Distúrbios dos plasmócitos Flashcards
1
Q
As cadeias pesadas/leves são secretadas em ligeiro excesso pelos plasmócitos. Que quantidade é filtrada e excretada pelo rim por dia?
A
Cadeias leves
<10mg/dia
2
Q
Cada anticorpo é formado e secretado por um único clone?
A
Sim
3
Q
Eletroforese é uma avaliação qualitativa ou quantitativa?
A
Quantitativa (separa os componentes das proteínas séricas)
4
Q
Resultado normal de uma eletroforese de proteínas: Igs
A
Igs formam um pico LARGO na região gama
5
Q
Resultado da eletroforese de proteínas nos doentes com tumores plasmocitários
A
Igs formam pico de base ESTREITA na região gama (= componente M) ou, menos frequentemente, nas regiões beta2 ou alfa2.
6
Q
Normalmente o componente M aparece em que região?
A
Gama, mas pode aparecer também na região beta2 ou alfa2.
7
Q
Qual a concentração mínima de Ig monoclonal necessário para que este seja detectável como componente M na eletroforese?
A
> 5g/L (10^9 células)
8
Q
Qual o teste alternativo à eletroforese de proteínas que é sensível na deteção de baixas concentrações de componente M?
A
Imunoeletroforese/Imunofixação
Relembrar: para o componente M ser detectável na eletroforese de proteínas é necessária uma concentração >5g/L
9
Q
Imunoeletroforese/Imunofixação é uma avaliação qualitativa ou quantitativa?
A
Qualitativa (identifica o tipo de Ig)
10
Q
A quantidade de componente M no soro é um marcador fiável da carga tumoral para gerir o tratamento?
A
Sim. Mas não é suficientemente específico para o rastreio de assintomáticos.
11
Q
A quantidade de componente M no soro pode ser utilizada para rastreio de distúrbios plasmocitários em assintomáticos?
A
Não. Não tem especificidade suficiente
12
Q
Componente M tem que ser necessariamente uma Ig intacta?
A
Não, pode ser também Ig alterada, fragmento de Ig, cadeia pesada isolada ou cadeia leve isolada.
13
Q
Que % dos MM secretam cadeias leves isoladas? O que acontece a estas cadeias leves?
A
20% -> cadeias leves isoladas (e não Ig intactas)
São excretadas na urina como proteína de Bence-Jones
Relembrar: proteína de Bence-Jones é um dos FN na tira-teste, uma vez que esta apenas detecta Alb.
14
Q
É necessário urina 24H para quantificação da proteína de Bence-Jones na urina? Porquê?
A
Sim. Porque a tira-teste só detecta Alb.
15
Q
Que proporção dos doentes com um componente M sérico vai ter também cadeias leves na urina?
A
2/3
16
Q
Que proporção dos doentes com plasmocitomas ósseos solitários / plasmocitomas extramedulares vai ter componente M sérico?
A
1/3
17
Q
Componente M: colocar por ordem decrescente de frequência das cadeias pesadas
A
IgG (53%) > IgA (25%) > IgD (1%)
18
Q
% dos doentes com MM têm gamopatias bi ou triclonais
A
1%
19
Q
% dos MM sem componente M (MM não secretor)
A
<1%
Relembrar: 1% aparece também -> % dos doentes com MM com gamopatias bi ou triclonais
20
Q
O que é um mieloma múltiplo?
A
Proliferação maligna de plasmócitos clonais
21
Q
Causa do MM
A
Desconhecida
22
Q
Alterações cromossómicas associadas com MM
A
- Hiperploidia
- Deleções 13q
- Deleções 17p
- t(11;14)
- t(4;14)
- t(14;16)
23
Q
V ou F: no MM o evento neoplásico nunca envolve células mais precoces na diferenciação dos linfócitos B que os plasmócitos
A
F. Pode envolver células mais precoces na diferenciação.
24
Q
No MM existe alguma mutação recorrente com uma frequência >20%?
A
Não
25
Mutações mais comuns no MM atingem que genes?
