Cardiopatia ischemica pt. 1

Question 1

Definizione cardiopatia ischemica

Answer 1

La cardiopatia ischemica è il risultato di ridotto apporto di ossigeno al miocardio, che ne determina la sofferenza

Question 2

Eziopatogenesi

Answer 2

> coronaropatia aterosclerotica (non sempre!)
spasmo coronarico
alterazioni del microcircolo
cause extracoronariche (es. tamponamento cardiaco)
embolia coronarica
coronartrite ostiale da arterite luetica
arterite coronarica in vasculite generalizzata
origine/decorso anomalo delle coronarie (congeniti)

Question 3

Stenosi coronarica

Answer 3

Causa più frequente di IMA, specie da deposizione di placca aterosclerotica: per causare danno è necessario che determini una resistenza al flusso anche a riposo:

1. se riduce il lume di < 50%, non causa una caduta di P a valle –> non si ha sofferenza miocardica anche durante max richiesta metabolica;
2. se riduce il lume di > 50%, stimola la dilatazione dei vasi di resistenza, con una caduta di P a valle proporzionale all’entità dell’occlusione; maggiore è l’occlusione, maggiore la riduzione della riserva coronarica –> a riposo non si verifica ischemia;
3. con stenosi > 80% si ha esaurimento della riserva coronarica con insufficienza a riposo (in assenza di circoli collaterali).

Inoltre:

• L’ischemia interessa primariamente la regione subendocardica, più esposta alla P endocavitaria e quindi con maggiore MVO2;
• C’è una variabilità della soglia ischemica, determinata da variazione del grado di riduzione del lume in risposta a modificazioni del tono vascolare (in genere determinate da fattori neurormonali e circoli collaterali), che possono aumentarne o ridurne momentaneamente il grado.

Question 4

Vasi di conduttanza/capacitanza

Answer 4

Vasi che non offrono significativa resistenza al flusso

1. Coronaria dx
2. Coronaria sx -> circonflessa e discendente anteriore

Question 5

Vasi di resistenza

Answer 5

Si vasodilatano/vasocostringono nella regolazione della resistenza al flusso. Sono:

• Prearteriole (100-500 micron), si costringono o dilatano quando la PA aumenta o diminuisce, e il loro tono è influenzato da meccanismi neurormonali e endotelio-mediati;
• Arteriole (<100 micron), sono la sede di regolazione metabolica del flusso e rispondono direttamente al consumo miocardico di O2, ovvero all’adenosina rilasciata, e a fattori neurormonali.

Question 6

Coronaria dx territorio di irrorazione

Answer 6

Generalmente si ha dominanza destra (85%) –> la C. dx continua lungo il solco atrio-ventricolare dando rami postero-laterali.

• Ventricolo dx
• Porzione basale Vsx
• 1/3 posteriore del setto interventricolare

Question 7

Coronaria sx territorio di irrorazione

Answer 7

La coronaria sx stacca:
-> Discendente anteriore: parete anteriore + apice + 2/3 anteriori del setto interv.
-> Circonflessa: parte postero-laterale.
Dominanza sx nel 15-20% dei soggetti in cui la circonflessa si porta posteriormente nel solco AV a irrorare la porzione ventricolare infero-posteriore.

Question 8

Meccanismo di vasodilatazione coronarica e concetto di riserva coronarica

Answer 8

La riserva coronarica è la capacità di incremento massimale al flusso in condizioni di aumentata richiesta metabolica di O2 da parte del miocardio.
I vasi coronarici non rispondono tanto della stimolazione nervosa quanto del rilascio di mediatori locali; in presenza di sforzo si ha ++ consumo di O2 –> consumo ATP –> rilascio di adenosina dai miocardiociti –> vasodilatazione (dei vasi di resistenza).

Altri fattori che contribuiscono alla vasodilatazione: NO endoteliale, catecolamine, sostanze vasoattive circolanti.

Question 9

Eventi concomitanti e fattori di variabilità dell’ischemia derivante da stenosi coronarica

Answer 9

1. Disfunzione del microcircolo coronarico (causa angina microvascolare)
2. Spasmo coronarico, che è la vasocostrizione intensa di un segmento di uno o più vasi epicardici che in genere causa ischemia transmurale (causa angina vasospastica)
3. Trombosi coronarica a seguito di eventi acuti di placca, che determinano un’attivazione della cascata coagulativa con la formazione di un trombo (causa SCA)

Le variazioni neurormonali, variazioni del tono dei v. di resistenza e circoli collaterali sono responsabili della variabilità della soglia ischemica.

