Fibrose kystique Flashcards
transmission FK
gène récessif
comme les yeux bleus
âge médian de survie
60 ans
bcp progrès depuis
âge majorité des décès
21-30 ans
génétique
responsable protéine CFTR
> 2000 mutations
deltaF508 = + populaire
protéine CFTR
permet passage ions Cl à travers la cellule
rôle mvt trans-épithéliaux de sel et liquide
situé dans membrane apicale
problème associé au mauvais fonctionnement CFTR
atteinte pulmonaire = principale cause mortalité
insuffisance pancréatique (exocrine = malabsorption)
insuffisance hépatique
ostéoporose
étape mucus
chlore ne peut pas traverser CFTR
sodium suit chlore et entre dans cellule
eau suit suit sodium dans cellule
épaississement sécrétion
dx néonatal
mesure trypsine immunoréactive dans sang séché
suite valeur positive :
- recherche mutations
- ou 2ème mesure trypsinogène
confirmation avec test sueur
permet prise en charge précoce
test sueur
concentration chlore anormalement élevée
iontophorèse pilocarine
> 60 mmol/L (doit être fait 2x à des jours différents
au moins 1 autre élément dx
présentation typique
ATCD familiaux
syndrome perte de sel
confirmé par recherche de mutations
particularités PK
absorption
hyperacidité gastrique et pH intestinal bas
malabsorption des graisses
dissolution rx entéro-soluble retardé
particularités PK
distribution
vd augmenté
moins de graisse donc olus eau en proportion par kg de poids corporel
diminution protéine plasmatique
particularités PK
métabolisme
accéléré
particularités PK
élimination
augmenté
filtration et sécrétion augmentés
diminution réabsorption
tx dispo
potentialisateurs et correcteurs CFTR
salin hypertonique - mucolytique
physiothérapie - broncho
anti-inflammatoire
transplantation
antibio
sx obstruction chronique
toux fréquente et persistante
expectorations (vert/brun et sang possible)
respiration sifflante
infx pulmonaire ++
difficulté respirer
intolérance effort
asthme présent
sx infection
exacerbations
fréquence toux et respi sifflante
+ expecto
moins tolérant effort
fatigue ++
diminution VEMS
perte poids appétit
fièvre
pathogène
staph + jeune
pseudomonas + vieux
SARM USA
tx respi de maintien
1- mucolytique : dornase, salin
2- antibio nébulisation : tobra, aztréonam, levo, colistiméthate
3- azithro
mécanisme dornase
protéine humaine recombinée
lyse ADN intra pulmonaire
améliore clairance en diminuant mucosité et adhérence
dornase
maladie modérée-sévère
VEMS < 70%
6 ans et + pour améliorer VEMS, qualité de vie et réduire exacerbations
évidence élevé
bénéfice substantiel
grade A
dornase
maladie légère
VEMS > 70%
6 ans et + pour améliorer VEMS et réduire exacerbations
évidence élevé
bénéfice modéré
grade B
poso dornase
2.5 mg (1mg/ml) die en nébulisation
rarement BID
tjrs même dose peu importe âge et poids
administration dornase
nébulisation
ne pas mélanger avec autres rx
conserver frigo (TP 24h)
utiliser nébuliseurs recommandé dans monographie
peut être donné avant ou après physio
EI dornase
bien toléré
altération voix
pharyngite
hypersensibilité
mécanisme salin hypertonique
augmente chlore = osmose = appel eau
diminue viscosité
augmente clairance
EI salin hypertonique
toux, mal gorge
oppression
pharyngite
bronchospasme (salbutamol avant)
1ère dose sous surveillance pour VEMS
poso salin
