4. Patologie ostruttive principali: bronchiectasie e asma Flashcards
manca terapia asma
Definizione bronchiectasia
Il termine bronchiectasia (BR) indica una dilatazione abnorme e persistente dei bronchi in rapporto a un danno delle strutture
della parete. In inglese “suppurative lung” evoca invece i sintomi.
Coinvolge bronchi di calibro > 2mm e prevalentemente i lobi inferiori.
Eziologia bronchiectasia
- Idiopatica
- Congenita:
- fibrosi cistica,
- PCD (sindrome di dismotilità ciliare primitiva) talvola nel quadro della sindrome di Kartagener (situs inversus, sinusite cronica e sterilità),
- sindrome di Williams-Campbell: assenza/diminuita formazione delle cartilagini bronchiali,
- sequestro polmonare. - Associata a connettivopatie
- Post-infettiva, alleviata in prevalenza grazie all’avvento degli atb (principalmente TBC, morbillo, pertosse); oggi i responsabili adenovirus, M. Pneumoniae e micobatteri tipici e atipici, Aspergillus fumigatus (responsabile di ABPA con proliferazione di IgE e IgG).
- Associata a immunodeficienza.
Anche classificata in
> bronchiectasia legata a FC;
> non relata a diagnosi di FC –> diagnosi eziologica più difficile.
Differenze tra bronchiectasia da FC e non
> FC: incidenza in età pediatrico-giovanile; suscettibili soprattutto a infezioni da Aspergillus Fumigatus e S. Aureus; > NFC: diagnosi a 40-80 aa; suscettibili a H. Influenzae e a livello di gestione clinica è importante P. Aeruginosa. Condizioni che possono essere associate a queste sono: - asma ++ - COPD - AR - IBD - Trapianto di midollo - Aspergillosi broncopolmonare (ABPA).
Fisiopatologia bronchiectasia
- danno infiammatorio allo stroma di sostegno della parete bronchiale (fibre lastiche, mm. e connettivali)
- circolo infezione-infiammazione
- accumulo di neutrofili a livello della mucosa –> eccesso di proteasi, elastasi, ROS
- il danno infiammatorio dei neutrofili stimola la produzione di muco e altera la fagocitosi, diminuendo la clearance mucociliare.
L’andamento cronico rende le alterazioni persistenti e progressive.
Aumenta lo spazio morto anatomico in inspirazione, a causa della dilatazione bronchiale; in espirazione forzata c’è collasso della parete che ostacola il deflusso di muco.
Classificazione anatomo-patologica bronchiectasia
- Cilindriche, a tutta circonferenza;
- Varicose, ostruzione fusiforme e irregolare;
- Pseudocistiche o sacculari, dilatazione abnorme e sferica, spesso associata a presenza di muco purulento; indica uno stadio avanzato di malattia.
BSI (Bronchiectasis Severity Index)
Più utilizzato, definisce gravità di malattia
EFACED score
Valutazione di gravità:
- Mild
- Moderate
- Severe
Considera:
- età e BMI
- FEV1
- n. di riacutizzazioni
- MMRC
- presenza o meno di Pseudominas
Differenziazione b. disseminate/localizzate
Le prime più frequentemente forme congenite o associate a BPCO; le seconde post-infettive, con danno localizzati e spesso interessano il lobo medio –> bronchi lobulari angolati la cui stenosi può causare suppurazione localizzata
quali test si usano per valutare l’alterazione degli scambi?
- DLCO: si effettua con inalazione di un volume d’aria contenente CO, tramite la misurazione del V(CO) nell’aria espirata si ha indice di diffusione alveolo-capillare. Questa può dipendere sia dalla riduzione della ventilazione sia dalla perdita di diffusione (per perdita di vasi), quindi –>
- KCO (DLCO/ventilazione alveolare): DLCO è diminuito –> se la ventilazione è diminuita, il rapporto è normalizzato e si ha alterazione della ventilazione; se la ventilazione è inalterata il rapporto è basso e indica perdita dello scambio capillare.
Alterazioni dello scambio nella bronchiectasia, da che dipendono?