Question 10

Doppio prodotto

Answer 10

FC x PA sistolica

è un indice affidabile e misurabile clinicamente dell’MVO2 (Myocardial Volume Oxygen)

Question 11

Conseguenze dell’ischemia: alterazioni metaboliche

Answer 11

• Normalmente il miocardio processa acidi grassi; in seguito a ipoafflusso si attivano invece meccanismi di glicolisi aerobia;
• aumento della produzione di acido lattico e abbassamento del pH intracellulare;
• diminuzione dello scambio ionico con aumento di Ca2+ intracellulare;
• il Ca2+ deprime la capacità mitocondriale di produrre ATP;
• produzione di ROS.

Se di breve durata (20-30 min) l’ischemia causa alterazioni reversibili del metabolismo; se >30 min provoca danno irreversibile che va incontro a necrosi.

Question 12

Adattamenti all’ischemia: precondizionamento ischemico

Answer 12

Un miocardio sottoposto a eventi ischemici transitori sviluppa maggior resistenza al danno ischemico nelle 2-24/72h dopo l’ischemia (precondizionamento ischemico precoce o tardivo).
Probabili meccanismi coinvolti sono :
> la liberazione di adenosina durante l’ischemia precondizionante;
> l’attivazione dei canali ATP-dipendenti del K+ su membrana e mitocondri.

Question 13

Conseguenze dell’ischemia: alterazioni (meccaniche) della funzione sistolica

Answer 13

La funzione contrattile è depressa, con riduzione della GC, della portata cardiaca e della FEVSn e tre possibili scenari di danno:

1. Ischemia che interessa 20-25% della massa Vsn –> evidenza clinica di scompenso;
2. alterazione/rottura dei muscoli papillari –> insufficienza mitralica acuta che dà sintomi di scompenso anche con area ischemica limitata;
3. Necrosi miocardica –> disfunzione persistente dell’area interessata; maggiore l’area di necrosi, maggiore la disfunzione contrattile permanente.

Question 14

Cardiomiopatia post-ischemica

Answer 14

Compromissione di contrattilità che consegue a una serie di episodi ischemici che portano alla perdita di piccole aree di tessuto e a riparazione cicatriziale (miocardiosclerosi). Due ipotesi di danno cellulare:
Hp 1. Necrosi miocardica conseguente all’ischemia;
Hp 2. Apoptosi miocardica della porzione di tessuto ipossica (in questo caso non c’è infiammazione).

Question 15

Stunning/Hybernation miocardico

Answer 15

Stunning: rallentamento del recupero contrattile dopo l’ischemia (ore o giorni per recuperare).
Hybernation: ipocontrattilità dovuta a una riduzione cronica di flusso ematico, che determina una riduzione del fabbisogno miocardico di ossigeno, permettendone la sopravvivenza in condizioni di ridotto apporto di O2.

Question 16

Conseguenze dell’ischemia: alterazioni (meccaniche) della funzione diastolica

Answer 16

L’ischemia compromette la capacità di rilasciamento ventricolare –> prolungamento del periodo di rilasciamento isovolumetrico, con rallentamento della riduzione di P nella fase iniziale della diastole. L’aumento della P diastolica contribuisce alla congestione venosa a monte.

Question 17

Conseguenze dell’ischemia: alterazioni elettriche del tratto ST

Answer 17

[L’IMA è caratterizzata da modificazioni del tratto ST, spiegate da 2 teorie:

1. Teoria sistolica: rallentamento di ascesa (fase 0) e riduzione di ampiezza (fasi 2-3) del Pd’A in sistole: c’è una differenza di potenziale tra tessuto sano e ischemico che genera un flusso di corrente diretto verso il t. ischemico;
2. Teoria diastolica: ripolarizzazione incompleta del t. ischemico, con potenziale a riposo - 70 mv (invece di - 90) –> flusso corrente in diastole diretto verso il tessuto sano.]

