Distúrbios das plaquetas Flashcards
Contagem normal de plaquetas
150,000-450,000/uL
Plaquetas são libertadas pelos…
Megacariócitos
Que % das plaquetas estão localizadas no baço?
33% (1/3). Se o baço aumentar de tamanho, uma maior proporção das plaquetas fica sequestrada no baço (mas raramente diminui as contagens <40,000)
Plaquetas têm núcleo?
Não
Semi-vida das plaquetas
7-10 dias
Relembrar:
- GR: 100-120 dias
- Neutrófilos: 6-7h (“viagem do Porto ao Algarve”)
- Monócitos: 12-24h (“MONO = 1 = 1 dia”)
Qual o principal regulador da produção plaquetária?
TPO (liga-se ao seu receptor nas plaquetas e nos megacariócitos, sendo removida da circulação)
Onde é sintetizada a TPO?
Fígado (e rim)
Inflamação influencia a síntese de TPO?
Sim, aumenta (especialmente IL6)
Se as plaquetas forem destruídas vamos ter aumento dos níveis de TPO?
Não (ND: normalmente diminuição do nº de plaquetas e megacariócitos causa aumento no nível de TPO porque esta é removida da circulação quando se liga a eles)
Os níveis de TPO refletem a massa de megacariócitos?
Sim
Avaliação inicial de doente com trombocitopenia
- Hx + EO
- Hemograma
- Esfregaço
Pseudotrombocitopenia
- Artefacto in-vitro
- Ocorre por aglutinação das plaquetas via anticorpos, principalmente IgG
- Devido a diminuição do Ca, quando a colheita é feita em tubos EDTA
- Avaliar esfregaço: se plaquetas “clumped” -> repetir contagem de plaquetas em sangue colhido em citrato de sódio ou heparina
Porque é que é importante obter hx farmacológica completa numa trombocitopenia?
Porque fármacos são a causa + comum de trombocitopenia
Indicações para exame MO num doente com trombocitopenia
- Trombocitopenia + alterações Hb ou Leu (aka pancitopenia)
2. Trombocitopenia isolada num doente >60A (Mielodisplasia pode ocorrer com trombocitopenia isolada)
Contagem plaquetária necessária para manter a integridade vascular da microcirculação
5,000 - 10,000
Contagem plaquetária necessária para maioria dos procedimentos
> 50,000
Contagem plaquetária necessária para cirurgias major
> 80,000
Contagem plaquetária associada a risco hemorrágico aumentado
< 10,000 - 20,000
Petéquias são sinal de diminuição do nº/função/ambos das plaquetas
Nº de plaquetas
Mnemo: “Petéquias -> Poucas Plaquetas”
Equimoses são sinal de distúrbios do nº/função/ambos das plaquetas
Ambos. Equimose = distúrbio quantitativo + qualitativo.
Púrpural húmida num doente trombocitopénico associa-se a…
Maior risco de hemorragia potencialmente fatal
Principal causa não iatrogénica de trombocitopenia
Infecção
Duas causas principais de trombocitopenia
1ª) Fármacos
2ª) Infecção
Trombocitopenia após uma infecção vírica é comum nas crianças. Costuma resolver espontaneamente?
Sim
Causa ++ comum de Trombocitopenia
Fármacos (todos os fármacos devem ser suspeitos num doente com trombocitopenia sem causa aparente)
Mecanismos de trombocitopenia
- Diminuição da produção medular
- Sequestro no baço
- Destruição aumentada
Anticorpos fármaco-dependentes: o que são? comuns com que fármacos?
São anticorpos que apenas reagem com as plaquetas quando o fármaco está presente. Ex: quinina, sulfonamidas.
Trombocitopenia por anticorpos fármaco-dependentes ocorre quanto tempo após exposição ao fármaco e resolve quanto tempo após a sua interrupção?
Ocorre 21 dias após exposição ao fármaco. Resolve em. 10 dias após a interrupção.
Relembrar: Abciximab causa trombocitopenia 24h após a exposição.
Qual o fármaco que causa trombocitopenia 24h após exposição?
Abciximab (há anticorpos naturais com reatividade cruzada para o fármaco ligado às plaquetas)
Fisiopatologia da trombocitopenia induzida pela heparina (TIH)
Formam-se anticorpos (IgG) contra o complexo Heparina/PF4*. Estes anticorpos podem também ativar as plaquetas pelo receptor FcyRIIa (também conseguem ativar monócitos e céls endoteliais).
