Deficiência Fe e outras anemias hipoproliferativas Flashcards
O que caracteriza as anemias hipoproliferativas?
- Normo/normo
- Índice de reticulócitos <2-2.5
Um índice de reticulócitos <2.5 indica…
Anemia hipoproliferativa
Anemias mais comuns
Hipoproliferativas (75%)
Relembrar: a anemia hipoproliferativa mais comum é a anemia ferropénica, seguido de anemia da inflamação.
Qual a anemia hipoproliferativa mais comum?
Ferropénica
Qual a 2ª anemia hipoproliferativa mais comum?
Anemia da inflamação
Causas de anemia hipoproliferativa
Metabolismo anormal do Ferro:
- Deficiência precoce de Ferro
- Resposta subótima da EPO à anemia:
- Inflamação aguda e crónica
- DRC
- Estados hipometábolicos (desnutrição proteíca, deficiências endócrinas) - Dano MO
Reservas de Ferro em homens vs mulheres
H: 600-1000mg
M: 0-300mg
Ferro (absorvido da dieta ou libertado das reservas) circula no plasma ligado a…
Transferrina
Mnemo: “Transferrina é o Táxi do Ferro3+”
Transferrina
- Glicoproteína bilobulada que transporta Fe no plasma
- 2 locais de ligação (monoférrica ou diférrica)
Renovação (semi-vida de depuração) do Fe ligado à transferrina
60-90min
Mnemo: “o Táxi (Transferrina) circula com o Fe3+ durante o tempo que dura um jogo de futebol (90’)”
Fe ligado à transferrina renova-se quantas x/dia?
6-8x/dia
Quase todo o ferro transportado pela transferrina é entregue onde?
Medula eritróide
Transferrina que tem a maior afinidade pelos receptores de transferrina
Transferrina diférrica
Relembrar: a célula com o maior nº de receptores de transferrina é o eritroblasto em desenvolvimento
Transferrina com pouca afinidade para os receptores da transferrina
Apotransferrina (transferrina que não contém Fe).
Objectivo da transferrina é transportar o Fe e entregá-lo às células, se não tem Fe, não tem sentido ter afinidade para os receptores.
Relembrar: a Transferrina diférrica é a que tem maior afinidade pelos receptores.
Célula com maior nº de receptores de transferrina
Eritroblasto em desenvolvimento (MO)
O que acontece à transferrina e ao seu receptor após o Fe ter sido libertado dentro do endossoma ácido?
Complexo transferrina-receptor -> superfície da célula -> Transferrina volta à circulação + Receptor fixa-se na membrana celular (MAS… uma certa quantidade de receptor pode ser libertado para a circulação e medido como “receptor solúvel da transferrina”)
Dentro da célula, o Fe em excesso liga-se a que proteína?
Apoferritina
Eritroblasto: Fe + Apoferritina = Ferritina
Tempo médio sobrevida do GR
120 dias
Renovação diária de GR
1% dos GR
O que acontece ao Ferro quando o GR é destruído pelo SRE?
GR senescente ou anormal reconhecido pelo sistema RE -> fagocitose -> Fe é transportado de volta à superfície do fagócito -> Apresentado à Transferrina circulante -> Reciclagem do Ferro (suporta a eritropoiese no estado de equilíbrio ou mesmo se levemente acelerada)
Relembrar: é por este motivo que na hemólise EXTRAvascular (baço, SRE), os doentes raramente desenvolvem défice de Fe, uma vez que este é reciclado. Já na hemólise intravascular o Fe é perdido e os doentes podem tornar-se deficientes nele.
1 mL eritrócitos -> (?) mg de Fe elementar
1 mg
Quantidade de Fe necessária para repor os GR perdidos por senescência
20mg/dia de Fe elementar (1% dos GR são renovados por dia -> adulto com 2L (2000mL) de GR perde 20mL -> se 1mL GR = 1mg Fe -> necessita 20mg/dia Fe)
Quanto Fe elemntar é necessário absorver da dieta por dia?
