Glaukom Flashcards
Definer glaukom
Grøn stær - samlebetegnelse for en gruppe øjensygdomme med en progressiv degeneration af synsnerven ledsaget af et karakteristisk synsfeltstab
Beskriv glaukom
Der forekommer degenerative forandringer af synsnervehovedet, papillen, og det retniale nervetrædslag
- resulterer i udhuling (ekskavation) af papillen (udtyndet synsnerve i en lodret akse)
Der opstår kakateristisk irreversibelt sysnfeltstab, og i værste fald blindhed
Der findes en klar sammenhæng mellem alder og prævalens
De væsenligste risikofaktorer er forhøjet intrakraniel tryk, arv og stigende alder
Symptomer
- man mærker det ikke da det kommer gradivst, medmindre det er akut opstået
Behandling
- Dråbebehandling, oftest livslangt
- Prostaglandiner og betablokkere er første og andet valg
3. valg: Lokal carboanhydrasehæmmere
4. valg: Alpha-adrenerge stoffer
Hvordan måles det intraokulære tryk (IOP)
på to måder
Applanation, hvor cornea afflades
Indentation, hvor cornea trykkes ind ved trykmåling
Klassificer glaukom
De inddeles baseret på om kammervinklen er åbenstående (kammervandet kan komme ud) eller om kammervinklen er lukket (kammervandet kan ikke komme ud)
Dette afgøres ved en gonioskopi
- Goldmann-gonioskop
- Impressionsgonioskop
Hvordan kan graden af udtyndingen af synsnerven bedømmed ved glaukom
Oftalmoskopi
Kan også bedømme udhuling af papillen og tilstedeværelsen af retinale nervetrådsdefekter
Graden anføres i cup disk-ratio (C:D), hvor cup er diameteren af den centrale ekskavation (udhuling) og disc er den totale papildiameter
C:D ratio op til 0,4 er fysiologisk
C:D ratio over 0,4 bør give mistanke til glaukom
C:D ratio afhænger dog af papillens størrelse
Beskriv de synsdefekter der kan udvikles ved glaukom
Nervetrådsdefekter ved glaukom fremkalder synsfeltsdefekter, som svarer til nervetrådendes forløb i øjet
Begynder oftest med små lokaliserede defekter, som progredierer til bueformede defekter i et område på 10-15 grader (bjerrum skotom)
Herefter optræder der oftest indskrænkning af synsfeltet nasalt, enten i øvre eller nedre nasale kvadrant (nasale spring)
Ved vidt fremskredent glaukom ses klassiske kikkertsyn - synsfeltindskrænkning er under 10 grader
Angiv standardundersøgelsen for glaukom
Computerstyret perimetri
Synsfelt for hånd er ikke egnet til at opspore eller følge synsdefekter som følge af glaukom
Beskriv de primære glaukomer
Opstår uden anden primær øjensygdom, systemisk sygdom eller behandlingsfølger
De vigtigste er:
- primært åbenvinkelglaukom
- primært vinkellukningsglaukom
- primært kongenit glauom
Beskriv sekundære glaukomer
Optræder som følge af ledsagende øjensygdomme, systemisk sygdomme eller behandlinger.
De vigtigste er:
- Inflammatorisk glaukom efter iritis
- Neurovaskulært glaukom efter okklusion af v. centralis retinae eller ved dieabetisk retinopati
- Glaukom efter traume
Beskriv primær åbenvinkelglaukom
En progressiv opticus neuropati med ledsagende karkateristisk synsnerveskade og synsfelttab
Det intraokulære trykniveau er den vigtigste kendte risikofaktor - stiger med stigende tryk.
- Desuden alder, fam. disp., myopi, afro-amerikans etnicitet, samt lokale og systemiske vaskulære forhold.
Symptomer
- Asymptomatisk indtil sent i forløbet, når der er udviklet betydelige synsdefekter
- Ved diagnosetidspunktet ses ofte svære defekter på det ene øje og begyndende defekter på det andet.
