Distúrbios da coagulação Flashcards
Quais os distúrbios da coagulação hereditários mais comuns?
Hemofilia A - 1:5 000
Hemofilia B - 1:30,000
São os únicos ligados ao X. Todos os restantes distúrbios são AR e raros.
Distúrbios da coagulação adquiridos vs hereditários: quais + comuns?
Adquiridos
aPTT = via …
Intrínseca
Mnemo: “Play Table Tenis (PTT) INSIDE”
PT = via…
Extrínseca
Mnemo: “Play Tenis OUTSIDE”
Único fator de coagulação que faz parte da via extrínseca
Fator VII
Mnemo: “O Cr7 (FVII) é o ÚNICO que está lá FORA (extrínseca)”
Aumento isolado da aPTT
Via intrínseca:
- Hemofilia (VIII, IX)
- Deficiência FXI
Aumento isolado da PT
Via extrínseca:
- Deficiência FVII
Mnemo: “O Cr7 (FVII) é o ÚNICO que está lá FORA (extrínseca)”
Aumento combinado PT/aPTT
Via combinada:
- Anomalias fibrinogénio (FI)
- Défice FII (trombina)
- Défice FV
- Défice FX
Mnemo: 1 x 2 x 5 = 10
Principais causas adquiridas de distúrbios da coagulação
- Diátese hemorrágica hepática
- DIC
- Deficiência de VitK
Distúrbios da coagulação: formação de inibidores é frequente em doentes com hemofilia A, B e deficiência FXI?
Sim, e ocorre após exposições repetidas para controlo de episódios hemorrágicos.
Distúrbios da coagulação: inibidores também se formam em doentes sem distúrbios genéticos da coagulação?
Sim: puerpério, doenças AI, neoplasias, trombina bovina tópica, idiopático.
MNEMO : VACA IDIOTA, que viu a barriga a crescer e pensou que era CANCRO. Afinal teve um FILHO (puerperio) e depois da gravidez ficou com AUTO IMUNE.
Distúrbios da coagulação: principal diferença entre deficiência e inibidores
Deficiência: se adicionarmos a proteína em falta, a aPTT e/ou PT corrigem.
Inibidor: se adicionarmos a proteína em falta, a aPTT e/ou NÃO corrigem (porque o inibidor vai neutralizar aquilo que estamos a dar).
Padrão de hereditariedade das hemofilias
Recessiva ligada ao X
Hemofilia A é causada pela mutação de que gene?
Gene F8 (+ comum: inversão do intrão 22 em 40% das hemofilias A severas)
Mnemo: “Taylor Swift (22) com hemofilia a fazer o pino (inversão)”
Que % dos casos de hemofilia são hemofilia A
80%
Mnemo: 8 é o nº chave na hemofilia A:
- 80% dos casos de hemofilia
- Mutação gene F8
- 80% das mães dos doentes têm alelo mutado de novo
Hemofilia A/B afecta 1: 10,000 homens em todos os grupos étnicos
A
Que % dos doentes com hemofilia A não tem história familiar?
30%
Relembrar: 80% das mães destes doentes vai ter alelo mutado de novo
Inversão do intrão 22 no gene F8 está presente em 40% dos casos de…
Hemofilia A severa
Hemofilia A e B podem ser distinguidas clinicamente?
Não. A clínica é igual.
O fenótipo das hemofilias correlaciona-se com…
Atividade residual do fator em falta (F8 ou F9)
Hemofilias: atividade residual do fator na hemofilia severa
<1%
Hemofilias: atividade residual do fator na hemofilia moderada
1-5%
Hemofilias: atividade residual do fator na hemofilia ligeira
6-30%
Fenótipo das hemofilias severas a moderadas
Hemorragias para articulações, tecidos moles e músculos com trauma minor ou espontaneamente
Hemorragias para articulações, tecidos moles e músculos com trauma minor ou espontaneamente = Hemofilia com que atividade residual do fator em falta?