Homem: pelo menos 1mg/dia
Mulheres em idade reprodutiva: 1.4mg/dia
É importante que Fe ADICIONAL esteja disponível para obtermos uma resposta proliferativa máxima da medula eritróide à anemia?
Sim
Relembrar: 20mg/dia é o necessário para compensar a quantidade de GR que se perdem por senescência. Se as necessidades aumentarem (anemia) deve haver Fe adicional disponível além do proveniente da reciclagem.
Uma eritropoiese marcadamente estimulada aumenta em quantas x as necessidades de Fe?
6-8X
Anemia hemolítica intravascular ou anemia por perda de sangue: taxa de produção de GR é limitada pelo quê?
Pela quantidade de Fe que pode ser mobilizada das reservas.
Quanto temos estas anemias, Fe é perdido em vez de ser reciclado, pelo que temos que mobilizar Fe das nossas reservas para manter a eritropoiese. Contudo, esta mobilização das reservas é limitada: não suporta uma produção de GR >2.5x o normal.
Condições inflamatórias e o seu efeito no metabolismo do Fe
Interferem com a libertação de Fe das reservas (i.e. quando precisamos de mais Fe, não o conseguimos ir buscar).
Desde que se mantenha uma saturação de transferrina entre (?) e a eritropoiese não esteja aumentada, NÃO é necessário o uso das reservas de Fe.
20-60% (aparte: valores de referência da sat transferrina)
Que % do Fe que passa pela transferrina é reciclado dos GR senescentes?
80%
Em caso de necessidade, qual a quantidade máx de Fe que pode ser mobilizado das reservas?
40mg/dia
Existe uma via excretora regulada para o Fe?
Não
Em quem é que vai haver uma margem estreita entre a quantidade de Fe disponível para absorção e a necessidade de Fe?
- Lactentes
- Mulheres adultas
Saídas de Ferro do organismo
- Perda de sangue
- Perda de células epiteliais (pele, intestino, tracto GU)
Relembrar: NÃO há via excretora para o Ferro
A quantidade de Ferro na dieta está estreitamente relacionado com …
Ingestão calórica total
1000cal -> 6mg Fe elementar
Relembrar: um homem precisa de 1mg/d e uma mulher na idade reprodutiva de 1.4mg/d
Vegetarianos e deficiência de Ferro
Vegetais:
- Menos Ferro
- Menor biodisponibilidade de Fe (max 5-10% vs max 20% com carne)
- Fitatos e fosfatos diminuem em 50% a absorção de Fe
Quando sais de Fe ionizável são administrados juntamente com alimentos, a quantidade de Fe absorvida aumenta/diminui?
Diminui (i.e. tomar Fe em jejum)
Proporção nas mulheres nos EUA que não tem reservas de Fe
1/3
Nos últimos 2 trimestres da gravidez as necessidades diárias de Fe aumentam para…
5-6mg = suplementos são fortemente recomendados nas grávidas em países desenvolvidos.
Relembrar: homens é 1mg/dia e mulheres em idade reprodutiva não-grávidas é 1.4mg/dia
Onde é absorvido o Ferro?
No delgado proximal
Mnemo: “CAFE: Cálcio, Ácido Fólico e Ferro são absorvidos no delgado proximal”
A acidez gástrica ajuda a absorção do Fe?
Sim, mantém o Fe em solução
Na bordadura em escova da célula absortiva, o Fe3+ é convertido em Fe2+ por que enzima?
Ferrireductase
Em que estado está o Fe quando é absorvido pelas células entéricas?
Ferroso (Fe2+). É convertido pela ferriredutase.
Qual o transportador usado pelo Fe2+ para entrar na célula absortiva entérica?
DMT1
Mnemo: DMT1 = Transportador de metais DIvalentes 1 = relembra que Fe é absorvido no estado Fe2+
O que acontece ao Fe2+ após entrar na célula absortiva do delgado?
