5. Test di funzionalità respiratoria

Question 1

Valutazione delle patologie respiratorie, conta la clinica o gli esami strumentali?

Answer 1

Ad oggi si tiene conto di una integrazione dei due, in particolare ha acquisito importanza il valore clinico misurabile FeNO.

Question 2

Spirometria, quali tipi effettuiamo?

Answer 2

• semplice (esame di I liv.): valuta i volumi dinamici
• globale: valuta anche i volumi statici non mobilizzabili con la PLETISMOGRAFIA o con la diluizione dell’elio e wash-out dell’azoto; più approfondita

Question 3

Cosa può individuare la spirometria semplice?

Answer 3

Un quadro:
- normale;
- ostruttivo;
- restrittivo;
in base all'indice di Tiffenau (FEV1/FVC), che è l'unico valore assoluto, e altri indici relativi (%) allo standard del sogetto in base a caratteristiche quali:
- età;
- sesso;
- peso;
- tabagismo (pacchetti/anno).

Question 4

FEV1

Answer 4

è il flusso espiratorio in 1 secondo, anche VEMS (Volume Espiratorio Massimo nel 1° Secondo)

Question 5

FVC

Answer 5

capacità vitale forzata = il volume d’aria che può essere espirato con sforzo massimale dopo piena inspirazione

Question 6

Indice di Tiffenau

Answer 6

Questo è l’unico valore assoluto che risulta dalla spirometria (gli altri vanno guardati in percentuale rispetto a carattersitiche che ne definiscono lo standard).
Quindi:
> Nel quadro ostruttivo FEV1/FVC <70% perché diminuisce FEV1;
> Nel quadro restrittivo è normale, perché sono entrambi diminuiti (es. fibrosi polmonare);
> Nel quadro normale >70%.

Question 7

DDx tra quadro normale e restrittivo

Answer 7

1. Tiffenau è normale in entrambi;
2. facciamo FEV1 e FVC, che sono normali se >= 100% mentre sono ridotti se <100%;
3. In questo caso c’è indicazione alla spirometria globale, in cui guardiamo TLC (più attendibile rispetto alla FVC):
   > se TLC > 80% è normale;
   > se TLC < 80% patologica, l’entità del quadro restrittivo è proporzionale alla sua riduzione (i cut-off non sono definiti).

Question 8

Cut-off FEV1 in patologie ostruttive

Answer 8

> Se FEV1 >80% → LIEVE 
> Se FEV1 =60*-80% → MODERATA 
> Se FEV1 =30-60*% → SEVERA 
> Se FEV1 <30% → MOLTO SEVERA 
*secondo alcune linee guida la soglia tra ostruzione severa e moderata è fissata al 50%.

Question 9

Patologie ostruttive, quali sono?

Answer 9

Asma, BPCO, fibrosi cistica (90-95%).

Question 10

Quadro ostruttivo nella spirometria semplice, come appare il grafico flusso/volume?

Answer 10

I volumi mobilizzati (il range delle ascisse occupate dal grafico) sono quasi gli stessi, ma c’è una importante differenza morfologica rappresentata dalla presenza di una concavità in fase espiratoria, a indicare che il deficit dei flussi è molto più marcato del deficit, comunque parzialmente presente in molti casi, dei
volumi. La concavità è fortemente patognomonica e permette di fare diagnosi senza guardare FEV1 e Tiffenau.
Nei sgg con asma/BPCO, l’espirazione richiesta a completare la curva dura tipicamente più di 6 secondi; in espirazione si ha un picco di flusso massimale simile al normale, ma comunque lievemente decrementato per le resistenze incontrate, quindi richiede uno sforzo muscolare maggiore. In fase tardiva questo viene meno e il pz. ha picco più basso.

Question 11

Quadro restrittivo nella spirometria semplice, come appare il grafico flusso/volume?

Answer 11

Sia flusso sia volume sono ridotti, la proporzione e la morfologia tra le curve rimangono pressapoco uguali ma descrivono un’area minore.