A seconda del tipo di ischemia:
> nell’ischemia SUBENDOCARDICA, il vettore di corrente si dirige dal tessuto sano subepicardico al t. ischemico; viene rilevato dall’elettrodo + toracico un vettore di lesione in allontanamento –> ST slivellato negativo.
> nell’ischemia TRANSMURALE, un elettrodo posto sulla parete toracica sarà più a stretto contatto con l’area ischemica subepicardica; ne consegue un vettore di lesione diretto verso l’elettrodo esplorante –> ST slivellato positivo.

Question 18

Conseguenze dell’ischemia: alterazioni elettriche - onda T

Answer 18

Sono occasionali in fase acuta e più frequenti in ischemia cronica/dopo risoluzione dello slivellamento ST; rappresentano anomalie di ripolarizzazione dei ventricoli, spesso legate al prolungamento della fase 3 del Pd’A. La regione ischemica rimane negativa più a lungo delle aree non ischemiche, generando un vettore diretto da area ischemica (-) a t. sano (+), generando un’onda T negativa nelle proiezioni dei vettori posizionati sull’area ischemica.

Also:

• in cronico hai una negativizzazione generalizzata dell’onda T per ritardo di ripolarizzazione dell’area ischemica (prolungamento della fase 3 di ripolarizzazione);
• in acuto occasionali onde T “a tenda” (particolarmente alte, appuntite) indicano invece ischemia subendocardica localizzata.

Question 19

Conseguenze dell’ischemia: alterazioni elettriche - onda Q di necrosi

Answer 19

Sono rilevabili nelle derivazioni prospicienti la necrosi TRANSMURALE. L’elettrodo di depolarizzazione è normalmente diretto dall’endocardio all’epicardio, mentre in caso di necrosi transmurale i vettori diretti verso l’esterno vengono meno, mentre persistono quelli che “fuggono”dall’area ischemica.
Criteri di patologicità dell’onda Q (se di entità ridotta è infatti fisiologica):
1. durata >= 0.04 sec
2. profondità >= 25% dell’onda R
3. presenza di uncinature

Question 20

Meccanismi del dolore ischemico cardiaco

Answer 20

• adenosina: attraverso i recettori di membrana A2 del muscolo liscio arteriolare stimola la vasodilatazione, attraverso A1 sulle c. nervose afferenti cardiache manda lo stimolo algogeno;
• ioni K+, H+ (?)
• bradichinina
• stimoli meccanici legati all’edema e aumento di P interstiziale, con stimolazione di fibre dolorifiche
• -> le fibre afferenti simpatiche terminano a livello delle corna dorsali del midollo spinale, da qui (superando la modulazione negativa da parte di interneuroni - “gate control”) trasmettono al talamo e alla corteccia temporo-parietale. Inoltre i secondi neuroni midollari ricevono anche fibre che veicolano segnali dalla superficie metamerica corrispondente, e trasmettono lo stimolo dolorifico a livello cutaneo.

[la trasmissione del dolore a livello centrale è incerta:
>teoria della specificità: esistono fibre algogene dedicate
>teoria dell’intensità: esistono fibre polimodali eccitate a seconda di stimoli che superano una certa soglia]

Question 21

Caratteristiche del dolore ischemico cardiaco

Answer 21

• qualità del dolore: oppressivo/costrittivo, con inizio e cessazione graduali, non influenzato dagli atti respiratori/posizione/pressione sul torace;
• localizzazione: retrosternale;
• irradiazione: sup. ulnare del braccio sx, collo, spalle;
• fattori precipitanti: esercizio fisico, stress, esposizione a temperature rigide, pasti, attività sessuale, crisi ipertensive;
• durata: da 1-10 min con dolore anginoso a 20-30 min con dolore infartuale;
• risposta a nitrati sublinguali: efficaci nell’angina, non sul dolore infartuale.

