Artritis Reumatoide Flashcards
- Cuál de las siguientes articulaciones es la que con más frecuencia se afecta en la artritis crónica juvenil oligoarticular asociada a uveítis crónica y ANA positivo?:
- Cadera.
- MCF (metacarpofalángica).
- Rodilla.
- IFP (interfalángicas proximales).
- SI (sacroilíacas).
Rta 3
Comentario vip sobre la uveitis y esta enfermedad q es un lío
COMENTARIO: La forma de ACJ que nos describen asociada a uveitis crónica (posterior) y AAN es la de comienzo oligoarticular precoz, esto es que comienza por debajo de los 6 años y que en los primeros 6 meses de enfermedad afecta a 4 o menos articualciones. La articulación más frecuentemente afectada es la rodilla. La enfermedad predomina en el sexo femenino y desde el punto de vista articular suele tener un curso autolimitado tras uno o varios brotes. Su principal problema radica en que la inflamación articular se produce durante el periodo de crecimiento, de forma que aunque ceda puede condicionar asimetrías o retraso en el crecimiento. La uveítis anteriores la manifestación clínica más grave, ya que puede producir ceguera, y requiere por ello un tratamiento agresivo con ciclosporina A.
- Señale la FALSA sobre la artritis crónica juvenil (ACJ):
- En la ACJ de comienzo sistémico, los ANA son positivos.
- En la ACJ de comienzo sistémico de larga evolución, puede haber amiloidosis.
- En la forma oligoarticular tardía, el 75% son HLA B27 positivos.
- En la forma poliarticular seropositiva, el 50% sigue un patrón destructivo similar a la artritis reumatoide del adulto.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Esta pregunta “toca” algún aspecto de las diferentes formas de ACJ, pero son más o menos conocidos.
La forma de comienzo sistémico (enfermedad de Still) se diagnostica por la clínica, ya que ninguna determinación analítica es propia de la enfermedad (no presentan ni FR ni ANAs). La complicación más grave de esta forma de comienzo es, efectivamente, la amiloidosis.
Dentro de las formas de comienzo oligoarticular (4 o menos articulaciones afectadas en los primeros 6 meses de la enfermedad), distinguimos la de comienzo precoz (niñas de menos de 6 años, con frecuencia con ANAs + y DR5), cuya principal complicación es la uveítis posterior, y la de comienzo tardío (varones a partir de los 10 años), que muestran una distribución articular predominantemente en miembros inferiores, como las espondiloartropatías y, al igual que ellas, se asocian con frecuencia al HLA B27.
Las formas de comienzo poliarticular (más de 4 articulaciones afectadas en los primeros 6 meses) se diferencian entre sí, en función de que presenten o no factor reumatoide, en formas seronegativas y seropositivas. Estas últimas son muy parecida a una AR, mostrando una agresividad articular comparable.
L.B. es una mujer de 35 años con historia de 3 meses de evolución de dolores articulares que le afectan manos, hombros y, en menor grado, rodillas y pies. Refiere rigidez matutina de 3 horas de evolución, astenia intensa hasta el encamamiento, sudoración nocturna y pérdida de 3 kg de peso. En la exploración, presenta tumefacción articular dolorosa en las articulaciones interfalángicas proximales (IFP), metacarpo-falángicas (MCF), muñecas, hombros, rodillas y articulaciones metatarsianas (MTF). Tiene adenopatías periféricas cervicales y axilares indoloras no adheridas, así como un nódulo en la superficie de extensión del antebrazo izquierdo. Los análisis de laboratorio muestran VSG 55 mm/hora, FR 1:1280, Hb 10,5 g/dl y aumento de proteínas totales a expensas de hipergammaglobulinemia policlonal. Las radiografías de manos y muñecas mostraron osteopenia yuxtaarticular, así como erosiones marginales precoces, afectando la 4a IFP de la mano derecha. Fue iniciado tratamiento con AINE, prednisona en dosis bajas (5 mg/día) y metotrexato (7,5 mg/semana). En esta paciente, la forma de presentación de la enfermedad induce a tratar precozmente y de forma agresiva la enfermedad. Por favor, señale cuál de los siguientes enunciados NO es correcto:
1. Los pacientes femeninos de raza blanca cursan con sinovitis de carácter más persistente y enfermedad erosiva, más rápidamente progresiva que los varones.
