Endocarditi Flashcards
Endocardite
è un’infiammazione dell’endocardio che interessa soprattutto (non esclusivamente) i lembi valvolari
Cause di endocarditi
più frequentemente infettive, meno frequentemente immunologiche.
nelle NVE:
1 da streptococchi, prima viridans, ora più prevalenti altri (S. Bovis) e da enterococchi, provenienti da intestino, vie urinarie, genitali femminili
2. da stafilococchi
nelle PVE:
1. da stafilococchi, a provenienza perlopiù cutanea: l’aureus infetta anche valvole inative integre, mentre i coagulasi-negativi (S. Epidermidis) più facilmente valvole protesiche
Più raramente da gruppo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
Su quali superfici si depositano i microrganismi?
Innanzitutto ci deve essere un danno epiteliale per favorire il deposito di fibrina e piastrine, indispensabile all’attecchimento della maggior parte dei microrganismi.
Poi l’attecchimento è favorito da una dinamica a basso flusso turbolento, come può essere un’insufficienza valvolare, in cui il sangue è eiettato ad alta velocità attraverso un orifizio ristretto (prima localizzazione del focolaio) e colpisce una camera a bassa pressione (localizzazione satellite):
1. insufficienza mitralica: la localizzazione del focolaio avviene sulla faccia atriale della mitrale, la localizzazione satellite (secondaria) sulle pareti atriali;
2. insufficienza aortica: prima loc. sulla faccia ventricolare dei lembi aortici, loc. satellite sulle corde tendinee;
3. pervietà interventricolare: prima loc. sulla parete settale destra, loc. satellite sulle pareti del Vdx.
Rf
- anomalie valvolari congenite o acquisite
- pervietà interventricolare (rischio massimo)
- pervietà interatriale (richio minimo)
Prevalenza
3.6/100.000/anno
associazione al sesso M
La massima prevalenza si ha in compresenza di prolasso della mitrale, data la sua alta prevalenza nella popolazione generale; la maggior parte delle colonizzazioni avviene nel cuore sx, a eccezione delle comunicazioni interventricolari e della colonizzazione della tricuspide (rara)
Patogenesi e anatomia patologica dell’endocardite infettiva
Generalmente batterica, se provocata da miceti può formare vegetazioni tanto grandi da interferire con il passaggio del sangue attraverso la valvola, nonché dare macroemboli.
La vegetazione si compone di strato piastrine+fibrina, microrganismo proliferante, spesso rivestito di un’ulterore strato piastrinico e con la tendenza a dare evoluzione trombotica.
Se non contrastati, i microrganismi danno:
- necrosi dell’epitelio sottostante con approfondimento fino al connettivo, lesioni ulcerative che possono portare al distacco di corde tendinee o bucare lembi valvolari
- formazione di microascessi
- raramente gli ascessi seguono l’anulus fibrosus e si fanno strada verso il pericardio, dando pericardite
- possibili blocchi di conduzione, se localizzati sulle semilunari aortiche, per espansione nel miocardio circostante
- embolizzazione periferica: micro, con danni retinici, cutanei, mucosali, renali (glomerulonefrite focale), e macro, con migrazione alle estremità e ai polmoni (embolia polmonare settica, se partono da cuore dx)
- formazione di focolai infettivi metastatici con danno periferico spesso infiammatorio, più raramente localizzazioni metastatiche endoarteriche o infezione dei vasa vasorum con formazione di aneurismi micotici e emorragie subaracnoidee (causa di morte)
- immissione in circolo di complessi antigene-anticorpo, concorrenti al danno da deposizione + artralgie + infiammazione delle sierose + rischio di glomerulonefrite acuta diffusa (probabile il danno vasculitico da immunocomplessi)
- sollecitazione aspecifica delle cell. immunitarie e attivazione policlonale delle cellule B: ipergammaglobulinemia
Clinica endocarditi
Febbre persistente e poco influenzata da atb a dosaggi convenzionali; artralgie.
E.O.: tachicardia con soffi (non patognomonici e non sempre riscontrati), che possono modificarsi con l’ingravescenza dell’endocardite e l’insorgenza o il peggioramento di vizi valvolari (fortemente suggestivo).Particolare soffio (“pigolio”) da rottura di corda tendinea libera in ventricolo.
Raramente sfregamenti pericardici da focolaio propagato o sierosite immunorelata.
Segni clinici (rari):
- petecchie cutanee e mucose
- noduli di Osler, sottocutanei, 1cm, su polpastrelli delle mani e dei piedi
- lesioni di Janeway, macule sul palmo delle mani
- chiazze di Roth all’esame del fondo dell’occhio. emorragie retiniche con area centrale chiara
Se sopravviene macroembolizzazione:
- perdita del visus (a. retinica)
- emiplegia (a. cerebrali)
- dolore/pallore/ipotermia in un arto (a. periferiche)
- dolore in sede splenica
- dolore in sede renale e ematuria
- dolore addominale, addome acuto (a. mesenterica)
- IMA (coronaria, raro)
Diagnosi
Ecocardiografia: evidenzia lesioni >2mm
Ecocardiogramma transtoracico, sensibilità 80%
Ecocardiogramma transesofageo, sensibilità >85%, usato in caso di obesità, BPCO o deformità toracica
Criteri di Duke:
- 2 maggiori
- 1 maggiore e 3 minori
- 5 minori
Criteri di Duke: maggiori
- emocolture +
- microrganismi compatibili con endocardite isolati da 2 emocolture a distanza di 12h
- microrganismi tipici isolati in 2 emocolture: S. bovis, viridans, S. aureus, HACEK, enterococchi
- singola emocoltura + per coxiella burnetii o titolo IgG specifico > 1/800
- evidenza di interessamento endocardico: ecografia che rivela endocardite o difetto valvolare di nuova insorgenza
Criteri di Duke: minori
- condizione cardiaca predisponente/uso di sostanze per e.v.
- T > 38 gradi
- fenomeni vascolari: embolia arteriosa maggiore, infarto polmonare settico, aneurisma micotico, emorragia intracranica o congiuntivale, lesioni di Janeway
- fenomeni immunologici: glomerulonefrite. noduli di Osler, macchie di Roth, fattore reumatoide
- emocoltura + non costituente criterio maggiore o sierologia + per microrganismo compatibile con endocardite
Terapia Streptococchi
penicillina G (vancomicina se allergico) 4-6 w + gentamicina opzionale prime 2w
Terapia enterococchi
gentamicina
oppure aminoglicoside + penicillina
oppure ampicillina
Terapia stafilococchi
NVE: oxacillina o vancomicina (se MRSA)
PVE: oxacillina/vancomicina + rifampicina + gentamicina
NVE con emocolture negativa, terapia
Scelta tra - penicillina - ampicillina - ceftriaxone - vancomicina con aggiunta di aminoglicoside
PVE a 12 mesi+ dopo chirurgia cardiaca, terapia
importante che includa ceftriaxone/cefotaxime per colpire microrganismi del gruppo HACEK
