Glomérulonéphrites - JJA Flashcards
Nommer des syndromes cliniques associées aux maladies rénales
- Azotémie (rénale, prérenal et postrénale)
- Urémie
- Syndrome néphritique
- Syndrome néphrotique
- Glomérulonéphrite rapidement progressive
- Insuffisance rénale aigue
- Insuffisance rénale chronique
- Insuffisance rénale terminale
Quels sont les signes et symptômes d’un syndrome néphritique ?
- Hématurie (macro ou micro)
- Protéinurie (< 3.5g/j)
- Hypertension (de novo ou perte du contrôle)
- Surcharge hydrique (oedème, creptiements)
- Azotémie (↓DFG et ↑Cr/Ur)
Quels sont les signes et symptômes d’un syndrome néphrotique ?
- Protéinurie (massive > 3.5g/j)
- Hypoalbuminémie (anasarque)
- Hyperlipidemie/lipidurie
- Susceptibilité aux infections (secondaire à la perte d’Ig dans l’urine dans la protéinurie; surtout pour Staph et pneumocoque)
- Thombose/embolie (secondaire à la perte d’anticoagulants endogènes dans l’urine)
Quel est le rôle du glomérule
Barrière qui peut discriminer les protéines en fonction de:
- leur taille
- leur charge électrique
Quelle composante du glomérule crée une barrière dépendante de la taille?
Diaphragme à fentes entre les pédicelles podocytaires
Quelle composante du glomérule crée une barrière dépendante de la charge?
Protéoglycans anioniques dans la GBM
Nommer les principales composantes du glomérule
- Bouquet capillaire
- Membrane basale glomérulaire
- Mésangium
- Cellules épithéliales viscérales (podocytes)
- Céllules épithéliales pariétales (revêtement de la capsule de Bowman)
Quels sont les principaux constituants de la membrane basale glomérulaire ?
- Collagène IV (élément principal)
- Protéoglycane polyanionique (surtout héparan sulfate) chargés négativement
- Laminine, fibronectine, entactine et autres glycoprotéines
Comment nomme-t-on les 3 couches de la membrane basale glomérulaire ?
o Lamina rara interna (versant endothélial)
o Lamina densa (dense aux électrons)
o Lamina rara externa (versant des podocytes)
Quelles sont les fonctions du mésangium
o Contractile
o Phagocytaire
o Production de matrice et de collagène
o Sécrétion de médiateurs biologiquement actifs (par exemple, cytokines)
Quelles sont les fonctions des podocytes ?
- Synthèse de MBG
- Forment le diaphragme à fentes (« slit diaphragm »)
Quelle protéine constitue la composante principale du diaphragme à fentes ?
Néphrine
Nommer les 3 réponses aux dommages glomérulaires associées aux maladies glomérulaires
- Hypercellularité (réponse aiguë)
- Épaississement de la membrane basale (réponse chronique)
- Hyalinose et sclérose (réponse chronique)
Définissez une atteinte : diffuse, globale, focale, segmentaire
- Diffus: affecte tous les glomérules ou ≥ 50% des glomérules
- Global: affecte l’intégralité du bouquet glomérulaire ou ≥ 50% du bouquet
- Focal: n’affecte qu’une fraction des glomérules ou moins de 50% des glomérules
- Segmentaire: n’affecte qu’une partie de chaque glomérule ou moins de 50% du bouquet
Nommez les principales techniques en microscopie optique utiles pour évaluer les glomérulopathies
- Hématoxile et éosine
- Coloration argentique (chromotrope 2R ou autre)
- PAS
- Trichrome de masson
Nommez 5 marqueurs en immunofluorescence utilisés pour l’évaluation des glomérulonéphrites primaires.