Para ter estas manifestações, deve ser severa (<1%) ou moderada (1-5%)
Fenótipo de uma hemofilia ligeira
Hemorragias profundas infrequentes (secundárias a trauma não-minor)
Relembrar: numa hemofilia ligeira a atividade residual do fator é entre 6-30%
Hemofilia com atividade residual do fator >25% é descoberta apenas por…
- Hemorragia após trauma major
- Estudos coagulação (incidentalmente)
Estudo da coagulação nas Hemofilias
Prolongamento ISOLADO do aPTT
Relembrar: F8 e F9 fazem parte da via intrínseca que é avaliada pelo aPTT
Tempo de sangramento e contagens plaquetárias nas Hemofilias
Normais
Único achado: prolongamento do aPTT
Diagnóstico de Hemofilia A ou B
1º) Única anormalidade no estudo da coagulação: prolongamento do aPTT (via intrínseca) = Hemofilia (se bem que aumento isolado do aPTT também pode ser défice FXI)
-> Distinguir A ou B
2º) Determinação específica da atividade F8 ou F9 (permite diagnosticar doença e a sua gravidade)
Manifestação hemorrágica mais comum em doentes com hemofilia severa
Hemartroses recorrentes que podem afectar todas as articulações (++ joelhos)
Hemorragias potencialmente fatais em doentes com hemofilia
- SNC
- Orofaringe
- Retroperitoneu (pode levar a síndrome pseudotumor + lesão n. femoral)
Hematúria é comum nos doentes com hemofilia?
Sim. Pode ocorrer sem lesão GU e é auto-limitada.
Hemofilia se não for tratada diminui a esperança de vida?
Sim
Principal causa de morte em adultos com hemofilia grave
HIV e HCV (raro em quem nasceu depois de 1985)
Extra-HPIM: a partir de 1985 começaram a existir testes de pesquisa do HIV
Desde 1998, não há registo de novas infecções com hepatite vírica ou HIV nos doentes a receber…
Produtos sanguíneos
Relembrar: HCV e HIV são importantes causas de morte em doentes com hemofilia grave que receberam transfusões antes de 1985
Tratamento profilático na Hemofilia: objectivo
Manter atividade do fator em falta em 1% (ou superior). Queremos evitar hemorragias, especialmente hemartroses.
Relembrar: hemofilia severa se atividade do fator <1%
Esquemas de profilaxia na hemofilia
Hemofilia A: FVIII 3x/semana
Hemofilia B: FIX 2x/semana
++ jovens (permite chegarem à puberdade sem alterações articulares)
(a começar a ser mais usado também em adultos)
Semi-vida dos FVIII e FIX
FVIII: 8-12h (2 injecções diárias)
FIX: 24h (1 injecção diária)
Tratamento de hemorragia muito grave num hemofilico (orofaringe, SNC, retroperitoneu)
Fatores de coagulação a 100% durante 10 dias (= procedimentos cirurgicos gerais)
Terapêutica não-transfusional na Hemofilia
DDAVP
Anti-fibrinolíticos
DDAVP no tratamento da hemorragia na Hemofilia A
- Causa libertação do fator VIII e fVW das suas reservas (células endoteliais) -> aumenta níveis de FVIII (não funciona na hemofilia B porque não aumenta FIX)
- Não tem efeito na hemofilia A severa porque não há reservas de FVIII para serem libertadas.
- Taquifilaxia após 3 doses consecutivas
DDAVP aumenta a síntese de FVIII na Hemofilia A?
Não. Apenas aumenta a libertação de FVIII (e fVW) das céls endoteliais, aumentando os seus níveis.
Anti-fibrinolíticos no tratamento da hemorragia em hemofilicos
- Ácido e-aminocapróico ou ácido tranexâmico
- Indicações: hemorragias gengivais, GI ou procedimentos cirúrgicos da cavidade oral (basicamente para assegurar a hemostase 1ªária)
- CI: hematúria (risco de trombos obstrutivos)
Hemofilia: CI para anti-fibrinoliticos no tx de hemorragia?
Hematúria (pode dar trombos obstrutivos)
Principal complicação do tratamento da hemofilia
Formação de inibidores
Relembrar: 10% dos com hemofilia A (20% se grave) e 5% dos com hemofilia B
% dos doentes com hemofilia B que vai desenvolver inibidores
5%
Relembrar: 10% (dobro) dos com Hemofilia A, mas chega aos 20% se for grave
Quando é que surgem os inibidores nos doentes com hemofilia?
