Examen physique Flashcards
Séquences des éléments à rechercher
Paramètres de croissance: Technique et valeurs normales
Paramètres de croissance:
- Quand les prendre?
- Comment les prender?
À chaque visite: indiquer la valeur et le percentile
o Poids
- Nourrisson dévêti
- Couché ou assis sur la balance jusqu’à environ 2 ans
o Taille: Debout à partir de 2 ans
- 0- 2 ans: toise calibrée (horizontal)
- > 2 ans: stadiomètre (vertical)
- Limitations positionnelles: par segments
o IMC: À partir de 2 ans
o Périmètre crânien: Jusqu’à 2 ans
- Plus grand diamètre au-dessus des sourcils et des oreille
- Faisable passé 2 ans si anomalie neuro, développementale ou aux extrêmes de la courbe
**Ne pas oublier de corriger l’âge si nécessaire**
Signex vitaux: Nommer les valeurs cibles pour FC, FR et TA selon l’âge
Signex vitaux: La prise de tension artérielle
- À partir de 3 ans = Technique similaire à l’adulte
- La vessie du brassard doit être de 80-100% de la circonférence du bras
- La largeur du brassard doit être au moins 40% de la longueur du bras
Signex vitaux: La prise de température
Défintion de la fièvre:
En période néonatale (<3 mois): ≥ 38.0℃ rectal
Enfant plus âgé: ≥ 38.5℃ rectal ou 38.0 buccal
État général: Comment le décrire?
État général: Ce que l’on recherche
L’examen commence dans la salle d’attente
Observer l’enfant dès le premier contact et tout au long de l’entrevue:
- Développement: démarche, langage, contact social, agitation
- Neuro: motricité, posture, tics
- ORL: respiration buccale
- Relation avec son parent
Observation de l’état d’hydratation
Comme chez l’adulte, l’état d’hydratation de l’enfant doit faire partie de l’évaluation pédiatrique. Il s’agit d’une complication courante en pédiatrie puisque le bébé ne peut pas, de lui-même, aller à la source pour s’hydrater. La déshydratation doit être reconnue et traitée. Soupçonnez-la en particulier chez l’enfant qui fait de la fièvre ou qui présente des pertes digestives en raison de vomissements ou de diarrhées. Plusieurs autres conditions digestives et métaboliques peuvent déshydrater l’enfant.
Les signes de déshydratation chez l’enfant sont les suivants :
- Allure affaissée
- Yeux creux
- Fontanelle déprimée
- Muqueuse buccale sèche
- Remplissage capillaire allongé
- Peau marbrée, froide, mal perfusée
- Pli cutané (plicature de la peau qui demeure lorsque la peau est pincée)
Examen de la tête: Ce que l’on recherche
Évaluation des fontanelles
- Fontanelle antérieure: Se ferme entre 1 et 2 ans
- Fontanelle postérieure: Se ferme vers 6-8 semaines
- Évaluer si croissance persistante ou délai de fermeture: HTIC, problème de croissance osseuse
- Palpation: Peuvent être bombées en présence d’HITC (hydrocéphalie, méningite, etc) ou peuvent être déprimées en état de déshydratation ⇒ Doit se faire assis!!!
Examen de la tête: Particularité du nouveau-né
Le nouveau-né accouché par voie vaginale subit des pressions importantes au niveau de la tête lors de son passage dans le plancher pelvien et le canal vaginal.
- Ces tensions vont produire un modelage de la tête, qui semblera quelque peu déformée durant les premiers jours de vie, lui donnant une apparence conique.
- Le nourrisson peut présenter, dès la naissance, une bosse sérosanguine qui se manifeste par un oedème ou une ecchymose chevauchant les sutures.
- Les céphalhématomes sont des hémorragies sous-périostées (donc qui ne traversent pas les sutures). Elles apparaissent dans les 24 premières heures de vie. Les céphalhématomes importants peuvent augmenter les risques d’ictère et prennent plusieurs semaines à se résorber.
- Un peu plus tard, chez le bébé qui est souvent couché sur son côté préféré, il peut se produire un aplatissement de la tête dans la région appuyée sur le matelas. Cela donne lieu à des asymétries le plus souvent bénignes de la tête, comme la plagiocéphalie.