N-ras
K-ras
B-raf
(combinadas ocorrem em >40% dos doentes)
26
É fácil distinguir plasmócitos benignos de malignos com base apenas na morfologia?
Não. É difícil.
27
MM aumenta com a idade?
Sim
28
Idade média ao dx de MM
70A
29
MM: homens ou mulheres
Homens
30
MM: negros ou brancos
Negros 2x mais! (2% de todos os cancros; 33% de todos os cancros hematológicos)
31
MM: resposta ao tratamento e prognóstico difere entre partes do mundo?
Não
32
Sintoma mais comum de MM e em que % dos doentes está presente
70% - dor óssea (que é precipitada pelo movimento)
33
Porque é que temos lesões ósseas no MM?
- Proliferação de células tumorais na MO -> destruição do osso
- Ativação de osteoclastos (por fatores ativadores de osteoclastos)
- Inibição de osteoblastos (por Dickhoff-1)
34
Qual o melhor exame de imagem para detectar lesões líticas num doente com MM?
RX SIMPLES >>> Cintigrafia
35
Segundo problema mais comum em doentes com MM
Infeções bacterianas (1º - dor óssea com lesões líticas)
36
Infeções + comuns em doentes com MM
Pneumonias
| Pielonefrites
37
% de doentes com MM em quem infeções recorrentes são a manifestação inicial
25%
38
Que % dos doentes com MM vai ter infeção grave durante o curso da doença
>75%
39
Causas da susceptibilidade para infeções no MM
- Hipogamaglobulinemia difusa (excluindo componente M)
- Diminuição Céls T CD4+
- Diminuição conteúdo de lisozima nos granulócitos
- Migração + lenta dos granulócitos
- Anomalias do complemento
- Tx c/ dexametasona
- Tx c/ bortezomib (reativação HSV)
40
MM: tratamento com Bortezomib está associado à reativação da infeção por...
HSV
41
Que % dos doentes com MM vão ter insuficiência renal? Que % vai ter alguma patologia renal?
>50% vai ter alguma patologia renal e cca 25% vai mesmo ter insuficiência renal.
42
Causa mais comum da insuficência renal em doentes com MM
Hipercalcemia
43
MM: Excreção de cadeias leves na urina causa frequentemente lesão tubular?
Causa QUASE SEMPRE lesão tubular (toxicidade directa + indirecta), da qual o Síndrome de Fanconi é a manifestação mais precoce.
44
Manifestação mais precoce de lesão tubular no MM
S Fanconi
45
No MM a proteinúria está associada a HTA?
Não
i.e. na vida real, o doente não vai ter proteinúria detectável na fita-teste, nem HTA (parece que está tudo ok)
46
Gap aniónico na MM
Diminuído
Componente M = catião
Para compensar a carga + do componente M, há retenção de Cl- -> diminuição do AG
47
MM: hipoNa+ é verdadeira ou pseudohiponatrémia?
Pseudohiponatrémia (porque o componente M são proteínas e proteínas podem causar isto)
Relembrar: outra causa de pseudohipoNa+ é hiperlipidemia
48
Como é a anemia do MM e em que % dos doentes ocorre?
Normo/normo, 80%
Se bem que, uma fração superior ao esperado -> anemia megaloblástica (por défice de folatos ou B12)
49
No MM é comum haver granulocitopenia e trombocitopenia?
Não! Raras (excepto se induzidas pelo tratamento)
50
MM: sintomas de hiperviscosidade ocorrem a um nível de viscosidade
sérica de > (?) cP (normal: 1,8)
4
51
Classe de Ig que tem maior propensão a causar sdr hiperviscosidade no MM?
IgM > IgG3 > IgA
52
Sintomas neurológicos ocorrem frequentemente no MM?
Não. Apenas numa minoria dos doentes. Neuropatia é +++ sensorial e mais associada a IgM.
53
>50% dos doentes com MM e neuropatia vai ter que anticorpo?