Primeiros anos de vida (2 anos) e após 10 dias cumulativos de exposição ao fator em falta
Hemofilia: grupos de alto risco para o desenvolvimento de Inibidores
- História familiar
- Grandes deleções ou recombinações
- Descendência africana
- Deficiência grave do factor (ocorre em >80% de todos os casos)
Mnemo: “sinto-me INIBIDA a contar a minha HX FAMILIAR porque me RECOMBINEI com um homem de DESCENDÊNCIA AFRICANA GRAVEMENTE DEFICIENTE”
Como é o diagnóstico da formação de inibidores em doentes com hemofilia?
Clínico: não respondem à reposição do fator
Formação de inibidores na hemofilia está associada a aumento da mortalidade e morbilidade?
Sim
Hemofilia: rastreio anual para a formação de inibidores
aPTT misturado com plasma normal
- Normal: mistura 1:1 corrige aPTT.
- Inibidores: aPTT permanece prolongado (inibidor neutraliza o FVIII presente no plasma normal)
Hemofilia: teste usado para definir a especificidade e título do inibidor
Ensaio de Bethesda (1 BU = quantidade de atc necessário para neutralizar 50% do fator VIII ou IX)
Num doente hemofílico com inibidores, como vamos controlar hemorragia?
Respondedor ligeiro (<5BU): altas doses de FVIII
Respondedor intenso (>10BU): não respondem a concentrados de fator -> CCP ou FVII ativado recombinante
Hemofilia: erradicação do inibidor
Indução de tolerância (ITI): infusão diária do fator durante >1 ano; 60% sucesso
ITI + Rituximab: reduz título de inibidores, mas erradicação sustentada é incomum
(ISS não funciona!)
ISS consegue erradicar inibidores em doentes com hemofilia?
Não
Relembrar: ITI (60% sucesso) ou ITI + Rituximab (incomum haver erradicação sustentada)
Principal causa de morbilidade em hemofílicos
HCV
Relembrar: é a 2ª causa + comum de morte
% dos hemofílicos com coinfecção HCV-HIV
50% (agrava a doença hepática e <30% vai responder ao tx do HCV)
Transplante hepático pode curar a hemofilia?
Sim! (ND: o FVIII nem sequer é produzido no fígado). Também é curativo para doença hepática.
Hemofílicos idosos: esperança de vida
Hemofilia grave: -10 anos
Hemofilia moderada-ligeira: EMV igual à da população masculina geral
Portadoras hemofilia devem ser testadas para o nível de fator?
Sim, porque há uma grande variabilidade nos níveis de fator devido à inativação do cr X. Queremos avaliar o risco hemorrágico.
O que acontece aos níveis de fator VIII e IX durante a gravidez e após o parto? Cuidados a ter?
Aumentam gradualmente até ao parto e após o parto diminuem rapidamente, podendo levar a hemorragia. Assim, manter os níveis entre 50-70%.
Ativador fisiológico in vivo do FXI
Trombina (ptt, FXI está na via de amplificação)
Deficiência do Fator XI é uma doença (AR/AD) (comum/rara)
AR rara (1:1 000 000)
Mnemo: todos os distúrbios da coagulação hereditários são raros e AR excepto as hemofilias
Na deficiência do fator XI, níveis < (?) associam-se a alto risco hemorrágico
<10%
Relembrar: mas o fenótipo da doença nem sempre se correlaciona com a atividade residual do fator XI (vs hemofilias)
Na deficiência fator XI o fenótipo da doença correlaciona-se com a atividade residual do FXI?
Nem sempre
História familiar na deficiência de FXI é indicativa de (baixo/alto) risco hemorrágico
Alto
Qual o tipo de hemorragias mais comuns na deficiência de fator XI?
ND: mucocutâneas (++ após trauma)
Tratamento da deficiência FXI
- FFP (manter níveis acima 10%): semi-vida do FXI 40-70h (dar em dias alternados)
- Agentes antifibronolíticos: controlar as hemorragias mucocutâneas
Relembrar: antifibrinolíticos estão CI na hematúria
Tx deficiência FXI com inibidores
Bypassers: CCP ou FVIIa recombinante
Não dar FFP e FXI porque o fator vai ser destruído pelos inibidores.