*Platelet Factor 4
A trombocitopenia induzida pela heparina costuma ser grave?
Não. Raramente desce <20,000/uL
A trombocitopenia induzida pela heparina está associada a aumento do risco hemorrágico?
Não. Mas causa aumento marcado do risco trombótico.
Trombocitopenia induzida pela heparina aumenta o risco hemorrágico ou trombótico?
Trombótico (os anticorpos ativam as plaquetas, com geração de micropartículas plaquetárias que são protrombóticas)
É frequente doentes a tomar heparina desenvolverem anticorpos anti-heparina/PF4?
Sim, mas só uma fracção destes vai ter trombocitopenia.
Que % dos doentes com trombocitopenia induzida pela heparina vai ter trombose?
50%
A trombocitopenia induzida pela heparina pode ser causada tanto pela HNF como pela HBPM?
Sim, mas é cerca de 5X mais comum com a HNF.
Dos doentes com trombocitopenia induzida pela heparina, quais os que têm maior risco de trombose?
Os que têm títulos mais altos de anticorpo
Relembrar: 50% dos doentes com TIH desenvolvem trombose
TIH: os doentes com títulos mais altos de anticorpo são os que têm maior risco de trombose?
Sim
Relembrar: risco é 5x > com HNF do que com HBPM.
TIH: trombose pode ser tanto arterial quanto venosa?
Sim, mas venosa + comum.
Qual o timing da trombocitopenia induzida pela heparina?
Maioria: 5-14 dias após exposição à heparina. Antes do 5º dia apenas se o doente tiver usado heparina há menos de 100 dias (3 meses). Após os 14 dias é raro.
Em que situação é que um doente pode desenvolver TIH antes do 5º dia de exposição à heparina?
Se tiver usado Heparina nos últimos 100 dias (3 meses)
TIH após o 14º dia de heparina é comum?
Não, é raro! títulos de atc anti-heparina/PF4 marcadamente positivos.
Como é feito o dx de trombocitopenia induzida pela heparina?
Clínico. 4T: - Trombocitopenia - Timing (entre o 5º e 14º dia de exposição) - Trombose - ausência ouTras causas
Muito útil para descartar, mas resulta em dx excessivos em casos nos quais a trombocitopenia e trombose são comuns, como nos cuidados intensivos.
Outros testes que podem ser utilizados para diagnosticar TIH além do dx pelo algoritmo dos 4T
ELISA (++ sensível, mas pouco específico)
Mnemo: “a ELISA tomou heparina e como é SENSÍVEL chorou”
Ensaio de ativação das plaquetas (> Sp que ELISA mas < Sn)
Que % dos doentes submetidos a bypass CP desenvolve anticorpos anti-heparina/PF4 no pós-op?
50% (serve para dizer que muitos desenvolvem anticorpos mas nem todos vão desenvolver a trombocitopenia)
Tratamento da TIH
- Parar heparina
- Doppler MIs (trombose?)
- Anticoagulante alternativo: (não dar HBPM nem transfusão plaquetas) Argotraban, Lepirudina são eficazes na TTIH
- Se trombose: manter anticoagulação durante 3-6 meses
- Sem trombose: manter anticoagulação durante 1 mês ou uns dias após as plaquetas normalizarem.
Doentes com TIH mantém o risco de trombose durante quanto tempo após interrupção da heparina?
1 mês
Porque é que num doente com TIH não devemos fazer anticoagulação com Varfarina isolada?
Estes doentes têm risco de trombose, por isso devem fazer outro anticoagulante que não contenha heparina após a cessação da mesma. Não deve, todavia, ser usada Varfarina isolada pois pode provocar trombose (++ gangrena venosa), secundária à redução extrema das proteínas C e S.
Relembrar: Varfarina inibe a síntese de FII, FVII, FIX e FX e proteína C e S (mas proteína C e S baixam + rápido -> trombose)
Púrpura trombocitopénica imune é uma doença hereditária ou adquirida?
Adquirida
Púrpura trombocitopénica imune: fisiopatologia
- Destruição das plaquetas por anticorpos (pode ser secundária a doença AI ou infecção)
- Inibição da libertação das plaquetas dos megacariócitos
Púrpura trombocitopénica imune: crianças vs adultos
Crianças:
- Após infecção
- Aguda e autolimitada
Adultos:
- Crónica
- Pode ter remissão espontânea após meses
Púrpura trombocitopénica imune pode ser secundária a quê?
- Doença AI (LES)
- Infecção (HIV, HCV, H.pylori??)