IgM anti-MAG (globulina associada à mielina)
54
Critérios para diagnóstico de MM
1. Plasmocitose medular >10%
- CD138+
- Monoclonais para cadeias kappa ou lambda
2. Componente M sérico e/ou urinário
3. Lesão de órgão alvo (tem que ter sintomas, ou não era um MM)
55
DDx mais importante de MM
- MGUS
- MM indolente
= não precisam de tratamento
56
Todos/Alguns MM são precedidos por MGUS
TODOS os MM são precedidos por MGUS
57
MGUS (gamopatia monoclonal de significado indeterminado)
Componente M sérico <30g/L
<10% plasmócitos na MO
Sem lesões órgão-alvo (lesões ósseas, anemia, lesão renal)
58
Qual é mais comum: MGUS ou MM?
MGUS é muito mais comum (ocorre em 1% >50A e até 10% >75A)
59
MGUS pode apresentar-se com lesão de órgão-alvo?
Não. Tanto o MGUS como o Mieloma indolente não causam lesão orgão-alvo (só o MM é sintomático)
60
Taxa de progressão ao ano MGUS -> MM
1%/ano
+++ se:
- Subtipo não IgG
- Ratio cadeias leves livre k:y anormal
- Componente M >15g/L
Relembrar: MGUS tem componente M<30g/L
61
MGUS com:
- Subtipo não IgG
- Ratio cadeias leves livre k:y anormal
- Componente M >15g/L
Taxa de progressão para MM (em 20A)?
60% (se não tiver nenhuma destas características: 5% em 20A)
62
Mieloma indolente tem maior risco de progressão para MM se...
- Plasmocitose MO >10%
- Ratio cadeias leves livre k:y anormal (= MGUS)
- Componente M >30g/L
1 característica: 25% progressão em 5A
3 características: 76% progressão em 5A
Mnemo: a 1ª e a última já são características que definem um mieloma indolente... se bem que para definir como mieloma indolente basta ter 1 delas + ser assintomático.
63
Plasmocitoma ósseo solitário: recidivas frequentes?
Sim
Relembrar: no plasmocitoma extramedular solitário as recidivas são raras, bem como a progressão para MM
64
Plasmocitoma ósseo solitário: pode evoluir para MM?
Sim
65
Plasmocitoma extramedular solitário: envolvimento do tecido linfóide onde?
Nasofaringe
| Seios perinasais
66
Plasmocitoma ósseo solitário & plasmocitoma extramedular solitário: plasmócitos na MO?
Não
67
Plasmocitoma ósseo solitário & plasmocitoma extramedular solitário: resposta à RT local
Boa
68
Plasmocitoma ósseo solitário & plasmocitoma extramedular solitário: jovens ou velhos?
Jovens
69
MM: leucemia de plasmócitos é comum ou rara? Acontece mais frequentemente em que tipos de MM?
```
Rara (<1%)
Mielomas IgE (25%) ou IgD (12%)
```
70
MM: Ca, Ác úrico, Cr e Ureia
+++
71
MM: níveis de FA
Normais, mesmo com envolvimento ósseo extremo (não há atividade osteoblástica)
Relembrar: FA é um marcador de formação de osso e não da sua destruição
72
MM: sistema de Durie-Salmon para estadiamento prevê o prognóstico após tratamento de alta dose ou com as novas terapêuticas?
Não. Era usado no PASSADO (agora -> Sistema Internacional de Estadiamento)
73
MM: influência do isótipo de cadeias leves na sobrevida
Lambda: menor sobrevida
Kappa: maior sobrevida
Mnemo: um "K"at com MM tem 7 vidas -> maior sobrevida
74
MM: mais potente preditor de sobrevida
B2-microglobulina (cadeia leve dos Ags MHC Classe I)
<0,004g/L: 43M sobrevida
>0,004g/L: 1A sobrevida
75
MM: qual o sistema mais utilizado para estabelecer o prognóstico?
