Espondiloartropatias

Question 1

1. Las espondiloartropatías seronegativas son un grupo de enfermedades que comparten caracte- rísticas clínicas, biológicas y analíticas peculiares, que las diferencian de otras patologías reumato- lógicas como la artritis reumatoide. Entre las si- guientes, hay una característica que NO es típica de las espondiloartropatías, y sí lo es de la artritis reumatoide. Señálela:
2. La manifestación ocular más frecuente es la escle- ritis nodular.
3. Factor reumatoide negativo.
4. Positividad para el antígeno HLA B27.
5. Afectación frecuente del esqueleto axial y articu-
   laciones de miembros inferiores.
6. Oligoartritis asimétrica y talalgia.

Answer 1

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La escleritis es una complicación oftal- mológica asociada a la artritis reumatoide, mientras que las uveítis anteriores agudas son más típicas de las espondiloar- tropatías seronegativas, sobre todo aquellas con HLA B27+. El FR es negativo en todas las espondiloartropatías, excepto en la artropatía psoriásica poliarticular simétrica, en la que puede ser positivo. A diferencia de la AR, donde la afecta- ción es típicamente poliarticular simétrica, y sobre todo de miembros superiores (especialmente manos), la afectación extraaxial en las espondiloartropatías es mono u oligoarti- cular, asimétrica, y predominantemente de miembros infe- riores.

Question 2

2. Un paciente es diagnosticado de artritis reactiva a las 2 semanas de presentar una infección entérica. Presenta afectación de las articulaciones de ambos pies y derrame sinovial en rodilla derecha. De los siguientes microorganismos involucrados habi- tualmente en la etiopatogenia del proceso, señale, por favor, el más frecuente:
3. Shigella flexneri.
4. Yersinia enterocolitica.
5. Yersinia pseudotuberculosis.
6. Campylobacter jejuni.
7. Chlamydia trachomatis

Answer 2

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La artritis reactiva puede aparecer tras infecciones gastrointestinales o genitourinarias. En los ca- sos genitourinarios, el patógeno desencadenante más fre- cuente suele ser Chlamydia trachomatis, mientras que en los casos de origen gastrointestinal, el germen más frecuente- mente implicado es S. flexneri.

Question 3

4. Acude a su consulta un paciente varón, de 35 años, que refiere deposiciones frecuentes y pastosas, en número de 5-6 veces al día desde hace 3 meses, acompañadas de dolor en el bajo vientre de tipo cólico. Está preocupado porque, desde hace una semana, presenta lesiones dolorosas e induradas en las piernas, fotofobia y lagrimeo, así como un aumento del perímetro de rodilla y tobillo izquierdos, con dolor a la movilización pasiva de los mismos. Sobre la sospecha clínica de este paciente, es FALSO que:
5. El cuadro clínico de diarreas y dolor abdominal es muy sugestivo de enfermedad inflamatoria intestinal.
6. La afectación de la rodilla y el tobillo tiene un curso paralelo a la actividad intestinal en el caso de este paciente.
7. El paciente probablemente expresará el antígeno HLA B27.
8. La afectación articular periférica es más frecuente en pacientes con otras manifestaciones extraarticulares, como uveítis o eritema nodoso.

Answer 3

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En la EII existen 2 posibles patrones de afectación articular. La afectación periférica es generalmente de curso paralelo a la clínica intestinal, y no se da con más frecuencia en aquellos pacientes con HLA B27+; mientras que la forma de afectación axial (sacroileitis, espondilitis) suele aparecer en pacientes con HLA B27+, y la afectación es independiente de la clínica abdominal, pudiendo en ocasiones preceder a ésta en meses o años. Dentro de la afectación articular periférica se han descrito 2 subtipos, la tipo I o oligoartritis, y la tipo II o poliartritis. Ésta última, afecta más frecuentemente a articulaciones de las manos, y probablemente su curso clínico sea más bien independiente de la clínica abdominal.

Question 4

4. La marcada calcificación y osificación de los ligamentos paraespinales anteriores, dando la imagen característica en “cera derretida”, es típica de:
5. EA (espondilitis anquilosante).
6. Hiperostosis vertebral idiopática difusa.
7. Osteomielitis vertebral.
8. AR (artritis reumatoide).

Answer 4

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La imagen característica que nos describen es propia de la hiperostosis anquilosante vertebral difusa (enfermedad de Forestier), un proceso frecuentemente asintomático propio de varones de edad avanzada. La lesión radiológica típica de la espondilitis anquilosante son los sindesmofitos, formaciones más “finas”, uniformes y simétricas. En la espondiloartrosis la lesión radiológica son los osteofitos. Y en la osteomielitis vertebral, lo típico es la destrucción del disco intervertebral. En cuanto a la Artritis reumatoide, no es propia de ella la afectación del esqueleto axial, excepto a nivel de la columna cervical.