> air trapping nel 70% –> nel 32% NON è segnalato da un’alterazione alla spirometria
diminuzione di ventilazione alveolare o letto capillare –> DLCO + KCO
patologie ostruttive, (+++ BPCO e FC)
iperinflazione
assenza di alterazioni funzionali nel 10%
alterazioni restrittive in 2.5%: la componente restrittiva è spesso esito di processi cicatriziali
Sintomi bronchiectasia
- tosse
- espettorato purulento
- dispnea
- sinusiti
- febbre ricorrente
- emottisi (raramente fulminante)
- clubbing
- wheezing (sibilo)
- crackles (crepitii)
- dolore toracico
- depressione, ansia (non necessariamente correlati)
Diagnosi bronchiectasia
- Spirometria (negativa nel 32% dei casi con air trapping):
> TLC (Total Lung Capacity) alterato. - Rx:
> tram track = bronco allungato e stirato;
> segno dell’anello = interno del bronco pervio, pareti ispessite;
> aumento della trama bronco-vasale, non specifico (segno di BPCO). - Analisi dell’espettorato:
> Mucoso;
> Mucopurulento;
> Purulento. - TAC (gold standard). Si vedono dilatazione bronchiale, mancata riduzione alla biforcazione (>2cm), visibilità a 1 cm dalla pleura.
> segno dell’anello
> tram track, mancata riduzione del calibro; a 1 cm dalla pleura il bronco non si dovrebbe vedere;
> aspetti cistici;
> tree-in-bud (albero in boccioli), i bronchi terminali appaiono sacculati, plausibilmente pieni di essudato e quindi indici di infiammazione attiva.
Terapia bronchiectasia
- Broncodilatatori: b2-agonisti SABA (Salbutamolo o Ventolin), anticolinergici SAMA (Ipratropio) e LAMA (Tiotropio)
- Mucolitici
- Clearance delle vie aeree e fisioterapia riabilitativa
- Antibiotici: per P. Aeruginosa seguire la flow chart, per gli altri ceppi fai i macrolidi (modulano anche la risp. infiammatoria). Nei frequenti riacutizzatori si considera di fare antibiotici costantemente, o specifici per os o combinati orali + inalatori
Trattamento di Pseudomonas
Primo isolamento: ripetere sampling e atb, flow chart (le terapie hanno durata totale di 3 mesi):
- atb orali (ciprofloxacina) x 2 sett, poi e.v. (b-lattamici + aminoglicosidi), poi atb inalatori
- atb e.v. x 2 sett, poi inalatori
- orale/e.v. + inalati per 2 settimane, poi inalati
Gestione terapeutica guidelines 2019
1. Step 1 > trattare cause sottostanti > clearance polmonare > vaccinazione antinfluenzale > trattamento atb per esacerbazioni 2. se ci sono 3+ riacutizzazioni/anno nonostante step 1: > facciamo riabilitazione polmonare >consideriamo mucolitici 3. Se 3+ riacut/anno: > macrolidi a lungo termine > se P. Aeruginosa, flow chart 4. 3+ riacutizz/anno: > macrolidi + atb. inalatori 5. 5+ riacut/anno > atb e.v. ogni 2/3 mesi
Asma definizione
Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree, causata da un quadro di iperreattività bronchiale che crea danno reversibile (diff. con BPCO).
È una patologia di tipo ostruttivo, si affianca per questo a CF e bronchiectasia.
Epidemiologia asma
6.6% della popolazione mondiale, con 1000 morti/anno; più prevalente in età pediatrica (patologia cronica + prevalente in età pediatrica), mentre la prevalenza dei sintomi è maggiore in età adolescenziale (13-14 aa).
RF dell’asma
Legati all’ospite:
- genetica: non c’è corrispondenza univoca tra i cluster ritenuti predisponenti e la patologia (multifattoriale). I geni coinvolti sono IL-4, IL-9, recettore beta, 5-LO, HLA(?);
- familiarità;
- atopia: si ricerca col prick test o ricerca di IgE; tuttavia molte esacerbazioni non sono dovute ad allergia;
- sesso: M nell’asma giovanile, F in età adulta;
- parto prematuro;
- rinite (80% degli asmatici): problemi di filtrazione dell’aria può favorire l’insorgenza + condizione infiammatoria la sostiene;
- poliposi nasale (7-15% degli asmatici).
