Anemias hemolíticas Flashcards
Anemias hemolíticas: defeitos intracorpusculares normalmente são adquiridos ou hereditários? Excepção?
Intracorpusculares: hereditários
Excepção: hemoglobinúria paroxística nocturna.
Mnemo: “Só a NOITE é ADQUIRIDA no CREPUSCULO”
Anemias hemolíticas: defeitos extracorpusculares normalmente são adquiridos ou hereditários? Excepção?
Adquiridos.
Excepção: SHU familiar
Relembrar: anemia hemolítica por defeito intracorpuscular geralmente é por causas hereditárias, excepto na HPN.
As manifestações clínicas das anemias hemolíticas dependem amplamente do tempo de evolução do quadro?
Sim.
Achados laboratoriais de hemólise
- Hb: normais a severamente reduzidos (embora inicialmente haja hemoglobinemia)
- VCM e HCM: +++ (reticulócitos são maiores)
- Reticulócitos: +++
- Bilirrubina: +++ (desconjugada)
- DHL: +++ (liberta-se quando as céls são destruídas)
- AST: +++
- Haptoglobina: -
Mnemo: TODOS os parâmetros laboratoriais PODEM estar aumentados, EXCEPTO a haptoglobina
Haptoglobina está aumentada ou diminuída nas anemias hemolíticas?
Diminuída
Mnemo: “a HAPTOglobina está APTA a recolher Hb”
Hb nas anemias hemolíticas
Normal a severamente reduzida (mas inicialmente há hemoglobinemia)
Num eritrócito, a produção de ATP é feita de que forma?
Glicólise anaeróbia (perdem organelos ao longo da sua maturação incluindo as mitocôndrias; sem mitocôndrias não há fosforilação oxidativa)
Produção de ATP num GR acontece através da glicólise anaeróbia ou fosforilação oxidativa?
Glicólise anaeróbia (perderam mitocôndrias)
Hemólise implica sempre anemia hemolítica?
Não. Hemólise diz respeito à diminuição da vida do eritrócito. Mas, se a MO conseguir compensar a destruição de eritrócitos, não vai haver anemia. Anemia hemolítica é só qd: taxa de destruição > produção medular
Gold-standard para avaliar sobrevida de eritrócitos
Radioactividade com Crómio 51 (raramente usado)
Mnemo: “o CRÓMIO tem 51 anos e veste-se de DOURADO anda atrás dos eritrócitos a VIDA TODA, mas como é um grande cromo, RARAMENTE O USAMOS”
Eventos hemolíticos transitórios costumam ter consequências a longo prazo?
Não
Consequências a longo prazo de eventos hemolíticos recorrentes/persistentes
Libertação de Hb -> Bilirrubina -> Cálculos biliares prematuramente
Esplenomegalia é frequente nas anemias hemolíticas? Complicações?
Sim, devido a destruição extravascular de eritrócitos -> baço aumenta e torna-se mais activo -> hiperesplenismo -> neutropenia e/ou trombocitopenia
Na hemólise INTRAvascular crónica é + comum a perda ou a sobrecarga de Fe?
Perda.
Hb com ferro é libertada para os vasos e eventualmente é levada para a urina (hemoglobinúria)
Hemólise extravascular crónica há risco de hemocromatose secundária?
Sim
Factores de descompensação de uma hemólise compensada
Hemólise compensada -> Anemia hemolítica:
- Défice folato (só temos reservas para 3M, ao contrário da B12 que é 3-4A)
- Infecção aguda (ex: Parvovirus B19)
- Insuficiência renal (menos EPO)
- Gravidez
Mnemo: “façam FIIGas para a minha hemólise não descompensar”
Frequência da esferocitose hereditária na população geral
1:5000 (causa comum de anemia hemolítica)
Relembrar: outros 1:5000 são a eliptocitose hereditária e a esclerose tuberosa
Principal teste de diagnóstico da esferocitose hereditária
Teste de fragilidade osmótica (eritrócitos são anormalmente susceptíveis a lise em meios hipotónicos)
Esferocitose hereditária: AR ou AD?