NaCl 7% -> 4 ml en nébulisation BID
souvent donné DIE avec dornase
parfois 3% plus jeune ou mal toléré
recommandation salin
6 ans et + pour améliorer VEMS, qualité de vie et RÉDUIRE EXACERBATIONS
évidence modéré
bénéfice modéré
grade B
produit dispo pour salin
nebusal 7% en unidose de 4 ml
inscrit RAMQ
3% pas couvert donc mélanger 7% avec 0.9%
recette maison = éviter
principes de base
antibio en nébulisation
concentration plus élevée au site infx
toxicité systémique moindre
se compare avantageusement à IV en cinétique
antibio nébulisation
tx exacerbation
absence évidence sur utilité en tx
aucune preuve en association IV
déposition limitée par bouchon muqueux
peut perturber dosage tobramycine si reçu IV
tobramycine nébul
tobi
aminoside
actif contre gram -
indication tobramycine nébul
6 ans +
tx SUPPRESSIF colonisé par Pseudomonas
éradiction (pas officielle)
EI tobramycine nébul
altération voix
toux
bronchospasme (donné après ventolin)
peu néphrotoxicité et ototoxicité
tobramycine nébul
maladie légère VEMS > 70%
6 ans et +
colonisé par pseudomonas pour diminuer exacerbations
évidence modéré
bénéfice modéré
grade B
< 6 ans = pas assez donnée
tobramycine nébul
maladie modérée-sévère
6 ans et +
colonisé par pseudomonas
pour améliorer VEMS, qualité de vie et réduire exacerbations
évidence élevé
bénéfice substantiel
grade A
tobi solution pour inhalation
plus donnée efficacité
pas agent conservation
moins bronchospasme
permet dose + élevée
tobi podhaler
inhalation 4 gélules
meilleure déposition pulmonaire que nébul
6 ans +
efficacité semblabe
préférence pts = + rapide
poudre = + toux
aztreonam nébul
monobactam
actif contre gram -
indication aztreonam nébul
6 ans et +
tx suppressif pseudomonas
pas donnée éradiction
EI aztreonam nébul
comparable placebo
bronchodilatateur avant chaque dose
peu allergie croisée B-lactam
aztreonam nébul
maladie mod-sévère
VEMS 25-75%
6 ans et colonisé par pseudomonas
pour améliorer VEMS, qualité de vie
évidence élevé
bénéfice substantiel
grade A
aztreonam nébul
maladie légère > 75%
6 ans et +
colonisé par pseudomonas
pour améliorer VEMS, qualité de vie
évidence modéré
bénéfice modéré
grade B
aztreonam nébul
place dans la thérapie
non inférieur vs tobramycine pour effet sur VEMS
alternative à tobramycine (résistance ou allergie)
éventuellement en alternance
donnée récente éradication
lévofloxacine en solution pour inhalation
indication
18 ans et +
tx suppressif pour pseudomonas
EI lévofloxacine
dysgueusie
goût vrm mauvais donc 3ème choix
colistimethate
antibio de type polymyxine
actif contre pseudomonas
poudre pour injection
EI IV colistimethate
neurotoxicité
néphrotoxicité
colistimethate en nébul
bien toléré (donné avec ou apres bronchodilatateur)
utilisé en alternance avec un autre antibio ou seul en continu
donnée insuffisante pour émettre recommandation
usage clinique non officielle
colistimethate
tx suppressif :
- résistance aminoside/aztreonam
- préserver sensibilité aminoside
- alternance avec aminoside/aztre
administration colistimethate
utiliser forme injectable (poudre)
dissoudre avec NaCl 0.9% sans préservatif
150mg/2ml
stable 24h TP = ne jamais préparer avance
couvert RAMQ
antibio en nébul
schéma thérapeutique
tx 1 mois sur 2
(moins résistance?)