- Convertido em Fe3+ e liga-se à Apoferritina -> Ferritina
OU
- Libertado na superfície basolateral através da Ferroportina
Função da Ferroportina é negativamente regulada por que hormona?
Hepcidina
Mnemo: “a Hepcidina é a porteira que fecha a porta (Ferroportina)”
Principal hormona reguladora do Fe
Hepcidina
Mnemo: “a Hepcidina é a porteira que fecha a porta (Ferroportina)”
O que acontece ao Fe ao ser libertado pela Ferroportina e antes de se ligar à Transferrina?
Convertido em Fe3+ pela Hefastina
Hiperplasia eritróide estimula a absorção de Fe mesmo se reservas N ou ++?
Sim
O que acontece quando existe uma ingestão excessiva de Fe?
Um indivíduo normal pode diminuir a % de Ferro absorvida, mas a quantidade absoluta continua a ser maior ao normal. A quantidade de Fe absorvida supera a capacidade de ligação da Transferrina. Fe livre é tóxico para orgãos críticos (ex: cardiomiócitos).
Deficiência de (?) é uma das formas mais prevalentes de mal-nutrição
Ferro
Globalmente, % das anemias são atribuídas à deficiência de Fe
50%
3 estadios da deficiência de Fe
- Balanço negativo de Fe: necessidades ou perdas de Fe superam a capacidade de absorver Fe da dieta. Mas, é compensado pela mobilização do Fe das reservas.
- Eritropoiese deficiente
- Anemia ferropénica
O que acontece no 2º estadio da deficiência de Fe (eritropoiese deficiente em Fe)?
Reservas de Fe depletadas (Ferritina <15ug/L):
- Fe sérico: diminuido
- CTFF*: aumentada
- Protoporfirina eritrocitária: aumentada
*CTFF é uma medida indirecta da transferrina circulante.
Abaixo de que valor de Ferritina consideramos que as reservas medulares de Fe estão ausentes?
Ferritina <15ug/L
Ferritina <15ug/L
Não existem reservas de Fe medulares
Se o Fe sérico se mantiver na variação normal, a síntese de Hb é afectada se as reservas de Fe estiverem diminuídas?
Não. Mesmo que tenhamos poucas reservas de Fe, se o Fe sérico se encontrar nos valores normais, a síntese de Hb não é afectada.
Assim que a saturação da transferrina cai para (?) a síntese de Hb é prejudicada -> eritropoiese deficiente em Fe
15-20%
Saturação da transferrina na anemia ferropénica
10-15%
Relembrar: quando cai para menos de 20% já é uma eritropoiese deficiente em Fe
Anemia ferropénica moderada (10-13g/dL): MO permanece…
Hipoproliferativa (vs. anemia ferropénica prolongada e grave: hiperplasia eritróide)
Anemia ferropénica de 7-8g/dL: achados no esfregaço de sangue periférico
- Hipocromia e microcitose
- Células em alvo (deficiente em Hb e por isso têm dobras na membrana)
- Poiquilocitos: formas em charuto ou lápis
Em que estadio da deficiência de Ferro é que há alteração da morfologia dos GR com microcitose e hipocromia?
Anemia ferropénica (no balanço negativo de Fe e na eritropoiese deficiente em Fe a morfologia está normal = Normo/Normo)
Quais são os parâmetros laboratoriais mais sensíveis e que aparecem alterados na depleção PRECOCE das reservas de Fe?
- Reservas de Ferro medular
- Ferritina sérica (<20)
- CTFF (>360)
Eritropoiese deficiente em Fe é reconhecida pela presença de que anormalidades laboratoriais?