Esterni:
- fumo in età infantile;
- esposizione occupazionale, allergeni, inquinamento;
- infezioni respiratorie da rinovirus e VRS, favoriscono insorgenza nei predisposti;
- uso di atb, antipiretici, terapia ormonale sostitutiva;
- fattori socioeconomici, dieta e stile di vita;
- obesità: lo stato proinfiammatorio sistemico, la diminuzione di adiponectina e l’aumento di leptina favoriscono l’iperreattività bronchiale. Gli obesi
presentano un endotipo più grave, meno sensibile agli steroidi e a prevalenza neutrofila/eosinofila.
Fisiopatologia e eziopatogenesi dell’asma
In termini di sviluppo del SI:
> Teoria dell’igiene: si ha una polarizzazione verso attivazione Th1 (infiammazione protettiva) nei primi anni di vita in seguito a esposizione prolungata ad allergeni;
> Fattori favorenti la risposta Th2: atb, ambiente urbano, igiene eccessiva, dieta.
Fasi dell’infiammazione:
- Fase early –> degranulazione dei mastociti, attivazione dei neutrofili, + permeabilità vasale, contrazione della muscolatura bronchiale, secrezione di muco;
- Fase late –> rilascio di citochine e reclutamento di cell. effettrici che continuano il danno;
- Remodeling –> iperplasia muscolatura liscia bronchiale, aumento delle gh. mucose, ispessimento membrana basale, aumento della rete vascolare.
[L'asma può essere: > eosinofila; > eosinofila non atopica, in cui gli eosinofili sono attivati da una cell. linfoide aspecifica; > neutrofila, più grave che eosinofila; > promossa da Th17, più grave che Th2.]
Tipi di asma
- Asma atopico, Th2 e IgE mediato. I linfociti Th2 producono IL-4 –> stimola la secrezione di anticorpi reaginici (cell. B), e IL-5 –> differenziamento degli eosinofili, importante target terapeutico.
- Asma non atopico: esiti delle prove cutanee negativi, spesso non associati a familiarità. RF sono esposizione a gas, agenti virali
Classificazione fenotipica sulla base di cluster di presentazione clinica
Si basa su parametri clinici:
- FEV1 base (il cut-off è 68%);
- età di insorgenza;
- FEV1 dopo test di broncodilatazione.
- Asma allergico lieve: FEV1 max >=108%.
- Lieve-moderato: FEV max <108, età <40aa.
- Grave con insorgenza in tarda età: FEV max <108, età >=40aa.
- Con componente allergica variabile, ma sempre grave: FEV max tra 68-65%.
- Grave senza ostruzione fissa: FEV max <65%.
Endotipi asmatici
A seconda dell’espressione di risposta Th2, mediata da specifiche citochine (studio Woodruff):
- Th2-high, poi T2-high*: alta eosinofilia, IgE alte,
- Th2-low, poi T2-low*
* perché mediata sia da Th sia da cellule linfoidi innate.
Class. di Woodruff
Classificazione dell’asma sulla base dell’entità/presenza (tutto o nulla) di 3 geni (Periostina, CLCA1 e Serpnib2), che codificano per una risposta Th2. Segni clinici su cui si basa sono:
- espressione di IL-5, 13;
- [IgE] plasmatiche totali;
- eosinofilia periferica;
- ispessimento MB.
Fenotipi asmatici corrispondenti agli endotipi sec. Woodruff
Tengono conto di aspetti clinici relati a endotipo T2 high o low:
1. T2-high:
> eosinofila di tipo I: asma allergica pediatrica, variante che si manifesta sotto sforzo;
> eosinofila di tipo II: età adulta, con eosinofili > 300/microlitro, alti nell’espettorato e alta FeNo; risponde a CSI. Un sottotipo è esacerbato da ASA.
2. Zona grigia: asma tardivo nelle donne (premenopausale, t. ormonale, gravidanza);
3. T2-low (tipiche degli adulti a alta componente Th17):
> associata a obesità;
> neutrofila associata a fumo;
> paucigranulocitaria ass. a cell. muscolari lisce.
Classificazione clinica in base al follow-up
- Controllata;
- Parzialmente controllata;
- Non controllata.
Si basa sugli endotipi e i fenotipi clinici in base alla risposta a terapia. Importante impostare una terapia ad personam (in particolare tenendo conto dell’endotipo).