AD (mas alguns formas graves são AR)
Qual é o achado clínico que geralmente motiva a investigação diagnóstica de esferocitose hereditária?
Cálculos biliares numa pessoa jovem
Esferocitose hereditária: quais as proteínas que podem estar mutadas, padrão de hereditariedade de cada uma e frequência
- Anquirina: AD, maioria
- Banda 3: AD, 25%
- Banda 4.2: AR, 3%
- alfa-espectrina: AR, Raro
Mnemo: são várias as mutações associadas à esferocitose hereditária. As + importantes são ABBA: 2 AD e 2 AR. As mais superiores são as dominantes!
Mutação mais comum na esferocitose hereditária e qual o seu padrão de hereditariedade
Mutação da Anquirina (parte do sistema de ancoragem do citosqueleto à célula), AD.
Eritrocitose hereditária: CHCM?
+++ (porque o baço vai tirando pedaços da membrana plasmática, área da superfície da membrana diminui para a mesma quantidade de Hb pelo que a concentração»_space;)
Relembrar: a única outra causa de ++ CHCM no Harrison é a xerocitose
Anemia na esferocitose hereditária é macro-/normo-/microcítica?
Normocítica + morfologia típica (esferócitos)
Diagnóstico de esferocitose hereditária
- Teste de fragilidade osmótica ou pink test modificado
- ALGUNS: teste genético (porque existem outras etiologias para esferócitos)
Existe tratamento para a causa da esferocitose hereditária?
Não, pelo que o defeito básico nunca é corrigido.
Relembrar: várias mutações podem causar EH, mas a + comum é da Anquirina (sistema de ancoragem).
Papel do baço na esferocitose hereditária
- Principal local onde são destruídos os esferócitos (destruídos por serem dismórficos).
- Pode tornar as células ainda mais esferocíticas acelerando a sua destruição mesmo noutros locais.
(Antes a esplenectomia era obrigatória nesta doença).
EH: deve-se fazer profilaxia pós-esplenectomia com penicilina para evitar sépsis?
Controverso
A partir de que idades se pode fazer esplenectomia em doentes com esferocitose hereditária
Depende da gravidade:
- Ligeiro: evitar de todo.
- Moderados: puberdade.
- Grave: 6 anos.
Relembrar: doentes candidatos a esplenectomia têm sempre de fazer antes vacinação antipneumocócica.
Esferocitose hereditária: colecistectomia é feita quando clinicamente indicado - é mandatório combinar procedimentos (esplenectomia)?
Não
Relembrar: muitos dos doentes com EH começam a ser investigados devido a litíase biliar em idade precoce.
Frequência de eliptocitose hereditária na população
1:5000
Na eliptocitose hereditária, existe uma correlação entre a morfologia eliptocítica e a gravidade clínica?
Não (em alguns casos leves podem ter quase 100% de eliptócitos)
Que proteínas se encontram mutadas na eliptocitose hereditária? Padrão de hereditariedade e frequência?
alfa-espectrina: AD, 65%
beta-espectrina: AD, 30%
banda 4.1: AD, 5%
Mnemo: “ABB” (na esferocitose hereditária era ABBA mas a única que têm em comum é a alfa-espectrina). São todos AD: “no futebol americano todos querem DOMINAR”.
Esplenectomia pode ser benéfica na eliptocitose hereditária?
Apesar do baço não tr o papel específico que desempenha na esferocitose, em casos graves SIM.
Mnemo: todos os defeitos intrísnecos dos GR podem beneficiar de esplenectomia, excepto a estomatocitose.
Principal subtipo de eliptocitose hereditária
Ovalocitose do sudeste asiático
Ovalocitose do sudeste asiático confere protecção contra que parasita?
P. falciparum
Ovalocitose do sudeste asiático: mutação de que proteína?
