Artritis Reactivas

Question 1

1.Coincidiendo con la menstruación, una joven de 18 años comienza a padecer fiebre, poliartralgias, tenosinovitis en muñecas y dedos de la mano, así como lesiones cutáneas papulosas, petequiales y pustulosas en miembros. A los 4 días, esta clínica remite casi completamente y ahora refiere dolor e hinchazón de rodilla derecha. ¿Qué diagnóstico le sugiere?
1. Artritis crónica juvenil.
2. Infección gonocócica diseminada.
3. Lupus eritematoso sistémico y sobreinfección.
4. Fiebre reumática.
5. Rubeola complicada con artritis.

Answer 1

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La enfermedad gonocócica es un tema bastante preguntado en el MIR, en forma de caso clínico o también como pregunta directa.
El cuadro clínico que nos describen en esta pregunta es el típico de una infección gonocócica diseminada. Inicialmente, suele haber clínica local como ETS, en forma de uretritis, con disuria y secreción uretral blanquecina o cervicitis no complicada.
Esta situación puede complicarse y producir cuadros como peritonitis localizada o Sd. Fitz- Hugh- Curtis, típicamente alrededor del hígado.
La infección gonocócica diseminada es más frecuente tras el embarazo, menstruación o en
personas con déficit de las fracciones C5- C9 del complemento. Cursa con fiebre, tenosinovitis, poliartralgias y lesiones cutáneas papulosas, situadas característicamente sobre las articulaciones. Puede acompañarse de una fase de localización articular, típicamente monoarticular, en grandes articulaciones como la rodilla. El diagnóstico se hace visualizando los diplococos gramnegativos intracelulares y mediante cultivo en medio de Thayer- Martin. El tratamiento de elección es la ceftriaxona. Otras alternativas son el ciprofloxacino, azitromicina y espectinomicina.

Question 2

2. Un varón joven refiere la aparición de lesiones cutáneas en MMII, junto con artritis de rodilla derecha unos días después de mantener relaciones sexuales sin preservativo. En la exploración, las lesiones cutáneas resultan ser pústulas y el análisis del líquido sinovial muestra un exudado inflamatorio con predominio de neutrófilos. El cultivo de las lesiones cutáneas o del líquido sinovial resulta diagnóstico de la enfermedad, que a su juicio se trata de:
3. Artritis reactiva.
4. Artritis gonocócica.
5. Artritis psoriásica.
6. Artritis gotosa.
7. Síndrome de Reiter.

Answer 2

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Dados los antecedentes de relaciones sexuales no protegidas, la duda estaría entre las respuestas 2 y 5. Sin embargo, la presencia de lesiones pustulosas resulta mucho más sugestiva de infección gonocócica. Si, además, llegan al diagnóstico mediante una punción articular, posiblemente habrán encontrado el microorganismo implicado. Si se tratase de un Reiter, la punción articular sería estéril por definición.

Question 3

3. Una paciente de 27 años presenta artritis migrato- ria en rodilla derecha, codo izquierdo y carpo de- recho con tenosinovitis. Presenta asimismo fiebre y lesiones cutáneas vesiculares dispersas. En los días previos, había presentado flujo vaginal más abundante y maloliente. El cultivo del líquido si- novial de la rodilla fue estéril. El tratamiento más adecuado para esta paciente sería:
4. Corticoides.
5. Metronidazol.
6. Ceftriaxona.
7. Indometacina.
8. Metotrexato

Answer 3

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta bastante sencilla, donde describen claramente una gonococia diseminada, con mani- festaciones típicas como la tenosinovitis y artritis migrato- ria. A pesar de la negatividad del cultivo del líquido sinovial, no debes dejarte engañar, porque no siempre es positivo. De hecho, incluso sería más rentable realizar un cultivo del exu- dado cervical, donde la positividad sería más probable en este caso. El tratamiento de elección es la ceftriaxona (res- puesta correcta 3).

Question 4

4. Cuál de las siguientes representa la principal causa de artritis en pacientes VIH?
5. Artritis reumatoide.
6. Artritis psoriásica.
7. Artritis por microcristales.
8. Artritis reactiva.

Answer 4

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En pacientes VIH, aún en ausencia de HLA B27, la principal causa es la Artritis Reactiva. Recuerda que no hay asociación con HLA B27 en estos pacientes.

Question 5

5. Un varón de 19 años, con múltiples contactos sexuales previos sin protección, presenta febrícula y artritis de rodilla izquierda. Posteriormente desarrolla artritis de muñeca y tobillo derecho, junto con lesiones hiperqueratósicas en palmas de manos y plantas de pies, así como conjuntivitis. Es FALSO que:
6. Los hemocultivos serán estériles.
7. El germen relacionado con este proceso será el
   gonococo.
8. El tratamiento de elección son los AINE.
9. Es posible que desarrolle una sacroileítis.