Examen du visage: Ce que l’on recherche
Soyez attentifs à la ligne de cheveux, à l’écartement des yeux, à l’implantation des oreilles, à la présence d’épicanthus, d’un nez large, d’une fente palatine
⇒ on recherche des anomalies dysmorphiques
- Ailleurs qu’au visage, il faut être à l’affût des disproportions staturales et faire un bon examen des membres.
- En particulier des mains: Un doigt supplémentaire (polydactylie) ou un petit doigt incurvé (clinodactylie) peut mettre sur la piste d’un syndrome génétique.
- Certaines anomalies dysmorphiques qu’on appelle anomalies mineures peuvent être isolées et avoir peu de conséquences. Lorsqu’elles sont multiples cependant, le clinicien averti suspectera l’existence d’anomalies congénitales graves, comme un syndrome génétique (par exemple, une trisomie 21), des malformations cardiaques, des anomalies du tube neural (par exemple, un spina-bifida) ou encore des anomalies rénales ou du tube digestif.
Examen visuel: Ce que l’on fait et ce que l’on recherche
Inspection
- Fentes palpébrales
- Pupilles (anisocorie), Iris (nodules de Lisch, colobome)
- Conjonctives/ sclères: érythème, écoulement, ictère, hémorragie sous-conjonctivale
Reflet rouges
Anormal si blanc:
- Cataracte
- Rétinoblastome
Fixation: Par le test de l’écran
- Le test de l’écran permet de mettre en évidence un oeil paresseux (qui ne fixe pas).
- Lorsque l’attention de l’enfant est dirigée sur un objet de convoitise, couvrez avec votre main la vision d’un oeil et regardez ce qui se passe dans l’autre oeil. Procédez ensuite de même avec l’autre oeil et effectuez ces gestes en alternance.
- En cas de strabisme, si vous cachez l’oeil fixateur, l’oeil dévié se déplacera pour venir fixer l’image
Alignement et reflets cornéens
- Attention au pseudostrabisme: L’enfant avec une base de nez large et un pli épicanthique. Cette morphologie peut donner l’impression que l’enfant louche alors qu’il n’en est rien
- Strabisme intermittent accepté jusqu’à 6 mois
- Utilisation de lumière pour évaluer l’alignement: le reflet doit être au milieu des 2 yeux
Poursuite / mouvements extraoculaires
- Coordination à 3 mois
Examen visuel: Quelle est la règle générale?
Si un enfant vous suit du regard, c’est qu’il vous voit. Entre 3 à 6 mois, l’enfant devrait être capable d’assurer une bonne coordination des yeux. Si un oeil louche, il faut suspecter un strabisme et diriger l’enfant vers la spécialité appropriée.
Examen visuel: Caractéristique chez le nouveau-né
Examen de l’oreille: Ce que l’on recherche
Inspecter
- Lésions cutanées
- Écoulement
- Assurez-vous que les oreilles sont implantées à peu près vis-à-vis des yeux et qu’elles sont bien ourlées.
Palper
- Tragus, pavillon, mastoïde
- Si otite externe: La mobilisation de l’oreille ainsi qu’une légère pression sur le tragus par l’examinateur produisent une vive douleur.
Audition
- Dépistage de la surdité néonatale de routine (Certains Dx peuvent être manqués donc garder haut niveau de suspicion)
- Suveiller les sursauts au bruit chez le nourrisson
- Rinne et Weber au besoin
Examen otoscopique
Examen de l’oreille: Technique d’examen otoscopique
Différentes techniques possibles
- La moins anxiogène consiste à examiner l’enfant dans les bras d’un parent. La mère prend l’enfant dans ses bras comme pour le consoler. La tête est appuyée sur l’épaule de la mère de façon à dégager l’oreille à examiner. Les bras de l’enfant doivent être contenus dans l’étreinte parentale. Il ne reste plus qu’à faire entrer le spéculum de l’otoscope dans le bon angle et à procéder à l’examen.
