4. Patologie ostruttive principali: bronchiectasie e asma Flashcards
manca terapia asma
Definizione bronchiectasia
Il termine bronchiectasia (BR) indica una dilatazione abnorme e persistente dei bronchi in rapporto a un danno delle strutture
della parete. In inglese “suppurative lung” evoca invece i sintomi.
Coinvolge bronchi di calibro > 2mm e prevalentemente i lobi inferiori.
Eziologia bronchiectasia
- Idiopatica
- Congenita:
- fibrosi cistica,
- PCD (sindrome di dismotilità ciliare primitiva) talvola nel quadro della sindrome di Kartagener (situs inversus, sinusite cronica e sterilità),
- sindrome di Williams-Campbell: assenza/diminuita formazione delle cartilagini bronchiali,
- sequestro polmonare. - Associata a connettivopatie
- Post-infettiva, alleviata in prevalenza grazie all’avvento degli atb (principalmente TBC, morbillo, pertosse); oggi i responsabili adenovirus, M. Pneumoniae e micobatteri tipici e atipici, Aspergillus fumigatus (responsabile di ABPA con proliferazione di IgE e IgG).
- Associata a immunodeficienza.
Anche classificata in
> bronchiectasia legata a FC;
> non relata a diagnosi di FC –> diagnosi eziologica più difficile.
Differenze tra bronchiectasia da FC e non
> FC: incidenza in età pediatrico-giovanile; suscettibili soprattutto a infezioni da Aspergillus Fumigatus e S. Aureus; > NFC: diagnosi a 40-80 aa; suscettibili a H. Influenzae e a livello di gestione clinica è importante P. Aeruginosa. Condizioni che possono essere associate a queste sono: - asma ++ - COPD - AR - IBD - Trapianto di midollo - Aspergillosi broncopolmonare (ABPA).
Fisiopatologia bronchiectasia
- danno infiammatorio allo stroma di sostegno della parete bronchiale (fibre lastiche, mm. e connettivali)
- circolo infezione-infiammazione
- accumulo di neutrofili a livello della mucosa –> eccesso di proteasi, elastasi, ROS
- il danno infiammatorio dei neutrofili stimola la produzione di muco e altera la fagocitosi, diminuendo la clearance mucociliare.
L’andamento cronico rende le alterazioni persistenti e progressive.
Aumenta lo spazio morto anatomico in inspirazione, a causa della dilatazione bronchiale; in espirazione forzata c’è collasso della parete che ostacola il deflusso di muco.
Classificazione anatomo-patologica bronchiectasia
- Cilindriche, a tutta circonferenza;
- Varicose, ostruzione fusiforme e irregolare;
- Pseudocistiche o sacculari, dilatazione abnorme e sferica, spesso associata a presenza di muco purulento; indica uno stadio avanzato di malattia.
BSI (Bronchiectasis Severity Index)
Più utilizzato, definisce gravità di malattia
EFACED score
Valutazione di gravità:
- Mild
- Moderate
- Severe
Considera:
- età e BMI
- FEV1
- n. di riacutizzazioni
- MMRC
- presenza o meno di Pseudominas
Differenziazione b. disseminate/localizzate
Le prime più frequentemente forme congenite o associate a BPCO; le seconde post-infettive, con danno localizzati e spesso interessano il lobo medio –> bronchi lobulari angolati la cui stenosi può causare suppurazione localizzata
quali test si usano per valutare l’alterazione degli scambi?
- DLCO: si effettua con inalazione di un volume d’aria contenente CO, tramite la misurazione del V(CO) nell’aria espirata si ha indice di diffusione alveolo-capillare. Questa può dipendere sia dalla riduzione della ventilazione sia dalla perdita di diffusione (per perdita di vasi), quindi –>
- KCO (DLCO/ventilazione alveolare): DLCO è diminuito –> se la ventilazione è diminuita, il rapporto è normalizzato e si ha alterazione della ventilazione; se la ventilazione è inalterata il rapporto è basso e indica perdita dello scambio capillare.
Alterazioni dello scambio nella bronchiectasia, da che dipendono?
> air trapping nel 70% –> nel 32% NON è segnalato da un’alterazione alla spirometria
diminuzione di ventilazione alveolare o letto capillare –> DLCO + KCO
patologie ostruttive, (+++ BPCO e FC)
iperinflazione
assenza di alterazioni funzionali nel 10%
alterazioni restrittive in 2.5%: la componente restrittiva è spesso esito di processi cicatriziali
Sintomi bronchiectasia
- tosse
- espettorato purulento
- dispnea
- sinusiti
- febbre ricorrente
- emottisi (raramente fulminante)
- clubbing
- wheezing (sibilo)
- crackles (crepitii)
- dolore toracico
- depressione, ansia (non necessariamente correlati)
Diagnosi bronchiectasia
- Spirometria (negativa nel 32% dei casi con air trapping):
> TLC (Total Lung Capacity) alterato. - Rx:
> tram track = bronco allungato e stirato;
> segno dell’anello = interno del bronco pervio, pareti ispessite;
> aumento della trama bronco-vasale, non specifico (segno di BPCO). - Analisi dell’espettorato:
> Mucoso;
> Mucopurulento;
> Purulento. - TAC (gold standard). Si vedono dilatazione bronchiale, mancata riduzione alla biforcazione (>2cm), visibilità a 1 cm dalla pleura.
