1. Sintomi respiratori Flashcards
4 sintomi respiratori principali
- Tosse: arco riflesso in risposta a stimoli meccanici, infiammatori, psicogeni, extrapolmonari;
- Dispnea: sensazione di inadeguatezza respiratoria data da mismatch tra l’attività del centro respiratorio motorio e le informazioni periferiche afferenti;
- Emoftoe: emissione di sangue con la tosse, da distinguere da ematemesi;
- Dolore toracico: si distingue il dolore in pleurico e mediastinico a seconda delle caratteristiche
Elementi che compongono l’arco riflesso della tosse
- ORIGINE: recettori intraepiteliali di irritazione (RAR, SAR, fibre C). Si attivano se l’epitelio è danneggiato;
- AFFERENZE: vago (laringe, trachea, bronchi, pleura, stomaco), glossofaringeo (faringe), trigemino (naso e s. paranasali), frenico (pleura e pericardio);
- EFFERENZE: ricorrente (chiusura della glottide), frenico e spinali (contrazione del diaframma e dei mm. respiratori intercostali e add.)
Il centro della tosse si trova a livello del tronco.
Fasi della tosse
- Inspiratoria: si parte da FRC, ed è a carico di diaframma e mm. intercostali;
- Sforzo espiratorio contro glottide chiusa: aumento P addominale e pleurica, mm. cricoaritenoideo e mm. trasverso delle aritenoidi;
- Fase espiratoria: aumento del flusso fino a 12 L/sec;
- Ritorno allo stato di riposo.
Alterazioni del riflesso della tosse e sintomi
- Uso di narcotici, bronchiectasia: possono alterare la funzionalità dei recettori intraepiteliali;
- Tracheostomizzati: glottide in apertura permanente;
- Obesi/anziani/persone con ernia: non riescono ad aumentare efficacemente la P addominale/hanno alterazioni dei mm. respiratori;
- Pz. con malattie neurologiche (es. Parkinson): non c’è contrazione dei mm. (rischio ab ingestis).
Il riflesso della tosse è alterato se all’E.O. il pz. produce “tosse a cagnolino”.
Tipi di stimoli scatenanti la tosse
- Meccanici (irritanti, distorsione intraluminale o compressione vie aeree a partire dal mediastino/edema interstiziale/fibrosi);
- Infiammatori (tracheite, infezione vie aeree);
- Psicogeni;
- Extrapolmonari (pleura parietale, pericardio, stomaco).
Diagnosi di causa sottostante tosse: ANAMNESI
- Quantitativa: VAS, scala analogica della tosse lunga 10 cm su cui il pz. segna il fastidio che prova; FREQUENZA QUOTIDIANA DI TOSSE;
- Qualitativa: timing, fattori scatenanti, sintomi associati, insorgenza acuta o cronica, caratteri (produttiva/secca/accessionale);
Fattori scatenanti tosse
- infezioni vie aeree acute (tracheobronchiti, broncopolmoniti, polmoniti virali, pertosse!!,) o croniche (TBC, fibrosi cistica, bronchiectasie);
- malattie delle vie aeree (asma, bronchite cronica, scolo retronasale!);
- malattie parenchimali (fibrosi/enfisema/sarcoidosi);
- tumori;
- corpi estranei;
- irritazione meato uditivo eterno;
- malattie CV;
- GERD!!;
- ACE-inibitori!.
Sempre escludere cause neoplastiche e CV. Scolo retronasale (sinusite), asma e GERD sono le cause più frequenti di tosse cronica.
DDx con GERD
Somministrazione empirica di antiacidi, valuto la responsività (“mezzo bicchiere di Maalox”)
DDx con sinusite
Lavaggi nasali con 10cc di fisiologica x 3gg. con risoluzione della tosse
Timing tosse
- NOTTURNA: se produttiva da bronchiectasia, sinusite; se non produttiva da asma bronchiale (aumento del tono vagale di notte), GERD, pertosse, scompenso (insuf. VSx, il pz dorme con 2 cuscini);
- MATTUTINA: sinusite (aumento del catarro di notte), asma bronchiale (tono vagale);
- DIURNA: bronchite, altro
il discrimine sul timing si basa su TONO VAGALE e REDISTRIBUZIONE DI LIQUIDO EXTRACELLULARE (catarro) in base alla posizione.
Insorgenza di tosse
Acuta –> Tracheite, asma, virosi, corpi estranei
Subacuta –> se dura + di 8 settimane spinge a RX diagnostica, può essere dovuta a asma, GERD +++, scolo retronasale
Cronica –> BPCO, sinusite, asma, m. intestiziali, bronchiolite
Diagnosi di causa sottostante tosse: E.O.