Question 22

Classificazione fisiopatologica e clinica dell’angina

Answer 22

> PRIMARIA: si verifica a riposo in seguito a primaria riduzione di flusso coronarico (spasmo coronarico, trombosi transitoria o entrambi)
SECONDARIA: insorge secondariamente a un aumento di richiesta metabolica (sforzo), che eccede la possibilità di aumento di flusso (stenosi nei vasi epicardici, alterazione del microcircolo…)

> MISTA: inquadramento clinico corrispondente a una combinazione di fattori causanti angina primaria e secondaria

Question 23

Caratteristiche dell’angina (che determinano il tipo di dolore): criteri descrittivi

Answer 23

1. da freddo (vasocostrizione coronarica, + PA)
2. postprandiale, di solito indica malattia coronarica grave
3. da stress
4. da decubito –> aumento del lavoro cardiaco per ++ precarico in clinostatismo

Question 24

Caratteristiche dell’angina ad alto rischio (instabile)

Answer 24

1. Angina di recente insorgenza (< 4w);
2. in crescendo, ovvero riduzione della soglia ischemica in angina da sforzo, che si presenta con sforzi sempre più lievi;
3. che inizia a manifestarsi a riposo, episodi ricorrenti/di durata protratta/scarsamente responsiva ai nitrati sublinguali;
4. inoltre vi rientra l’angina postinfartuale (in corso di IM subacuto)

Question 25

Diff. angina stabile-instabile (classificazione clinica)

Answer 25

È una valutazione prognostica basata sulla stabilità del quadro clinico nel tempo:

• Stabile: persistenza degli attacchi anginosi da almeno 2 mesi, costante nel tempo;
• Instabile: più frequentemente porta a IMA; recente peggioramento del quadro anginoso, comparsa di angina a riposo, riduzione della risposta ai nitrati sublinguali.

Question 26

Angina: sintomi associati

Answer 26

• dispnea: da aumento della congestione a monte del ventricolo sx, con ischemia che altera la funzione diastolica o sistolica;
• astenia: riduzione transitoria della funzione sistolica con ipoperfusione muscolare
• palpitazioni: disturbi del ritrmo conseguenti all’instabilità elettrica; cardiopalmo, sincopi, lipotimie

Question 27

Ischemia miocardica silente, cos’è e perché succede

Answer 27

Ischemia che si manifesta con alterazioni di ST in assenza di sintomi. Il pz può:

1. non avere mai manifestato sintomi dell’ischemia;
2. aver avuto episodi ischemici sintomatici in precedeza.

Il 75% degli episodi di TIA è asintomatico (misurazione Holter). Ipotesi alla base delle due possibili condizioni del pz.:

1. che chi è sempre asintomatico abbia una soglia del dolore cardiaco più alta (+ produzione di endorfine);
2. che chi è saltuariamente asintomatico lo è per episodi ischemici più gravi (marcato slivellamento ST).

Non c’è rischio aumentato di IMA di un gruppo rispetto all’altro. In questi pz si richiede frequente monitoraggio Holter e sottoposizione a ECG sotto sforzo.

Question 28

Cardiopatia coronarica cronica, possibili presentazioni cliniche

Answer 28

> angina cronica stabile
angina microvascolare
angina variante
cardiomiopatia dilatativa postischemica

Question 29

Cardiopatia coronarica acuta, possibili presentazioni cliniche

Answer 29

> senza sopraslivellamento ST
con sopraslivellamento ST
morte improvvisa coronarica

Question 30

Classificazione eziologica di angina

Answer 30

Associazione di fattori causali:

1. Stabile: stenosi + disfunzione microvascolare
2. Instabile: stenosi + trombosi + disfunzione microvascolare
3. Microvascolare: disfunzione microvascolare
4. Variante: spasmo occlusivo

Question 31

Angina cronica stabile, definizione e fisiopatologia

Answer 31

angina presente da almeno 2 mesi con alternanza stabile di episodi, tipicamente a seguito di sforzo fisico, stress o crisi ipertensive. L’eliminazione del fattore scatenante risolve i sintomi. I sintomi sono stabili nel tempo.

Fisiopatologia:

• stenosi, tipicamente da placca con riduzione del lume > 50%;
• se associata a spasmo rende la stenosi più significativa in maniera transitoria.
• (La modificazione del microcircolo, le variazioni del tono vasale, la presenza di stenosi dinamiche sono responsabili della variabilità della soglia anginosa)

Question 32

Comparsa di sintomi di angina stabile; quando e come è classificata

Answer 32

Seguono una distribuzione circadiana, dipendente da aumento del tono adrenergico: più frequenti al mattino tra le 6 le 10, con secondo picco nelle ore pomeridiane.