Clinica asma
Sintomi suggestivi:
- Dispnea
- Sibili
- Tosse: secca, notturna/mattutina
- Eczema senza pomfo a ginocchio e gomito, non pruriginoso
- Orticaria, prurito cutaneo
- Catarro vischioso, bianco, difficile da eliminare (molto raro) –> quando c’è catarro non sempre il pz. espettora, chiedere all’anamnesi. Nelle forme gravi è una delle cause di insuff. respiratoria.
sintomi variabili nel tempo, indotti da fattori riconoscibili:
- aspecifici (umidita, sforzo, ridere, aria fredda, b-blocc);
- specifici: meccanismo allergico. Tipo particolare, asma + allergia a ASA + poliposi nasale (triade ASA);
- migliorati da broncodilatatori o CSI.
Comorbidità frequentemente associate all’asma
- BPCO
- riniti allergiche
- infezioni (tra cui APBA)
- GERD
- sinusiti
- bronchiectasie
Diagnosi di asma
Soprattutto clinica, con importante ruolo dell’anamnesi, E.O. Poi: indagini per identificare RF, comorbidità e ddx (es. valutazione rinologica, TAC maxillo-faciale, citologia nasale), indagini per la fenotipizzazione.
- Anamnesi
- E.O.
- Prove di esposizione con sostanza sus, con spirometria prima e dopo l’induzione di broncospasmo
- Esami strumentali:
- Spirometria
- Emocromo
- IgE totali e specifiche
- FeNO
- monitoraggio del picco di flusso. - Diagnosi funzionale
Anamnesi asma, cosa indago?
- storia familiare,
- episodi infettivi (asma intermittente, si manifesta o si esacerba con bronchite),
- fumo attivo e passivo,
- cause di esacerbazione (poliposi nasale, rinite, edema polm. da scompenso cardiaco)
- comorbidità
- asma catameniale (esacerbata prima delle mestruazioni)
- uso di farmaci
- ospedalizzazioni
Rinite e asma
è presente nel 70-80% degli asmatici e richiede strategia terapeutica combinata: intervenendo sulla rinite con immunoterapia specifica (cortisonici, inibitori dei LT) si previene l’asma associata
Poliposi e asma
presente nel 10% degli asmatici. Imposto trattamento cortisonico per la poliposi; considero la possibilità di rinite medicamentosa, perché usando vasocostrittori in cronico (Rinazina, Otrivin) si può avere ischemia della mucosa con rigonfiamento dei turbinati nasali (o anche rebound), in questo caso li sostituisco con antinfiammatori.
Perché poliposi e rinite danno asma?
Perché il pz respira con la bocca, con minor umidificazione dell’aria con conseguente irritazione delle vie aeree e maggiore esposizione agli allergeni.
Asma in terza età
solo il 5% ha esordio tardivo e diminuisce in questa fascia la prevalenza di asma allergico. Gli anziani hanno meno tolleranza allo sforzo, quindi di solito in tarda età pensiamo direttamente a BPCO, ma occhio!
E.O. asma
- In remissione: si può avere qualche sibilo a tosse forzata/indotta.
- In fase florida: se è sintomatico ha sibili/gemiti, ma a seconda della fase in cui li riscontriamo facciamo ddx:
> se solo inspiratori dovuti a laringospasmo (cornage);
> se insp + esp dovuti a asma;
> se solo espiratori dovuti a bronchite per ostruzione del deflusso. - In fase grave: reclutamento degli accessori, indebolimento dei sibili fino al silenzio, comparsa di ipotensione, tachicardia, cianosi
Esami strumentali asma: monitoraggio del picco di flusso espiratorio (PEF)
Utile nell'asma lavorativo ("asma del lunedì"), è un test a carico del pz. che consiste nell'espirare di colpo in un apparecchio acquistabile in farmacia, che misura il flusso in uscita; si ripete 3 volte e si appunta su diario il valore più alto; si confronterà con valori registrati 2 volte al giorno per una 15ina di gg.
Misurazioni alte (550) e regolari -->il pz. sta bene.