IPPA. Con l’auscultazione si esclude l’asma, si valuta broncospasmo; con percussione e auscultazione presenza di catarro
Diagnosi di causa sottostante tosse: esame dell’espettorato
Macroscopico se sospetto infezioni o bronchiectasie; microscopico in casi selezionati (esame aggiuntivo per Rx normale o persistenza della tosse, può rivelare asma eosinofila subclinica)
Diagnosi di causa sottostante tosse: esami strumentali
- ECG per escludere cause cardiache;
- RX soprattutto se fumatore e tosse > 8w
- PFR, prove di funzionalità respiratoria con test col broncodilatatore/stimolatore;
- FibroBroncoScopia o broncoscopia (sus neoplasia non visibile in TC o bronchiectasia perché permette biopsia ed esame colturale);
- EGA per escludere acidosi metabolica;
- HRTC (TC torace ad alta definizione)
Dispnea, watch out:
le caratteristiche personali del pz alle quali è strettamente connessa la soglia della dispnea. Questa è definibile come l’alterata modalità del respiro nella sua frequenza, ampiezza e coordinazione che si traduce in una sensazione di inadeguatezza respiratoria
Fisiologia del controllo del respiro
- Controllo centrale: chemocettori aorto-carotidei e bulbari + meccanocettori –> info mandate a livello pontino –> output (respiratory drive) ai mm. respiratori
- La configurazione muscoli-gabbia toracica dà vita a una driving pressure che risucchia l’aria nelle vie aeree;
- Flusso d’aria e modificazione di vlume;
- Scambi respiratori, e sulla base di questi
- Informazioni ai meccanocettori e chemocettori che comunicano una percezione di soddisfazione metabolica.
Fisiopatologia della dispnea
- Il drive si traduce a livello dei mm. respiratori in sforzo (sensazione difficilmente distinguibile dall’astenia, il pz “non ce la fa”)
- La tensione muscolare che si genera è forte ma determina un flusso scarso (sensazione di impedenza aumentata)
- Manca la genesi della driving pressure, quindi sensazione di breathlessness
- Affaticamento dei mm. con vera e propria fame d’aria e breath urgency.
alterazioni che causano dispnea, a che livello si possono trovare?
- alt. nello scambio dei gas:
> da aumento dello spazio morto fisiologico;
> da aumento delle resistenze delle vie aeree; - alt. del polmone:
> da ridotta compliance;
> da anomalie emodinamiche, metaboliche, parenchimali (motivi meccanici che determinano ridotta risposta a domanda ventilatoria)
Possibili caratteristiche qualitative della dispnea –> cause
- senso di costrizione e rigidità toracica, il pz. parla di una “mano sul torace”o di “pesantezza”: broncocostrizione da asma, edema interstiziale da cardiopatia ischemica;
- aumentato lavoro: da riduzione di compliance –> da fibrosi, ostruzione –> BPCO/asma, miopatia;
- affanno o fame d’aria (spesso avvertita di notte) –> da embolia o scompenso;
- respiro rapido –> patologie restrittive come la fibrosi interstiziale;
- senso di soffocamento –> edema polmonare;
- respiro pesante: può causare deconditioning (perdita delle abitudini) –> tipica di edema e BPCO
Cause di dispnea acuta
> Cause cardiache - IMA - scompenso - tamponamento cardiaco; > respiratorie - embolia - pneumotorace - broncospasmo - infezioni - ostruzione delle alte vie; > altre - intossicazioni o avvelenamenti --> quello da CO non dà dispnea! - acidosi metabolica (es. DM)
Cause di dispnea cronica
- BPCO: progressivo affaticamento muscolare dato da ipossia e iperinflazione statica, con conseguente ipertrofia del mm. e aumentata richiesta metabolica;
- scompenso VSx;
- malattie interstiziali;
- asma;
- versamento pleurico;
- TEP;
- alveolite/bronchiolite/vasculiti;
- stenosi tracheali;
- anemia cronica.
Diagnosi di cause sottostanti dispnea: anamnesi
Prima di tutto escludere cause CV.
- a. cardiologica;
- a. respiratoria (es. aumento cuscini per dormire);
- stasi venosa periferica (esclusione di tromboflebite e TVP);
- sforzi brevi recenti (per pneumotorace spontaneo);
- esposizione a tossici/allergeni/bioirritanti.