basée sur vieille étude
accepté comme standard
remis en question
rend tx + acceptable
réduction EI
certains se sentent moins bien sans
antibio nébul
alternance
nouvelle tendance
tobo et colymycin x 1 mois chacun
alourdissement du tx
s’assurer que ça vaut la peine
azithromycine
antibio macrolide
pas effet antibactérien direct contre pseudomonas
effet anti-inflammatoire
bénéfices azithromycine
diminue exacerbation
léger ou pas effet VEMS
ad 4 mois avant bénéfice maintenu seulement 1 mois après arrêt
azithromycine
colonisé pseudomonas
6 ans et +
colonisé par pseudomonas
améliorer VEMS et réduire exacerbation
niveau évidence élevé
bénéfice modéré
grade B
azithromycine
non colonisé
6 ans et +
réduire exacerbation
évidence modéré
bénéfice faible
grade C
sécurité azithromycine
augmentation résistance staph aureus aux macrolides
peu impact clinique = bcp alternative pour traiter SASM
CI si pt colonisé par mycobactérie non tuberculeuse (macrolide = pierre angulaire)
EI azithromycine
no
diarrhée
tx anti-inflammatoire
CSI
50% des pts
pas évidence
réservé pour pts avec hyperactivité bronchique/asthme concomitant
tx anti-inflammatoire
cortico systémique
efficace pour diminuer inflammation lorsque donné de façon chronique mais EI inacceptable
pts déjà à risque ostéoporose et diabète
utiliser parfois en exacerbations (peu donnée)
tx aspergillose bronchopulmonaire allergique
bronchodilatateurs
88% pts
pas évidence
utiliser pour sx asthme concomitant
prévention EI associés aux rx en inhalation (bronchospasme)
séquence administration des tx inhalés
bronchodilatateurs
mucolytiques
physio
antibio
cortico
(pas évidence)
NaCl7% et dornas = aussi efficaces lorsque donnés avant ou après physio
tx exacerbation
objectif du tx
maintien fonction respiratoire (retrouver VEMS de base)
retarder prochaine exacerbation
durée tx exacerbation
10-14 jours (ad 21)
dictée par évolution clinique
PO ou IV selon sévérité
staph aureus
1er pathogène chez enfant
tx PO suffisant
fait souvent place au pseudomonas avec le temps
prophylaxie serait associée acquisition pseudomonas
cause inflammation pulmonaire
pseudomonas
colonisation diminue espérance de vie
associée détérioration clinique
biofilm
facteurs de risque pseudomonas
sexe féminin
staph aureus colonisation
delta F508
biofilm conséquence
apparait plusieurs années après colonisation
résistance antibio
incompétence système immunitaire
choix antibio selon :
pseudomonas
réponse lors exacerbations antérieures
allergie/intolérance
résistance : peu corrélation
- synergie possible
- antibiogramme
antibiogramme utile si :
nouvelle souche identifiée chez un pt
pour un choix de tx suite échec
nb agent contre pseudomonas
toujours 2 agents à fois
standard de pratique
très peu évidence
choisir 2 agents avec mécanisme différent
ordre de tx IV pseudomonas
1 : B-lactams
2a : aminoside
2b : autres (cipro, lévo, colistimethate)
colonisation pseudomonas
associé à
inflammation pulmonaire
déclin fonction respiratoire
mortalité
éradication recommandations
1ère culture + au pseudomonas : tobi nébul
si tjrs + 2-4 semaines après tx : répéter le même tx ou cipro + colistiméthate
si toujours + : tx antibio agressif par voie IV
éradication
éviter prophylaxie anti-pseudomonas
culture q3 mois par la suite si éradiqué
tenter éradication à chaque nouvelle culture +
physiothérapie
fait partie intégrante du tx
percussions différents sites pour favoriser clairance
activité physique
dispositifs spéciaux
technique multiple
1-3 séances/jour
