Fisiopatologia das alterações da suprarrenal Flashcards
Fisiologia da glândula suprarrenal
Córtex:
Zona glomerulosa - aldosterona
Zona fasciculada - cortisol
Zona reticular- androgénio
Medula - catecolaminas (noradrenalina e adrenalina)
Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
O córtex é, de facto, altamente regulado pela CRH, que induz a secreção de ACTH
Esta ACTH vai estimular primordialmente a síntese de glicocorticoides, nomeadamente cortisol.
Com uma menor intensidade estimula também a síntese de mineralocorticoides e regula também a síntese de androgénios.
O cortisol é a molécula major de feedback negativo, portanto são os níveis de cortisol que controlam a secreção maior ou menor de ACTH e também atuam ao nível da CRH
A aldosterona pode ser diretamente estimulada pela angiotensina II e pelos niveís de potássio
As catecolaminas são influênciadas pelo SNS e estimulam a síntese de ACTH
Esteroidogénese
O colesterol vai dar origem aos três grandes grupos de hormonas produzidas no córtex da suprarrenal: cortisol, testosterona e aldosterona
Ação dos glucocorticóides
Tem um efeito de catabolismo
Assim sendo, é uma hormona que vai buscar energia aos tecidos onde ela existe e vai disponibilizá-la (disponibiliza substrato para a circulação.). Tem um efeito hiperglicemiante
Atenção: A nível hepático é um pouco diferente, tendo um efeito anabólico, de maneira a que haja maior síntese e armazenamento de glicogénio, mais gliconeogénese e tem um efeito contrário à insulina sobre o glucagon.
Mecanismos do cortisol
Rim Cardiovascular Osso Pele e tecido conjuntivo Crescimento e desenvolvimento
Ação do cortisol no rim
Leva ao aumento da taxa de filtração glomerular e aumento da reabsorção de sódio e excreção de potássio
Ação do cortisol a nível cardiovascular
Aumento da RVP e do DC
Ação do cortisol no osso
Aumento da reabsorção de cálcio
Diminuição da absorção de cálcio e aumento da excreção renal de cálcio
Diminuição da reabsorção de potássio renal
Diminuição da atividade dos osteoblastos
Ação do cortisol no crescimento e desenvolvimento
Diminuição do crescimento linear no tecido conjuntivo, músculo e osso
Diminuição da IGF-1
Diminuição da somatropina
Aumento da maturação pulmonar
Ação do cortisol na pele e tecido conjuntivo
Aumento do catabolismo proteico
DIminuição da proliferação de fibroblastos
Diminuição da síntese de colagénio
Ação dos androgénios
Os androgénios são hormonas sexuais responsáveis pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
Na mulher tornam-se especialmente importantes pois a sua única fonte é a suprarrenal. No caso do homem são produzidos também pelos testículos.
Têm também um efeito ao nível do crescimento ósseo e do aumento da massa muscular
Hiperfunção do córtex da suprarrenal
Dependentes da Hipófise (ACTH dependente)
Independentes da Hipófise (ACTH independente)
Dependentes da Hipófise (ACTH dependente)
Adenoma hipofisário A nível bioquímico, encontram-se: -Níveis de ACTH elevados -Níveis de CRH diminuídos -Níveis de cortisol elevados
Independentes da Hipófise (ACTH independente)
Adenoma da supra-renal
A nível bioquímico, encontram-se:
-Níveis de cortisol elevados
-Níveis de ACTH e CRH diminuídos (feedback negativo constante)
Síndrome de Cushing
- Hiperglicémia
- Face de lua cheia (pletora facial)
- Maior suscetibilidade a infeções
- Ginecomastia marcada nos homens
- Aumento de peso (a nível abdominal)
- Atrofia muscular (zona proximal dos membros inferiores)
- Extremidades finas
- Edema
- Amenorreia e hirsutismo nas mulheres
- Pele fina
- Estrias púricas (vermelhas)
- Tendência para petéquias
Obesidade central e redistribuição da gordura
Gordura abdominal:
- Hipertrofia e diferenciação dos adipócitos na região abdominal (há maior sensibilidade ao cortisol), o que leva ao aumento da leptina;
- Os recetores de glucocorticoides aumentam na gordura visceral (auto-estimulação);
- Hiperinsulinismo com insulino-resistência: efeito anti-lipolítico.