Question 12

Altri quadri spirometrici

Answer 12

• Da cause extratoraciche: in inspirazione si ha la mobilizzazione dello stesso volume a flusso più lento;
• Da corpo estraneo: flussi ridotti sia in inspirazione sia in espirazione
• Debolezza neuromuscolare: riduzione sia di flusso sia di volume.

Question 13

Cause di quadro restrittivo

Answer 13

• da patologia intraparenchimale (interstiziopatie)

- da patologie estrinseche (extraparenchimale) come disturbi neuromuscolari (SLA, sclerosi sistemica…)

Question 14

Test di iperreattività bronchiale

Answer 14

Serve a fare ddx tra asma e BPCO; valuta la broncodinamicità, caratteristica dell’asma, in cui la broncocostrizione è reversibile. Si distinguono 2 tipologie:

• test che inducono broncodilatazione
• test che inducono broncospasmo, diretto (con metacolina) o indiretto (test da sforzo, test al mannitolo, iperventilazione volontaria eucapnica)

Question 15

Test alla metacolina

Answer 15

si inalano dosi crescenti di metacolina fino a una concentrazione di 16 mg/dl, per poi eseguire la spirometria: quando si raggiunge FEV1 ridotta del 20% (mai andare oltre) si ferma il test. Se presenta risposta:

• a > 16 mg/dl è negativo;
• tra 4 e 16 mgdl è iperreattività borderline;
• tra 1-4 è iperreattività leggera –> positivo;
• < 1 iperreattivo moderato-severo –> positivo.

Accortezze: la terapia con broncodilatatori va interrotta, non si deve assumere caffè, pasti abbondanti o fare attivita fisica il giorno del test.
Controindicazioni: FEV1 <70/60/50% (70 per prudenza) sinnò l’attappi; in questi sgg si esegue un test di broncodilatazione.

Question 16

Test di broncocostrizione indiretta

Answer 16

uso degli irritanti osmotici (mannitolo) che stimolano la mucosa bronchiale; si usano per diagnosi di asma da sforzo.

Question 17

Test di broncodilatazione

Answer 17

somministriamo 4 dosi da 100 mg di salbutamolo, con spirometria prima della somm. e dopo 15-20 min. La soglia per dimostrare la broncodinamicità è un aumento del 12 % della FEV1 e di almeno 200 ml di valore assoluto (se aumenta >12% ma a partire da una soglia bassa il test è negativo).

Question 18

Quanti test di broncodinamicità sono necessari per diagnosticare l’asma, e quali?

Answer 18

Serve un solo test positivo tra test di broncodilatazione e broncocostrizione diretta/indiretta, scelgo quale fare a seconda della FEV1 di partenza:

• se <70% faccio una broncodilatazione, è un test più economico e semplice quando possibile;
• se >70% broncocostrizione (perché sarebbe difficile una variazione significativa di flusso espiratorio con FEV di partenza >= 100%).

Question 19

DLCO

Answer 19

Misura la capacità di diffusione alveolare del CO.
Importante nel follow-up delle patologie restrittive. Si considera alterato dal 70% in giù; per fare la differenziale tra alveolo e vasculopatia lo integro con KCO (anche detto fattore di Krogh, rapporto DLCO/ventilazione alveolare).

Question 20

Dove si trova DLCO alterato?

Answer 20

• patologie polmonari: fibrosi, nell’enfisema e nell’edema polmonare;
• patologie extrapolmonari: s. di Goodpasture (anticorpi anti-collagene IV, presente in rene e polmone –> fibrosi pomonare), vasculiti ecc.

Question 21

Oscillometria a impulso (IOS)

Answer 21

Usata a scopi di ricerca ma inizia a far parte della clinica, dà un riscontro sulle alterazioni delle piccole vie aeree (flussi terminali) misurandone l’impedenza.
Si effettua a volume corrente (è un test sforzo-indipendente),

Question 22

FeNO

Answer 22

Integra le infos ricevute dai test di funzionalità respiratoria.È un marker di infiammazione, nello specifico eosinofila, delle vie aeree:
- se è < di 25 PB (parti/miliardo) – normalità;
- se è > 50 PB – infiammazione franca;
- se intermedio siamo in zona grigia.
È un test economico, molto semplice e rapido (30sec/1 min per l’esecuzione + 1min per i risultati).

