8. Interstiziopatie Flashcards
PID da esposizione
- ambientale
- hobbistica
- casalinga
- occupazionale: polveri inorganiche (silice, aspesto, talco, caolino, silicati di ferro, carbone, berillio, cadmio, alluminio, titanio, tungsteno)
- da farmaci: citostatici (busulfan, bleomicina, ciclofosfamide, metotrexato, azatioprina), antibiotici, difenildantoina, metisergide, carbamazepina, b-bloccanti.
- polmoniti da ipersensibilità, da Ag esterno (proteine aviarie, reazioni ad Ag fungini, Ag animali) o dentro casa
PID da connettivopatie
- sclerodermina
- AR
- Sjogren
In tutte le patologie AI la causa di morte principale è il coinvolgimento pomonare, quindi sempre bene indagare precocemente questo distretto
PID granulomatose
- sarcoidosi
- da ipersensibilità
- da micobatteri (tubercolosi e non)
altre PID
- vasculiti
- istiocitosi a cell. di Langerhans (granuloma eosinofilo del polmone)
- polmoniti eosinofile
- linfangioleiomiomatosi (donne fertili)
- NF
- proteinosi alveolare
PID idiopatiche
Distinte in 3 gruppi di cui ci interessano
- Maggiori
- fibrosi polmonare idiopatica, la più frequente - Minori
- polmonite interstiziale linfoide
- fibroelastosi pleuropolmonare - Non classificabili (10%)
“mimi” di PID
- trasfusioni
- trapianto
- infezioni
- aspirazione
- secondarie a insuff. di altri organi
- linfangite carcinomatosa
- carcinoma bronchioloalveolare
- embolie ricorrenti
Epidemiologia PID
sono il 30% delle patologie polmonari, 50/100.000 casi di cui 2/3 idiopatiche
Clinica PID
- dispnea,
- tachipnea, il pz. lavora a bassi volumi per risparmiare sul lavoro elastico
- tosse secca e stizzosa
- cianosi
Comorbidità
- Enfisema
2. K pomonare
Diagnosi di interstiziopatia
- Sospetto + anamnesi positiva (tranne nell’idiopatica obv)
- Spirometria, con quadro più frequentemente restrittivo (ma in caso di sarcoidosi, polm. da ipersensibilità, istiocitosi, c’è un maggior coinvolgimento bronchiolare)
- HRCT è fondamentale per la diagnosi e valuta gravità del quadro
- Broncoscopia per infezioni occulte, sarcoidosi, IPF, forme da ipersensibilità
Fibrosi polmonare idiopatica
Forma specifica di PID fibrotica a eziologia sconosciuta caratterizzata da proliferazione incontrollata di fibroblasti e dall’accumulo di matrice extracellulare. Ha una prognosi infausta.
epidemiologia FPI (UIP in eng)
l’aumento delle diagnosi ha registrato un aumento di prevalenza della patologia. In UK (dove sono state istituite le nuove linee guida per la diagnosi) sono la 4a causa di morte. M>F.
il pz. tipico è 60enne, fumatore, BMI aumentato (anche per terapia steroidea)
Clinica UIP
- La patologia rimane subclinica per anni, all’auscultazione possono emergere rantoli a velcro, primo segno della fibrosi;
- Fase clinica: tosse non produttiva, dispnea ingravescente;
- All’acuzie il pz. si rivolge al medico con dispnea, tosse secca, tachipnea, cianosi
Eziopatogenesi
il 30% è non fumatore, quindi il fumo è un RF non esaustivo; si somma a genetica e esposizioni (multiple), spesso legate a rischio occupazionale. Altri RF: GERD, residenza in città inquinate. È coinvolto anche l’aging dell’epitelio (60 anni)
Fisiopatologia della IPF
- Si parte da un epitelio disfunzionale (aging, esposizione con infiammazione e danno epiteliale, fumo ecc);
- Comparsa di foci fibroblastici che avviano la fibrogenesi (evidenziabili con tricromica di Masson);
- Apoptosi degli pneumociti di tipo 1, senescenza, espansione della MEC, mancata apoptosi dei fibroblasti, attivazione della fibrosi tramite GF, MMP, citochine e chemochine
- Remodeling: si ha honeycombing con parenchima alterato e strutture cistiche.
