Embolie Pulmonaire Flashcards
Aspects radiologiques EP
- Hyperclarté : hémi-champ ou territoire vasculaire
- Atélectasies en bande
- Opacité triangulaire à base pleurale : infarctus pulm.
- Elévation d’une coupole diaphragmatique
- Epanchement pleural
- Elargissement des artères pulmonaires
Triade de Virchow : qu’est ce que c’est ? éléments
= facteurs de risque de thrombose
1) Stase sanguine
2) Hypercoagulabilité
3) Lésion pariétale
Autre nom de mutation de résistance à la protéine C activée =
= Mutation facteur 5 Leyden
Transmission génétique des thrombophilies
Autosomique dominante (Leiden, mutation prothrombine, déficit C/S, déficit AT3)
Effet espace mort : consiste en quoi ? exemple ?
Zone ventilée non perfusée
Embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire : entraine quel “effet” au niveau du poumon ?
1) Effet espace mort : ventilé non perfusé
puis
2) Effet shunt : baisse du rapport V/perfusion par augmentation des vitesses circulatoires –> hypoxémie
Si HTAP >50mmHg chez patient avec EP : que peut on conclure ?
Ce n’est pas la première EP qu’il fait (ou en tout cas il avait déjà un HTAP avant)
Examen clinique de TVP
1) Sural : douleur (Homans), diminution du ballotement…
2) Ilio-fémoral : douleur inguinale très violente, oedème, signes urinaires –> touchers pelviens systématiques
Qu’est ce que phlegmatia cerulae ?
= phlébite bleue : compression de l’artère par l’oedème
–> jambe froide, bleue avec taches purpuriques.
–> pouls artériels non perçus
(≠ phlegmatia alba dolens)
= hospitalisation systématique
Echographie pour diagnostic de TVP : performances
TVP proximale : très bon
TVP distale : moins sensible
Signes échographiques de TVP
1) Echo :
- Incompressibilité de la veine (ou partielle) ++++
- Image du caillot veineux
2) Doppler :
- absence de flux
- absence de modification du flux lors des manoeuvres de chasse ou respiration
Score de probabilité de TVP
Score de Wells
Diagnostic de TVP : méthode
1) Faire le score de Wells : probabilité élevée ou “non élevée” (= faible/intermédiaire)
2) Score non élevé : D-dimères
- si positif : echo-doppler
- si négatif : stop explorations
3) Score probabilité forte : écho-doppler direct
- si pas de TVP : contrôle à H48
Dans quelle situation fait on une écho-doppler direct pour suspicion de TVP ?
Si score de Wells montre une probabilité élevée
= équivalent de l’angioTDM pour l’EP
Gaz du sang d’embolie pulmonaire typique
Hypoxémie avec hypomanie
–> Alcalose ventilatoire
Avec effet shunt : PaO2 + PaCO2 <120mmHg
Signes ECG d’embolie pulmonaire
Tachycardie sinusale +++ Tachycardie supraventriculaire : FA, flutter... Signes droits : - BBD - Axe droit avec S1Q3
Indication à d-dimères pour suspicion d’EP
Si probabilité faible ou intermédiaire
Quel examen choisir pour diagnostic d’EP si BPCO ?
Angioscanner, pas de scintigraphie : anomalies de perfusion dues au BPCO !
Prise en charge d’embolie pulmonaire sévère :
1) Diagnostic positif : Angio-TDM si possible, ETT si intransportable
2) Thrombolyse ou chirurgie si diagnostic positif
Score de Genève modifié : critères + probabilité selon nombre de points
Age >65 ans FC >75/min FC >95/min : 2pts ATCD de TVP ou EP Cancer actif Chirurgie / fracture récente Hémoptysie Douleur spontanée d'un mollet Douleur provoquée d'un mollet Faible : <1 pt Intermédiaire : 2-4 Forte : >=5
CAT si probabilité forte d’EP mais angio-TDM négatif :
Scintigraphie ou echo-doppler des MI
Si TVP chez patient suspect d’EP : quelles conséquences ?
= pose le diagnostic d’EP
–> anticoagulation
(si TV proximale, pas distale)
Recherche de cancer suite à MTEV idiopathique : quels examens ?
Examen clinique
Radio thorax + NFS + bilan hépatique
Suivre le programme de dépistage habituel selon l’âge (sang dans les selles, mammographie…)
Thrombophilie : cause la plus fréquente ?
Mutation facteur 5
Indication à bilan de thrombophilie
- Non provoqué seulement
ET <50 ans
ET ATCD au 1er degré, jeune - Femme jeune avec désir de grossesse
Traitement d’infarctus pulmonaire post-EP :
Augmentin 10j + anticoagulation
Anticoagulation pour MTEV (EP ou TVP proximale) : quelles autorisations?