> segno dell’anello
> tram track, mancata riduzione del calibro; a 1 cm dalla pleura il bronco non si dovrebbe vedere;
> aspetti cistici;
> tree-in-bud (albero in boccioli), i bronchi terminali appaiono sacculati, plausibilmente pieni di essudato e quindi indici di infiammazione attiva.
Terapia bronchiectasia
- Broncodilatatori: b2-agonisti SABA (Salbutamolo o Ventolin), anticolinergici SAMA (Ipratropio) e LAMA (Tiotropio)
- Mucolitici
- Clearance delle vie aeree e fisioterapia riabilitativa
- Antibiotici: per P. Aeruginosa seguire la flow chart, per gli altri ceppi fai i macrolidi (modulano anche la risp. infiammatoria). Nei frequenti riacutizzatori si considera di fare antibiotici costantemente, o specifici per os o combinati orali + inalatori
Trattamento di Pseudomonas
Primo isolamento: ripetere sampling e atb, flow chart (le terapie hanno durata totale di 3 mesi):
- atb orali (ciprofloxacina) x 2 sett, poi e.v. (b-lattamici + aminoglicosidi), poi atb inalatori
- atb e.v. x 2 sett, poi inalatori
- orale/e.v. + inalati per 2 settimane, poi inalati
Gestione terapeutica guidelines 2019
1. Step 1 > trattare cause sottostanti > clearance polmonare > vaccinazione antinfluenzale > trattamento atb per esacerbazioni 2. se ci sono 3+ riacutizzazioni/anno nonostante step 1: > facciamo riabilitazione polmonare >consideriamo mucolitici 3. Se 3+ riacut/anno: > macrolidi a lungo termine > se P. Aeruginosa, flow chart 4. 3+ riacutizz/anno: > macrolidi + atb. inalatori 5. 5+ riacut/anno > atb e.v. ogni 2/3 mesi
Asma definizione
Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree, causata da un quadro di iperreattività bronchiale che crea danno reversibile (diff. con BPCO).
È una patologia di tipo ostruttivo, si affianca per questo a CF e bronchiectasia.
Epidemiologia asma
6.6% della popolazione mondiale, con 1000 morti/anno; più prevalente in età pediatrica (patologia cronica + prevalente in età pediatrica), mentre la prevalenza dei sintomi è maggiore in età adolescenziale (13-14 aa).
RF dell’asma
Legati all’ospite:
- genetica: non c’è corrispondenza univoca tra i cluster ritenuti predisponenti e la patologia (multifattoriale). I geni coinvolti sono IL-4, IL-9, recettore beta, 5-LO, HLA(?);
- familiarità;
- atopia: si ricerca col prick test o ricerca di IgE; tuttavia molte esacerbazioni non sono dovute ad allergia;
- sesso: M nell’asma giovanile, F in età adulta;
- parto prematuro;
- rinite (80% degli asmatici): problemi di filtrazione dell’aria può favorire l’insorgenza + condizione infiammatoria la sostiene;
- poliposi nasale (7-15% degli asmatici).
Esterni:
- fumo in età infantile;
- esposizione occupazionale, allergeni, inquinamento;
- infezioni respiratorie da rinovirus e VRS, favoriscono insorgenza nei predisposti;
- uso di atb, antipiretici, terapia ormonale sostitutiva;
- fattori socioeconomici, dieta e stile di vita;
- obesità: lo stato proinfiammatorio sistemico, la diminuzione di adiponectina e l’aumento di leptina favoriscono l’iperreattività bronchiale. Gli obesi
presentano un endotipo più grave, meno sensibile agli steroidi e a prevalenza neutrofila/eosinofila.
Fisiopatologia e eziopatogenesi dell’asma
In termini di sviluppo del SI:
> Teoria dell’igiene: si ha una polarizzazione verso attivazione Th1 (infiammazione protettiva) nei primi anni di vita in seguito a esposizione prolungata ad allergeni;
> Fattori favorenti la risposta Th2: atb, ambiente urbano, igiene eccessiva, dieta.
Fasi dell’infiammazione:
- Fase early –> degranulazione dei mastociti, attivazione dei neutrofili, + permeabilità vasale, contrazione della muscolatura bronchiale, secrezione di muco;
- Fase late –> rilascio di citochine e reclutamento di cell. effettrici che continuano il danno;
- Remodeling –> iperplasia muscolatura liscia bronchiale, aumento delle gh. mucose, ispessimento membrana basale, aumento della rete vascolare.
[L'asma può essere: > eosinofila; > eosinofila non atopica, in cui gli eosinofili sono attivati da una cell. linfoide aspecifica; > neutrofila, più grave che eosinofila; > promossa da Th17, più grave che Th2.]
Tipi di asma
- Asma atopico, Th2 e IgE mediato. I linfociti Th2 producono IL-4 –> stimola la secrezione di anticorpi reaginici (cell. B), e IL-5 –> differenziamento degli eosinofili, importante target terapeutico.
- Asma non atopico: esiti delle prove cutanee negativi, spesso non associati a familiarità. RF sono esposizione a gas, agenti virali