Tendenzialmente la mattina sono più basse per ipertono vagale notturno.Diagnosi funzionale, diagramma diagnostico
- Se la spirometria rivela quadro restrittivo si pensa a un’altra patologia (nell’obeso il quadro restrittivo è frequente)
- Se la spirometria rivela quadro ostruttivo: test di reversibilità con Salbutamolo, 4 inalazioni da 100 mcg (200 sarebbe dose terapeutica) >
> se FEV aumenta > 12% e Eosinofili>200/mm3 la considero ostruzione reversibile significativa;
> se FEV aumenta <12% e E<200/mm3 faccio i cortisonici e poi di nuovo test di reversibilizzazione»_space;
»_space; se reversibile è asma;
»_space; se parzialmente reversbile è ACOS;
»_space; se irreversibile faccio DLCO»_space;>
»_space;> se diminuito è BPCO;
»_space;> se normale/aumentato è asma (l’infiammazione cronica causa neoangiogenesi). - Se la spirometria rivela quadro normale: si monitora il PEF:
> variabilità mattina-sera>20%indica variabilità del tono bronchiale, associata ai sintomi dà diagnosi di asma lavorativa (migliora nel we);
> variabilità <20%: test al broncospasmo con metacolina, si fa inalare il farmaco e si stoppa quando FEV è ridotto del 20%»_space;
» se ha broncospasmo con > 16mg/ml è normale
» tra 16 e 4 asma lieve
» tra 4 e 1 asma intermedia
» meno di 1 mg/ml asma grave.
Test dell’esalato all’NO
la quota di NO è direttamente correlata alla presenza di eosinofili, la sua misurazione è utile per follow-up e impostazione terapia (l’asma neutrofila non è sensibile a cortisonici)
DDx asma
- BPCO, bronchiectasia: c’è più spesso catarro, il fumo è tollerato
- problemi laringei: ci sono problemi di fonazione
- “asma cardiaco”da scompenso cronico, c’è edema peribronchiale che causa sintomatologia di base
- ostruzione da corpo estraneo
- ostruzione delle basse vie aeree: escludere processi infiammatori (BPCO, ACOS)
- ostruzione delle alte vie aeree: escludere neoplasie
Sovrapposizione di sintomi:
- il respiro sibilante può essere da disfunzione delle corde vocali, tracheomalacia, inalazione corpi estranei
- la tosse secca o stizzosa può essere da GERD, farmaci (b-blocc e ACEi), pertosse, post-virale, rinite e rinosinusite
- la dispnea da BPCO, scompenso cardiaco, embolia, sarcoidosi.
Altre condizioni con cui fare ddx che causano quadro ostruttivo alla spirometria quali: BPCO, bronchiectasia, ostruzione delle vie aeree centrali (neoplasia), bronchiolite costrittiva (da inf. virale, agenti nocivi, trapianti midollo e polmone), enfisema.
Valutazioni allergologiche nell’asmatico
Facciamo lo skin prick test e la misurazione di IgE totali sieriche e specifiche per gli antigeni di cui si sospetta
Asma eosinofila o di tipo 2
Un tipo asmatico in cui si riscontrano:
- aumento degli eosinofili nell’emocromo (diverse soglie, 200/300/400);
- aumento degli eosinofili nell’espettorato (più sensibile);
- FeNO aumentato++ (> 20ppb -parts per billion- nei bambini, > 25 negli adulti), sensibile al trattamento con CSI. Occhio ai fumatori, in cui si riduce il valore normale (intorno a 25 è già rilevante)
Asma e obesità
L’obesità si associa a un endotipo asmatico particolare,
- a insorgenza in età adulta
- più frequente nel sesso F
- risponde meno agli steroidi
- più neutrofilo
L’associazione tra asma e obesità è rilevante negli anziani.
L’obesità causa OSAS, peggiorando l’asma stessa:
> con ipossiemia, che causa broncocostrizione;
> con ipertono vagale;
> riduzione dei volumi polmonari;
> stress ossidativo, + PCR, + citochine proinfiammatorie;
> + leptina (negli obesi rispetto ai normali, negli OSAS rispetto agli obesi), correlata a iperreattività bronchiale;
> induzione GERD;
> sonnolenza, minore aderenza a terapia.
L’asma peggiora l’OSAS:
> per la cortisonizzazione –> aumento del grasso;
> rinopatia ostruttiva associata;
> broncospasmo.