- Der er ingen smerter, ubehag eller røde øjne
Behandling
Eneste behandling er reduktion af intraokulære tryk
- Prostaglandin-analoger (øger uveo-sklerale outflow)
- Beta-blokkere (nedsætter kammervandsproduktionen)
- Carboanhydrasehæmmere (nedsætter kammervandsproduktionen)
- Alpha-adrenerge stoffer (nedsætter kammervandsproduktionen)
- Cholinerge stoffer (øger adgangen til kammervinklen)
- laserbehandling af tabekelværket eller filtrerende kirurgi (trabekulektomi)
- Formålet er at hæmme udviklingen
Patienten monitoreres løbende hos EL med trykmåling og synsfeltsundersøgelse
Beskriv normaltryksglaukom
Åbenvinkelglaukom med øjentryk under 21 mmHg
De objektive fund sv.t. fundende ved primært åbenvinkelglaukom.
Der ses ofte splintformede blødninger på papilranden
Behandling
- Sænke øjentrykket med 30% eller mere ifht udgangsniveauet
- Trykket kan sænkes med medicin, laserbehandling eller filtrerende kirurgi
Beskriv sekundær åbenvinklede glaukomer
Åben vinkel, men blokering af afløbskanaler
Pseudoeksfoliationsglaukom
Gråhvidt materiale aflejres på linseoverfladen og i kammervinklen
Kammervinklen er åben men porerne i trabekelværket tilstoppes af dette materiale
Sygdomsforløb hurtigt progredierende med synsfeltsudfald grundet høje trykniveauer
Behandles som ved primær åbenvinkelglaukom
Glaukom ved iridocyklitis
Aflejringer af fibrin i kammervinklen og på trabeklet forårsager trykstigninger i øjet
Sammenvoksning mellem iris og linse kan blokere for kammervandets vej gennem pupillen -> frembuling af iris (iris bombe) og trykstigning
Behandling består af atropin, kortikosteroide øjendråber samt tryksænkende behandling
Glaukom ved pigmentdispersion
Unge myope mænd kan have aflejringer af pigment fra iris i kammervinklen og på trabeklet -> forårsager trykstigninger i øjet
Behandles som primær åbenvinklet glaukom
Neovaskulært glaukom
Vækst af nydannede kar og ledsagende bindevævsdannelse på iris og i kammervinklen kan forekomme ved vaskulære sygdomme med udbredt retinal iskæmi.
De nye kar blokerer for kammervandets outflow -> trykket kan stige markant (op til 70 mmHg)
Behandles med laser, injektion af VEGF-hæmmere, eller omplantering af kortikosteroid (forebyggende)
Glaukom efter traume
Hyphaema
Beskriv vinkellukningssyndromet
Ved pupildilatation over en fortykket linse, besværes kammervandets passage gennem pupillen.
Det relative pupilblok og det stigende tryk i bagerste kammer fremkalder et fremadrettet pres på den perifere iris, som derved kan lukke for kammervinklen og for kammervandets afløb gennem trabeklet, og trykket kan stige til akut høje værdier (40-70 mmHg).
Patienten vil opleve regnbuefarvede ringe omkring lyskilder pga lysets brydning i den ødematøse cornea.
Risikoen for vinkellukning kan undersøges ved vurdering af kammerdybden ved gonioskopi.
Beskriv truende vinkellukning
Kammervinklen er karakteriseret ved, at vinklen ikke kan overskues ved gonioskopi
Ved sidebelysning af iris med pencillygte ses slagskygge modsat belysningskilden.
Der er ingen symptomer eller prodromer.
Behandles med laser ved ikke-invasivt at foretage en iridotomi perifert i iris med en række ultrakorte, højenergetiske og velfokuserede laserglimt (YAG-laserbehandling)
Beskriv intermitterende vinkellukning
Fundende er som ved truende vinkellukning, men patienten har intermiterende smerter og /eller regnbuesyn
Behandles på samme vis som ved truende vinkellukning
Beskriv Akut vinkellukning/akut glaukom
Hurtigt progredierende synsnedsættelse pga corneaødem, som også kan give regnbuesyn.
Der er kraftive øjensmerter, hovedpine, og i svære tilfælde kvalme og opkastninger.
Der forekommer ciliær injektion, pupillen er middeldilateret, ofte oval og lysstiv.
Øjet er markant hårdere ved palpation
Behandling
- Acetazolamid straks 10 mg/kg (Diamox) IV eller som kapsler
- Alfa-2-agonist-øjendråber (iopidine, alphaagan)
- Betablokkerøjendråber (timolol).