Membros finos:
- Lipólise exagerada (devido ao excesso de glucocorticoides), o que conduz a uma diminuição dos depósitos periféricos, portanto, o músculo e a gordura que se encontra nos membros vai diminuir, tornando-os mais finos;
- Atrofia muscular.
Pele
Diminuição da espessura da pele, fragilidade da pele e estrias purpúricas.
Dificuldade de cicatrização, infeções cutâneas, etc. Resultam de:
- Diminuição dos fibroblastos com diminuição da síntese de colagénio;
- Aumento dos depósitos de gordura em determinadas zonas, nomeadamente no abdómen, o que obriga ao estiramento da pele;
- Alterações da matriz extracelular, que leva à deposição de melanina nas papilas dérmicas e diminuição da viscosidade, o que leva ao aparecimento de acantose nigricans – alteração da coloração da pele (“aspeto sujo”), sobretudo na zona do pescoço, axilas e virilhas. Ocorre devido a uma hiperpigmentação, com depósitos de melanina, o que confere uma cor acastanhada à pele.
HTA
- Resultado do efeito mineralocorticóide: maior retenção de H2O e Na+ ;
- Aumento da síntese hepática de angiotensinogénio;
- Aumento da reatividade cardiovascular a vasoconstritores.
Intolerância à glicose
- Aumento da neoglicogénese:
- Aumento da resistência à insulina;
Disfunção das gónadas
Na mulher:
-Aumento do cortisol e dos androgénios, vai inibir os eixos hipotalâmico e hipofisário, diminuindo a LH e FSH, causando hirsutismo, acne, amenorreia e infertilidade.
No homem:
-Excesso de cortisol, vai diminuir os níveis de GnRh, LH e Testosterona, causando diminuição do líbido e pilosidade, atrofia testicular e impotência.
Supressão imunitária
- Inibição da migração dos neutrófilos e dos eosinófilos;
- Inibição da produção de anticorpos;
- Inibição da fosfolipase A2, com diminuição dos leucotrienos;
- ↑ LT CD4 e ↑ LT CD8 – importantes para a modulação da tolerância;
- Estabilização das membranas lisossómicas.
Causas da insuficiência da suprarrenal
a-situação fisiológica
b-ISR por causa primária (lesão na suprarrenal)
c- ISR por causa terceária (lesão no hipotálamo)
d- ISR por causa secundária (lesão na hipófise)
Manifestações da doença de Addison
Pigmentação bronzeada (se for primária, para além da pele, língua, gengivas, cicatrizes e mãos também ficam bronzeadas)
Hipoglicémia
Hipotensão
Perda de peso
Mudanças na distribuição do pêlo (bigode nas mulheres)
Fadiga e letargia
Crise adrenal
Manifestações da insuficiência da suprarrenal
Diminuição do apetite, náuseas, vómitos - perda de peso
Amenorreia
Se for primária leva a hipoaldosterolismo
Diminuição dos pêlos púbicos
↓ gliconeogénese e ↑ glicólise → Hipoglicémia → excesso de adrenalina na circulação → contribui para suor e perda proteica
(ISR Primária) Tentativa de compensação por aumento da ACTH que deriva da proópiomelanocortina, também vai estar aumentada e um dos derivados da proopiomelanocortina (melanotropina = MSH faria mais sentido) é a melanina → Coloração da pele muito marcada – cor de bronze.
A nível sanguíneo ocorrem alterações muito marcadas – insuficiência medular – anemia, neutropenia, eosinofilia, trombopenia, linfocitose.