- C3
- C1q
- Kappa
- Lambda
- IgA
- IgM
- IgG
- Fibrinogène
Nommer des maladies glomérulaires classiquement associées a un syndrome néphritique
- GN proliférative aiguë / GN post infectieuse (streptococcique ou non)
- Néphrite lupique
- Néphropathie à IgA et Purpura d’Henoch-Schonlein
- GN à croissants (se présentant cliniquement par une « RPGN »)
o Type I: à anticorps anti-MBG
o Type II: à dépôts de complexes immuns
o Type III: pauci immune associée aux ANCA
Nommer des maladies glomérulaires classiquement associées a un syndrome néphrotique
- Maladie à changements minimes
- Glomérulosclérose focale segmentaire
- Néphropathie membraneuse
- GN membranoproliférative
- GN à C3 (DDD et GN à C3)
Quelles sont les méchanismes impliqués dans la pathogénèse des maladies glomérulaires?
Mediation par complexe immun
- Formation in situ de CI
- Déposition de CI circulants
Mediation par immunité cellulaire
- Activation de la voie alternative du complément
(rôle mineur)
Nommer les 2 grandes catégories de lésions médiées par anticorps
- Lésions causées par des Ac réagissant in situ à des Ag présents dans le glomérule. (Ces Ag peuvent être intrinsèques au glomérule ou avoir été implantés (extrinsèques))
- Lésions résultants du dépôt de complexes immuns circulants dans les glomérules
Nommer 2 entités ayant pour mécanisme physiopathologique la formation in situ de complexe immun par l’intéraction d’Ig avec des Ag glomérulaires
- Néphropathie membraneuse
- GN à anticorps anti-MBG
- GN post-infectieuse (et circulants aussi)
Nommer des entités ayant pour mécanisme physiopathologique la déposition de complexes immuns circulants
- GN post-infectieuse (et in situ aussi)
- Néphrite lupique
- Néphropathie à IgA
- Vasculite à IgA (purpura de
Henoch-Schönlein)
Nommez des entités associées une activation de la voie alternative du complément
- Maladie des dépôts denses (anciennement GN membranoproliférative type II).
- Glomérulonéphrite à C3
Quels sont les sites glomérulaires pour la formation/déposition de complexes immuns?
- Sous-endothélial
- Mésangial
- Sous-épithélial
Quel patron lésionnel retrouve-t-on avec les entités qui ont des dépôts sous-endothéliaux ?
Patron membranoprolifératif
Quel patron lésionnel retrouve-t-on avec les entités qui ont des dépôts mésangiaux?
Patron mésangioprolifératif
Quels patrons lésionnels retrouve-t-on avec les entités qui ont des dépôts sous-épithéliaux ?
- Patron membraneux
- Patron prolifératif endocapillaire/exsudatif
L’effacement des podocytes est-il spécifique à une maladie à changements minimes?
Non. Cela peut être une caractéristique de plusieurs types de lésions glomérulaires (primaires ou secondaires, d’étiologies immunitaires ou non) et toute pathologie qui donne de la protéinurie d’origine glomérulaire.
Quel est le microorganisme responsable de la GN post-infectieuse ?
Streptocoque β hémolytique du groupe A
Nommez 3 caractéristiques cliniques classiques de la GN post-infectieuse
- Jeunes enfants (6 à 10 ans)
- Sx 1-4 semaines après une infection streptococcique (pharynx ou impétigo)
- Sd néphritique (hématurie, oligurie abrupte, , HTN, œdème péri-orbitaire)
- ↑ anticorps antistreptococcique (ASLO) et ↓ C3 sérique
Décrivez les trouvailles en microscopie optique de la GN post-infectieuse
Atteinte diffuse et globale
Glomérules hypertrophiques et hypercellulaires
- Infiltration de neutrophiles et de monocytes
- Prolifération des cellules endothéliales et mésangiales
- Formation de croissants (cas sévères)
MBG doit rester normale
Quel est le patron de marquage à l’IF de la GN post-infectieuse?
IgG et C3 granulaire le long de la MBG
Quel est l’aspect morphologique des dépôts en ME dans la GN post-infectieuse?