- Ferritina <15ug/L (porque não há reservas de Fe medular)
- CTFF >380
- Fe sérico <50
- Saturação da transferrina <20%
- Sideroblastos medulares <10%
- Protoporfirina eritrocitária >100
(Morfologia dos GR normal)
Na anemia ferropénica os doentes têm todas as mesmas anomalias que na eritropoiese deficiente em Ferro + …
Anemia micro/hipo (e as anomalias estão exacerbadas):
- Fe medular: 0
- Ferritina: <15
- CTFF >400
- Fe sérico <30
- Saturação da transferrina <10%
- Sideroblastos medulares <10%
- Protoporfirina eritrocitária >200*
*Aumentada porque não há Fe para formar o grupo heme com a protoporfirina, pelo que fica em excesso (outra situação com protoporfirina ++ é intoxicação por Chumbo)
3 mecanismos de deficiência de Fe
- Aumento das necessidades
- Aumento das perdas de Fe
- Diminuição da ingestão/absorção de Fe
Mecanismo através do qual a inflamação (aguda ou crónica) causa deficiência de Fe
Diminuição da absorção de Fe
Relembrar: noutra parte dizia que afectava a libertação do Fe
Causas de aumento das necessidades de Ferro
- Crescimento rápido
- Gravidez
- Tx com EPO! (obrigatório medir o Fe quando se inicia tx com EPO)
Causas de aumento das perdas de Fe
- Hemorragia (aguda, crónica)
- Menstruação
- Doação de sangue
- Flebotomia
Causas de diminuição da ingestão ou absorção de Ferro
- Dieta inadequada
- Má-absorção por doença (sprue, doença Crohn)
- Má-absorção devido a cirurgia (gastrectomia, algumas cirurgias bariátricas)
- Inflamação (aguda, crónica)
Relembrar: “CAFE” é absorvido no delgado proximal: Cálcio, Ácido fólico, FErro
Regra cardinal: deficiência de Fe num homem adulto significa (…) até prova em contrário.
Hemorragia GI (indicação para colonoscopia)
Regra cardinal: (…) num homem adulto significa perda de sangue GI até prova em contrário.
Deficiência de Ferro
Queilose + Coiloníquia = ?
Deficiência avançada de Fe
Dx de deficiência de Fe é, tipicamente, baseado em…
Resultados laboratoriais
Ferro sérico
Quantidade de Fe que circula ligado à Transferrina
N= 50-150ug/dL
Relembrar: Transferrina tem 2 pontos de ligação para o Fe, que deve estar no estado Férrico (Fe3+)
TIBC/CTFF
Medida indirecta da transferrina circulante
N= 300-360ug/dL
Mnemo: “a Transferrina (CTFF) é um Taxi que anda à volta do MUNDO (360)”
Como é calculada a saturação da transferrina?
(Fe sérico/CTFF) x100
Relembrar: 25-50%
Saturação da transferrina
20-50%
Saturação da transferrina <20%
Estados de deficiência de Ferro
Saturação da Transferrina >50%
Quantidade desproporcional de Fe ligado à transferrina está a ser entregue a tecidos não eritróides -> sobrecarga de Fe tecidual.
Hemossiderina
Agregados compostos por Ferritina. Ferro pode ser extraído para libertação, mas pouco disponível na Hemossiderina.
Onde é que o Fe está menos prontamente disponível: Ferritina ou Hemossiderina?
Hemossiderina
Como se encontra o Ferro dentro das células?
Ferro é armazenado dentro das células sob a forma de Ferritina ou Hemossiderina (agregados de Ferritina). Isto porque o Fe livre é tóxico para as células por isso deve ser armazenado.
Em condições de equilibrio: nível sérico de ferritina correlaciona-se com…
Reservas corporais totais de Fe
Ferritina sérica normal em homens, mulheres
Homens: 100ug/L
Mulheres: 30ug/L
Mnemo: “tirar um 0 ao valor máximo das reservas totais de Fe = Ferritina sérica”
Podemos estimar as reservas de Fe pela coloração do Fe de um aspirado/biópsia da MO?
Sim, mas foi substituído pela medição da Ferritina na determinação das reservas de Fe.