La CCS (Canadian Cardiovascular Society) divide l'entità della sintomatologia in 4 gradi:
I. Angina che compare per sforzi intensi e prolungati
II. Lieve limitazione delle attività abituali
III. Marcata limitazione delle attività abituali
IV. Sintomi a riposo

Question 33

DDX angina stabile

Answer 33

• con prolasso della mitrale: soffio a “grido di gabbiano”, ecocardio
• CMP ipertrofica: E.O. e ecocardio
• Disturbi neuromuscolari: dolore localizzato diversamente, non correlato allo sforzo, esacerbato dai movimenti e dalla digitopressione toracica
• Disturbi GI: con esofagite e ernia iatale si ha più spesso dolore urente, associato a condizione postprandiale, clinostatica, aumenta con piegamento in avanti. Diagnosi empirica con antiacidi
• disturbi psichici

Question 34

Angina stabile, E.O.

Answer 34

Debbase inutile, ma aiuta a individuare predisposizione a malattia coronarica (segni di sindrome metabolica e ipercolesterolemia), nonché a fare DDx.

• Durante l’attacco, talora si osserva impulso precordiale sistolico se c’è un’ischemia importante che determina discinesia ventricolare sx.
• Eventuale comparsa di III/IV tono o soffio da insuff. AV se la necrosi successiva all’ischemia ha causato disfunzione dei mm. papillari.
• Dispnea e rumori umidi alle basi polmonari se ad essere interessata è una cospicua zona di miocardio; scompaiono con la risoluzione dell’ischemia.

Question 35

Probabilità clinica pre-test

Answer 35

è una valutazione che si fa per stabilire la probabilità che il pz stia avendo angina se presenta sintomatologia dolorosa stabile in petto, sulla base di:
- età,
- sesso
- tipo di angina (tipica, atipica, dolore non anginoso).
Se la probabilità super l’85% la diagnosi è certa, al di sotto del 15% si esclude, nel mezzo si fa ECG sotto sforzo.

Question 36

Esami diagnostici di angina

Answer 36

ECG: gold standard.
1. ECG da sforzo: con cicloergometro o tappeto rotante, aumenta l’entità delle anomalie osservabili a riposo. Importante valutare a quale carico di lavoro corrisponde la comparsa delle alterazioni e quanto ci mettono a tornare in condizione basale (>5 min – ischemia grave). Può essere falso negativo nelle ischemie posteriori/postero-laterali.
- Se positivo bisogna fare ddx con a. microvascolare con CORONAROGRAFIA.
- Se non è informativo a causa di:
> BBS, preeccitazione o ipertrofia ventricolare sinistra che mascherano i segni di ischemia;
> non è effettuabile;
> si ottengono risultati incerti;
Si procede con altre valutazioni.

2. Holter: aiuta nel momento in cui ECG dubbio/sus falso negativo. Mostra sottoslivellamento ST >= 1mm per almeno 1 min.
   - Se non informativo si fanno stress-test ecocardiografico o scintigrafico.

[Altri riscontri:

3. Esami di lab: i fattori di rischio di eventi coronarici riscontrabili possono essere profilo glicemico e lipidico alterati, anemia, ipertiroidismo;
4. Rx torace (esame di routine): evt. dilatazione arco aortico (con ipertensione/valvulopatia associata), stasi polmonare, calcificazioni coronariche;
5. Stress test scintigrafico (sotto sforzo o con adenosina/dipiridamolo) con 99Tecnezio sestamibi, somministrato e.v. all’acme del test, con 2 acquisizioni: subito + dopo 3-4h. Le zone ischemiche sono ipocaptanti nella prima acquisizione, isocaptanti a riposo (se non c’è normalizzazione l’area è necrotica pregressa);
6. Stress test ecocardiografico: mostra ipo/a/discinesia nell’area ischemica, importante verificarne normalizzazione. Più specifico, meno costoso della scintigrafia, ma operatore-dipendente
7. Cateterismo cardiaco: non vede vasi < 0.5 mm;
8. TC coronarica multistrato.]

Question 37

Qual è l’alternativa al test da sforzo?

Answer 37

Stress test farmacologico con dobutamina –> aumenta consumo O2 miocardico

Question 38

Algoritmo diagnostico angina

Answer 38

1. E.O, clinical pre-test probabilities;
2. ECG da sforzo, se ineffettivo Holter;
3. Scintigrafia/ecocardio con stress test;
4. Coronarografia (per rivascolarizzazione).

