia el cérvix (hemorragia manifiesta).
Cuadro clínico de desprendimiento prematuro de placenta
Sangrado vaginal doloroso, sensibilidad, hiperactividad y aumento del tono uterino .
- Sufrimiento fetal o puede haber pérdida de los productos en un 15%.
Diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta
USG abdominal, los criterios diagnóstico son:
- Colección entre la placenta y el líquido amniótico.
- Colección retroplacentaria.
- Movimiento “como gelatina” de la lámina coriónica con la actividad fetal.
- Hematoma marginal.
- Hematoma subcoriónico.
- Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta (>5cm en el plano perpendicular).
- Hematoma intra-amniótico.
Tratamiento de desprendimiento prematuro de placenta
- Muerte fetal: parto vaginal en ausencia de contraindicaciones a cualquier edad gestacional
- Producto vivo y de término o cercano a este: cesárea.
- Desprendimiento parcial, sin sangrado activo, estabilidad hemodinámica, bienestar fetal corroborado y 20-34SDG: manejo conservador.
- Desprendimiento parcial, 28-34SDG y sin indicación de urgencia quirúrgica: maduración pulmonar (beta o dexametasona).
Definición de ruptura uterina
Separación completa del miometrio con o sin extrusión de partes fetales en la cavidad peritoneal materna y requiere cesárea de emergencia o laparotomía posparto
Cuadro clínico de ruptura uterina
- Tríada clásica: dolor, sangrado transvaginal y anormalidades en la frecuencia cardíaca fetal
- Instauración súbita de dolor suprapúbico intenso y sangrado vaginal
- Patrón cardíaco fetal anormal
- EF: presentación fetal puede encontrarse muy elevada y las partes fetales pueden palparse fácilmente a través de la pared abdominal.
Diagnóstico de ruptura uterina
Ante alta sospecha clínica hacer laparotomía o cesárea urgente.
Tratamiento de ruptura uterina
Laparotomía o cesárea urgente.
- Tx de elección: histerecomía
Medicamentos contraindicados en prueba de trabajo de parto en pacientes con cesárea previa
Prostaglandinas E1 (misoprostol) y E2 (dinoprostona) ya que ambas aumentan el riesgo de rutpura uterina.