Banda 3 (AD)
Ovalocitose do sudeste asiático: manifestações clínicas
Heterozigotos (todos, porque os homozigotos não sobrevivem): assintomáticos
Mnemo: “ter GR em forma de ovo não tem mal nenhum”
Qual a anemia hemolítica intracorpuscular hereditária na qual a esplenectomia está CI?
Estomatocitose
Esplenectomia está indicada na estomatocitose?
Não (única anemia hemolítica intracorpuscular hereditária em que está CI)
Quais as 2 doenças que constituem os distúrbios do transporte dos catiões
- Estomatocitose: GR hiperhidratados com CHCM baixa
- Xerocitose: GR hipohidratados com CHCM alta
Mnemo: “Estomatocitose = Estômago cheio = Células cheias = Hiperhidratadas”
Estomatocitose e xerocitose fazem parte de que grupo de doenças?
Distúrbios do transporte dos catiões (AH intracorpuscular hereditária)
Distúrbios do transporte dos catiões (estomatocitose + xerocitose): alterações a nível dos catiões
Aumento Na+ intracelular
Perda de K+
doentes podem ser descobertos pelo achado casual de hiperK+
Porque é que nos distúrbios do transporte dos catiões a esplenectomia está CI?
Complicações tromboembólicas graves pós-esplenectomia
Relembrar: estomatocitose (céls hiperhidratadas) + xerocitose (céls hipohidratadas)
Anemias hemolíticas hereditárias intracorpusculares: defeitos enzimáticos por ordem de frequência
- Glicose-6-fosfato desidrogénase (shunt das hexoses)
- Piruvato-cínase (via glicolítica principal)
- Pirimida 5’ nucleotidase/glicose-6-fosfato isomerase (via glicolítica principal)
Mnemo: “a PRINCIPAL enzima da via do shunt das hexoses é o PRINCIPAL defeito enzimático dos GR”
Glicose-6-P desidrogenase é uma enzima do shunt das hexoses ou da via glicolítica principal?
Shunt das hexoses
Falha do transporte de catiões dependente de ATP devido a falha da via glicolítica resulta invariavelmente em doença hemolítica?
Normalmente resulta, mas não é INVARIAVELMENTE (mas mais à frente… “TODOS causam anemia hemolítica mas com DIFERENTES graus de intensidade”)
AH: anomalias da via glicolítica são defeitos hereditários comuns ou raros?
Raros a muito raros!
AH: anomalias da via glicolítica podem causar envolvimento neuromuscular, incluindo deficiência mental grave especialmente na deficiência de…
Triose Fosfato Isomerase
Mnemo: “A Triose afecta a Tola”
O dx definitivo de anomalias da via glicolítica (causa de anemia hemolítica) requer…
Ensaios quantitativos em laboratórios especializados que demonstrem a deficiência da enzima
TODAS as anomalias da via glicolítica são hereditárias e raras?
Sim
Relembrar: a menos rara é a deficiência de piruvato cinase.
AH: Qual é a anomalia da via glicolítica menos rara?
Deficiência de piruvato cínase (cromossoma 1).
Mnemo: “O PRIMEIRO e PRINCIPAL defeito glicolítico está no PRIMEIRO cromossoma”
Deficiência de piruvato cínase pode ser protectora contra malária?
Sim
Deficiência de piruvato cínase em homozigotia no RN
Anemia hemolítica com icterícia persistente e reticulocitose
Relembrar: em geral, a anemia da deficiência de piruvato cínase é bem tolerada porque há aumento do 2,3-BPG que diminui afinidade da Hb para o O2
Deficiência da piruvato cínase na via glicolítica causa aumento de que efector?
2,3-BPG -> menor afinidade da Hb para O2 -> maior O2 entregue aos tecidos -> anemia é bem tolerada (i.e. há anemia, mas ao menos liberta-se bastante oxigénio)
Anemia hemolítica por deficiência da piruvato cínase é bem ou mal tolerada?