Question 39

Rivascolarizzazione: quando si fa e quali possibilità di intervento

Answer 39

Da considerare in caso in caso di refrattarietà al trattamento farmacologico (sintomatico), alterata contrazione, ampie zone di miocardio ischemico.

Due metodi:

1. Percutanea, si gonfia palloncino all’apice di un catetere in corrispondenza della stenosi con posizionamento stent (evt. medicato, con farmaci a lento rilascio). Riduzione recidiva a 10% a 6 mesi. Per 1-12 mesi post-intervento si fa cardioaspirina + Clopidogrel.
2. Bypass aorto-coronarico: preferibilmente arterioso (minor rischio di trombosi a lungo termine rispetto al venoso); in pz. con controindicazioni alla percutanea + concomitanza di condizioni quali: stenosi del tronco comune della coronaria sx, malattia multivasale con ridotta funzionalità Vsn, occlusione della discendente anteriore sx.

Question 40

Angina variante di Prinzmetal

Answer 40

1. Si verifica esclusivamente/prevalentemente a riposo;
2. Si associa a SOPRAslivellamento ST;
3. Dovuta a spasmo occlusivo/subocclusivo di un segmento coronarico (raramente multivasale o diffuso).

Question 41

RF angina variante di Prinzmetal

Answer 41

• Uso di cocaina, sumatriptan, 5-FU;

- fumo + contraccettivi.

Question 42

Dx angina di Prinzmetal

Answer 42

1. Clinica: episodi di 2-10 min senza cause scatenanti apparenti, talora con recidiva a breve termine; possono mostrare un pattern circadiano. In alcuni pz osserviamo l’alternanza di fasi fredde (senza episodi) e fasi calde.
   [2. Conferma con ECG sotto sforzo: sopraslivellamento ST da 1 a 20+ mm, oppure pseudonormalizzazione onde T (onda T positiva).]
2. Holter++;
3. Coronarografia: test provocativo di spasmo coronarico con ergonovina (e.v./intracoronarica), Ach (intracoronarica) o iperventilazione.

Ddx con angina classica:

• preservata tolleranza allo sforzo (perché non c’è stenosi, dipende esclusivamente dal vasospasmo che è imprevedibile) –> spesso ECG da sforzo è negativo
• si presenta come angina notturna con autorisoluzione
• cluster di episodi

Question 43

Terapia angina di Prinzmetal

Answer 43

• nitrati sublinguali in acuto
• Ca-antagonisti in profilassi (DH o non-DH) con variabilità di risposta (da 200mg fino a 1 g/die con nDHP)
• se non c’è risposta a Ca-ant aggiungere nitrati in cronico (12h al giorno)
• se refrattarietà alla terapia: stent
• se rischio morte improvvisa: impianto defibrillatore

Question 44

Cardiomiopatia dilatativa post-ischemica definizione

Answer 44

CMD più frequente nei paesi occidentali, può risultare da un episodio infartuale importante o piccoli infarti multipli, mentre in altri casi non c’è evidenza di pregressi infarti e in questo caso si ipotizza danno ischemico cronico con necrosi focale e fenomeni necro/apoptotici

Question 45

Sintomi e segni CMD-PI

Answer 45

• disfunzione Vsn: dispnea da sforzo o parossistica notturna, astenia;
• comparsa di edemi declivi
• all’auscultazione III tono, I tono ridotto, soffio da insuff mitralica
• coronarografia: di solito mostra malattia coronarica multivasale

Question 46

Valutazione e prognosi di pz. con CMD-PI

Answer 46

è importante stabilire l'area di miocardio sano con:
- scintigrafia, 
- RM cardiaca,
- eco-stress con dobutamina,
- PET (gold standard).
La prognosi è peggiore dei pz. con CM ischemica cronica because:
> comparsa di aritmie
> trombosi
> embolia.

Il flusso coronarico può essere ripristinato con rivascolarizzazione determinando un miglioramento della prognosi.

Question 47

Terapia CMD-PI

Answer 47

analoga a quella di angina post-infarto (b- blocc e ACEi), con l’aggiunta di:
- antialdosteronici se la funzione renale è conservata;
- digossina + DOACs in pz. con fibrillazione atriale;
- amiodarone come antiaritmico di scelta.
Frequentemente c’è l’indicazione all’impianto di un ICD o pacemaker oppure alla rivascolarizzazione.