Question 23

EBT - Exhaled Breath Temperature

Answer 23

evidenzia variazioni > 0.5gradi nella temperatura delle vie aeree, individua infiammazione in corso o pz. suscettibile di riacutizzazione (flare-ups).
Usato in ambito di ricerca.

Question 24

Test da sforzo

Answer 24

All’esercizio fisico capiamo che possano esserci
- alterazioni nello scambio di gas, correlate principalmente all’alterato rapporto V/Q;
- alterazioni della muscolatura scheletrica, inattività, obesità, terapie corticosteroidee, dieta inappropriata…
È importante studiare la capacità di esercizio perché questa non è sempre correlata ad alterazioni della FEV1.
Si usa per tutti gli scopi, valutazione funzionale/diagnosi/prognosi/follow-up/riabilitazione.
Il test si può effettuare con:
- cicloergometro/treadmill (gold standard);
- 6MWT, più utile nel confronto intrasoggetto.
Questi test permettono di fare diagnosi respiratorie, cardiovascolari, metaboliche e ddx (es. BPCO con o senza enfisema).
Una desaturazione da sforzo è indice di malfunzionamento resp:
- se < 90 mmHg è assoluta
- se di entità inferiore è relativa (deve scendere di almeno 4 punti percentuale)

Question 25

Iperinflazione dinamica

Answer 25

I sgg affetti da patologie ostruttive hanno tempi espiratori lunghi, per cui se aumenta la frequenza respiratoria aumenta sempre più la quota di aria non interessata dallo scambio (aumenta il VR)

Question 26

BRONCOSCOPIA DIAGNOSTICA

Answer 26

si utilizza broncoscopio flessibile, a fibre ottiche o videobroncoscopio (più usato).
Indicazioni:
- tumori
- interstiziopatie
- malattie infettive polmonari in particolare per necessità di diagnosi eziologica (es. HIV)
- emottisi

Question 27

broncoscopia operativo-terapeutica

Answer 27

Si usa broncoscopio rigido.
Indicazioni:
- estrazione di corpo estraneo, molto rischiosa con broncoscopio flex
- inserimento protesi endobronchiali, per tumori extraluminali
- laser, procedura terapeutica per liberare le vie aeree superiori da ingombri (neoplasie, stenosi tracheale a diaframma); spesso in concomitanza con l’uso di protesi

Question 28

come si esegue una broncoscopia?

Answer 28

1. inseriamo il broncoscopio per via orale, nasale o tracheostomica;
2. se dobbiamo diagnosticare possiamo campionare materiale liquido (lavaggio bronchiale o bronchioloalveolare), istologico (biopsia), citoistologico (ago aspirato).

Question 29

quale campionamento si sceglie a seconda della necessità

Answer 29

• malattia infettiva: lavaggio bronchiale. Si arriva al bronco locale, si immettono 5-10 ml di fisiologica e si ri-aspira, mettendo nella via di aspirazione un raccoglitore che poi viene mandato al laboratorio. T = 10 min.
• malattie interstiziali polmonari:
  > BAL: si fa in fase iniziale di patologia. Il broncoscopio incuneato in periferia per arrivare agli alveoli, mando 150 ml di fisiologica e la raccolgo in aspirazione. Aggiungo anche un citogramma alveolare, delle sottopopolazioni linfocitarie e della componente Ig.
  > biopsia transbronchiale, sempre in fase iniziale altrimenti dopo la fibrosi non c’è aspirato infiammatorio.
  > agoaspirato transbronchiale: campionamento linfonodi.

Question 30

BAL, valori normali

Answer 30

Nel non fumatore il normale pattern è:
 Macrofagi 85-90%
 Linfociti 10-15% (CD4/CD8 ≤2.5)
 Neutrofili 3%
 Eosinofili <1%