Dépôts denses sous-épithéliaux en bosse (humps)
Absence de réaction de la membrane basale
Expliquer l’évolution des dépôts dans la GN post-infectieuse
les dépôts sont d’abord implantés dans le côté sous-endothélial de la MBG -> formation in situ (sous-endothéliale) des complexes immuns -> réponse inflammatoire cellulaire -> à la fin, les complexes immuns migrent vers le côté sous-épithélial de la MBG
Comment différencier une GN post-infectieuse associée au streptocoque d’une non associée au streptocoque (Staph) ?
GN post-infectieuse au strep
- Jeune enfant, histoire d’IVRS, confirmation laboratoire de l’agent en cause
- IF : dépôts granulaires de C3 et IgG polyclonal dans le mésangium et le long de la MBG (humps)
GN post-infectieuse non associé au streptocoque (staphylocoque)
- Adultes, histoire d’endocardite, hépatite ou autres
- IF : dépôts granulaires de C3 et IgA co-dominant dans le mésangium et le long de la MBG (humps)
Quelle est la glomérulonéphrite la plus fréquemment rencontrée en pathologie rénale ?
Néphropathie à IgA
Decrivez brièvement le mécanisme physiopathologique de la néphropathie à IgA
- Synthèse de IgA anormalement glycosylée/polymérisée
- Accumulation dans la circulation (ne peut pas être éliminée par le foie)
- Production d’IgG contre les IgA anormales
- Formation/déposition des complexes immuns dans le mésangium (en raison de leur très grande taille)
Nommez 3 caractéristiques cliniques classiques de la néphropathie à IgA
- Jeunes adultes > 15a
- Maladie coeliaque ou hépatopathie
- Histoire d’infection respiratoire/GI/GU
- Sd néphritique (hématurie, protéinurie)
Décrivez la principale trouvaille en MO de la néphropathie à IgA
Patron mésangioprolifératif
Proliferation mésagiale et deposition de matrice (+/- hypercelularité endocapillaire +/- GSFS +/- croissants)
Décrivez les principales trouvailles en IF et ME de la néphropathie à IgA
IF
Dépôts mésangiaux d’IgA
ME
Dépots denses mésangiaux
Comment grade-t-on la néphropathie à IgA?
Classification d’Oxford
Scores M E S T C
Comment nomme-t-on le pendant systémique de la néphropathie à IgA ?
Vasculite à IgA
- anciennement purpura de Henoch-Schönlein
- Vasculite nécrosante avec dépots d’IgA, IgG et C3
Que veut dire le terme glomérulonéphrite rapidment progressive ?
« RPGN »
- Syndrome clinique avec étiologies multiples
- Défini par un syndrome néphritique avec perte rapide de la fonction rénale
- Trouvaille histologique c’est la GN à croissants
Quelle est la présentation clinique des GN rapidement progressives?
Syndrome néphritque sévère
- Hématurie avec cylindres hématiques
- Hypertension artérielle
- Oedème
- Protéinurie modérée, mais pouvant parfois atteindre un niveau néphrotique (>3.5 g par jour)
Qu’elle est signification clinique d’une GN à croissant ?
Valeur critique
- Appeler le clinicien
- IRT et décès dans quelques semaines/mois
- Requiert immunosuppression agressive
Définir c’est qu’est un croissant
Lésion extracapillaire constituée de:
- Fibrine
- Cellules épithéliales (pariétales)
- Monocytes/macrophages
- +/- neutrophiles et lymphocytes
Quels sont les types de croissants selon leur composition?
Cellulaire
- >75% de cellules
- Épaisseur de plus que deux couches cellulaires
Fibrocellulaire
- Cellules et matrice EC entre 25-75%
Fibreux
- >75% de matrice EC
Décrire la physiopathologie impliquée dans la formation de croissants
- Insulte immunitaire/inflammatoire des parois capillaires
- Fuite de protéines plasmatiques dans l’espace urinaire
- Activation de la cascade inflammatoire et recrutement de cellules inflamatoires
- Prolifération de cellules
épithéliales (pariétales)
Nommer les 3 types de GN à croissants
Type I (20%)
- GN à Ac anti-MBG
Type II (25%)
- GN à dépôts de complexes immuns circulants
- Ex: GN post-infectieuse, néphropathie à IgA, néphrite lupique
Type III (55%)
GN pauci-immune associée aux ANCA
Quel est l’Ag ciblé dans la GN à Ac anti-MBG ?