Púrpura trombocitopénica imune: como estão as contagens plaquetárias e o risco de hemorragia potencialmente fatal?
- Plaquetas baixas ou muito baixas
- MAS… raramente ocorre hemorragia potencialmente fatal.
Relembrar: hemorragias potencialmente fatais são do SNC, orofaringe ou retroperitoneu
Púrpura trombocitopénica imune: tipo de hemorragia
Mucocutânea. Raramente causa hemorragia potencialmente fatal, apesar das contagens plaquetárias poderem estar muito baixas
Púrpura trombocitopénica imune: hemograma e esfregaço
- Hemograma: trombocitopenia grave; pode ter anemia ferropénica se hx hemorrágica significativa, mas tirando a trombocitopenia geralmente está normal.
- Esfregaço: plaquetas grandes mas de resto normais.
Púrpura trombocitopénica imune: preditores de hemorragia potencialmente fatal
- Púrpura húmida
- Hemorragia da retina
Relembrar: na PTI é raro haver hemorragia potencialmente fatal.
AHAI + PTI
Snd. Evans
Se um doente com PTI tem anemia… o que fazer a seguir?
Teste de Coombs (excluir AHAI)
Relembrar: PTI + AHAI = Snd Evans
Teste de Coombs + confirma o dx de AHAI, se for - o dx é improvável mas não deve ser excluído.
Púrpura trombocitopénica imune: serologias têm utilidade no dx?
Não. Baixa Sn e Sp.
O dx de PTI implica necessariamente a instituição de tratamento?
Não
Relembrar: pacientes com plq >30,000 não têm mortalidade aumentada
PTI: pacientes com plaquetas (?) não têm risco aumentado de mortalidade
> 30,000/uL
Relembrar: na PTI nem sempre é preciso tratar
Púrpura trombocitopénica imune: como decidir se doente deve ser tratado em ambulatório ou ser hospitalizado e como difere o tx?
Se pelo menos 1:
1. Hemorragia significativa sintomática
2. Trombocitopenia <5,000/uL
3. Sinais de hemorragia eminente (hemorragia retina/hemorragia mucosa oral)
= PTI severa -> hospitalizar -> tx combinada (corticóide alta dose + IVIG/Ig anti-Rh0)
Se não tem nada : ambulatório com prednisolona ou Ig anti-Rh0
Relembrar: Ig anti-Rh0 só deve ser dada em doentes Rh+ e os doentes devem ser monitorizados durante 8h devido ao risco de hemólise intravascular severa
Ig anti-Rh0 só deve ser dada a doentes que sejam (…) e devem ser monitorizados durante 8h pelo risco de (…)
Rh+
Hemólise intravascular severa (rara)
PTI: qual é mais eficaz em doentes que fizeram esplenectomia - Ig anti-Rh0 ou IVIG?
IVIG (ambos bloqueiam os receptores Fc)
PTI: efeitos adversos da IVIG
- Habituais: relacionados com volume da infusão
- Infrequentes: insuficiencia renal, meningite asséptica
Tratamento PTI: utilidade do Rituximab
- Eficaz na PTI refratária
- Mas… só 30% tem remissão duradoura
Mnemo: “Rituximab é usado na forma Refratária mas tem Remissão Rasca”
Tratamento PTI: fármaco eficaz na PTI refratária
Rituximab (anti-CD20 -> depleção céls B -> menos Atc)
Relembrar: só 30% vai ter remissão duradoura
Quais os doentes com PTI que podem ser candidatos a esplenectomia?
Os que têm recidiva da PTI após interromperem os corticóides. Devem ser vacinados antes contra organismos encapsulados.
Relembrar: os adultos com PTI normalmente têm curso crónico e alguns podem ter remissão espontânea após alguns meses, pelo que devemos esperar antes de fazer esplenectomia, mantendo apenas o tx médico por mais tempo.
PTI: baço acessório é uma causa comum de recidiva?
Não, é uma causa muito rara de recidiva da PTI.
Relembrar: 20% da população tem baço acessório.
PTI: utilidade de se dar agonistas da TPO
TPO não está normalmente aumentada na PTI porque:
- Não aumenta com a destruição de plaquetas (que acontece na PTI)
- Os seus níveis refletem a massa de megacariócitos (que está normal na PTI)
(i.e. já que a TPO endógena não está nem aí para a PTI, podemos dar uma “mãozinha”)
PTI: fármacos agonistas da TPO
Romiplostim (SC)
Eltrombopag (PO)
PTI: quando considerar agonistas da TPO?