AP
- honeycombing
- fibrosi
- foci di fibroblasti
- spazi alveolari ridotti
- bronchiectasie da trazione
Esami aggiuntivi se non si giunge alla diagnosi con spirometria + HRCT
Broncoscopia con prelievo citologico
Sus connettivopatia associata
Diagnosi IPF
- SOSPETTO CLINICO:
> Anamnesi dettagliata per fattori espositivi, sintomi (es. con la disfagia posso pensare a Sjogren) –> esclude cause note di fibrosi nel 60% dei casi;
> E.O.
- rantoli a velcro bilaterali (++basi)
- evt. cambi nella pelle (connettivopatie)
- evt. deformazioni articolari (condropatie)
- clubbing; - ESAMI STRUMENTALI
> Spirometria: quadro restrittivo, con flussi aumentati, volume ridotto, FVC ridotta;
> Esami di laboratorio (indagano patologia primaria): funzionalità renale e epatica, iper gammaglobulinemia, VES, LDH, ACE, ANA-FF-ANCA, IgE totali o specifiche a seconda dell’anamnesi. Sempre indagare il versante reumatologico;
> DLCO sempre ridotta (<40% correla con dispnea severa e PHT);
> EGA: a riposo leggera ipossia ipocapnica (riduzione PaCO2), sotto sforzo ipossiemia più severa. Correla con gravità di malattia;
> RX: 4 possibili quadri:
- aspetto a vetro smerigliato
- nodulare
- reticolare
- honeycombing (più avanzato). - Se la causa rimane non identificata:
> HRCT senza mdc;
> Broncoscopia: per infezioni occulte, sarcoidosi, ipersensibilità, IPF;
> Biopsia polmonare chirurgica in videotoracoscopia con accesso biportale (il 10% delle patologie rimangono undiagnosed dopo biopsia).
Differenza enfisema-IPF alla curva pressione/volume
nell’enfisema hai ritorno elastico diminuito per perdita di fibre elastiche e volume aumentato per aumento degli spazi alveolari, mentre nella fibrosi hai ritorno aumentato e gli spazi alveolari diminuiscono. Alla curva P/V:
- L’enfisema ha TLC aumentata e equilibrio respiratorio spostato verso la parete toracica –> curva più inclinata in alto e a sx
- La fibrosi ha TLC ridotta e equilibrio verso il polmone –> curva appiattita in basso a dx
Complicazioni delle intertiziopatie
- enfisema
- CPFE (Combined pulmonary fibrosis and emphysema)
- K polmonare
Terapia fibrosi polmonare
- Pirfenidone per forme lievi, rallenta del 50% la progressione di malattia: azione antiossidante, antifibrotica, antinfiammatoria
- Nintedanib, inibitore multiplo della tirosinchinasi di PDGF, FGF, VEGF
- Comprehensive Management: ossigenoterapia, cure palliative
- Trapianto.
Controindicati:
- Prednisone
- Azatioprina
- N-AcetilCisteina
Farmaci di cui è stata smentita l’efficacia:
- antiacidi (i trial si basavano su un bias di selezione, in realtà vado a togliere una difesa all’organismo alzando il pH gastrico e non ha benefici evidenti)
Prognosi
mediana di 3-5 anni dalla diagnosi, si dividono 3 gruppi di progressione:
1. progressori rapidi: morte in pochi mesi
2. Intermedi: 3-5 anni
3. lenti.
Tutti possono andare incontro a riacutizzazione.
L’exitus è dato frequentemente da infezioni, tumori, insufficienza respiratoria, scompenso cardiaco
Problematiche del trapianto
Poca disponibilità di organi e problema della dimensione, non posso non tenerne conto in quanto organo meccanico