Question 5

5. INDICAR QUÉ FÁRMACO NO HA DEMOSTRADO SU UTILIDAD EN EL TRATAMIENTO DE LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE:
6. INDOMETACINA.
7. FENILBUTUZONA.
8. SALES DE ORO.
9. SULFASALACINA.
10. METOTREXATE.

Answer 5

Rta 3
La única medida eficaz en el control de los síntomas de la EA son los AINEs. Dentro de ellos la fenilbutazona es especialmente potente aunque su uso se ha restringido muchísimo debido a dos efectos secundarios (anemia aplásica y agranulocitosis). Aún así ni los AINEs ni ninguna medida (sulfasalacina o metotrexate) previene, retrasa o evita la evolución a la anquilosis en el esqueleto axial. El papel que juegan estos dos últimos fármacos se limita al control de la enfermedad en las articulaciones periféricas, que no es lo primordial en la espondilitis anquilosante. Las sales de oro no han mostrado ninguna eficacia en las manifestaciones de la EA.

Question 6

6. LA ARTRITIS ASOCIADA A LA PSORIASIS PUEDE MANIFESTARSE DE DIFERENTES FORMAS. CADA UNA DE LAS SIGUIENTES ES CARACTERÍSTICA DE LA ARTRITIS PSORIÁSICA EXCEPTO:
7. ARTRITIS OLIGOARTICULAR ASIMÉTRICA.
8. POLIARTRITIS SIMÉTRICA RESPETANDO LAS INTERFALÁNGICAS DISTALES.
9. ARTRITIS DE LAS ARTICULACIONES INFERFALÁNGICAS DISTALES.
10. POLIARTRITIS DESTRUCTIVA GRAVE (ARTRITIS MUTILANTE).
11. ESPONDILITIS Y SACROILIÍTIS CON O SIN ARTRITIS PERIFÉRICA.

Answer 6

Rta 2
La forma más habitual es la oligoartritis asimétrica que representa el 50% de las formas de la enfermedad. La afectación poliarticular supone el 25% de las forma artropatías psoriásicas. En esta peculiar forma encontramos similitudes con la artritis reumatoide como son la localización preferente en manos (aunque incluyendo las interfalángicas distales), la distribución simétrica, el predominio femenino, la asociación en el 30% de los casos de factor reumatoide y la asociación con el HLA DR4. El curso de esta forma no es episódico sino crónico y persistente. Un 25% de los pacientes muestran afectación del esqueleto axial de forma aislada o acompañando a las afectaciones oligoarticular y poliarticular. Dos formas menos comunes son la afectación predominante de las interfalángicas distales que suele afectar a varones y la forma mutilante.

Question 7

7. Juan es un varón de 30 años que, desde hace 5 meses, presenta un dolor a nivel de la baja espalda y glúteos, que es más acentuado a primera hora de la mañana, tardando unos 30 minutos en recuperarse de la rigidez que ello le produce, aunque si realiza sus ejercicios de estiramiento, mejora algo más rápido. Dado que su padre tiene diagnosticada una espondilitis anquilosante (EA), usted decide realizar una radiografía anteroposterior de pelvis para descartar la presencia de sacroileítis radiológica, con resultado positivo para la misma. Señale cuál de las siguientes afirmaciones le parece MÁS acertada:
8. Juan se beneficiará de la utilización de corticoides vía oral, inicialmente en dosis de 1mg/kg/día, hasta la mejoría de la sacroileítis radiológica.
9. Además de la sacroileítis, es frecuente encontrar hiperostosis lumbar, dando lugar al típico signo en “cera derretida” de la EA.
10. Para confirmar el diagnóstico, es imprescindible la presencia de HLA B27 + en el paciente. Un resultado negativo descarta el diagnóstico de EA.
11. Además de medidas posturales y rehabilitadoras, así como el empleo de AINEs para controlar el dolor, habrá que instruir a Juan en el autodiagnóstico de una posible uveítis aguda en función de la clínica, acudiendo de inmediato al oftalmólogo en caso de sospecha.

Answer 7

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La hiperostosis en “cera derretida” es un signo típico de la HAVD o enfermedad de Forestier, que aparece en personas de más edad que la EA, y no presenta entesitis, ni positividad para HLA B27 (r2 falsa). En cuanto al tratamiento de la EA, en fases iniciales puede controlarse con AINEs y tratamiento rehabilitador, siendo eficaces la sulfasalazina o metotrexate en la afectación extraaxial, pero no para sacroileitis. Es importante que el paciente conozca las posibles complicaciones de su enfermedad, y sepa reconocerlas a tiempo, para evitar la aparición de secuelas por tratamientos tardíos, por ejemplo como dice la respuesta 4, aprender a reconocer un episodio de uveítis anterior aguda, dada la rapidez de evolución de la misma en estos pacientes, y el riesgo que ello entraña. Los corticoides por vía sistémica prácticamente no están indicados en ningún caso.