(…) é um melhor indicador de sobrecarga de Fe que a coloração do Fe medular.
Nível sérico de Ferritina (é também melhor para determinar as reservas)
Aspirado/biópsia da MO foi substituído pela medição da (…) na determinação das reservas de Fe.
Ferritina sérica
Coloração do Fe medular dá informação sobre o suprimento efectivo de Fe aos eritroblastos?
Sim
Esfregaço normal de MO corada Fe tem % de sideroblastos?
20-40%
Sideroblastos: eritroblastos em desenvolvimento que têm grânulos de Ferritina no citoplasma. Estes grânulos representam Fe em excesso do que é necessário para a síntese de Hb.
Coloração da MO + Ferritina sérica se… reservas Fe = 0
Coloração MO: 0
Ferritina: <15
Coloração da MO + Ferritina sérica se… reservas Fe = 1-300mg
MO: 1+
Ferritina: 15-30
Mnemo: para converter reserva de Fe -> Ferritina é tirar um 0
Coloração da MO + Ferritina sérica se… reservas Fe = 300-800mg
MO: 2+
Ferritina: 30-60
Mnemo: para converter reserva de Fe -> Ferritina é tirar um 0
Coloração da MO + Ferritina sérica se… reservas Fe =800-1000mg
Coloração MO: 3+
Ferritina: 60-150
Mnemo: para converter reserva de Fe -> Ferritina é tirar um 0
Coloração da MO + Ferritina sérica se… reservas Fe = 1-2g
MO: 4+
Ferritina: >150
Mnemo: para converter reserva de Fe -> Ferritina é tirar um 0
Coloração da MO + Ferritina sérica se… sobrecarga Fe
MO: -
Ferritina: >500-1000
Valores N de protoporfirina eritrocitária
<30ug/L (nos estados de deficiência de Fe encontra-se aumentada porque a diminuição da síntese do heme leva à acumulação nos GR)
Causas + comuns de aumento da protoporfirina eritrocitária
- Deficiência ABSOLUTA ou RELATIVA de Fe
- Intoxicação Chumbo
Níveis séricos de Proteína Receptora da Transferrina reflectem…
Massa eritróide total (células eritróides são as que têm maior nº de receptores da transferrina e que o libertam para a circulação)
Proteína Receptora da Transferrina está aumentada na deficiência absoluta, relativa ou ambas de Fe?
Absoluta! (ajuda a distinguir entre deficiência absoluta de Fe e anemia da inflamação, na qual a deficiência de Fe é apenas relativa)
Valores N de Proteína Receptora da Transferrina
4-9ug/L
Relembrar: +++ na deficiência ABSOLUTA de Fe.
Extra-HPIM: deficiência de Fe -> mais receptores de transferrina na membrana celular -> maior libertação para a circulação
Como distinguir uma Talassemia de uma Anemia Ferropénica?
Ambas causam anemia micro/hipo. Na talassemia: - Fe sérico: N ou ++ (porque absorvemos mais Fe para compensar a eritropoiese ineficaz) - Sat Transferrina: N ou +++ - RDW: N (++ na deficiência de Fe)
Geralmente, a anemia da inflamação é…
Normo/normo
Relembrar: único parâmetro aumentado é a Ferritina (reagente de fase aguda)
Anemia da inflamação
- normo/normo
- Ferritina: N ou +++
- Saturação Transferrina: baixa (escondemos o Fe)
- CTFF: baixa
DDx de anemia ferropénica
- Talassemia
- Anemia da inflamação
- SMD (o menos comum)
Distinção entre anemia ferropénica e anemia da inflamação
Esfregaço:
- AF: micro/hipo
- AI: normo/normo ou micro/hipo
Fe sérico:
- Baixo em ambas
CTFF:
- AF: ++
- AI: baixo
Sat Transferrina:
- Baixo em ambas
Ferritina:
- AF: baixa (<15)
- AI: N ou ++
Protoporfirina:
- ++ em ambas
Proteína receptora transferrina:
- AF: +++ (deficiência absoluta de Fe)
- AI: N (só aumenta na deficiência ABSOLUTA de Fe)
Na maioria dos casos de deficiência de Fe é suficiente a terapêutica com suplementação oral?