Bem tolerada (++ 2,3-BPG -> menor afinidade da Hb para o O2)
Relembrar: é a menos rara das anomalias da via glicolítica (1: 10.000)
Tratamento da deficiência de piruvato cínase
Suporte:
- Suplementação com ácido fólico (devido ao aumento da taxa de renovação eritrocitária)
- Transfusões
- Esplenectomia em casos graves
Esplenectomia está indicada na deficiência de piruvato cínase?
Em casos graves
Relembrar: a única AH intracorpuscular hereditária em que a esplenectomia está CI é a estomatocitose devido ao aumento de complicações tromboembólicas
V ou F: defeitos enzimáticos estão associados a anomalias estruturais da célula
F. Defeitos enzimáticos estão associados a anomalias FUNCIONAIS da célula.
AH: qual o defeito enzimático mais comum de todos?
Deficiência G-6-PD (shunt das hexoses)
V ou F: doentes com défice de piruvato cínase não necessitam de suplementos de folato.
F. Necessitam de suplementação constante com folato devido ao aumento da renovação eritrocitária.
Relembrar: reservas de folato duram para 4M.
G-6-PD é uma enzima importante nos eritrócitos pois regenera que molécula?
Glutationa reduzida
Na deficiência de G6PD a anemia hemolítica está relacionada com a interacção entre uma causa intracorpuscular (a enzimopatia) e…
Extracorpuscular (a hemólise em si é desencadeada por um agente exógeno!)
Deficiência da G6PD tem que padrão de hereditariedade?
Ligada ao X
Mnemo: G6PD faz parte do shunt das heXoses e é ligada ao X
Deficiência G6PD: Mulheres são mosaicos genéticos?
Sim
Défice de G6PD é um resultado da selecção natural pelo P. falciparum?
Sim (esta doença confere resistência relativa à infecção)
Relembrar: comum nas áreas tropicais e subtropicais, sendo que em alguns sítios a frequência pode chegar aos 20%
Em algumas áreas tropicais e subtropicais a frequência da deficiência de G6PD pode chegar aos (?) %?
20%
Deficiência de G6PD é normalmente assintomática durante toda a vida, a menos que o doente seja exposto a factores de descompensação. Quais vão ser tanto em RN ou em “adultos”?
RN (icterícia neonatal):
- Prematuridade
- Infecção*
- Factores ambientais (ex: Naftalina)
- Polimorfismos da UGT1A1
Mnemo: “PIFU”
Anemia hemolítica adulta pós-período neonatal:
- Fármacos
- Infecção*
- Favas
Mnemo: “FIFa”
RN com deficiência de G6PD podem ter icterícia neonatal que pode complicar com…
Kernicterus (danos neurológicos permanentes)
Icterícia neonatal na deficiência de G6PD têm incidência máxima quando?
2º-3º dia de vida (não costuma ser grave). A icterícia neonatal não se apresenta logo no 1º dia de vida; a crise hemolítica neonatal exige a presença de factores de descompensação (mnemo: PIFU)
Quais os fármacos que podem causar uma crise hemolítica num doente com deficiência de G6PD?
- Primaquina
- Rasburicase (testes da G6PD são MANDATÓRIOS): descritos casos mortais
Relembrar: factores de descompensação para anemia hemolítica aguda (FIFa):
- Fármacos
- Infecção (= icterícia neonatal)
- Favas
G6PD deficiência: manifestações de crise hemolítica aguda
Início EXTREMAMENTE ABRUPTO (++ favismo em crianças)
- Mal-estar
- Fraqueza
- Dor abdominal/lombar (hemólise intravascular dá dor)
(horas-3 dias…)
- Icterícia
- Hemoglobinúria
Crise hemolítica aguda na deficiência de G6PD costuma ter um início indolente ou abrupto?
EXTREMAMENTE abrupto (++ favismo em crianças)
Como é a recuperação após uma crise hemolítica aguda na deficiência de G6PD?
Normalmente o doente recupera completamente, a complicação mais grave em ADULTOS é a LRA (devido à toxicidade da Hb).