Answer 5

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La oligoartritis asimétrica es la forma de afectación articular típica de la artritis reactiva. El antecedente de la promiscuidad sexual y el desarrollo de una manifestación extraarticular propia de las formas de comienzo postvenéreo hacen que el germen más probablemente implicado en el desarrollo de este cuadro sea la Chlamydia trachomatis. La conjuntivitis es también una manifestación propia de la enfermedad. La artritis reactiva es una sinovitis estéril, donde por lo tanto no aislaremos ningún germen en el líquido sinovial ni en los hemocultivos. Junto con la afectación de las articulaciones periféricas, es común encontrar espondilitis y sacroileítis. El tratamiento de elección son los AINEs.
Recuerda que, cuando se trata de una artritis reactiva de origen gastroentérico, los gérmenes habituales son Salmonella, Shigella, Yersinia e incluso Campylobacter, pero no E. coli, detalle preguntado en el MIR hace varias ediciones.3. El germen relacionado con este proceso será el gonococo.

Question 6

6. Una paciente con AR seropositiva de larga evolución ha recibido al llegar tratamiento con D-penicilamina, metotrexato, leflunomida e hidroxicloroquina como tratamientos de base, con irregular control precisando corticoides y AINEs de forma habitual presenta, desde hace meses, episodios diarreicos cada vez más habituales, astenia y adelgazamiento. Se le realiza una analítica por este motivo, en la que destaca un ligero empeoramiento de la función renal y proteinuria de 5 gramos diarios. ¿Qué opción le parece más probable?
7. La paciente presenta una AR de larga evolución y mal control, probablemente ha desarrollado una amiloidosis secundaria.
8. El consumo de AINEs ha llevado a este empeoramiento de la función renal.
9. El tratamiento con D-penicilinamina ha desencadenado una glomerulonefritis de forma diferida.
10. Ese rango de proteinuria es normal, teniendo en cuenta que presenta una enfermedad inflamatoria crónica.

Answer 6

Rta 1
COMENTARIO: La Amiloidosis hay que sospecharla como complicación tardía de las enfermedades inflamatorias, especialmente aquellas con mal control a lo largo del tiempo. En la AR es típica la presentación como GMN membranosa y proteinuria en rango nefrótico, pudiendo afectar a otros órganos como el intestino (diarrea), o el hígado (colestasis).

Question 7

7. VARÓN DE 30 AÑOS DE EDAD, HOMOSEXUAL Y VIH POSITIVO, SIN TRATAMIENTO EN LA ACTUALIDAD, QUE ACUDE POR TUMEFACCIÓN DOLOROSA EN RODILLA DERECHA, A LA QUE SE HA AÑADIDO POSTERIORMENTE HINCHAZÓN EN TOBILLO IZQUIERDO. A LA EXPLORACIÓN PRESENTA ADEMÁS CONJUNTIVITIS, LESIONES PUSTULOSAS EN PLANTAS, QUERATOSIS UNGUEAL IMPORTANTE Y EROSIONES INDOLORAS EN GLANDE. INTERROGÁNDOLE, REFIERE QUE HA TENIDO, UNOS 15 DÍAS ANTES, DISURIA, POLAQUIURIA Y EXUDADO URETRAL MUCOPURULENTO. RESPECTO A LA ENFERMEDAD QUE PROBABLEMENTE PRESENTA ESTE PACIENTE, SEÑALE LA AFIRMACIÓN CORRECTA:
8. ES LA FORMA DE ARTRITIS MÁS FRECUENTE EN LOS PACIENTES VIH.
9. TÍPICAMENTE SIGUEN UN CURSO MÁS INDOLENTE QUE LAS DE LOS PACIENTES INMUNOCOMPETENTES.
10. LAS LESIONES CUTÁNEAS NO SON UNA MANIFESTACIÓN HABITUAL EN LAS ESPONDILOARTROPATÍAS DE LOS PACIENTES VIH, Y CUANDO APARECEN SON MÁS LEVES QUE EN PACIENTES NO VIH.
11. EL AZT CARACTERÍSTICAMENTE EMPEORA LAS LESIONES CUTÁNEAS, POR LO QUE DEBE EVITARSE.
12. EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN SON INMUNOSUPRESORES.

Answer 7

Rta 1
La presencia de una monoartritis aguda debe plantearnos, como principales diagnósticos diferenciales, la artritis séptica, la microcristalina y la reactiva. Dado que el paciente es joven, no tiene antecedentes de hiperuricemia ni tiene ninguna enfermedad metabólica que predisponga al depósito de pirofosfato, la primera opción no sería una artritis por microcristales. Por otra parte, la afectación aditiva de una segunda articulación, acompañada de lesiones cutáneas características, hace muy improbable una artritis séptica.

Las lesiones mucocutáneas que nos refieren son sugestivas de una queratodermia palmoplantar, balanitis circinada y onicopatía. Todo esto, unido a un antecedente de uretritis durante las últimas semanas, establece el diagnóstico de artritis reactiva. Por otra parte, la artritis reactiva es la causa más frecuente de artritis en pacientes infectados por VIH, por lo que es el diagnóstico más probable. En estos pacientes, los síntomas articulares y, sobre todo, los cutáneos, suelen tener un curso mucho más agresivo que en las personas VIH negativas. El tratamiento de elección son los AINEs, aunque el tratamiento antirretroviral también contribuye a una mejoría. Lógicamente, al tratarse de un paciente VIH positivo, debemos evitar los inmunosupresores su tratamiento.