Sim
Indicações para transfusão de GR num doente com anemia ferropénica
- Sintomas de anemia
- Instabilidade CV
- Hemorragia contínua e excessiva
- Necessidade de intervenção imediata
Terapêutica típica com Fe oral
- Até 200mg/dia (dos quais até 50mg/dia são absorvidos -> aumenta produção GR 2-3x o normal) distribuídos em 3-4 comprimidos (50mg Fe em cada um) dados ao longo do dia.
- Dar em jejum porque alimentos podem inibir absorção do Fe.
- É importante a retenção do estômago para que a cápsula seja dissolvida, pelo que doentes com doença gástrica/cirurgia gástrica devem ser tratados com soluções especiais.
Suplementação com Ferro oral 200mg/dia aumenta quantas vezes a produção de GR?
2-3x (desde que MO normal e haja estímulo da EPO)
Terapia com Fe oral: à medida que a Hb vai aumentando, o estímulo da EPO (…) e a quantidade de Fe absorvido (…)
Diminuem (i.e. quanto maior a Hb -> menor absorção de Fe)
Objectivo do tratamento da anemia ferropénica
Corrigir a anemia + fornecer reservas de pelo menos 0.5-1g Fe (tx por 6-12M após corrigirmos a anemia)
Doentes com anemia ferropénica que foi corrigida, devem continuar a ser tratados durante quanto tempo?
6-12M (porque queremos que o doente crie reservas, tipicamente 1g)
Efeitos adversos mais proeminentes da suplementação com Fe oral
GI (20% dos casos!). São um impeditivo importante no tratamento eficaz dos doentes (não vão aderir).
Que % dos doentes a fazer suplementação com Fe oral vão ter complicações GI?
20%! (impeditivo major no tx eficaz)
Quanto tempo após o início da suplementação oral com Fe começa a subir a contagem de reticulócitos? Quando é que atinge o pico?
Começa a subir em 7 dias e atinge o pico em 1 semana e meia (10d).
Indicações para Ferro parentérico
- Doentes que não toleram Ferro oral
- Doentes cuja anemia não responde ao tx adequado com Ferro oral
- Necessidades agudas (mas não tão agudas que precisem de transfusão)
- Necessidades de Fe de modo contínuo (geralmente hemorragia GI persistente)
Relação entre tratamento com EPO e Ferro parentérico
O tratamento com EPO aumenta muito as necessidades de Ferro, que frequentemente não são supridas com a libertação fisiológica de Fe das reservas ou com Ferro oral.
i.e. quando se dá EPO é melhor dar Fe parentérico porque de outra forma é provável que o suprimento de Fe seja insuficiente para colmatar as necessidades.
Tipos de Ferro parentérico
- Ferro dextrana (+++ reacções adversas graves -> anafilaxia)
- Novos complexos (Carboximaltose férrica)
Taxa de reacções adversas graves ao Fe dextrana
0.7% (taxas muito mais baixas com os novos complexos de Fe)
Fe dextrana IV está associado a um risco de…
Anafilaxia (muito mais rara c/ os novos complexos), especialmente se:
- Hx múltiplas alergias
- Alergia prévia ao Fe dextrana (no caso de se usar Fe dextrana apenas)
Relembrar: doentes com sensibilidade ao Fe dextrana podem ser tratados seguramente com os novos complexos de Fe parentérico.
Doentes com sensibilidade ao Fe dextrana podem/não podem ser tratados com outras preparações de Fe parentérico
Podem
Efeitos precoces e efeitos tardios após tratamento com Fe parentérico e quais as implicações
- Efeitos tardios (vários dias após dose alta de Fe IV): artralgias, rash cutâneo, febre baixo grau. NÃO IMPEDEM USO POSTERIOR DE FE PARENTÉRICO!