Relembrar: a mioglobina, Hb, ácido úrico e cadeias leves do mieloma podem causar LRA.
Crise hemolítica aguda na deficiência de G6PD pode complicar com LRA em crianças?
É mais frequente em adultos, é excepcionalmente raro em crianças!
Esfregaço periférico na deficiência de G6PD
- Poiquilócitos com formas em HEMIFANTASMA e BITE CELLS (achado + típico!)
- Anisocitose + Policromasia + Esferócitos
- Corpúsculo de Heinz (sinal de dano oxidativo)
Qual o teste clássico para detectar corpúsculos de Heinz?
Coloração supravital com metil violeta (raramente usado)
Relembrar: corpúsculos de Heinz são precipitados de Hb desnaturada devido a dano oxidativo
Poiquilócitos com formas em hemifantasma + bite cells são achado típico de….
Deficiência de G6PD
Achado + típico no esfregaço periférico na deficiência de G6PD
Poiquilócitos em hemifantasma + bite cells
Mnemo: “na deficiência de G6PD há FANTASMAS a TRINCAR”
Tratamento da deficiência de G6PD
Não requer tratamento específico. Evitar factores desencadeantes (favas, fármacos como a rasburicase e primaquina).
Anemia hemolítica não esferocítica crónica ocorre sempre em que sexo?
Masculino
Anemia hemolítica não esferocítica crónica é uma forma grave e rara de que doença?
Deficiência de G6PD
Os mesmos agentes oxidativos que descompensam a deficiência de G6PD também podem descompensar a anemia hemolítica não esferocítica crónica?
Sim
Como se chama a forma de deficiência de G6PD que pode estar associada a um aumento do risco de infecções bacterianas?
Anemia hemolítica não esferocítica crónica: deficiência é tão grave que limita a capacidade oxidativa dos granulócitos
Esplenectomia está recomendada na Anemia hemolítica não esferocítica crónica?
Nos casos graves é benéfica (apesar do papel do baço na destruição dos GR não ser tão claro)
Deficiência de pirimidina 5’ nucleotidase cusa uma anemia hemolítica intracorpuscular que tem um aspecto altamente distintivo, qual?
Pontilhado basofílico
Relembrar: Chumbo também causa pontilhado basofílico
Doentes c/ deficiência de pirimidina 5’ nucleotidase podem beneficiar de esplenectomia?
Sim
Relembrar: todos os defeitos intracorpusculares do GR podem beneficiar de esplenectomia, EXCEPTO a estomatocitose (distúrbio do transporte de catiões).
SHU atípico ou familiar é uma causa de anemia hemolítica extracorpuscular adquirida ou hereditária?
Hereditária
Tríade do SHU
Eritrócitos fragmentados + Trombocitopenia + LRA
Base genética do SHU
Mutação de proteínas que regulam o complemento (fator H do complemento ++) -> lesão do endotélio, especialmente renal -> trombos -> hemólise
SHUa costuma ter remissão espontânea?
Sim
Recidivas de SHUa costumam ser brandas ou graves?
São SEMPRE graves!
Mortalidade da SHUa grave na fase aguda
15%
Relembrar: risco de progressão para DRT até 50%
Risco de progressão para DRT na SHUa grave em fase aguda
50%
Tratamento SHUa
- Plasmaférese ou infusão de plasma: fornece o regulador do complemento em falta
- Eculizumab (anti-CD5): diminui o uso de plasmaférese e melhora muito a contagem plaquetária e função renal.
- Transplante renal e hepático: controversos!