Doenças hemorrágicas raras potencialmente fatais
Deficiência FX
Deficiência FXIII
Mnemo: “um gato preto (azar = nº13) no meio do cruzamento (fator X está na via combinada) pode ser potencialmente fatal”
Doenças hemorrágicas raras assx
Disfribinogenemia
Deficiência FVII
Mnemo: “os que estão nas pontas da cascata”
Cuidados a ter na administração de CCP
- Monitorizar
- Evitar se doença hepática
- Evitar se alto risco de trombose (risco de DIC)
Deficiência combinada FV e FVIII está associada a baixo/alto risco de hemorragias após trauma
Baixo. Porque a atividade residual de cada um dos fatores é de 5%.
Relembrar: a hemofilia era classificada como moderada se a atividade residual do fator fosse 1-5%
Deficiências múltiplas de fatores dependentes da VitK: atividade residual de cada um dos fatores
Varia 1-30% (hemorragias ligeiras a severas)
Relembrar: FII, FVII, FIX e FX
Deficiências múltiplas de fatores dependentes da VitK: hemorragias desde o…
Nascimento
DIC
Formação intravascular generalizar de fibrina
Mecanismo central da DIC
Geração descontrolada de trombina por exposição do sangue a níveis patológicos de fator tecidual
Causas mais comuns de DIC aguda
- Neoplasia
- Complicações Obstétricas (placenta abrupta, embolia de líquido amniotico…)
- Sepsis bacteriana
Mnemo: “NOS somos a causa mais comum de DIC”
Placenta abrupta e embolia de líquido amniótico são responsáveis por quase % de CID
50%
Causas + comuns de CID crónica
- Hemangioma gigante
- Síndrome do feto morto
- Neoplasia
Mnemo: “feto morto gigante com cancro”
Púrpura fulminante é uma forma grave de CID que afecta quem?
Crianças após infecção vírica ou bacteriana, especialmente se tiverem deficiência da proteína C (adquirida ou congénita)
Concentrados de proteína C são/não são eficazes na púrpura fulminante com deficiência de proteína C adquirida ou meningococemia
São
Manifestações clínicas mais comuns de DIC
Hemorrágicas (se for DIC crónica as manifestações hemorrágicas são discretas e restritas à pele e mucosas)
Manifestações de DIC relacionam-se com:
- Desequilibrio hemostático
- Doença de base
- Ambos?
Ambos
Complicações hemodinâmicas são comuns na DIC aguda?
Sim
Como é que se manifesta a hipercoaguabilidade na DIC?
Oclusão da microcirculação com falência de órgão (também pode dar trombose de grandes vasos e embolia cerebral).
Mortalidade da DIC varia entre (?) e (?), dependendo de que fatores?
30% a >80% dependendo de:
- Doença subjacente
- Gravidade da CID
- Idade
Há algum exame isolado que estabeça o diagnóstico de CID?
Não
Relembrar: mas os PDF são o exame mais SENSÍVEL para CID. Se estiverem normais (CID: ++) o dx de CID é improvável.
Exames laboratoriais a pedir na suspeita de CID
- Estudo da coagulação (aPTT, PT, TT)
- Hemograma (plaquetas e eritrócitos)
- Esfregaço sangue periférico
Repetir a cada 8h porque anomalias que são inicialmente ligeiras podem-se alterar dramaticamente se a CID for severa.
Relembrar: nenhum exame isolado estabelece o dx de CID
Anomalias laboratoriais comuns na CID
- aPTT e/ou PT: +++ (gastamos fatores de coagulação)
- Plaquetas <100,000 ou a descer rapidamente
- Esquizócitos no esfregaço
- PDF +++ (exame mais sensível! se normal: dx improvável)
Exame mais sensível para CID e que se normal o dx é improvável
PDF +++
Relembrar: nenhum exame isolado estabelece o diagnóstico de CID
Anomalias laboratoriais adicionais na CID grave
Diminuição
- Fibrinogénio (devido à sua semi-vida de 5 dias, só diminui agudamente na CID severa)
- Plasminogénio (na CID há hiperfibrinólise secundária)
- ATIII
CID: PDF vs D-dímeros
Os D-dímeros são mais específicos para a deteção de produtos de degradação da fibrina, mas NÃO fibrinogénio (indicam que a fibrina cross-linked foi digerida pela plasmina)
Exames laboratoriais na CID crónica
- PT, aPTT: N ou +++
- Plaquetas: N ou baixas
- Esquizócitos, mas em menor grau
- PDF ou D-dímeros +++
- Fibrinogénio N ou +++! (na CID crónica o fibrinogénio aumenta para tentar compensar o estado hemorrágico; na CID aguda só diminuia se fosse grave)
CID e doença hepática grave têm similaridades a nível do estudo da coagulação. Quais são as diferenças?