Question 48

Perché l’ischemia interessa primariamente la regione subendocardica?

Answer 48

1. Gli strati subendocardici sono maggiormente esposti alla P diastolica endocavitaria, che tende a contrastare il flusso determinato dalla P endoluminale;
2. La P diastolica endocavitaria determina un MVO2 delle cellule subendocardiche più elevato, a causa della maggiore tensione di parete.

Question 49

Obiettivi terapeutici nel trattamento dell’angina

Answer 49

1. Migliorare la qualità della vita, riducendo i sintomi anginosi,
   - riducendo il MVO2,
   - dilatando le coronarie,
   - riducendo la percezione del dolore,
   - usando farmaci che non abbiano effetti emodinamici quando il pz. ha complicanze (es. bradicardico).
2. Migliorare la prognosi, tramite miglioramento dello stile di vita e farmaci.

Question 50

Farmaci che riducono il consumo miocardico di O2

Answer 50

Riduzione della contrattilità:

1. Beta-bloccanti: interagiscono con i recettori b-1 (via cAMP-PKA, coinvolta nel rilascio di Ca2+ dal reticolo sarcoplasmatico)
2. Ca2+-antagonisti non-DHP

Riduzione della FC:

1. Ca2+ antagonisti non-DHP: riducono la frequenza di scarica del NSA;
2. Beta-bloccanti;
3. Ivabradina (derivato del verapamil): riduce la FC senza agire sulla contrattilità

Question 51

Farmaci che dilatano le coronarie migliorando la perfusione

Answer 51

1. Ca-antagonisti, meglio DHP;
2. Nitrati: solo in evento acuto, danno assuefazione e non sono efficaci sul lungo termine;
3. Beta-bloccanti di terza generazione (Nebivololo): interagiscono con beta3 a livello delle cellule endoteliali, che causa attivazione della NOS.
4. Nicorandil, non in commercio in italia: nitrato + attivatore dei canali K ATPasici, attiva il precondizionamento.

Non usiamo altri beta-bloccanti per la loro azione su b2, che blocca la contrazione del mm. liscio interagendo con la via della MLCK e impedendo la vasodilatazione.

Question 52

Farmaci senza effetti emodinamici

Answer 52

Vengono somministrati quando le condizioni del pz. non consentono l’uso di farmaci con effetto emodinamico (es. se il pz è bradicardico o ipoteso), o quando non si ottiene una buona risposta.

1. Ranolazina: agisce sulla corrente tardiva del sodio impedendo il sovraccarico di Na intracellulare e allo stesso tempo quello del Ca2+;
2. Trimetazidina: inibitore parziale della beta-ossidazione, incoraggia la glicolisi velocizzando il metabolismo miocardico.

Question 53

Farmaci analgesici

Answer 53

1. Xantine: principalmente antiasmatici, sono antiadenosinici e agiscono contro l’effetto algico dell’adenosina quando questo è sproporzionato rispetto all’entità dell’ischemia.

Question 54

Schema terapeutico angina stabile, farmaci che migliorano qualità di vita

Answer 54

Sono utilizzati soprattutto farmaci che riducono il consumo di ossigeno, a meno che:

1. non ci sia segno di stenosi coronarica –> uso vasodilatatori;
2. si vogliano evitare gli effetti emodinamici –> ranolazina, trimetazidina
3. uso di farmaci che migliorano la prognosi

[Quindi a seconda del paziente, se ho bisogno di:
> riduzione di contrattilità e FC: b1-ant o Ca2+-ant non DHP (o Ivabradina per ridurre FC selettivamente)
> vasodilatazione: Ca2+-ant DHP, b-bloccanti di 3a (Nebivololo)
> evitare effetti emodinamici (es. pz. bradicardico): ranolazina, trimetazidina
> aggiunta di farmaci analgesici: xantine]

Question 55

Farmaci che migliorano la prognosi

Answer 55

1. Aspirina (se c’è intolleranza Clopidogrel); effetti coll. può causare sanguinamenti (es. intestinale)
2. statine: target LDL <70, restrittivo perché i pz. sono a rischio elevato;
3. ACEi, in caso di ipertensione, insuff. cardiaca, disfunzione ventricolare;
4. B-bloccanti: migliorano la prognosi solo con pregresso infarto o scompenso.