2 causas de anemia hemolítica adquirida extracorpuscular por destruição mecânicas dos eritrócitos
- Associada a próteses cardíacas (suprimento de Fe deve ser adequado, se não pode precisar de nova intervenção)
- Hemoglobinúria da marcha (maratonistas)
Mecanismos através dos quais fármacos/agentes tóxicos podem induzir anemia hemolítica
- Acção tóxica directa
- Haptenização (ex: Penicilina): fármaco induz a produção de atcs
- Mimetismo (ex: Metildopa): produção de um atc contra um antígeno eritrocitário (ex: atc rhesus anti-E)
Infecções com potencial hemolítico
- Malária: causa infecciosa mais frequente de AH em áreas endémicas
- E. coli O157:H7: produz toxina Shiga
- C. perfringens: toxina tipo lectinase
De que forma é que a E. coli O157:H7 ocasiona hemólise?
Produz toxina Shiga
2 mecanismos da anemia hemolítica auto-imune
- Hemólise extravascular (+++):
- IgG liga-se aos eritrócitos
- IgG é reconhecida pelos macrófagos
- Eritrofagocitose
no baço (++), fígado e MO - Hemólise intravascular
- IgM liga-se aos eritrócitos e activa o complemento
AHAI tem início indolente ou abrupto?
Abrupto, podendo mesmo ser dramático (a Hb pode chegar aos 4g/dL em dias)
Mortalidade sem tratamento da AHAI
10%
AHAI surge sempre em associação com outra doença AI?
Não, pode ser complicação de doença AI (ex: LES) ou pode surgir de forma isolada.
Diminuição da Hb em dias até 4g/dL + icterícia + esplenomegalia = ?
AHAI (alta suspeita!)
Quando há hemólise intravascular (menos frequente) o tell-tale sign é a hemoglobinúria.
Diagnóstico de AHAI
Prova de Coombs:
- Detecta directamente o anticorpo que está ligado aos eritrócitos.
- Positivo: dx estabelecido.
- Negativo: dx IMPROVÁVEL, mas não exclui.
AHAI: atc costuma ser inespecífico ou específico?
Inespecífico, destruíndo TODOS os eritrócitos
Relembrar: motivo pelo qual numa emergência podemos dar sangue incompatível, uma vez que qualquer tipo de sangue vai ser destruído da mesma forma.
Em ALGUNS casos de AHAI, o auto-anticorpo é específico: qual o + comum?
Anti-e
Mnemo: “E”specífico -> anti-“E”
Síndrome de Evans
AHAI + Trombocitopenia AI
AHAI + Trombocitopenia AI = ?
Síndrome de Evans
Tratamento emergente da AHAI
Transfusão de GR (se o anticorpo for inespecífico, transfundimos sangue incompatível)
Tratamento de 1ª linha não-emergente da AHAI
- Corticoterapia (prednisona 1mg/kg/dia): remissão imediata em 50%
(Rituximab em baixa dose + prednisona provavelmente irá substituir CCT como tx de 1ª linha pois diminui as recidivas)
Qual o tratamento para AHAI não-emergente que irá provavelmente substituir a prednisona 1mg/kg/dia?
Rituximab (baixa dose) + Prednisona
Diminui as recidivas.
Na AHAI a esplenectomia é um tx de 2ª linha. É curativa?
Não
Relembrar: 1ª linha é CCT.
Qual o mecanismo de hemólise que dá hemoglobinúria: extravascular ou intravascular?
Intravascular
Hemoglobinúria paroxística a frio
- Crianças
- Desencadeada por infecção vírica
- Atc de Donath-Landsteiner que se liga aos eritrócitos aos 37º (especificiidade anti-P) + activa complemento
- Tx de suporte (incl. transfusão) para controlar anemia
- Recuperação
Mnemo: pensamos em desenhos animados a ser vistos por CRIANÇAS. Os anticorpos são os do Donald (DONAth-Landsteiner), dirigidos ao antigénio P (de PATO!)
Em que doença podemos encontrar o anticorpo de Donath-Landsteiner?
Hemoglobinúria paroxística nocturna (forma adquirida de AH extracorpuscular imune)
Mnemo: pensamos em desenhos animados a ser vistos por CRIANÇAS. Os anticorpos são os do Donald (DONAth-Landsteiner), dirigidos ao antigénio P (de PATO!)