Il est important de toujours stabiliser votre otoscope en appuyant un doigt ou la face cubitale de votre cinquième doigt sur la tête de l’enfant lors de l’examen otoscopique, afin d’éviter de blesser l’enfant qui chercherait à tourner la tête durant l’examen.
- Une autre manière efficace de procéder à l’examen otoscopique chez l’enfant de moins de 3 ans peu collaborateur consiste à allonger l’enfant sur la table d’examen en décubitus dorsal en demandant aux parents de tenir les bras de l’enfant vers le bas. En appuyant votre corps légèrement sur le thorax de l’enfant afin de l’empêcher de rouler sur le côté, vous pouvez prendre la partie cubitale de la main qui tient l’ostoscope pour tasser la tête d’un côté de la table d’examen afin de libérer l’oreille de l’autre côté pour procéder à l’examen. Faire de même pour l’autre oreille.
Examen de l’oreille: Ce que l’on recherche à l’otoscopie
Acronyme EMILY
E : trompe d’Eustache et érythème.
- Lorsque la trompe d’Eustache est bloquée par une infection des voies respiratoires supérieures (IVRS), une pression négative sera créée à l’intérieur de l’oreille moyenne, ce qui causera une congestion sanguine d’abord le long du manche du marteau.
- Progressivement, cet érythème gagnera la partie supérieure de la membrane tympanique puis les parties basses du tympan.
- Attention à l’enfant qui pleure, généralement le tympan devient aussi rouge que son visage.
M : marteau
- Première structure à vérifier lors de l’examen otoscopique.
- En cas d’otite moyenne aiguë, il se produira un oedème de la membrane tympanique qui fera perdre une partie des contours du marteau.
I : insufflation.
- Il est possible d’appliquer une pression positive dans l’oreille à l’aide d’une poire
- connectée à l’otoscope tout en visualisant l’effet produit sur la membrane tympanique.
- Normalement, le tympan se déplace sous l’effet des jeux de pression.
- Un tympan immobile est un signe en faveur de la présence de liquide derrière le tympan.
L : triangle lumineux
- La réflexion de la lumière de l’otoscope sur la membrane tympanique normale produit un cône de lumière visible juste en dessous du manche du marteau.
- L’absence de triangle lumineux est suggestive d’otite moyenne aiguë (OMA).
Y : yellow.
- La visualisation d’un liquide jaune est suggestive d’une OMA alors qu’un liquide clair correspond davantage à une otite séreuse.
Examen du nez: Ce que l’on recherche
L’examen du nez peut se faire avec une source lumineuse
- Congestion nasale, respiration buccale
- Rhinorrhée
- Muqueuse: Pâle ou hyperhémiée
- Déviation septale
- Percussion et transillumination des sinus au besoiE
Examen de la bouche: Technique
Commencez doucement en déplaçant la lèvre inférieure vers le bas pour regarder l’état des gencives et des muqueuses de la partie antérieure de la bouche. Faites de même avec les parois latérales en les écartant de chaque côté à la recherche de lésions
Au moment opportun, glissez votre abaisse-langue dans l’espace de bouche laissé vacant et suivez la langue jusque dans les parties profondes de la gorge ⇒ Observez le fond de la gorge à la recherche de lésions ou d’une inflammation pharyngée ou amygdalienne.
Examen de la bouche: Ce que l’on observe
Examiner:
- Lèvres
- Langue et gencives
- Dents
- Palais mou, palais dur
- Amygdales:
- Grade 1 à 4
- Érythème
- Exsudat
- Asymétrie
• Recherche de voussure, pétéchies, aphtes
Examen de la bouche: Décrire certaines découvertes possibles lors d’infection
Examen du cou: Technique et ce que l’on recherche
- L’examen du cou est généralement fait dans un contexte de douleur ou de fièvre chez l’enfant.
- Des adénopathies cervicales sont presque toujours palpées.
- L’accès au cou peut être difficile chez l’enfant. À noter que l’examen cervical est techniquement plus facile si l’enfant est en décubitus dorsal.
- En présence d’une masse douloureuse unilatérale, il faudra penser en premier lieu à une adénite (infection d’un ganglion), un abcès, un kyste ou, plus rarement, une inflammation d’une glande salivaire.
- L’enfant présentera souvent une diminution de la mobilité ou un torticolis.
