Hemorragia obstétrica

Question 1

Concepto de hemorragia obstétrica

Answer 1

Pérdida sanguínea >=1000ml

Question 2

Clasificación de hemorragia obstétrica

Answer 2

• Menor: 500-1000ml
• Mayor: >1000ml o pacientes con 500-1000ml con datos clínicos de hipoperfusión tisular
  Las hemorragias mayores a su vez se clasifican en:
• Moderada: 1000-2000ml
• Severa: >2000ml

Question 3

Concepto de placenta de inserción normal, placenta previa y placenta de inserción baja

Answer 3

• Placenta previa: presencia del borde placentario sobre el orificio cervical interno (OCI).
• Inserción baja de placenta: borde inferior de la placenta se encuentre a <20mm del OCI, sin llegar a obstruirlo.
• Inserción placentaria normal: toda placenta cuyo borde inferior se encuentre por encima de los 20mm del OCI.

Question 4

Cuadro clínico de placenta previa

Answer 4

• Sangrado vaginal indoloro en el 3er trimestre (o al final del 2do trimestre)
• Puede haber dx incidental por USG o al termino del embarazo

Question 5

Diagnóstico de placenta previa

Answer 5

Estándar de oro: USG transvaginal

Question 6

Tratamiento de placenta previa o inserción baja de placenta

Answer 6

• 24-34SDG con sangrado: esquema de corticoesteroides para maduración pulmonar; si las condiciones lo permiten dar tocolíticos por 48 horas (tiempo para esquema de maduración)
• Sangrado excesivo: cesárea, no importa la edad gestacional.
• Episodio hemorrágico NO profuso o repetitivo: manejo expectante con reposo en hospital.
  Antecedente de >=1 episodio de sangrado transvaginal o presencia de FR para nacimiento pretérmino: programar nacimiento entre las 34-36SDG.
• Paciente sin factores de riesgo ni comorbilidades asociadas al nacimiento: programar entre las 36 y 37 SDG.

Question 7

Tipo de cesárea recomendada en inserción placentaria baja

Answer 7

Corporal, anterior o fúndica

Question 8

Indicaciones para parto vaginal en inserción placentaria baja

Answer 8

• Ausencia de sangrado.
• Estabilidad materna.
• Bienestar fetal.
• Distancia >10mm del borde placentario inferior al OCI

Question 9

Definición de acretismo placentario

Answer 9

Inserción anómala a través del miometrio por formación defectuosa de la decidua (ausencia de la capa de Nitabuch).

Question 10

Clasificación de acretismo palcentario de acuerdo al nivel de invasión

Answer 10

• Acreta: superficial.
• Increta: miometrio.
• Percreta: serosa uterina.

Question 11

Factores de riesgo para acretismo placentario

Answer 11

Principal: antecedente de cirugía uterina
Otros: edad materna >35 años, multiparidad y tabaquismo.

Question 12

Diagnóstico de acretismo placentario

Answer 12

• De elección: USG Doppler
• USG abdominal: no se cuenta con Doppler
• RM: mejor evaluación de extensión de la invasión y/o USG dudoso o no concluyente.

Question 13

Hallazgos ultrasonográficos en acretismo placentario

Answer 13

• Ausencia o adelgazamiento (<1mm) de la zona entre el miometrio y la placenta: pérdida de la zona interfase.
• Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario: apariencia de queso gruyere.
• Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y vesical.

Question 14

Tratamiento de acretismo placentario

Answer 14

• Programar nacimiento en la 34-36SDG (anticiparlo en cualquier emergencia)
• Técnica de elección: cesárea-histerectomía total abdominal

Question 15

Factores predisponentes de desprendimiento prematuro de placenta

Answer 15

HAS materna (crónica o preeclampsia), desprendimiento en un embarazo previo, trauma abdominal, polihidramnios con descompresión rápida, uso de cocaína, amniorrexis prematura, brevedad de cordón umbilical, tabaquismo, deficiencia de folato, multiparidad, trombofilias, colagenopatías.

Question 16

Causa más común de CID en el embarazo

Answer 16

Desprendimiento prematuro de placenta

Question 17

Patogenia de desprendimiento prematuro de placenta

Answer 17

Es iniciado por una hemorragia en la decidua basal con formación de un hematoma decidual, y la hemorragia puede disecar los tejidos en dirección fúndica (originando una hemorragia confinada) o extenderse hacia el cérvix (hemorragia manifiesta).

Question 18

Cuadro clínico de desprendimiento prematuro de placenta

Answer 18

Sangrado vaginal doloroso, sensibilidad, hiperactividad y aumento del tono uterino .
- Sufrimiento fetal o puede haber pérdida de los productos en un 15%.

Question 19

Diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta

Answer 19

USG abdominal, los criterios diagnóstico son:
- Colección entre la placenta y el líquido amniótico.
- Colección retroplacentaria.
- Movimiento “como gelatina” de la lámina coriónica con la actividad fetal.
- Hematoma marginal.
- Hematoma subcoriónico.
- Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta (>5cm en el plano perpendicular).
- Hematoma intra-amniótico.

Question 20

Tratamiento de desprendimiento prematuro de placenta

Answer 20

• Muerte fetal: parto vaginal en ausencia de contraindicaciones a cualquier edad gestacional
• Producto vivo y de término o cercano a este: cesárea.
• Desprendimiento parcial, sin sangrado activo, estabilidad hemodinámica, bienestar fetal corroborado y 20-34SDG: manejo conservador.
• Desprendimiento parcial, 28-34SDG y sin indicación de urgencia quirúrgica: maduración pulmonar (beta o dexametasona).

Question 21

Definición de ruptura uterina

Answer 21

Separación completa del miometrio con o sin extrusión de partes fetales en la cavidad peritoneal materna y requiere cesárea de emergencia o laparotomía posparto

Question 22

Cuadro clínico de ruptura uterina

Answer 22

• Tríada clásica: dolor, sangrado transvaginal y anormalidades en la frecuencia cardíaca fetal
• Instauración súbita de dolor suprapúbico intenso y sangrado vaginal
• Patrón cardíaco fetal anormal
• EF: presentación fetal puede encontrarse muy elevada y las partes fetales pueden palparse fácilmente a través de la pared abdominal.

Question 23

Diagnóstico de ruptura uterina

Answer 23

Ante alta sospecha clínica hacer laparotomía o cesárea urgente.

Question 24

Tratamiento de ruptura uterina

Answer 24

Laparotomía o cesárea urgente.
- Tx de elección: histerecomía

Question 25

Medicamentos contraindicados en prueba de trabajo de parto en pacientes con cesárea previa

Answer 25

Prostaglandinas E1 (misoprostol) y E2 (dinoprostona) ya que ambas aumentan el riesgo de rutpura uterina.