Collagène de type IV
(chaîne α3)
Comment nomme-t-on le pendant systémique de la GN à Ac anti-MBG ?
Syndrome de Goodpasture
- Manifestations respiratoires en plus de l’atteinte rénal
- Reaction croisée avec MB alvéolaire
Quel est le mécanisme physiopathologique impliqué dans la GN pauci-immune?
Vasculite des petits vaisseaux à ANCA
- Limitée au rein (MPA) ou atteinte systémique (GPA, EGPA)
MPA - microscopic polyangiitis
GPA - granulomatosis with polyangiitis
EGPA - eosinophilic granulomatosis with polyangiitis
Quelles sont les trouvailles typiques en MO dans une GN à croissants
Patron nécrosant
- Type I (anti-MBG) et type III (pauci-immune/ANCA)
- Nécrose fibrinoïde avec bris de la MBG
- Glomérules non-atteints par les croissants sont normaux
Patron de croissants surajoutés
- Type II (à dépots de compelxe immuns circulants)
- Glomérules non atteints par les croissants présentent des lésions caractéristiques du sous-type de GN en cause
Quelle trouvaille histologique en MO permet de differencier les GN à croissants avec patron nécrosant ?
Type I (anti-MBG)
- Atteinte globale avec croissants adjacents aux zones atteintes
- Croissants avec tendance à montrer le même stade d’activité et de chronicité
Type III (pauci-immune/ANCA)
- Atteinte segmentaire avec croissants adjacents aux zones saines
- Croissants avec tendance à montrer âges variables
Quelles trouvailles immunologiques en IF et sérologie permettent de differencier les GN à croissants avec patron nécrosant ?
Type I (anti-MBG)
- IF : dépôts linéaires d’IgG à la MBG (fort, uniforme)
- Sérologie : anticorps anti-GBM circulants
Type III (pauci-immune/ANCA)
- IF : absence de dépôts de complexe immuns, sauf marquage pour fibrinogène aux sites de nécrose / croissants
- Sérologie : P-ANCA ou C-ANCA circulants (90% des cas)
Quelles sont les trouvailles typiques en ME dans une GN à croissants avec patron nécrosant ?
- Absence de dépôts de complexes immuns
- Rupture de MBG
Quels sont les trouvailles en IF et ME dans les GN à croissants type II
GN à croissants type II (complexes immuns)
IF
- Dépôts granulaires ; type d’Ig selon l’entité (IgA, IgG+C3, full house)
ME
- Rupture de la MBG
- Dépôts de complexes immuns (localisation dépend du type de glomérulonéphrite)
Bref:
-IF: type I: linéaire, type II: granulaire, type III: rien
-ME: type I: pas de dépots, type II: dépots , type III: pas de dépots.
dans tous les types, bris de la membrane basale
Nommez 3 caractéristiques cliniques de la maladie à changements minimes
- Jeunes enfants (2-6a)
- Sd néphrotique
- Chez l’adulte, association avec AINS et désordres lymphoprolifératifs
Quelles sont les trouvailles en MO de la maladie à changements minimes?
Glomérules d’apparence normale
Quelles sont les trouvailles en IF et en ME de la maladie à changements minimes?
IF
- Non-spécifique (négative)
ME
- Effacement des pédicelles (global, uniforme et diffus)
- MBG normale sans dépôt de complexes immuns
Quelles sont les 3 causes les plus fréquentes (ordre décroissant) de syndrome néphrotique chez l’adulte et la cause la plus fréquente chez l’enfant ?