Sistema Internacional de Estadiamento:
- B2 microglobulina
- Albumina
- Alterações citogenéticas
76
Fatores de mau prognóstico no MM
- Índice de divisão ++
- LDH ++
- Plasmócitos circulantes ++
- Diminuição performance status
- Doença extramedular
- Perfil de expressão génica de alto risco
- Anomalias citogenéticas
- Hipoploidia
- Translocações t(4;14) t(14;16) e t(14;20)
- Deleção 17p (deleção 13q não é preditor de outcome)
77
No MM a deleção 13q é preditor de outcome?
Não
Relembrar: deleção 17p é factor de mau px
78
Tratamento MGUS
- Não está recomendado (fazer apenas follow-up anual ou a cada 6M se risco elevado de progressão para MM)
- Só considerar tratar se... POLINEUROPATIA grave:
1. MGUS IgM: plasmaférese ou Rituximab
2. MGUS IgG ou IgA: tx como MM
79
Que % dos MM são indolentes?
10% (não está indicado tratamento)
80
Que fármacos podem prevenir a progressão de um Mieloma indolente de alto risco?
Lenalidomida + Dexametasona
81
Como tratamos o plasmocitoma ósseo solitário e o plasmocitoma extramedular solitário?
RT local (aumenta sobrevida livre de doença)
82
O tratamento do MM melhora a sobrevida?
Sim (e também a QOL)
83
Terapia de indução MM (= para candidatos a transplante e não-candidatos)
Bortezomib e/ou Lenalidomida + Dexametasona
Taxa de resposta:
1. Bortezomib/Lenalidomida + Dexametasona = 80%
2. Bortezomib + Lenalidomida + Dexametasona = 100% (e 30% resposta completa)
i. e. MELHOR fazer os 3!
84
Quando administramos Bortezomib (MM) devemos fazer profilaxia de...
Herpes Zoster
Relembrar: terapia indução MM -> Bortezomib e/ou Lenalidomida + Dexametasona
85
Quando administramos Lenalidomida (MM) devemos fazer profilaxia de...
TVP (aspirina, varfarina ou HBPM)
86
Quando administramos Lenalidomida (MM) devemos colher as células estaminais do doente dentro de quanto tempo?
6M (porque o uso de Lenalidomida, sendo um antiproliferativo, pode comprometer o nº de células)
87
Que agentes devem ser evitados em doentes com MM candidatos a transplante autólogo?
Alquilantes (ex: Melfalan): lesam as céls estaminais
88
Um doente com MM que não é candidato a transplante deve fazer uma terapêutica de indução diferente daqueles que são?
Não, utilizam-se as mesmas 2/3 combinações de fármacos.
Antes dava-se Melfalan + Prednisona mas a substituição do Melfalan pelos novos agentes aumenta a sobrevida, aumenta as taxas de resposta e tem maior segurança.
Relembrar: terapia indução MM -> Bortezomib e/ou Lenalidomida + Dexametasona
89
Doentes tratados com MM vão ter primeiro melhoria sintomática ou diminuição do componente M?
Melhoria sintomática > Diminuição do componente M (depende da taxa de eliminação tumoral + taxa catabólica fracional de Ig)
90
MM: cadeias leves na urina são medida fidedigna de eliminação tumoral?
Não, porque dependem da função renal (melhor são os níveis séricos de cadeias leves que tendem a diminuir mais precocemente)
91
MM: há diferença significativa entre transplante precoce após indução ou transplante após recidiva?
Não
92
Na MM costumamos fazer transplante autólogo ou alogénico?
Autólogo
O transplante alogénico pode aumentar as taxas de resposta, mas tem uma mortalidade de 40%. A maioria dos doentes com MM são >70A por isso não iriam tolerar.
93
Prática standard no tratamento de MM
```
Tratamento de alta dose (vs. standard dose):
(++ taxa de respostas completas
++ sobrevida global
++ sobrevida livre de doença),
com:
Terapia de manutenção
```
94
Tratamento de manutenção no MM com citogenética de alto risco
Lenalidomida + Bortezomib pós-transplante (resultados promissores)
Relembrar: citogenética de alto risco inclui del17p, t(4;14), t(14;16) e t(14;20), hipoploidia
95
MM recidivante: utilidade da Talidomida
Se não tiver sido usada antes, pode conseguir respostas
96
MM recidivante: melfalan alta dose + transplante tem atividade como terapia de salvação se...