Hemoglobinúria paroxística a frio acontece quando a temperatura chega a que valor?
37º (idealmente 4º)
Desencadeante da hemoglobinúria paroxística a frio
Infecções víricas
Anticorpo de Donath-Landsteiner é dirigido contra que antigénio?
Antigénio P
Mnemo: pensamos em desenhos animados a ser vistos por CRIANÇAS. Os anticorpos são os do Donald (DONAth-Landsteiner), dirigidos ao antigénio P (de PATO!)
Recuperação após hemoglobinúria paroxística a frio
As crianças recuperam após o evento agudo
Mnemo: pensamos em desenhos animados a ser vistos por CRIANÇAS. Os anticorpos são os do Donald (DONAth-Landsteiner), dirigidos ao antigénio P (de PATO!)
Doença da aglutinina a frio causa o quê?
Anemia hemolítica imune (extracorpuscular, adquirida)
Doença da aglutinina a frio é mais frequente em quem?
Idosos
Mnemo: “doença dos old-MEN. Associa-se à produção de IgM (M de Men) dirigidos para o antigénio I, presente em todos os GR. O antigénio I é Internacional!”
Na doença da aglutinina a frio o anticorpo IgM que é produzido é contra que antigénio?
Antigénio I, que é expresso nos eritrócitos de todas as pessoas.
Mnemo: “o antigénio I é Internacional”
Doença da aglutinina a frio: atc é IgM ou IgG?
IgM (hemólise intravascular com activação do complemento)
Doença da aglutinina a frio: como vai ser produzido o anticorpo anti-I?
Por um clone expandido de linfócitos B (relação com a Macroglobulinemia de Waldenstrom, excepto que na maioria dos casos as outras manifestações desta doença não estão presentes)
Na doença da aglutinina a frio há produção de anticorpos anti-I por um clone expandido de linfócitos B, que se for muito intensa é visto na eletroforese como…
Pico de base estreita (= gamapatia monoclonal)
Doença da aglutinina a frio associa-se com que entidade clínica?
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Doença da aglutinina a frio: tratamento
- Evitar frio
- ISS ou citotóxicos (eficácia limitada)
- Rituximab: 60% de resposta. Se combinado com Fludarabina há remissões mais duráveis.
- Prednisona e esplenectomia são ineficazes
- Transfusões não são úteis (GR do dador têm antigénio I por isso são rapidamente destruídos)
Qual o tratamento da doença da aglutinina a frio que está associado a remissões mais duráveis?
Rituximab + Fludarabina
Hemoglobinúria paroxística nocturna: comum ou rara?
Rara (5: 1 milhão)
Hemoglobinúria paroxística nocturna: H ou M?
H=M (apesar de ser ligada ao X)
Hemoglobinúria paroxística nocturna
Anemia hemolítica (intravascular) crónica com exacerbações recorrentes.
Hemólise crónica + Pancitopenia + Trombose VENOSA
Hemólise crónica + Pancitopenia + Trombose venosa = ?
Hemoglobinúria paroxística nocturna
Hemoglobinúria paroxística nocturna: idade?
Jovens adultos
Hemoglobinúria paroxística nocturna: hereditária ou adquirida?
Adquirida. Não há evidência de susceptibilidade hereditária, nem nunca foi relatada como congénita.
Hemoglobinúria paroxística nocturna: sobrevida sem tratamento
10A
Hemoglobinúria paroxística nocturna: que % evolui para LMA?
1-2%
Hemoglobinúria paroxística nocturna: podem ter recuperação espontânea?
Sim, mas é raro
Hemoglobinúria paroxística nocturna: hemólise é intravascular ou extravascular?
Intravascular (C5)»_space;> Extravascular (C3)
Mnemo: “a fracção C3 é mais pequena que a fração C5”
Hemoglobinúria paroxística nocturna
Mutação PIG-A (gene essencial à síntese da âncora GPI) -> deficiência de GPI -> deficiência das proteínas membranares CD55 e CD59(!) que protegem o eritrócito contra o complemento -> complemento ataca o eritrócito (complexos de ataque às membranas C5 + opsonização C3) -> anemia hemolítica INTRAVASCULAR (C5) + extravascular (C3)
Quais as proteínas da membrana que estão em falta na Hemoglobinúria paroxística nocturna e qual a sua importância?