Question 8

8. 8. PACIENTE CON ENFERMEDAD DE CROHN, ACTUALMENTE CON UN BROTE DE DIARREA SANGUINOLENTA, QUE PRESENTA DOLOR Y TUMEFACCIÓN DE RODILLAS. RESPECTO A LA COMPLICACIÓN QUE PADECE, SEÑALE LA FALSA:
9. LA ARTRITIS ES DE COMIENZO AGUDO, SIMÉTRICA Y AFECTA A RODILLAS, TOBILLOS, CODOS Y CARPOS.
10. LA AFECTACIÓN ARTICULAR NO ES DESTRUCTIVA.
11. ES MÁS FRECUENTE EN PACIENTES CON AFECTACIÓN COLÓNICA, HEMORRAGIA MASIVA Y MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES DE LA ENFERMEDAD DE CROHN.
12. LA ARTRITIS PERIFÉRICA CON FRECUENCIA PRECEDE AL INICIO DE LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES.
13. CUANDO NO EXISTE AFECTACIÓN AXIAL, NO HAY ASOCIACIÓN AL HLA-B27.

Answer 8

Rta 4
La artritis de articulaciones periféricas asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal se aprecia en el 25-30% de los casos. Es más frecuente en los pacientes que muestran afectación del intestino grueso y complicaciones como abcesos, pseudopólipos, lesiones perianales, hemorragias masivas, eritema nodoso, estomatitis, uveítis o pioderma gangrenoso. Se afectan ambos sexos por igual y, cuando no hay participación del esqueleto axial, la frecuencia con la que encontramos HLA-B27 es similar a la población general (8%). Los síntomas articulares suelen comenzar de forma abrupta y afectar a rodillas y tobillos, provocando una artritis no erosiva. El tratamiento ideal es aquel que controla los síntomas gastrointestinales (corticoides, mesalacina, etc.). Los síntomas articulares suelen coincidir con el brote intestinal, de forma que la artritis no precede, sino que coincide, con los síntomas gastrointestinales [respuesta 4 correcta].
No es erosiva, erosiva es la espondilitis anquilosante.

Question 9

10. Paciente con enfermedad de Crohn, actualmente con un brote de diarrea sanguinolenta, que presenta dolor y tumefacción de rodillas. Respecto a la complicación que padece, señale la FALSA:
11. La artritis es de comienzo agudo, simétrica y afecta a rodillas, tobillos, codos y carpos.
12. La afectación articular no es destructiva.
13. La artritis periférica con frecuencia precede al
    inicio de los síntomas gastrointestinales.
14. Cuando no existe afectación axial, no hay
    asociación al HLA B27.

Answer 9

Respuesta correcta: 3.
Comentario: La artritis de articulaciones periféricas asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal se aprecia en el 25- 30% de los casos. Es más frecuente en los pacientes que muestran afectación del intestino grueso y complicaciones como abcesos, pseudopólipos, lesiones perianales, hemorragias masivas, eritema nodoso, estomatitis, uveítis o pioderma gangrenoso. Se afectan ambos sexos por igual y, cuando no hay participación del esqueleto axial, la frecuencia con la que encontramos

HLA B27 es similar a la población general (8%). Los síntomas articulares suelen comenzar de forma abrupta y afectar a rodillas y tobillos, provocando una artritis no erosiva. El tratamiento ideal es aquel que controla los síntomas gastrointestinales (corticoides, mesalacina, etc.). Los síntomas articulares suelen coincidir con el brote intestinal, de forma que la artritis no precede, sino que coincide con los síntomas gastrointestinales.

Question 10

9. Un paciente acude a su consulta con un cuadro de dolor en las manos, de perfil inflamatorio. En la exploración física se constata inflamación de las articulaciones interfalángicas distales 2 y 3 de la mano derecha y 2, 3 y 4 de la mano izquierda, así como de las interfalángicas proximales 2 y 3 de ambas manos. Además, presenta lesiones en uñas y pliegue glúteo compatibles con psoriasis. ¿Cuál le parece el tratamiento de elección como mantenimiento de este paciente?
10. Sulfasalacina.
11. AINEs.
12. Hidroxicloroquina.
13. Metotrexato.

Answer 10

Respuesta correcta: 4.
Comentario: El paciente probablemente presenta una poliartritis psoriásica. Como tratamiento agudo para controlar rápidamente la inflamación podrían valorarse AINEs. Sin embargo, como tratamiento a largo plazo la opción más eficaz para esta enfermedad es el Metotrexato, por encima de la sulfasalacina.

Question 11

11. Cuál es el tratamiento de elección inicial para un paciente diagnosticado de espondilitis anquilosante sin afectación periférica?
12. Metotrexato.
13. AINEs.
14. Anti-TNF.
15. Prednisona.

Answer 11

Respuesta correcta: 2
Comentario: En un paciente que presenta únicamente afectación inflamatoria a nivel axial los FAMEs convencionales (MTX, Hidroxicloroquina, Sulfasalacina o Leflunomida), no han demostrado eficacia. Tampoco los corticoides. Por este motivo, el tratamiento inicial son los AINEs, que consiguen buenas tasas de respuesta y, en aquellos pacientes resistentes, fármacos biológicos dirigidos contra el TNF.