- Adultos com risco hemorrágico
- Recidivas após esplenectomia
- Refratários a outros tratamentos
- Antes de esplenectomia (aguardar eventual resolução espontânea da PTI)
PTI: massa de megacariócitos
Normal (por isso é que os níveis da TPO não estão aumentados e podemos usar agonistas da TPO)
Relembrar: níveis de TPO refletem a massa de megacariócitos
PTI: agonistas TPO são eficazes a aumentar nº plq?
Sim
Trombocitopenia hereditária: comum, raro?
Raro
Causas AD de trombocitopenia hereditária
- Mutações no gene da cadeia pesada da miosina não muscular (MYH9)
Plaquetas grandes:
- Anomalia de May-Hegglin
- Snd Sebastian
- Snd Epstein
- Snd Fechtner
Mnemo: “uma mulher chamada MAY que era muito FEIA (ugly = hegglin), PESADA e POUCO MUSCULADA, mas que DOMINAVA 3 homens: o Sebastian, o Epstein e o Fechtner”
Causas AR de trombocitopenia hereditária
- Trombocitopenia amegacARiócitica congénita
- Trombocitopenia com Ausência do Radio
- Snd BernARd-Soulier*
*Ausência ou disfunção do GPIb-IX-V (liga plaquetas ao fVW)
Causas ligadas ao X de trombocitopenia hereditária
- Snd Wiskott-Aldrich
- Snd deshematopoiético por mutação do GATA-1
Mnemo: “UMA GATA que gosta de WHISKAS”
DDx entre PTT/SHU e CID
Na CID consumimos fatores de coagulação logo vamos ter aumento do PT e aPTT. Na PTT/SHU o PT e aPTT estão normais.
Pêntade da PTT
- AHMA
- Trombocitopenia
- Lesão renal
- Achados neurológicos
- Febre
Relembrar: SHU não tem febre; tanto SHU como PTT têm achados neurológicos na mesma frequência
Como é que o tratamento da PTT com troca de plasma melhorou o px?
Reduziu a mortalidade de 90% -> 20% (varia consoante capítulo)
Subtipos de PTT
- PTT idiopática: autoanticorpos contra ADAMTS13 (++ mulheres)
- PTT hereditária (Snd. Upshaw-Schulman): deficiência congénita da ADAMTS13 (causa PTT apenas episodicamente, logo provavelmente é necessário um trigger)
- Farmacológica
Snd Upshaw-Schulman
PTT hereditária: deficiência congénita da ADAMTS13
O que acontece causa haja diminuição da atividade da ADAMTS13 e quais as doenças com que está relacionada?
ADAMTS13 corta os multímeros ultra-grandes do FvW. Se estiver ausência ou diminuída, vão-se acumular multímeros ultra-grandes de FvW que vão contribuir para adesão + agregação plaquetárias -> Trombose com consumo de plaquetas -> Trombocitopenia.
- Autoatc contra ADAMTS13 = PTT idiopática
- Deficiência congénita de ADAMTS13 = PTT hereditária ou Snd Upshaw-Schulman
Indivíduos com deficiência congénita de ADAMTS13 desenvolvem PTT consistentemente/episodicamente
Episodicamente = ausência ou diminuição da atividade da ADAMTS13 isoladamente não causa PTT
Níveis de atividade ADAMTS13 <10%: mais claramente associados a que tipo de PTT?
Idiopática
Relembrar: PTT pode ser idiopática (autoanticorpos anti-ADAMTS13) ou hereditária (Snd Upshaw-Schulman)
PTT idiopática é mais comum em que sexo?
Mulheres
PTT tem distribuição geográfica ou racial?
Discordância!
Hemato: sem distribuição racial
Nefro: incidência 9x»_space; em negros
PTT é mais/menos comum em doentes com HIV?
Mais
Relembrar: PTT também é mais comum em mulheres, negros (discordância entre cap.) e gravidez (mas na gravidez não está claramente relacionada com a ADAMTS13)
PTT é mais comum na gravidez. Qual a particularidade da PTT na gravidez?
Não está claramente relacionada com a ADAMTS13.
PTT farmacológica: mecanismos
- Lesão endotelial directa (dose-dependente): quinina*, tacrolimus e sirolimus, CSA, gencitabina, mitocina
- Noutro capítulo: quinina induz autoanticorpos contra céls endoteliais.
- Formação de anticorpos anti- ADAMTS13 (independente da dose): Ticlopidina, Clopidogrel.(possivelmente*).