bronchodilatateurs avant pourrait être bénéfique
transplantation pulmonaire
quand considérer
VEMS à moins de 30%
déclin rapide VEMS
augmentation fréquence et sévérité exacerbation
hémoptysie massive récurrente
pneumothorax réfractaire
survie suite transplantation
survie 1, 5 ou 10 ans
âge médian 30 ans
survie médiane 10,5 ans
insuffisance pancréatique
84,4%
atteinte exocrine
début 2ème trimestre
apparait normalement avant 5 ans
impact clinique > 90% fonction pancréatique
relation génotype-phénotype
conséquence insuffisance pancréatique exocrine
malabsorption graisse, protéine, vitamine liposoluble
stéatorrhée (selle odorante, gras)
malnutrition
retard croissance`
incapacité maintenir poids suffisant
examen diagnostic
insuffisance pancréatique
collecte de selle de 72h
élastase fécale
enzyme pancréatique exogène
enzyme porcine
lipase, amylase, protéase
dose basée sur teneur en lipase
sensible acidité gastrique
formulation enzyme pancréatique
cotazym
pancréase
creon
viokace
NE SONT PAS INTERCHANGEABLE
ajustement enzyme pancréatique
selon sx malabsorption :
gain de poids
stéatorrhée, aspect selle
gaz
crampe abdominale
évidence enzyme pancréatique
très peu étude
préparation enzyme = nettement supérieures au placebo
aucune préparation n’est démontrée supérieure aux autres
relation dose-réponse n’a pas été démontrée
enzyme non entéro-soluble
viokase et cotazym (poudre)
détruit partiellement par acidité gastrique (nécessite dose 2-3x vs entérosoluble)
moins efficace
nourrisson seulement et encore là (petite qté compote de pomme ou lait avant boire)
rincer boucher pour éviter ulcère
attention inhalation
enzyme entérosoluble
1er choix
résiste acidité
doivent être rapidement dissoutes a/n intestin
enzyme entérosoluble
administration nourrisson
compote pomme
dès naissance
ne pas mélanger avec aliment alcalin
utiliser même aliment
répéter si boire plus de 20 mins
enzyme pancréatique
sécurité
érythème fessier et irritation périanale -> crème barrière a/n siège
réaction allergique (porc)
colopathie fibrosante
stratégies pour réduire dose enzyme**
réviser dose, prise et moment
confirmer malabsorption
valider observance
enseigner comment ajuster
vérifier conservation
réduire acidité gastrique pour meilleure dissolution = prise IPP ou anti-H2
changer formule enzyme
ajouter supplément taurine
alimentation et nutrition
malnutrition associée mauvaise fonction pulmonaire
période critique : 1ère année de vie ou année du dx et péri pubère
apport calorique 120-150%
aliment riche en graisse et protéine
dosage annuel ADEK (3-6 MOIS APRÈS CHX DOSE)
IPP risque
tx RGO
favoriser dissolution enzyme
risque :
modification microbiote GI et respi
impact a/n pulmonaire
effet négatif sur santé osseuse
vitamine liposoluble
vitamine A
vision nuit, cellule peau, immunité, déficience immunitaire, mauvaise réparation tissulaire
peu fréquent hypoA si supplément
ne pas doser en exacerbation (faussement diminué)
vitamine liposoluble
vitamine D
métabolisme calcium
corrélation avec santé respiratoire
90% déficients malgré supplément
enfant + âgé et adulte à risque déficit
vitamine liposoluble
vitamine E
antioxydant, système immunitaire
déficit cause anémie, dégénérescence neuromusculaire, déficit cognitif
vitamine liposoluble
vitamine K
facteurs coagulation, métabolisme osseux
flore contribue synthèse
déficit chez IH surtout et varie grandement selon test utilisé
prescrit si antibio à long terme ou IH
dosage vitamine D
> 75 nmol/L
ne pas dépasser 250
die ou 1x/semaine
D 25-OH 3 mois après ajustement