- Efeitos precoces (após início da infusão de Fe): dor torácica, sibilos, diminuição PA, etc. INTERROMPER IMEDIATAMENTE.
Reticulócitos policromatófilos (de desvio) no esfregaço indicam que há estímulo adequado da EPO ou não?
Sim
Anemia mais importante a considerar no ddx de deficiência de Fe
Anemia da inflamação (2ª anemia mais comum)
Anemia da inflamação:
- Fe sérico?
- Sat Transferrina?
- MO?
- Protoporfirina?
- Ferritina sérica?
- Fe sérico: baixo
- Sat Transferrina: baixa (15-20%)
- MO: hipoproliferativa (fornecimento inadequado de Fe à medula)
- Protoporfirina: ++ (Fe não está disponível para formar heme, pelo que acumula)
- Ferritina sérica: ++ (reagente fase aguda)
(…) é a característica mais distintiva entre a anemia ferropénica e a anemia da inflamação
Ferritina sérica
Relembrar:
Ferritina está aumentada na anemia da inflamação (3x acima do N), mas diminuída na anemia ferropénica (<15).
Quantas vezes está aumentada a Ferritina na anemia da inflamação
3x o N
IL-1, TNF-alfa e Hepcidina estão envolvidas em que anemia?
Anemia da inflamação.
- IL-1 + TNF-a: diminuem resposta da MO à EPO, IL-1 também diminui directamente produção de EPO.
- Hepcidina (“fecha a porta”): diminui absorção de Fe e limita libertação de Fe das reservas
Na anemia da inflamação há diminuição da sobrevida dos GR?
Sim, ligeira-moderada.
Anemia da inflamação crónica: a gravidade e características da anemia são determinadas pelo quê?
Doença primária
Anemia associada a inflamação/infecção aguda é tipicamente ligeira?
Sim, mas torna-se mais pronunciada ao longo do tempo (mas pode levar a descida da Hb em 3g/dL em cca 2 dias)
Anemia da inflamação ligeira costuma ser bem tolerada?
Sim. Se os doentes tiverem sintomas geralmente são relacionados com a doença de base.
DRC está associada a anemia hipoproliferativa de que gravidade?
Moderada-grave
Estudo do Ferro na anemia da DRC
Fe sérico: N
CTFF: N
Ferritina: N
Reticulócitos na anemia da DRC
Diminuídos
Anemia da DRC: GR são tipicamente…
Normo/Normo
A anemia da DRC deve-se a…
- Diminuição produção de EPO
- Diminuição sobrevida dos GR
Como distinguir a anemia da DRC das outras anemias hipoproliferativas?
Estudo do Ferro (tudo normal na DRC)
Doentes em hemodiálise podem desenvolver deficiência de Fe devido…
À perda de sangue durante a diálise. Devemos repor Fe para garantir que há uma resposta adequada à terapêutica com EPO.
Nível da anemia correlaciona-se ou não com o estadio da DRC?
Sim (diferente da LRA)
Na insuficiência renal aguda, o grau de anemia correlaciona-se com a função renal?
Correlaciona-se fracamente (ao contrário da DRC)
Doenças em que a anemia é MENOS grave que a diminuição da função renal
- SHU
- DRPQ
Doenças em que a anemia é MAIS grave que a diminuição da função renal
- DM
- MM
- Nefropatia das ervas chinesas
Gravidade da anemia dos estados hipometabólicos
Ligeira-moderada
Fisiopatologia da anemia dos estados hipometábolicos
Estado hipometabólico -> menor necessidade de O2 -> Síntese de EPO desencadeada para níveis mais baixos de EPO -> Menor síntese de EPO
Libertação de EPO pelo rim é sensível aos níveis de O2 e às (…)
Necessidades de O2
Relembrar: nos estados hipometabólicos há menor necessidade de O2 logo há menor libertaçãode EPO
A diferença fisiológica nos níveis de Hb entre homens e mulheres está relacionado com os efeitos dos (?) na eritropoiese
Androgénios (+++ eritropoiese) e estrogénios (- - eritropoiese)
Hipotiroidismo e défice de hormonas hipofisárias causam anemia ligeira ou grave?