As alterações eletrolíticas afetam a eletrofisiologia cardíaca, levando a alterações da condutividade e da geração de potenciais de ação a nível cardíaco, bem como da excitabilidade neuromuscular. A ↓PA vai levar a uma estimulação de barorrecetores e osmorrecetores, estimulando a produção de ADH, promovendo a reabsorção de água e causando uma hiponatrémia de diluição
Manifestações da crise adrenal
• Fenómeno inflamatório associado a febre alta (↑ citoquinas pró-inflamatórias + ↓ cortisol) • Astenia e fraqueza • Apatia e confusão mental • Forte dor abdominal Pode levar a coma e morte
Hiperaldosterismo
Em termos fisiopatológicos o que acontece é que o aumento de aldosterona favorece a excreção tubular de K+ e H+, que, a nível sanguíneo, leva a hipocaliemia com hiper ou isonatremia. Isto significa duas coisas, por um lado que a urina vai ficar mais ácida, porque está cheia de hidrogénio, por outro, a nível sanguíneo, temos uma alcalose, porque perdemos protões de hidrogénio. Esta perda de potássio vai se traduzir em fraqueza muscular, que quando é muito grande pode levar a paralisias. Vamos ter ainda, por aumento do Na+ e da volémia, hipertensão.
Função da aldosterona
Promove a saída de potássio, acompanhado de hidrogénio, da célula para o túbulo renal, com consequente entrada de sódio, cloro e água.
Hipoaldosterismo
• Diminuição da excreção de potássio -> hipercaliémia -> fraqueza muscular e alterações cardíacas (verificadas facilmente no ECG)
• Diminuição da excreção de hidrogénio -> acidose
metabólica
• Diminuição da reabsorção de sódio e retenção de água -> hiponatremia e hipovolemia -> hipotensão -> choque
Como forma de compensar estes mecanismos podemos ter a ingestão de sal em elevadas quantidades.
Feocromocitoma
É uma neoplasia das células cromafins da medula, isto é, um tumor secretor de catecolaminas.
O doente experiencia episódios de flushing, isto é, hipertensão, manifestada através de cor rosada na pele, sudação intensa, palpitações e hiperglicemia. As crises de catecolaminas são episódicas e muito intensas.
Obesidade: doença hipotalâmica
A obesidade é considerada uma doença hipotalâmica e é definida como um excesso de peso para a altura do indivíduo.
Pode-se dever a alterações no controlo da saciedade sendo que há sistemas hipotalâmicos que controlam a fome
Regulação do apetite
Da regulação neuro-hormonal sabe-se que, a nível hipotalâmico, há neuropéptidos, nomeadamente o NPY e o Agouti peptide, que são produzidos no núcleo arcuato, tendo ambos uma ação orexigénica, induzindo portanto a fome (o oposto seria um neuropéptido anorexigénico). Recentemente, descobriu-se que os neuropéptidos orexigénicos também influenciam a agressividade e o medo, além da sua influência sobre o apetite.
A insulina, a adiponectina, a leptina, o PPY e o GLP-1, têm uma ação anorexigénica (= saciedade).
A grelina, produzida a nível do estômago, tem uma ação, também a nível sistémico, orexigénica (= fome).
Nota: Deve-se comer devagar para dar tempo da informação de saciedade chegar ao cérebro
Consequências da obesidade
Normalmente, isto leva ao aumento da função da tiroide com um aumento da função do SNA o que leva a um aumento do metabolismo geral e isso a uma sobrecarga cardíaca, sendo esta uma explicação da falência cardíaca, que pode ocorrer nos obesos. Por outro lado, a falta de gasto de energia leva a um aumento da glicemia, que leva hiperplasia dos ilhéus depois há falência destes últimos, com consequente resistência à insulina, que culmina em diabetes. A obesidade está também associada ao cancro pelo aumento da produção de estrogénio, com alterações do colesterol, que levam ao aparecimento de determinadas neoplasias.