Diagnosi di cause sottostanti dispnea: E.O.
> generale
toracico:
- sibili –> asma
- rantoli localizzati –> focolaio broncopneumonico
- rantoli diffusi –> edema/ARDS
- riduzione murmure vescicolare localizzato –> pneumotorace
Diagnosi di cause sottostanti dispnea: laboratorio e strumentale
- EGA
- Rx torace
- ECG
II livello:
BNP e NT-pro-BNP
Iter diagnostico pz. dispnoico acuto
Clinica: anamnesi (ESCLUSIONE DI CAUSE CV), E.O.
Altri esami: ECG, EGA, rx (evt. dosaggio BNP)
Iter diagnostico pz. dispnoico cronico
- anamnesi con insorgenza, grado e sintomi associati
- E.O. generale e toracico
- EGA
- Prove di funzionalità respiratoria (PFR) –> dirimenti, quantizzano ciò che dice il pz.
- Rx torace ed emocromo –> identificano versamenti pleurici, malattie diffuse, cardiopatia, anemia, stenosi (+ EGA);
- ECG ed ecocardiogramma;
- Test del cammino per 6 min con misurazione della desaturazione e misura il grado di fitness + coivolgimento cardiorespiratorio
Come si quantizza la dispnea?
Scala di Borg o Modified Medical Research Council (MMRC) scale:
- mancanza di fiato solo per sforzi intensi
- mancanza di fiato per corsa in piano o salita lieve
- cammina al proprio passo in piano (confrontato con persone di stessa età) e si ferma per riprendere fiato
- Si ferma a prendere fiato dopo 100 m/pochi minuti
- manca troppo il fiato per continuare abitudini (uscire di casa), deconditioning
Dolore toracico, quali condizioni potenzialmente fatali da riconoscere?
- IMA
- Aneurisma dell’aorta
- Pericardite: il pz. assume posizione di comodo, dolore localizzato e intenso
- Polmonite
- Embolia polmonare
- Pneumotorace: anamnesi positiva per trauma nel giovane/grande sforzo nel vecio (p. primario) e/o substrato patologico predisponente (p. secondario)
Altre cause di dolore toracico
- dolore muscolo-scheletrico
- GERD ++
- Herpes Zoster
- Pleurite
- fratture costali
- tracheite
- neoplasia mediastinica
- sindromi psichiatriche (borderline??)
Distinzione qualitativa dolore toracico
- Pleurico: localizzato, aumenta con atti respiratori, può irradiarsi a collo e spalle;
- Mediastinico:
> IMA: dolore oppressivo irradiato a collo e braccia
> pericardite: dolore localizzato
> Aneurima dissecante aortico: dolore trafittivo, acuto, irradiato dorso e addome
> Dolore esofageo: aumenta in clinostatismo, si confonde con il dolore ischemico –> DDX con antiacidi
RF dolore toracico
- anamnesi cardiologica familiare
- ipercolesterolemia e DM
- traumi recenti
- ipertensione arteriosa, fumo
- neoplasie pregresse –> mammella o rene
- eventi stressanti
Iter diagnostico dolore toracico
- anamnesi
- E.O. toracico, cardiaco, degli arti
> murmure vescicolare bilaterale in pz. giovane che rischia pneumotorace
> PA differenziale - ECG
- Rx
- esami ematochimici (troponine)
- emocromo (pericardite ed embolia ??)
- EGA (lattati) –> valuta insuf. respiratoria e shock
Emottisi distinzione quantitativa
- lieve < 20ml/24h
- intermedia < 600 ml/24h
- massiva > 600ml/24h
Iter diagnostico emottisi
- ANAMNESI: quanto sangue ha perso nelle precedenti24/48h; se c’è sangue misto a catarro o se solitamente emette catarro (bronchiectasie); perdita di peso; dolore osseo; ricorrenza del sintomo e altri sanguinamenti; dispnea concomitanti; altri sintomi che suggeriscono infezioni/malattie sistemiche (AR).
- Emocromo, coagulazione, Rx torace
- Broncoscopia, TAC torace, angiografia (diagnostica e terapeutica).
Emottisi cause
> bronchi - bronchiectasia - bronchite acuta - K - teleangectasia - adenoma - carcinoide > parenchima - polmoniti - TBC - emosiderosi - Goodpasture - Aspergilloma - ascesso polmonare > CV - stenosi mitralica - infarto polmonare - fistola AV > Generale - porpora trombotica trombocitopenica - emofilia - anticoagulanti - deficit vit. c