Ligeira
Relembrar: anemia corrige com correcção do distúrbio hormonal
Anemia dos estados de deficiência endócrina corrige com a correção do distúrbio de base?
Geralmente sim
Na Doença de Addison, a anemia pode ser mascarada por…
Depleção do volume plasmático (= desnutrição proteica)
Desnutrição proteica está associada a anemia…
Hipoproliferativa (diminuição da síntese de EPO por diminuição da taxa metabolica) ligeira a moderada
Marasmo: a libertação de EPO está diminuida proporcionalmente/não proporcionalmente à diminuição da taxa metabólica
Proporcionalmente
Anemia hipoproliferativa da doença hepática é normalmente ligeira/moderada/grave?
Ligeira
Anemia hipoproliferativa ligeira pode-se desenvolver em doentes com doença hepática crónica de qualquer causa?
Sim
Achados no esfregaço na anemia da doença hepática crónica
Céls espiculada e estomatócitos
Causas da anemia na doença hepática crónica
- Diminuição sobrevida dos GR
- Menor produção EPO
- Complicada por: défices nutricionais - folato, Fe (perda de sangue ou ingestão inadequada)
Os doentes com anemia hipoproliferativa de causa reversível costumam recuperar os valores de Hb quando a doença subjacente é tratada?
Sim (se não for tratável - DRT, cancro… - tratar anemia sintomática)
Limiares para transfusão nas anemias hipoproliferativas sintomáticas
- Doente sem doença CV ou pulmonar:
<7-8g/dL - Doente com doença subjacente:
Manter Hb >11g/dL
Transfusão de 1U de GR aumenta em quanto a Hb?
1g/dL
Relembrar: na anemia crónica, os quelantes de Fe devem ser adicionados por volta da 50ª transfusão para evitar hemocromatose
Efeitos deletérios do uso liberal de transfusões em doentes anémicos, particularmente que estão em UCI
++ Mortalidade e morbilidade! (pelo que na ausência de hipoxia tecidular -> preferir outra abordagem)
Antes de iniciar tratamento com EPO, é necessário…
Avaliar os níveis de Fe sérico e repor caso estejam diminuídos
% dos doentes com DRC que vai responder a EPO
90%
Relembrar: Hb alvo 10-12g/dL (capítulo DRC: 10-11.5g/dL) e normalmente é alcançada em 4-6s.
Causas de descida da Hb durante o tratamento com EPO na DRC
- Infecção (parar EPO e tratar anemia com transfusões até infecção resolver)
- Depleção Ferro
- Toxicidade ao Alumínio
- Hiperparatiroidismo
Em que doentes vai ser usada uma dose maior de EPO: DRC ou oncológicos?
Oncológicos
% dos doentes com cancro e anemia induzida pela QT que vão responder à EPO
60%
Relembrar: na DRC 90% respondem
Hb alvo nos doentes oncológicos a ser tratados com EPO por anemia
Apenas o suficiente para evitar transfusões
Complicações do tratamento com EPO em doentes oncológicos
- Aumenta risco de eventos tromboembólicos
- Risco de progressão do tumor
(riscos e benefícios devem ser pesados e apenas usar até a Hb ser suficiente para evitar transfusões!)
Darbopoietina alfa
- Preparação de EPO de longa duração que diminui a frequência das injecções: semi-vida em circulação 4x superior à da EPO recombinante humana (administrada semanalmente ou em semanas alternadas)
Existe variação diurna do Fe sérico?
Sim