favoriser D3 (2x + efficace)
tx vitamine K
forme injectable donnée PO
mephyton 5 mg via PAS
multivitamines
aucun adaptée sur marché
bcp problème de dispos et remboursement
liquide : pediavit, trivisol, (A, D, C) aquasol (e)
à croquer = pierrafeu
co ou cap
modulateurs CFTR
correcteurs : luma, teza, elexa
potentialisateur : iva
ivacaftor
mécanisme
potentialise CFTR
augmente échange chlore
corrige défaut à la base maladie
corrige anomalie classe 3
très faible proportion pts
ivacaftor
indication
4 mois ou +
pas efficace deltaf508
ivacaftor
efficacité
en ajout pharmacothérapie standard
augmente VEMS
augmente poids
diminue test sueur
intx ivacaftor
substrat P450 3A4
inh mod : 1 dose DIE
inh puissant : 1 dose 2x/sem
si inducteur : non recommandé
trikafta
elexa + teza (correcteur)
iva (potentialisateur)
trikafta
enfant
objectif : sécurité et tolérabilité
6-11 ans
amélioration VEMS
2 ans et plus et au moins 1 mutation deltaF508
trikafta
dose oubliée
< 6h : prendre dose
> 6h dose AM : prendre dose matin et pas celle du soir
> 6h dose soir : pas prendre
intx trikafta
substrat 3A4
inducteur : NR
inh puissant/mod : diminuer dose
éviter pamplemousse
absence effet sur contraceptif
ivacaftor + lumacaftor
deltaF508 homo de 1 an et plus
efficacité limitée
bcp intx dont contraceptif
innocuité = moins intéressant
pas liste RAMQ
ivacaftor + tezacaftor
12 ans et +
deltaF508 homo/hétéro
appelé à disparaitre
EI des modulateurs
transaminase élevée
éruption cutanée
cataracte
sx neuro, dépression ou anxiété
évaluation de départ
test sanguin
examen opthalmo
examen innocuité
revue des rx prescrits
ligne directrice modulateurs
tous canadiens qui ont reçu un fx de FK devraient recevoir un modulateur CFTR
instauré + jeune âge possible pour ralentir évolution et améliorer état
aucune valeur min ou max VEMS
suffisance ou insuffisance pancréatique
adhésion tx
50%
déclin débute adolescence
au plus bas chez jeune adulte = transfert responsabilité parent aux pts
hospit + longue + fréquente
+ exacerbation
fonction pulmonaire réduite
ph rôle clé
comment donner enzyme entérosoluble
répartir dose sur la durée du repas
prendre immédiatement avant repas
supplément vitamine doit être pris en même temps
enzyme selon durée repas
rapide : début
20-30 mins : début + milieu
long : tout au long
colopathie fibrosante
très rare
fdr : dose augmentée ou ATCD
obstruction, diarrhée avec sang, ascite, douleur abdo, perte poids
tx : colectomie
objectifs du tx
trikafta **
amélioration VEMS
exacerbations
qualité de vie
amélioration IMC
quoi faire avec les autres tx si modulateurs CFTR ajouté
poursuivre tous les agents de maintien initialement
on simplifie si possible le tx après 6 mois
ex : 1 mucolytique sur 2 ou vit et enzyme diminuées
adhésion = un défi
insuffisance pancréatique exocrine
mécanisme 1
sécrétion + visqueuse
obstruction canaux
accumulation enzyme
autodigestion et fibrose
malabsorption
stéatorrhée
insuffisance pancréatique exocrine
mécanisme 2
déficit HCO3-
hypersécrétion H+
diminution pH < 6.5
inactivation enzyme exogène
malabsorption
stéatorrhée
amélioration dornase légère
VE
VEMS
exacerbation
amélioration dornase mod-sévère
3
VEMS
exacerbation
qualité de vie
amélioration salin
3
VEMS
exacerbation +++
qualité de vie
amélioration tobra légère
E
exacerbation
amélioration tobra mod-sévère
3
amélioration aztre légère
QV
qualité vie
VEMS
amélioration aztre mod-sévère
QV
qualité vie
VEMS
amélioration azithro colonisé
VE
VEMS
exacerbation
amélioration azithro
non colonisé
E
exacerbation