Héparine -> AVK
ou AOD anti-Xa (pas dabigatran)
3 indications à filtre cave
1) Récidive embolique sous anticoagulation efficace
2) Contre-indication absolue à ttt anticoagulant
3) Post embolectomies chirurgicale
Prise en charge de TVP avec phlegmatia coerulea
Thrombectomie ou thrombolyse +++
+ hospitalisation
Score PESI : sert à quoi + éléments
Score de risque clinique d'embolie pulmonaire : risque de décès à 30j (80 - 90 - 100 - 110 - C - C) - >80 ans - Saturation <90% - PAs <100 - FC >110 - Cancer - Insuffisance cardiaque ou maladie pulmonaire Si 1 élément : risque intermédiaire
Embolie pulmonaire à risque élevé : définition
EP avec choc (c’est tout)
Definition d’embolie pulmonaire à risque intermédiaire :
EP avec sPESI >=1 :
+/- dilatation du VD ou HTAP
+/- Marqueur cardiaque (tropo ou BNP +)
Mais sans choc
Définition d’embolie pulmonaire à risque faible :
EP sans choc et sPESI =0
Indication à anticoagulation pour embolie pulmonaire
Dès suspicion diagnostique d’EP
Si EP confirmée avec risque non élevé :
- Faible / intermédiaire faible : AOD +++ ou HBPM-AVK
- Intermédiaire-élevé : HBPM avec relai AVK à H72
Si suspicion forte de TVP proximale : avant résultat écho
Conditions pour traitement embolie pulmonaire à domicile
sPESI = 0 (<80 ans, FC et PAs et Sat normales)
+ conditions sociales ok
Prise en charge d’embolie pulmonaire avec choc
1) Confirmation +++ : angioscanner ou echo-coeur
Si impossible : écho membre inférieur
2) HNF + thrombolyse
Durée anticoagulation de thrombose veineuse distale
6 semaines
Durée anticoagulation de MTEV avec cancer
Minimum 6 mois
puis tant que cancer présent ou traité
(HBPM en 1ère intention, AVK ok, mais pas AOD)
Durée anticoagulation de MTEV récidivante (EP ou TVP)
Indéterminée : pas d’arrêt prévu
Durée anticoagulation de MTEV à cause de thrombophilie
Au cas par cas :
- si SAPL = AVK
- si déficit AT3 = anticoagulation durée indéterminée
6 mois minimum +++
Durée anticoagulation des MTEV :
1) 6 semaines : TV distale
2) 3-6 mois :
- facteur de risque majeur transitoire
- non provoquée chez F<50 ans
- risque hémorragique élevé
3) Au moins 6 mois :
- Risque faible / intermédiaire faible non provoquée
4) “A vie” :
- Risque intermédiaire-élevé / élevé non provoquée
- facteur majeur persistant : cancer, SAPL, déficit AT3
- Récidivant sans FdR
Bilan de controle post-MTEV : quel examen ?
Surtout scintigraphie de référence à M3
TVP proximale ou EP
Durée d’anticoagulation pour MTEV pendant grossesse
Pendant grossesse : HBPM
AVK jusqu’à 3 mois après l’accouchement
Est ce que l’HTA est un FdR de MTEV ?
Non : aucun des FdR CV n’est un FdR de MTEV ! (sauf diabète)
Ni tabac, ni diabète, ni dyslipidémie…
Séquelles chroniques de MTEV
Embolie pulmonaire : HTAP pré-capillaire (coeur pulmonaire chronique)
TVP : syndrome post-phlébite
Scintigraphie de ventilation perfusion : marche comment
Perfusion : = agrégats d’albumine marquée au Tc99
Se bloquent dans les artérioles pulmonaires
Ventilation : krypton inhalé
Une scintigraphie pulmonaire normale élimine l’EP quelle que soit la probabilité clinique : vrai / faux ?
Et angio-TDM ?
Scintigraphie : oui
Angio-TDM : non, seulement si probabilité non élevée
Si thrombose veineuse distale chez suspect d’EP : conclusion
Pas de conclusion : TVP distale –> aucune conséquence
Indication d’échographie doppler des MI dans suspicion EP
Si CI à l’angioscan
Si signes de TVP
Si probabilité élevée d’embolie pulmonaire mais angio-TDM négatif : conclusion
Pas de conclusion –> confirmer par scintigraphie !
Suspicion d’EP chez femme enceinte : diagnostic
Probabilité non élevée : d-dimères toujours valables
Si proba élevée : échographie veineuse > angio-TDM ou scinti
Indication de contention veineuse pour MTEV :
Seulement si présence de TVP (avec ou sans EP)
Pendant >6 mois
(pas si EP sans TVP donc)
Thrombolyse pour EP : indication + dose
EP grave (choc, hypotension) - Altéplase : 100mg sur 2h
Quelles thrombophiliëes sont des FdR majeurs de MTEV
Seulement :
- Déficit en AT3
- SAPL
(pas de mutation facteur V, pas de protéineC/S, ni mutation prothrombine)
FdR majeurs de MTEV :
COP - Grossesse - Post-partum - THM <3 mois
Fracture membre inférieure <3 mois
Chirurgie sous AG <3 mois
Immobilisation >3j pour raison médicale aigue
Cancer actif
Thrombophilie majeure : SAPL, déficit en AT3
AOD autorisés pour MTEV
Apixaban
Rivaroxaban
Thrombopénie sous chimiothérapie chez quelqu’un avec EP : PEC
Arrêt si Plq <50 000
Reprise quand >50 000
Que comprend le bilan de thrombophilie
Protéine C + S : sans AVK
Antithrombine : sans AOD ou héparine
Mutation facteur 5
Mutation prothrombine
(pas SAPL : bilan coagulation)
Indication hospitalisation TVP
Phlegmatia cerulea = bleue
Comorbidités
Utilité des d-dimères chez femme enceinte
Toujours utiles si probabilité non élevée
–> si négatif : négatif
Anticoagulation pour SAPL
AVK seulement
Anticoagulation pour MTEV avec cancer
HBPM +++ ou AVK si mal toléré
Pas d’AOD dans les 6 premiers mois
Alba dolens ou cerulae qu’il faut systématiquement hospitaliser ?
Cerulae = bleue = compression de l’artère !