Adulte
- GSFS
- Néphropathie membraneuse
- GN membranoproliférative
- Maladie des dépôts denses
Enfants
- Maladie à changements minimes
Nommer les 4 classes de GSFS selon leur etiologie
GSFS primaire
- Idiopathique
GSFS cicatricielle
- Suite à une GN focalement nécrosante
GSFS secondaire/adaptative
- VIH, obésité morbite
- Perte de néphrons du a une maladie rénale autre
GSFS héréditaire
- Rare, mutation des gènes des protéines du diaphragme à fente
Nommer les 5 variantes morphologiques de GSFS
- NOS
- Tip lesion
- Collapsing
- Cellulaire
- Périhilaire
Quelle variante morphologique de GSFS a le pire pronostic? Quelle a le meilleur?
Tip lesion
- Meilleur Px
- Lésion au pôle urinaire
Collapsing
- Pire Px
- VIH, COVID-19, Pamidronate
Quelles sont les princiaples trouvailles en MO dans la GSFS, variant NOS ?
Lésions focales et segmentaires
- Hyalinose (PAS+ homogène, C2R-)
- Sclérose (PAS+, C2R+)
Quelles sont les trouvailles en IF et ME associées à la GSFS, variant NOS ?
IF
- Marquage granulaire non-spéficifique pour IgM et C3 mésangial et/ou dans les zones sclérosées
ME
- Effacement diffus des pédicelles, dénudation de la GBM par détachement épithélial focal
- Absence de dépôts de complexes immuns
Quelles sont les Ag les plus fréquents dans la néphropathie membraneuse primaire?
PLA2R (70%)
(M-type phospholipase A2 receptor)
THSD7A (1-5%)
(thrombospondin type 1 domain–containing 7A)
Plusieurs autres découverts récemment (NELL-1, EXT1/2…)
Nommer quelques causes de néphropathie membraneuse secondaire
Antigènes exogènes
- Infection (hépatite B et syphilis)
- Médicamenteux (AINS, Penicillamine)
Antigènes endogènes
- Néoplasie (surtout poumon, colon, mélanome)
- Néphrite lupique (10-15% sont de classe V)
- Autres maladies auto-immunes
Quelles sont les trouvailles en MO et IF de la néphropathie membraneuse?
MO
- Épaississement diffus et uniforme de la paroi capillaire
- Épines argyrophiles au C2R (vacuolé lorsque vu en face)
- IHC pour Ag en cours de developpement
IF
- Dépôts granulaires d’IgG (sous classe IgG4 prédominante dans les formes primaires) et C3 à la MBG;
- PLA2R+
Décrivez les 4 stades de la néphropathie membraneuse en ME
Stade I
Dépôts accolés à la membrane basale glomérulaire
Stade II
Dépôts bordés de projections de membrane basale
Stade III
Dépôts entourés de projections de membrane basale
Stade IV
Dépôts résorbés laissant un espace clair
Nommer les entités à patron membranoprolifératif
GNMP à dépôts de complexes immuns (ancien type 1)
- Forme primaire
- Formes sécondaires (dont les GN cryoglobulinémiques)
Glomérulopathies à C3
- Maladie des dépôts denses
- Glomérulonéphrite à C3
Autres
- GN proliférative à dépôts monoclonaux d’Ig
- GN fibrillaire
- GN immunotactoïde
Décrivez les trouvailles morphologiques en MO de la GNMP à dépôts de complexes immuns
Composante « membrano »
- Épaissisement et duplication de la MBG
- Aspect de doubles contours au C2R ou PAS
Composante « proliférative »
- Glomérules hypertrophiques et hypercellulaires
- Prolifération mésangiale et augmentation de la matrice mésangiale
- Prolifération endocapillaire ainsi qu’infiltration de leucocytes
- Lobularité accentuée des bouquets glomérulaires
Croissants souvent présents
Décrire le profile IF de la GNMP à dépôt de complexes immuns
Marquage granulaires avec rebord externe lisse d’IgG, C3, C1q au niveau des anses capillaires
Comment différencier la GNMP à dépôts de complexe immuns de la GN à dépôts monoclonaux d’IgG (« PGNMID »)
PGNMID
- Dépôts d’IgG monoclonal avec restriction des chaînes légères et une seule sous-classe d’IgG (plus souvent IgG3-Kappa)
Quelles sont les trouvailles sérologiques associées à la maladie des dépôts denses?