2. Los pacientes que presentan títulos altos de FR, PCR y haptoglobina tienen un peor pronóstico.
3. La presencia de nódulos subcutáneos, como en el caso descrito, así como la de erosiones radiológicas, es índice de severidad pronóstica.
4. Aproximadamente el 40% de los pacientes con artritis reumatoide cursan con un procesoinflamatorio agudo que remite sin deformidades mayores.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La descripción de la paciente deja claro que se trata de un AR, al cumplir todos los criterios propuestos para el diagnóstico de la enfermedad. La paciente muestra varias características sugestivas de mala evolución, como el sexo femenino y la raza blanca. Efectivamente, tiene tendencia a producir sinovitis más persistente y mayor frecuencia de erosiones, la elevación de la VSG, la presencia de erosiones, nódulos reumatoides y título elevados de FR son también datos de agresividad y mal pronóstico. No obstante, la evolución de la AR es muy variable y difícil de predecir en cada paciente, de forma que el patron de inicio del proceso no parece tener valor predictivo respecto a la aparición de incapacidad. Las formas autolimitadas no suponen, lamentablemente, más que el 15% de los casos (respuesta 4 falsa).
- Ante una paciente con artritis reumatoide, la aparición de sensación de cuerpo extraño en la garganta, ronquera, dolor en la cara anterior del cuello y disfagia hace sospechar la presencia de:
- Artritis cricoaritenoidea.
- Nódulos reumatoides en laringe.
- Afectación de la columna cervical.
- Artritis temporomandibular.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La afectación cricoaritenoidea en pacientes con AR produce dolor en la cara anterior del cuello y ronquera. Aparece en un 30% de los casos. En fases avanzadas, la limitación de la movilidad puede favorecer la broncoaspiración. La obstrucción de la via respiratoria superior también es posible si coexiste con infecciones respiratorias. La tiroiditis de Hashimoto puede coexistir con otros procesos autoinmunes como la AR y especialmente con el Síndrome de Sjögren. La clínica podría ser parecida pero no encontraríamos ronquera y sí bocio palpable y doloroso. La afectación de la columna cervical suele producer dolor en la parte posterior del cuello y puede dar lugar a síntomas de compresión medular o bien a disfunción de fosa posterior (síntomas cerebelosos, como disartria, etc…). Los nódulos reumatoides, que pueden localizarse (aunque infrecuentemente) en la laringe suelen ser indoloros.
- Señale la opción que considere correcta en relación al uso de fármacos biológicos en la enfermedad inflamatoria intestinal:
- El adalimumab es un anticuerpo monoclonal contra la interleuquina 10.
- Debe investigarse el estado serológico frente a la hepatitis B antes del inicio de estos fármacos.
- Su uso en pacientes con hepatitis crónica C está contraindicado, por la elevada probabilidad de
desarrollo de hepatitis clínica grave. - El infliximab es un anticuerpo anti-factor de
necrosis tumoral alfa totalmente humanizado.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Antes de utilizar un fármaco biológico es preciso investigar el estado sexológico de VHB ya que en pacientes con hepatitis crónica B deben ser tratados a la vez con antivirales para evitar hepatitis grave, hecho que no parece ocurrir con el VHC. Asimismo debe estudiarse siempre el estado de portador de tuberculosis.. El infliximab es un anticuerpo contra el TNF- alfa cuyo 20% continua siendo de origen murino, mientras que el adalimumab es 100% humanizado contra esa misma molécula.
- CUÁL ES EL MECANISMO DE ACCIÓN DEL METROTREXATO?
- INHIBE LA ENZIMA DIHIDROFALATO REDUCTASA.
- INHIBE LA ENZIMA RIBONUCLEÓTIDO REDUCTASA.
- INHIBE LA DIHIDROPTEROATO SINTETASA.
- INHIBE LA MONOAMINOOXIDASA.
- INHIBE LA DNA POLIMERASA.
El metotrexate en un análogo del ácido fólico que inhibe la dihidrofolato reductasa.
Está indicado en LLA, linfomas, profilaxis y tratamiento de la afectación meníngea por leucemias o carcinomatosis, tumores de cabeza y cuello y coriocarcinoma. También se usa en la artritis reumatoide deformante y en la psoriasis.