- La glande thyroïde chez le jeune enfant est accessible à l’examinateur par une observation et une palpation antérieure. Chez l’enfant plus âgé, une palpation postérieure traditionnelle, comme chez l’adulte, est de mise.
- À noter qu’en contexte fébrile l’examen de la nuque a peu de valeur chez l’enfant de moins de 18 mois pour le diagnostic de méningite
Examen respiratoire: Les différentes étapes
1) Inspection : Exposer tout le thorax et l’abdomen de l’enfant
> État de conscience de l’enfant
> Coloration (pâleur, cyanose)
> Fréquence respiratoire
> Travail respiratoire : tirage, battements des ailes du nez (BAN), battements de la tête
> Temps expiratoire
> Soulèvement du thorax et mouvement d’air
> Bruits respiratoires (stridor, wheezing, grunting)
> Saturation en oxygène par oxymétrie de pouls
2) Palpation :
> Position de la trachée évaluée juste au-dessus de la fourchette sternale
> Expansion du thorax (amplitude, recherche d’asymétrie)
> Recherche de zones douloureuses
> Vibrations vocales (facilement perceptibles sur un thorax d’enfant)
3) Percussion :
> Matité (épanchement pleural, atélectasie, consolidations)
> Hypersonorité ou tympanisme (bronchospasme, pneumothorax)
4) Auscultation :
> Murmure vésiculaire
> Sibilances
> Ronchis
> Crépitants
> Souffle tubaire
Examen respiratoire: Le décompte de la fréquence respiratoire
L’enfant a une respiration périodique.
Pour ces raisons, il est important d’évaluer la fréquence respiratoire chez l’enfant sur une période de 30 et parfois 60 secondes afin d’avoir le bon portrait de la situation.
Examen cardio: Comment effectuer l’inspection et la palpation du thorax?
Il ne faut pas craindre de dévêtir et de toucher le thorax de l’enfant.
- Une hypertrophie cardiaque peut déplacer la cage thoracique gauche vers l’avant, ce qui produit une asymétrie subtile du thorax, parfois visible pour un oeil averti.
- Comme chez l’adulte, un déplacement de la pulsation apicale peut également être présent.
- Le choc apexien de l’enfant donne accès au ventricule gauche.
- Avec l’extrémité de l’index et du majeur positionné juste à gauche de l’appendice xiphoïde, vous pouvez aussi palper le ventricule droit afin d’en apprécier la taille et la dynamie.
- Palpez les aires valvulaires et le rebord gauche du coeur à la recherche d’un frémissement qui pourrait signifier par exemple la présence d’une CIV.
Examen cardio: Évaluation de la taille du foie
En décubitus dorsal, palpez avec le pouce de votre main droite le quadrant supérieur droit de l’abdomen de l’enfant à la recherche du rebord hépatique en pressant l’abdomen vers le bas et le haut.
L’insuffisance cardiaque congestive produit une congestion hépatique à l’origine d’une hépatomégalie palpable à l’examen clinique.
Le rebord hépatique ne devrait pas dépasser 2 cm sous le rebord costal, auquel cas il faut penser à la possibilité d’une insuffisance cardiaque dans un contexte clinique approprié.
Lorsque vous suspectez une insuffisance cardiaque congestive chez l’enfant, recherchez une cardiomégalie et une hépatomégalie à l’examen physique
Examen cardio: Nommer les éléments à observer lors de l’auscultation
Examen cardio: Comment distinguer un souffle physio d’un souffle patho à l’auscultation?
La plupart des souffles chez l’enfant sont physiologiques et peuvent être exacerbés par un stress métabolique (pensons à la fièvre) ou sont secondaires à des anomalies physiologiques qui disparaissent avec le temps.
Les critères de bénignité d’un souffle sont les suivants :
- Systolique
- Faible intensité
- Crescendo/decrescendo
- B2 normal
- Précordium silencieux
- Enfant asymptoma
Examen cardio: Nommer et décrire certains souffles physiologiques
Examen locomoteur: Particularité des fractures de la plaque de croissance
Garder un niveau de suspicsion élevé, car peuvent passer inaperçues à la radiographie