Diminution (consommation) du C3 sérique, C4 normal
Facteur néphritique C3 (C3NeF) (70 % des cas)
Comment différencier la maladie des dépôts denses de la GN à C3 ?
Microscopie électronique le seul moyen
MDD
- Dépôts très denses, homogènes, d’aspect rubané, rubanée (en chapelet de saucisses), homogène, et dense
GN à C3
- Dépôts non-rubanés, inhomogènes et moins denses
Définissez la GN fibrillaire
Pathologie glomérulaire idiopathique à dépôts fibrillaires, non amyloïdes dans le mésangium et la paroi capillaire.
Nommez les constituants principaux des dépôts de la GN fibrillaire
IgG polyclonales et dépôts de DNAJB9
Nommez le profil à l’IF de la GN fibrillaire
Dépôts « smudgy » d’IgG (souvent IgG4), de C3, de chaines légères κ and λ dans le mésangium et/ou parois capillaires
Comment différencier les dépôts d’une GN fibrillaire de ceux de l’amyloïdose ?
GN fibrillaire
- Diamètre des fibrilles: 10-30nm
- Rouge Congo négatif
Amyloïdose
- Diamètre des fibrilles: 8-12nm
- Rouge Congo positif
Quelle est la trouvaille caratéristique en MO de la GN cryoglobulinémique (vs autres entités à patron membranoprolifértif)
Pseudo-thrombi hyalins
Bouchons de cryoglobulines (amas de complexes immuns PAS+ dans les lumières capillaires).
Présence aussi de cryoglobulines sériques
Leur absence (ainsi que l’absence de cryoglobuline sérique) peut faire suspecter une GN immunotactoïde
Quels sont les méchanismes impliqués dans la pathogénèse de la néphrite lupique?
Hypersensibilité de type III
- Complexes immuns avec anti-dsDNA se déposent au niveau de la membrane basale glomérulaire (sous-endothéliaux, sous-épithéliaux, intramembraneux), dans le mésangium, et parfois en extraglomérulaire.
QE
Nommer les 6 classes de néphrite lupique
Classe I. Néphrite lupique mésangiale minime
Classe II. Néphrite lupique mésangiale proliférative
Classe III. Néphrite lupique focale
Classe IV. Néphrite lupique diffuse
Classe V. Néphrite lupique membraneuse
Classe VI. Néphrite lupique sclérosante avancée
Quel est le patron de marque IF attendu dans la néphrite lupique?
Patron «full house» : IgG, IgM, IgA, C3, C1q avec marquage mésangial et au niveau des anses capillaires
Biopsie rénale pour protéinurie.
Microscopie optique normale.
Voici ce que vous obtenez à la microscopie électronique.
1) Décrivez la lésion.
2) DDx
1) Effacement des pédicelles (donnant un aspect de fusion)
2) Maladie à changements minimes ou Glomérulosclérose focale segmentaire non-échantillonnée
Nommez 2 pathologies glomérulaires dont l’immunofluorescence est essentielle au Dx et 2 pathologies glomérulaires dont la microscopie électronique est essentielle au Dx. :
-
Immunofluorescence :
- Néphrite lupique
- Néphropathie à IgA
- Glomérulopathie à C3
- Anti GBM (Goodpasture)
-
Microscopie électronique :
- Maladie à changements minimes
- FSGS
- Maladie à dépôts denses
- GN membraneuse (stades 1 et 4)
- GN fibrillaire
- GN post-infectieuse