Na doença hepática os parâmetros laboratoriais não variam rapidamente e existem evidências de doença hepática.
Distinção a nível do estudo da coagulação entre CID e doenças microangiopáticas
D microangiopáticas: não há consumo dos fatores de coagulação nem hiperfibrinólise
Nas doenças microangiopáticas há consumo dos fatores de coagulação?
Não (aPTT e PT normais).
Relembrar: também não há hiperfibrinólise, ao contrário do que acontece na CID.
A morbilidade e a mortalidade na CID está primeiramente relacionada com o quê?
Doença subjacente (e não primariamente com as complicações da CID) -> Tratar causa subjacente é a primeira preocupação! Caso contrário o tx costuma falhar.
Podemos dar CCP na CID?
Não, risco elevado de agravamento da CID (na CID não devemos dar concentrados de fatores de coagulação).
Heparina pode ser usada no tratamento da CID em certas circunstâncias: quais?
- CID de baixo grau associada a tumor sólido ou LPA
- Trombose confirmada
- Púrpura fulminante
- Remoção de hemangioma gigantes
- Remoção de feto morto
(extra-HPIM: dá para perceber que a heparina é mais usada quando manifestações de trombose > hemorragia, como nas causas de CID crónica)
Relembrar:
- Feto morto, hemangioma gigante e neoplasia são as causas + comuns de CID crónica
- Não dar na CID grave nem na CID aguda
Heparina tem benefício e deve ser dada na CID grave e na CID aguda?
Não
Numa CID, quando damos anti-fibrinoliticos devemos dar sempre também…
Heparina (para evitar tromboses)
Quando é que vamos dar anti-fibrinoliticos numa CID?
Estados de hiperfibrinólise:
- DIC crónica por hemangioma gigante
- LPA (hiperfibrinólise severa)
Relembrar: dar sempre com heparina para evitar tromboses
Deficiência de vitamina K pode ser commumente causada por diminuição da ingestão?
Não. Diminuição da ingestão raramente é causa única para deficiência de Vitamina K.
Causas para deficiência de VitK
- Diminuição da ingestão
- ATB largo espectro (Vit K é produzida por bactérias)
- Problema de absorção
- Doenças hepáticas (CBP)
- Deficiência neonatal
Mnemo: “desde que soube que o meu bebé tem uma deficiência neonatal deixei de comer e comecei a absorver menos. Por isso comecei a tomar atbs e fiquei com doença hepática”
Anomalias laboratorais na deficiência da Vitamina K
Mais precoce: PT ++ (porque o FVII é o que tem a semi-vida mais curta e está na via extrínseca)
aPTT +++
Tratamento da deficiência de vitamina K
Vit K parentérica (10mg): recupera fatores de coagulação em 10h
PFC ou CCP para hemorragia activa ou necessidade de correção imediata (antes de procedimento invasivo)
Insuficiência hepática está associada a elevado risco de (trombose/hemorragia)
Hemorragia (mas também há risco de trombose!)
Trombocitopenia é comum na insuficiência hepática? Qual o mecanismo?
Sim.
- Esplenomegalia congestiva e hiperesplenismo
- Diminuição na sobrevida das plaquetas
Anomalias laboratoriais da coagulação na insuficiência hepática
- TP, aPTT, TT +++
- Trombocitopenia
- PDF N ou +
- Fibrinogénio diminuído SE: hepatite fulminante, cirrose descompensada, doença avançada, CID grave
Distúrbios da coagulação na falência hepática: aumento TT + fibrinogénio N + PDF N = ?
Disfribinogenemia
Distúrbios da coagulação na falência hepática: FVIII baixo + insuficiência hepática = ?