Classificazione asma in base alla risposta a terapia
- Asma controllato
- Parzialmente controllato
- Non controllato
Terapie dell’asma (stepwise management)
- STEP 1: SABA al bisogno (Ventolin) [trattamento sintomatologico, per uso continuativo si sviluppa tolleranza]
- STEP 2: SABA + ICS bassa dose, considerare antagonisti dei recettori dei leucotrieni
- STEP 3: ICS/LABA a bassa dose
- STEP 4: ICS/LABA dose medio-alta
- STEP 5 (5-10% dei pz.): terapia d’aggiunta con tiotropio, anti-IgE (OMALIZUMAB), anti-IL5 (RESLIZUMAB), anti- IL4, IL13
Se non si raggiunge un controllo (step 4) si considera l’uso di ICS+LABA anche al bisogno oltre che come terapia in cronico (smart therapy).
N.B. LABA vanno sempre usati in associazione (da soli aumentano la mortalità)!
Asma grave al 5 step, sottogruppi
il 5 step comprende il 5-10% degli asmatici, divisi in:
- Asmatici non trattati
- Asmatici difficili da trattare: compliance, fumo, fattori genetici
- Treatment resistant severe asthma
RF complicanze asma
- storia di intubazione per asma
- sintomi non controllati
- 1+ esacerbazioni nell’anno precedente
- basso FEV1
- scarsa compliance
- fumo
- obesità, gravidanza, eosinofilia periferica
Come si misura la gravità dell’asma?
In base al tipo e numero di farmaci necessari al suo controllo
Linee guida generiche su esposizione in prima infanzia
- il solo intervento con dimostrata efficacia preventiva è
l’abolizione dell’esposizione al fumo di sigaretta sia in
utero che dopo la nascita; - i dati disponibili non consentono di poter consigliare
l’esposizione ad animali domestici nei primi anni di vita al fine di prevenire l’asma. Il contatto con animali domestici è comunque sconsigliabile in famiglie dove entrambi i genitori risultino atopici; - L’allattamento materno associato ad una ridotta
esposizione agli acari della polvere nei primi mesi di vita riduce la comparsa di asma nella prima infanzia e l’effetto protettivo persiste fino all’età adulta.
Cause di esacerbazione
- allergeni: pollini, muffe, animali, polvere, sostanze al lavoro;
- inquinamento;
- sforzo fisico;
- cambi climatici;
- b-bloccanti, soprattutto non selettivi (interferenza con b-2)
- triade ASA: asma, poliposi, acido acetilsalicilico;
- infezioni virali (anche responsabili dell’insorgenza in età pediarica), si parla di asma intermittente scatenata da episodi infettivi (erroneamente bronchite asmatica);
- infezioni batteriche;
- ciclo mestruale (asma catemeniale);
- gravidanza, terapie ormonali sostitutive.
Livelli di rischio della riacutizzazione
- Rischio morte: pz. cianotico, brachicardico, ipoteso, obnubilato, con saturazione bassa (<92%), PEF <33%
- Grave: il pz. non riesce a parlare o completare una frase, PEF 33-50%
- Lieve-moderata, PEF 50-75%, peggioramento dei sintomi: si fa trattamento iniziale con SABA 2-3 puff/3-4h e cortisonici sistemici/inalatori alte dosi, valutando la risposta a terapia
Asma pediatrica (<= 5anni)
Sintomi:
- tosse ricorrente-persistente, fischi e affanno, peggio di notte
- respiro sibilante, spesso in associazione a raffreddore virale, riso, fumo passivo
- respiro corto/affannoso
- difficoltà nell’attività fisica
- anamnesi e miglioramento con terapia
Diagnosi differenziale con:
- fibrosi cistica (tosse subito dopo la nascita, infezioni, ritardo di crescita, feci grasse e voluminose)
- discinesia ciliare primaria (Kartagener)
Asma non controllato, come è definito
• Questionario di controllo dell’asma (ACQ) > 1.5
oppure test sul controllo dell’asma (ACT) < 20;
• Frequenti riacutizzazioni;
• Serie riacutizzazioni con ospedalizzazione;
• Limitazione del flusso aereo (ostruzione
bronchiale persistente): FEV1< 80% o sintomi
durante il sonno.
trattamento cortisonico, perché è particolarmente inefficace nei fumatori?
il fumo riduce l’espressione del recettori per glucocorticoidi