Não tiver sido usado antes
97
MM: tratamento da hiperviscosidade
Plasmaferése (também usada para tratar LRA nestes doentes)
98
MM: infecção pneumocócica recorrente - profilaxia
Gamaglobulina IV profilática (não dar atb oral crónica)
Vacina pode não gerar resposta
99
MM: efeitos dos bifosfonatos
Dados em doentes com hiperCa.
1. Diminuem reabsorção óssea osteoclástica
2. Diminuem complicações ósseas
3. Melhoram performance status e QOL
4. EFEITOS ANTI-TUMORAIS!
100
MM: Bisfosfonatos podem ter efeitos anti-tumorais?
Sim
101
Efeitos laterais dos Bifosfonatos
Osteonecrose mandíbula
Disfunção renal
Relembrar: bifosfonatos podem ter efeitos anti-tumorais no MM
102
Sobrevida média dos doentes com MM
8 anos (há quem sobreviva >10A)
103
Principais causas de morte nos doentes com MM
Mieloma progressivo
Insuficiencia renal
Sépsis
MDS associada ao tx
Relembrar: sobrevida média dos doentes com MM é de 7-8A (alguns >10A)
104
V ou F: 1/4 dos doentes morre por EAM, DPOC, DM ou AVC (causas mais relacionadas com a idade do que com o tumor)
V
105
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Neoplasia maligna de células LINFOPLASMOCITÓIDES secretoras de IgM
106
Em qual vamos ter LAD e hepatoesplenomegalia: Macroglobulinemia de Waldenstrom ou MM?
Macroglobulinemia de Waldenstrom
107
Principal manifestação clínica da Macroglobulinemia de Waldenstrom
Síndrome de hiperviscosidade (é devido a secreção excessiva de Ig que tem 5 pontos de ligação e portanto forma complexos grandes)
108
Macroglobulinemia de Waldenstrom assemelha-se a que distúrbios?
- LLC
- MM
- Linfoma linfocítico
109
MW: ocorrência familiar comum?
Sim
110
Mutação na Macroglobulinemia de Waldenstrom esporádica
MYD88 L265P
Mnemo: rapaz chamado Luís Pedro que nasceu a meio de '88
111
Que % dos doentes com Macroglobulinemia de Waldenstrom vai ter mutação MYD88 L265P?
>90% (maioria das MGUS IgM)
112
Mutação MYD88 L265P permite distinguir Macroglobulinemia de Waldenstrom de que entidades?
LLC c/ diferenciação plasmocítica
Mieloma IgM
Linfoma marginal
113
Idade média ao dx da Macroglobulinemia de Waldenstrom
64A (vs 70A no MM)
114
Metade dos doentes com Macroglobulinemia de Waldenstrom com neuropatia periférica têm que anticorpo?
Atc anti-MAG
MAG = glicoproteina associada à mielina (associada a doença desmielinizante do SNC periférico)
115
Na Macroglobulinemia de Waldenstrom a neuropatia periférica pode aparecer antes da neoplasia?
Sim
116
Macroglobulinemia de Waldenstrom: causa lesões ósseas com hiperCa decorrente?
Não, apesar de envolver a MO
117
Macroglobulinemia de Waldenstrom tem infiltração da MO com >10% de...
```
Células LINFOplasmocíticas:
IgM+
CD19+
CD20+
CD22+
raramente CD5+
CD10- sempre
CD23- sempre
```
Relembrar: células plasmocíticas da MM eram CD138+
118
Macroglobulinemia de Waldenstrom: componente M sérica
>30g/L mas pouca excreção renal devido ao tamanho da paraproteína IgM (doença renal incomum)
119
Macroglobulinemia de Waldenstrom: doença renal é comum ou incomum?