CD55 e CD59 (a + importante). Protegiam o GR contra activação do complemento.
Hemoglobinúria paroxística nocturna: mutação
PIG-A (transmissão ligada ao X)
Hemoglobinúria paroxística nocturna: sangue contém só células HPN ou também células normais?
Contém céls HPN + normais (MO é um mosaíco de células mutantes e normais).
Hemoglobinúria paroxística nocturna: gold-standard para dx
Citometria de fluxo aplicada a GR ou granulócitos: distribuição bimodal de células com uma população específica negativa para CD55 e CD59
Hemoglobinúria paroxística nocturna: resultado da citometria de fluxo
Distribuição bimodal:
- Céls negativas para CD55
- Céls negatiavs para CD59
Hemoglobinúria paroxística nocturna: o que causa a trombose venosa?
Ausência de CD59 na membrana das plaquetas -> activam inapropriadamente -> trombose (pode ser FATAL)
Hemoglobinúria paroxística nocturna: importante complicação potencialmente fatal de efeito imediato
Trombose venosa
Relembrar: ausência de CD59 na superfície da plaqueta leva à sua activação inapropriada
Hemoglobinúria paroxística nocturna: manifestações clínicas
- Hemoglobinúria (doente expele sangue em vez de urina certa amanhã): achado clássico mas tipicamente omitido pelos doentes.
- Insuficiência MO: anemia, neutropenia, trombocitopenia
- Crises recorrentes de dor abdominal (devido à trombose)/ Budd-Chiari (trombose da veia hepática)
Hemoglobinúria paroxística nocturna: aspecto da MO
- Hiperplasia eritróide acentuada a maciça
- Aspectos diseritropoiéticos (mas que não justificam confundir com SMD)
- MO pode tornar-se hipocelular ou aplásica
Hemoglobinúria paroxística nocturna: tratamento
- Eculizumab (EV 2/2 semanas)
- Suplementar com folato e Fe
- Transfusão de GR se necessário
- Transplante MO alogénico (único curativo)
Hemoglobinúria paroxística nocturna: GCT a longo-prazo são indicados?
Não, são CI! Não têm benefícios e têm o problema dos efeitos laterais.
Hemoglobinúria paroxística nocturna: Eculizumab
- EV 2/2 semanas
- Anti C5 que impede a formação do complexo de ataque às membranas, impedindo que a hemólise intravascular ocorra
- Contudo, 1/2 dos doentes continua a precisar de transfusões: Eculizumab não tem efeito nos GR opsonizados pelo complemento para destruição extravascular).
Hemoglobinúria paroxística nocturna: anula a hemólise intravascular dependente do complemento em TODOS os doentes?
Sim!
- 1/2 dos doentes não precisa mais de transfusões
- 1/2 mantém necessidade de transfusões porque não têm efeito contra a hemólise extravascular dos GR opsonizados pelo complemento
3 fases clínicas da anemia pós-hemorrágica
- Hipovolémia: hemograma não mostra anemia
(3 dias)
- Hemodiluição: hemograma mostra anemia, cujo grau reflecte o volume de sangue perdido
- Resposta medular com melhoria gradual da anemia
Qual a prioridade no tx da anemia pós-hemorrágica: corrigir a anemia por transfusão ou corrigir a causa?
A anemia
HPN: Eculizumab anula a hemólise intravascular mediada pela fracção C(?) do complemento
C5 (forma complexo de ataque à membrana)
HPN: a fracção C3 do complemento medeia hemólise intravascular ou extravascular?
Extravascular (opsonização pelo complemento)
Hemoglobinúria paroxística nocturna: qual o único tx curativo?
Transplante autólogo MO