Question 56

Angina microvascolare

Answer 56

È causata da disfunzione dei piccoli vasi coronarici di resistenza. Caratterizzata da:

1. Esclusivamente/prevalentemente da sforzo;
2. Sottoslivellamento ST sotto sforzo;
3. Coronarografia normale.

Può presentare caratteri di aspecificità come
> durata prolungata del dolore dopo interruzione dello sforzo
> lenta/incostante risposta a nitrati sublinguali (aiuta ddx con stenosi: somministrazione preventiva di nitrati e poi test da sforzo).

Question 57

epidemiologia angina microvascolare

Answer 57

interessa il 50% dei pz. che si sottopongono a coronarografia per angina da sforzo, di cui il 70% donne. Frequente in donne in menopausa, tanto che la terapia ormonale sostitutiva si è vista associata a miglioramento dei sintomi

Question 58

Storia angina microvascolare

Answer 58

1959, inizialmente chiamata sindrome X perché era incerta l’ischemia miocardica come meccanismo patogenetico; questa viene dimostrata misurando, in un trial con controllo contro valvulopatie, i marker di danno da riperfuzione (lipoperossidazione) invece che diretto ischemico:
- in pz. con sindrome X durante pacing atriale
- in pz. con stenosi coronarica
con misurazione tramite cateterismo dei seni coronarici. Emerge che questi pz. hanno livelli aumentati di lipoperossidi&raquo_space; danno ischemico confermato.

Question 59

angina microvascolare, meccanismi patogenetici

Answer 59

1. Riduzione della riserva coronarica
2. Spasmo del microcircolo oppure ostruzione (sulla base del meccanismo prevalente si imposta terapia)
3. Danno lipoperossidativo da riperfusione che aggrava i meccanismi alla base e porta a ischemia
4. “Cuore sensibile”: Suscettibilità aumentata al dolore viscerale

Question 60

Cause possibili di disfunzione vascolare

Answer 60

→ Anomalie della funzione adrenergica
→ Deficit della produzione dell’EDRF (fattore di rilasciamento vascolare endotelio-derivato)
→ Aumento del rilascio di endotelina-1 a livello coronarico
→ Aumento dell’attività dello scambiatore Na+/H+ di membrana
→ Aumentata insulino-resistenza
→ Aumento dello stato infiammatorio
→ Nelle donne deficit ormonale estrogenico

Question 61

Manifestazioni cliniche

Answer 61

• dolore con sede e irradiazione tipica, ma durata prolungata (30-120 minuti) dopo sforzo + segni di “cuore sensibile”
• colpisce maggiormente donne in menopausa

Question 62

Diagnosi

Answer 62

• ECG da sforzo con sottoslivellamento ST
• evt. ripeto ECG con somministrazione di nitrati –> se ST non migliora fortemente indicativo di microv.
• Per ddx con riduzione di riserva coronarica da stenosi coronarica: Ecocardiografia da sforzo/con stress test farmacologico –> normale (non ci sono modificazioni di contrattilità cardiaca perché la porzione di tessuto coinvolta è esigua)
• Per ddx con angina vasospastica: Coronarografia dopo somministrazione di Ach –> normale (risoluzione max. 0.5 cm)
• Evidenza di cuore sensibile: percezione del catetere nelle arterie, dolore all’iniezione di mdc

Esami diagnostici specifici non effettuati normalmente in clinica:

• Scintigrafia miocardica da sforzo;
• Doppler intravascolare coronarico/TC PET scan/RM/ecoDoppler transtoracico: mostrano alterazioni da perfusione in risposta a stimoli vasodilatatori (dipiridamolo, pacing, Ach) e vasocostrittori (iperventilazione)

Question 63

Terapia angina microvascolare

Answer 63

1. Se c’è stenosi:
   - b-blocc, Ca2+ ant nDHP, ivabradina
   - Ranolazina
2. Se c’è spasmo: vasodilatatori
   - ca-ant
   - nitrati
   - nicorandil
   - inibitori della Rho-chinasi
3. per l’aumentata percezione dolorifica
   - xantine
   - terapia estrogenica in menopausa