CID concomitante (porque o FVIII não é produzido no fígado logo na doença hepática costuma estar N ou mesmo elevado para compensar a ausência de outros fatores)
Distúrbios da coagulação na falência hepática: diminuição FV = ?
Insuficiência hepatocelular (FV é apenas sintetizado nos hepatócitos)
Distúrbios da coagulação na falência hepática: FV N + FVII baixo = ?
Deficiência VitK
Controlo da hemorragia por distúrbio coagulação na insuficiência hepática
Plasma fresco congelado: forma + eficaz de corrigir hemóstase na insuficiência hepática. Queremos 10% dos níveis normais dos fatores, mas não corrigir o TP ou aPTT (mesmo doses altas não corrigem o tempo de coagulação em toda a gente)
Quando dar concentrado de plaquetas em doente com insuficiencia hepática e manifestações hemorrágicas?
- Plq <10,000
- Plq <50,000 antes de procedimento invasivo
Devemos dar CCP nos doentes com insuficiência hepática e distúrbio da coagulação?
Não (alto risco de complicações trombóticas)
Doentes com doença hepática têm elevado risco de trombose?
Sim, +++ doença avançada.
Frequência (%) de TVP e TEP na doença hepática
0.5-1.9%
A presença de prolongamento dos testes de coagulação, na doença hepática avançada, exclui a existência de trombose?
Não (ter cuidado na sobre-correção destas alterações laboratoriais).
Inibidores adquiridos
Auto-atc dirigido contra um fator de coagulação específico
Qual o inibidor adquirido mais comum e qual a doença que provoca?
Inibidor para FVIII (Hemofilia A adquirida)
O que é a Hemofilia A adquirida?
Inibidor adquirido contra o FVIII
Em que população é mais frequente a Hemofilia A adquirida?
Idosos (60A), ocasionalmente grávidas e puérperas (sem hx de hemorragia).
Em que % dos doentes com inibidor adquirido não conseguimos determinar a causa subjacente?
50%
Relembrar: causas incluem doença AI, neoplasia, doença dermatológica e gravidez
Inibidores adquiridos (+ comum é Hemofilia A adquirida): hemartrose são comuns?
Não, são raras! (++ tecidos moles, GI, GU, pele)
Mortalidade da doença de inibidores adquiridos sem tx
8-22% (maioria morre nas primeiras semanas após apresentação)
Dx de inibidores adquiridos
- aPTT +++ (maioria dos atc são anti-FVIII), cujo prolongamento se mantém após mistura do plasma teste
- PT e TT normais
- Ensaio de Bethesda confirma o dx
Tratar hemorragias em quem tem inibidores adquiridos (Hemofilia A adquirida)
(semelhante a quem tem Hemofilia hereditária e inibidores)
- Altas doses FVIII (normalmente o atc é anti-FVIII)
- Agentes bypass: CCP, FVIIa recombinante
Erradicação auto-anticorpo FVIII adquirido
- Prednisolona (isolada ou combinada)
- Rituximab ou IVIG não são superiores
Relembrar: em doentes com Hemofilia que desenvolviam inibidores a ISS não era eficaz, pelo que se fazia ITI (indução de tolerância)
Inibidores adquiridos: recidiva de inibidores é comum após pararmos a imunosupressão?
Sim, ocorre em até 20% nos primeiros 6 meses após pararmos ISS.
Anticoagulante lúpico causa tromboses venosas ou arteriais ou ambas?
Ambas
Relembrar: também está associado a hemorragia
Anticoagulante lúpico causa hemorragia?
Sim, causa tromboses A e V + hemorragia (atc anti-protrombina)
Alterações laboratoriais no anticoagulante lúpico
Prolongamento do aPTT (que não corrige com mistura).
Relembrar: atc lúpico interfere com vários fatores (FVIII, FIX, FXI, FXII)
Como distinguir anticoagulante lúpico de inibidores adquiridos?
Ambos causam aumento do aPTT que não corrige com mistura.
- Teste veneno de vibora de Russel
- Teste dos fosfolípidos em fase hexagonal
+: atc lúpico
-: inibidores adquiridos
Inibidores adquiridos devido a preparação tópica de trombina bovina: aPTT e PT?
Prolongados e não corrigem com teste de mistura, vitamina K ou FFP