Disse midler reducerer kammervæsken
- Pilokarpinøjendråber gives 4 gange pr time de første par timer til trykket er normaliseret -> kontraherer pupillen.
Er trykket ikke normaliseret efter et par timer gives glycerol, der via sin osmotiske virkning sænker øjentrykket
- Skal drikkes og er kvalmefremkaldende hos den i forvejen dårlige patient.
- Ved opkastninger gives istedet mannitol 15% 500 ml, intravenøst over 1-2 timer
Efter normalisering af trykket fortsættes pilokarpinøjendråber 2% x 4 dgl. indtil perifer iridotomi med YAG laser til forebyggelse af fremtidig anfald kan udføres.
Beskriv kronisk vinkellukning og kronisk vinkellukningsglaukom
Ingen smerter og kan være symptomfri, men oftest har patienten haft flere lettere tilfælde af regnbuesyn
IOT over 21 mmHg
Konstateres papilbeskadigelse og synsfeltsdefekt har patienten kronisk vinkelluknings glaukom
Øjet er oftest blegt med normal cornea og pupil
Behandles med perifer laseriridotomi
Desuden tryksænkende behandling og monitorereing
Beskriv kongenit primært glaukom
Ses hos børn i alderen 0-2 år og er en meget sjælden tilstand
Skyldes en medfødt vinkelanomali som hæmmer afløbet af kammervand
Lysskyhed, tåreflåd, nedsat syn og tegn på øjensmerter (øjengnidning)
Behandles ved kirurgisk åbning af trabeklet ved goniotromi eller trabekulotomi
Beskriv perifer laseriridotomi
Med YAG-laser laves en lille åbning perifert i iris som supplement til den besværede gennemstrømning af kammervæske gennem pupillen
Indgrebet er ikke tryksænkende i sig selv, men skal forebygge vinkellukning med trykstigning er i værste fald akut glaukom
Tager få minutter og udføres på alle landets øjenafdelinger, samt en del praktiserende øjenlæger
Beskriv lasertrabekuloplastik (LTP)
Anvendes hod udvalgte
Laserstrålen øger kammervandsafløbet gennem modulering af trabekelværket
Beskriv cyklodestruktion ved fotokoagulation med diodelaser
Delvis destruktion af corpus ciliare
Anvendes mest ved neovaskulært glaukom, hvor synet oftest er meget ringe, og først ved forhøjet tryk trods maksimal medikamental behandling og filtrerende glaukomoperation.
Beskriv filtrerende glaukomoperation
Passage fra forreste kammer gennem et hul i trabekelværket og videre under en udskåret lap halvvejs gennem sclera til subkonjunktivalrummet skabes.
Foretages kun hvis medikamental behandling eller laser ikke kan sænke det intraokulære tryk.
Virker ved at skabe trykfald via et kunstigt afløb for kammervandet (trabekulektomi)
Hvad er vigtigt i den kliniske vurdering af glaukom
Visus
Intraokulære tryk (IOP)
Kammervinklen (åben eller lukket) - særlig vigtig
Synsnerven (RNFL)
Synsfeltet (perimetri)
Beskriv primært vinkellukningsglaukom (primært lukketvinklet glaukom)
Akut glaukom
Symptomer
- Rødt smertende øje
- Lysstiv middeldilateret pupil
- Corena ødem
- Evt. kvalme og opkastninger
- 40-70 mmHg tryk
- Regnbuesyn
Årsag
- Hypermetropi og alder
Behandling
Akut tryksænkende behandling
- Acetazolamid 500 mg iv, betablokker øjendråber, Alpha-2-agonist øjendråber (reduktion af kammervandsproduktionen)
Fjernelse af vand fra corpus vitreum (osmotisk virkning)
- Glycerol mixtur 1 ml/kg kropsvægt
- Mannitol 1-1.5 g/kg kropsvægt
Dæmpe inflammationen
- Steroid dråber (maxidex)
Iridotomi (YAG-laser)
- Når cornea er klaret op
Evt. kataraktoperaiont
- senere
Behandlingsmål er at forebygge visus tab
Hvilken behandling benytter man for glaukom hvis alt andet svigter?
Filtrerende operation
- Trabekulektomi
- Fisteldannelse - MIGS
- Mest effektive men også mest risikable - Dræn