Los efectos secundarios más importantes son la mielosupresión (se previene con ácido folínico) y fibrosis hepática crónica.
- UNA MUJER CONSULTA PORQUE SU HIJA DE 8 AÑOS PRESENTA DESDE LOS 6 AÑOS ARTRITIS DE RODILLAS, TOBILLOS Y CODOS CON FR NEGATIVO Y ANA POSITIVOS. AQUEJA DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL SIN APENAS DOLOR OCULAR, FOTOFOBIA O ENROJECIMIENTO Y LA EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA CON LÁMPARA DE HENDIDURA DEMUESTRA EXUDADO INFLAMATORIO EN CÁMARA ANTERIOR Y PRECIPITADO QUERÁTICO PUNTEADO EN CARA POSTERIOR DE LA CÓRNEA. ¿A QUÉ ENTIDAD CLÍNICA CORRESPONDE EL CUADRO DESCRITO?:
- ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL (ACJ) DE COMIENZO SISTÉMICO.
- ACJ POLIARTICULAR SERONEGATIVA.
- ACJ POLIARTICULAR SEROPOSITIVA.
- ACJ OLIGOARTICULAR PRECOZ.
- ACJ OLIGOARTICULAR TARDÍA.
Rta 4
La presencia de disminución de la agudeza visual con escaso enrojecimiento o dolor es propia de la uveitis posterior. La queratopatia en banda es típica por otra parte de la uveitis posterior de la Artritis Crónica Juvenil. El principal problema es que la uveitis posterior es una complicación típica de la forma de comienzo oligoarticular precoz y aquí nos refieren afectación de más de 4 articulaciones. Debes recordar que lo que permite clasificar las formas de ACJ es el número de articulaciones afectadas en los primeros SEIS meses de enfermedad por lo que la respuesta estrictamente correcta sería forma ACJ de comienzo oligoarticular precoz. En ella es típica la negatividad del FR y la positividad de los AAN (75%).
- Cuál de las siguientes alteraciones es MENOS probable que ocurra en la artritis reumatoide seropositiva extraarticular tardía?
- Neutropenia.
- Sequedad ocular.
- Polineuropatía sensitivomotora.
- Glomerulonefritis proliferativa.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En la artritis reumatoide, podemos encontrar diferentes tipos de afectación renal, pero la glomerulonefritis proliferativa no es en absoluto un hallazgo frecuente. Lo que sí podemos encontrarnos es nefropatía membranosa (por toma de d- penicilamina o sales de oro) o amiloidosis renal (casos de muy larga evolución).
- Paciente de 56 años, con poliartritis desde hace 4 meses de pequeñas articulaciones de las manos y rodillas, con factor reumatoide negativo y radiología con osteoporosis en banda y erosiones incipientes, que no ha mostrado mejoría con AINE y dosis bajas de corticoides. Añadiría al tratamiento:
- Ciclosporina intravenosa.
- Dosis altas de esteroides.
- Añadir un segundo AINE.
- Metotrexato oral en dosis bajas.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El metotrexato es el fármaco de elección entre los modificadores de la enfermedad que se utilizan para el control de la AR.
Esto se ha preguntado en el MIR de forma casi igual en numerosas ocasiones. De hecho, si tuvieras que estudiarte un solo fármaco entre los modificadores de la actividad de la enfermedad, debería ser éste. El metotrexato se utiliza a dosis bajas (un único día a la semana en tres dosis). El momento indicado para el inicio del tratamiento se considera hoy en día lo antes posible en el curso de la enfermedad. Es más, en este caso nos hablan de EROSIONES RADIOLÓGICAS, lo que implica una gravedad mayor, por lo que es inexcusable instaurar un tratamiento de fondo.
- Una paciente de 56 años presenta poliartritis simétrica de IFP, MCF, carpos y rodillas desde hace tres meses, con rigidez matutina de 90 minutos. En la radiología de manos muestra aumento de partes blandas. El factor reumatoide es negativo y no tiene nódulos reumatoides. ¿Cuántos criterios para el diagnóstico de artritis reumatoide presenta esta paciente?
- Dos.
- Tres.
- Cuatro.
