Endocardite infecciosa

Question 1

Endocardite infecciosa - locais de acometimento

Answer 1

Valvas do lado esquerdo do coração: aórtica e mitral
Dispositivos implantáveis e catéteres venosos profundos

Question 2

Endocardite infecciosa - fatores de risco

Answer 2

Pré ATB: febre reumática
Pós ATB: uso de drogas, ter dispositivos implantáveis, doença valvar prévia, dialíticos, imunossuprimidos

Question 3

Endocartite - fisiopatologia

Answer 3

Via do hospedeiro: acometimento do endetélio valvar por trauma ou doenças metabólicas + fluxo turbulento -> deposição de plaquetas -> trombo asséptico (fibrinogênio, fibrina, outras proteínas) -> NTBE (endocardite trombótica não bacteriana)
Via do patógeno: colonização de tecidos por bacterias (trauma, imunossupressão, etc) -> bacteremia
União das vias: bactérias circulantes aderem ao ao trombo asséptico -> proliferação bacteriana e formação do biofilme -> maturação da vegetação -> embolização e disseminação

Biofilme: aglomerado de bactérias em superfície biótica ou abiótica, que ficam protegidas dentro do biofilme por plaquetas e fibrinas e se comunicam entre si por quorum sensing

Imunopatogênese
Patógeno
* Propriedades da superfície
* Produção de enzimas
* Produção de toxinas
Hospedeiro
* Endotélio vascular (mecanicamente lesionado ou inflamado)
* Mecanismos hemostáticos (estado de hipercoagulabilidade)
* Sistema imunológico do hospedeiro
Anormalidades anatômicas no coração (válvulas, presença de dispositivos)

Question 4

Endocardite - principais agentes etiológicos e apresentação clínica

Answer 4

Estafilococos: doenças valvares, uso de drogas, uso de cateteres - evolução aguda
Estreptococos: doenças orais e intestinais - evolução subaguda
HACEK (Haemophilus, Actinobacilus, Cardiumbacterium, Eikenella, Kingella) - diagnóstico difícil, crescimento insidioso
Enterococos, fungos, gram negativos - menos frequente e associado com IRAS

Question 5

Endocardite - quadro clínico

Answer 5

Inespecíficos: inapetência, fadiga, mialgia, cefaleia, perda ponderal
Febre
Sopro
Fenômenos cardioembólicos: AVC, TEP, AAV
Anemia
Hematúria
Esplenomegalia
Fenômenos imunes: glomerulonefrite, imunocomplexos circulantes, hematúria
**Lesões periféricas: nódulos de Osler, petéquias subconjuntivais, manchas de Janeway, manchas de Roth **

Nódulos de Osler: nódulos doloroses, imunomediados
Petéquias subconjuntivais:
Manchas de Janeway: microembolização, indolor
Manchas de Roth: isquemia de axônios da retina

Question 6

Endocardite - exames de imagem

Answer 6

ECOTT (eco transtorácico): realizar sempre na suspeita de EI
ECOTE (eco transesofágico): realizar em caso de ECOTT negativo com suspeita de EI ou na presença de protese valvar
Repetir exames em caso de resultado negativo e dorte suspeita de EI ou novas complicações embólicas e febre

Question 7

Endocardite - culturas

Answer 7

Coletar 3 amostras de hemoculturas aeróbia e anaeróbia
* Sem cateter: 2 amostras periféricas de sítios diferentes
* Com cateter: 2 amostras periféricas de sítios diferentes + 1 amostra de cada cateter inserido (de acessos centrais - PICC, Shilley, etc)
Coletar antes do início do antibiótico

Question 8

Endocardite - critérios clínicos de Duke

Answer 8

Critérios maiores
Microorganismos típicos em 02 hemoculturas sem foco primário (sem pneumonia): Streptococcus viridans, Streptococcus gallolyticus/ S. bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus, Enterococcus adquirido na comunidade
Hemoculturas persistentemente positivas (na ausência de patógeno típico)
Cultura, biologia molecular ou sorologia IgG > 1:800 para Coxiella
Ecocardiograma com vegetação/ abscesso/ aneurisma/ perfuração valvular/ deiscência da valva protética
18-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18FDG-PET/CT): Atividade anormal ao redor da valva protética
TC cardíaca com lesão paravalvular

Critérios menores
Predisposição (lesão cardíaca ou uso de drogas injetáveis)
Febre > 38° C
Fenômenos vasculares: êmbolos sépticos, aneurisma micótico, manchas de Janeway, hemorragia conjuntival
Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, Nódulos de Osler, Manchas de Roth, fator reumatóide +
Hemocultura positiva sem critérios sorológico ou clínicos maiores: 1 cultura positiva de germe típico ou 2 culturas positivas de germe atípico

Confirmação
2 maiores
1 maior e 3 menores
5 menores

Question 9

Endocardite - tratamento farmacológico

Answer 9

Início antes do resultados das culturas
Tratamento empirico: ampicilina + oxacilina + gentamicina (EI da comunidade, pct valvas novas) OU vancomicina + gentamicina + rifampicina (EI nosocomial, pct vaslvas velhas
Tratamento específico: cada agente tem sua droga de escolha

Question 10

Endocardite - tratamento cirúrgico

Answer 10

Indicações: insuficiêcia cardíaca, infecção não controlada, prevenção ao embolismo

Obs: 25% dos casos com indicação cirúrgica não são operados, por estar com um quadro instável

• Insuficiência cardíaca
  ○ Emergência: E.I. Mi ou Ao severa ou com fístula, + EAP refratário ou choque
  ○ Eletiva
  § E.I. Mi ou Ao severa com IC persistente ou labilidade hemodinâmica
  § E.I. Mi ou Ao severa com IC controlável com medicamento
  • Infecção não controlada
    ○ Urgência
    § Abscesso, fístula, pseudoaneurisma, vegetação em crescimento, deiscência
    § Febre ou hemoculturas positivas >5-7dias do início do tratamento
    ○ Eletiva: fungos ou Multi-R
  • Prevenção ao embolismo - todas urgências
    ○ E.I. Mi ou Ao com vegetação > 10mm + evento embólico
    ○ E.I. Mi ou Ao com vegetação > 10mm + IC persistente / abscesso
    Vegetação > 15mm