Incomum (as paraproteínas IgM são muito grandes e por isso são pouco excretadas na urina)
120
Macroglobulinemia de Waldenstrom: 20% vai excretar cadeias leves/pesadas? Que tipo?
Cadeias leves, 80% K
121
MW: 10% das macroglobulinas são...
Crioglobulinas (componente M puro)
122
Formação de rouleaux e Coombs+ é mais comum na MW ou MM?
MW
123
MW indolente (maioria) precisa de tratamento?
Não. Só se desenvolver sintomas.
124
Hepatoesplenomegalia é indicação para tratar uma MW?
Sim
125
Sobrevida mediana da Macroglobulinemia de Waldenstom
50M (similar a MM)
126
Bortezomib e (?) são 2 agentes com eficácia significativa na macroglobulinemia de Waldenstom
Bendamustina
127
Complicação da administração do Rituximab na Macroglobulinemia de Waldenstom
Pode causar flares de IgM e por isso deve ser evitado inicialmente se IgM +++ (mas produz respostas se usado isoladamente ou em combinação com Bortezomib e Bendamustina)
128
Síndrome de POEMS
Nem todas as manifestações precisam de estar presentes inicialmente:
```
Polineuropatia
Organomegalia
Endocrinopatia
Mieloma múltiplo
Skin changes
```
Mnemo: um homem com uma PELE muito feia que se quer sentar à mesa para escrever um POEMA sobre o seu MM. Ele não SENTE o lápis nem tem FORÇA para escrever devido à sua polineuropatia. Não se consegue encostar à mesa porque tem organomegalia. E como se não bastasse tb tem endocrinopatia.
129
Níveis de IL-1, IL-6, VEGF e TNF no síndrome POEMS
+++
130
Síndrome de POEMS: níveis de TFG beta são superiores ou inferiores ao esperado?
Inferiores (pensaríamos que seriam elevados porque têm lesões ósseas escleróticas e a TGF-B causa fibrose)
131
Síndrome de POEMS: tx
= MM (mas plasmaferése não tem benefício)
132
Síndrome de POEMS: plasmaferése tem benefício?
Não
133
Doenças de cadeias pesadas: quais são e no que consistem?
Doença de Franklin
Doença de Seligmann
Doença Cadeias pesadas MU
Tumores malignos linfoplasmocitários raros
134
Doenças de cadeias pesadas: têm cadeias leves?
Não. Secretam cadeia pesada defeituosa.
135
Doença de Franklin caracteriza-se por...
- Edema do palato (sintoma + distinto)
- LAD
- Hepatoesplenomegalia
- Febre
- Fraqueza
- Anemia
- Associação a doenças AI
136
A Doença de Franklin costuma estar associada a...
Doenças AI (++ AR)
137
Doença de Franklin: componente M anómalo (no soro e urina) que reage com (...) e não reage com (...)
anti-IgG
| anti-cadeias leves
138
Qual a mais comum das doenças de cadeias pesadas?
Doença de Seligmann
Mnemo: Seligmann = Sealgul = Gaivotes são muito comuns
139
Doença de Seligmann: que tipo de cadeias são secretadas pelas células linfoplasmocitóides e porque é que são difíceis de demonstrar?
Cadeias alfa
| Não demonstram pico na eletroforese
140
Na doença de Seligmann as cadeias leves estão presentes no soro e na urina?
Não.
Mnemo: as Seaguls (Seligmann) andam ao pé do mar mas não nadam nele
141
Doença de Seligmann tem associação com que entidade?
Linfoma mediterrâneo (afeta jovens em partes do mundo onde parasitas intestinas são comuns)
Mnemo: as Seaguls sobrevoam o mediterrâneo e comem parasitas
142
Doença de cadeias pesadas MU ocorre num subtipo muito raro de...
LLC
143
Doença de cadeias pesadas MU: características distintas
Vacúolos nos linfócitos malignos + excreção de cadeias kappa na urina
144
Doença de cadeias pesadas MU devem ser tratada da mesma forma/forma diferente da LLC
Mesma forma. Não há evidência que devam ser tratados de forma diferente da LLC.