- Cinco.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El diagnóstico de AR se establece por la coexistencia de 4 de los 7 criterios diagnósticos propuestos por la ACR para el diagnóstico de la enfermedad. Estos son:
•Rigidez articular después de la inactividad de al menos 1 hora de duración.
•Afectación poliarticular (al menos tres áreas articulares de forma simultánea)
• Distribución simétrica de la afectación articular •Participación de las articulaciones de las manos (MCF, IFP,Carpo).
• Nódulos subcutáneos.
• Presencia de Factor Reumatoide.
•Alteración radiológica (erosiones, osteoporosis yuxtaaricular).
Como ves, la paciente presenta los cuatro primeros criterios.
- Una paciente de cuarenta y cinco años presenta, desde hace seis meses, síndrome constitucional; poliartritis simétrica que afecta a metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y muñecas con rigidez matutina importante y úlceras en ambas piernas, con gangrena de primer y segundo dedo del pie izquierdo. En la analítica, destaca anemia y factor reumatoide positivo a título alto. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
- LES.
- PAN clásica.
- Enfermedad de Churg-Strauss. 4. AR con vasculitis reumatoidea.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una buena oportunidad para formarte una imagen mental de la artritis reumatoide. Si has fallado esta pregunta, revísala; la descripción no puede ser más típica. Clínicamente, destaca por la simetría, la afectación preferente de miembros superiores y su mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. Cuando los títulos de factor reumatoide están muy elevados, son más frecuentes los fenómenos vasculíticos, como los nódulos reumatoides o las úlceras cutáneas
- La manifestación MENOS frecuente de la artritis reumatoide juvenil sistémica es:
- Fiebre elevada.
- Erupción reumatoide.
- Factor reumatoide positivo.
- Hepatoesplenomegalia.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La forma sistémica (enfermedad de Still) se caracteriza por ser seronegativa. Coincidiendo con los períodos de mayor actividad, habrá elevación de la VSG y de la proteína C reactiva, pero no del factor reumatoide. Clínicamente, es característica la asociación de fiebre con exantema en tronco, cara y extremidades, de carácter evanescente y color rosa salmón. Suele haber adenopatías en la exploración física, y las articulaciones que más se afectan son rodillas, tobillos y columna cervical.
- Cuál es la manifestación extraarticular más frecuente en la artritis reumatoide?
- Queratoconjuntivitis seca.
- Síndrome de Felty
- Neumonitis intersticial.
- Nódulos reumatoides.
Respuesta correcta: 4.
Comentario: La manifestación articular más frecuente en la AR son los nódulos reumatoides, que aparecen hasta en el 40% de los pacientes, a continuación destaca la Queratoconjuntivitis seca, hasta en un 25%.
- Cuál de las siguientes manifestaciones no orientan al diagnóstico de Artritis reactiva?
- Uveítis anterior.
- Paniculitis septal.
- Úlceras orales.
- Uretritis.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La paniculitis septal, típicamente en forma de eritema nodoso (placas bien definidas, sobreelevada en cara anterior de las piernas), es típica de otras enfermedades y, en un caso clínico, podrían orientar a la presencia de Sarcoidosis (si presenta un cuadro de predominio pulmonar con adenopatías hiliares), o al Behçet (si presenta además úlceras orales y/o genitales).
- Mujer de 65 años de edad, sin síntomas articulares hasta hace 5 años. Desde entonces, de forma intermitente, refiere dolor en interfalángicas proximales y distales de ambas manos con signos inflamatorios de corta duración, seguidos de desarrollo de tumefacción de consistencia ósea y localización asimétrica alrededor de la articulación. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
- Artrosis.
- Enfermedad por depósitos de pirofosfato
cálcico dihidratado. - Artritis reumatoide.
- Hiperparatiroidismo.
Rta 1
Comentario: Esta pregunta no podéis fallarla. Recordad simplemente afectación de INTERFALÁNGICAS DISTALES (además de proximales) con desarrollo de nódulos de Heberden y de Bouchard en episodios de corta duración en pacientes de avanzada edad. Normalmente la AR no presenta afectación de IFD distales y la clínica no es compatible con artritis por microcristales (el hiperparatiroidismo y la hemocromatosis son causas a recordar de la condrocalcinosis en pacientes menores de 50 años).