- Menos de 1/2 dos doentes com PTT associada ao Clopidogrel têm deficiência de ADAMTS13.
Qual a doença que deve ser sempre excluída quando suspeitamos PTT?
CID (aPTT e PT prolongados; normais na PTT)
Esfregaço de sangue é característico na PTT: quais os achados?
- Esquizócitos
- Policromasia (aumento da quantidade de GR jovens)
- GR nucleados (enfarte da microcirculação da MO)
Componente principal do tratamento da PTT
Troca de plasma
Mnemo: “a PTT é tratada com Plasmaférese”
Relembrar: a PTT idiopática (mediada por anticorpos contra ADAMTS13) responde mais satisfatoriamente à troca de plasma
Qual o subtipo de PTT que responde melhor à troca de plasma?
PTT mediada por anticorpos (idiopática)
Relembrar: PTT pode ser idiopática, hereditária (Snd Upshaw-Shulman) ou farmacólogica (lesão endotelial directa ou formação de anticorpos)
PTT: recidiva
Signicativa!
25-45%: recidiva em 30d após remissão inicial.
12-40%: recidiva tardia.
Relembrar: risco de recidiva é maior perante défice grave de ADAMTS13 ao dx
Recidivas de PTT são mais frequentes em doentes com deficiência severa de ADAMTS13 à apresentação?
Sim
Mnemo: PTT é a doença do “P”:
- Pêntade (manifestações)
- defeito na Protéase ADAMTS13
- trata-se com trocas de Plasma
Tríade do SHU
- AHMA
- Trombocitopenia
- LRA
4 subtipos de SHU
- SHU-D+
- aSHU
- SHU-Neuraminidase
- SHU-DEAP
SHU-D+ é precedido por diarreia (…) uma semana antes em >80% casos
Sanguinolenta
Relembrar: SHU-D+ é mais comum em crianças (<5A), mas também pode acontecer em adultos.
Bactérias associadas a SHU-D+
E. coli O157:H7 (++)
S. dysenteriae
Mortalidade global do SHU-D
<5%
SHU não associado a diarreia tem maior ou menor mortalidade?
+++ (26% no SHU s/ diarreia x <5% no SHU-D)
Mnemo: “no SHU ter diarreia é BOM!”
% das crianças com SHU-D que precisa de fazer diálise
40%
Relembrar: mortalidade <5% (mais elevada no SHU s/ diarreia)
Benefícios do Eculizumab no tx do SHUa
- Aumenta contagem plaquetas
- Preserva fx renal
Eculizumab está aprovado no tratamento de que subtipo de SHU?
SHUa
- Aumenta contagens de plaquetas
- Preserva função renal
Troca de plasma no tratamento de SHU-(D)
Não demonstrou alterar o curso global da doença
Cuidado! (noutros capítulos)
- SHU-DEAP: responde a troca de plasma ou plasmaférese.
- SHUa: troca de plasma tem papel no tratamento pois fornece as proteinas reguladoras do complemento em falta.
Relembrar:
- SHUa: alterações nas proteínas de regulação do complemento (mutação fator H do complemento) -> ativação exagerada (via alterna) do complemento -> dano ao endótelio (++ rim)
- SHU-DEAP: autoanticorpos contra fator H do complemento
Principais causas de trombocitose
- Deficiência de Ferro
- Trombocitose reativa (inflamação, infecção ou neoplasia)
- Snd mieloproliferativo
- Snd mielodisplásico (raramente no síndrome de 5q-)
Relembrar: trombocitose secundária a inflamação aguda ou crónica não foi associada ao aumento do risco de trombose
Doente com trombocitose secundária a inflamação aguda ou crónica. Tem risco aumentado de trombose?
Não
Elevações extremas de contagens plaquetárias (>1,5 milhão) geralmente estão associadas a distúrbio (?) e aumentam o risco de (?)
- Distúrbio mieloproliferativo
- Risco hemorrágico (devido, em parte, a doença de von Willebrand adquriida por ligação de plaquetas ao FVW)
Contagens plaquetárias extremamente elevadas (>1,5M) associam-se a aumento do risco (trombótico/hemorrágico)
Hemorrágico!
Relembrar: estas contagens geralmente associam-se a snd mieloproliferativos
Distúrbios hereditários da função das plaquetas são comuns ou raros
Raros
Distúrbios hereditários da função das plaquetas: AR
- Snd Bernard-Soulier: ausência ou disfunção do GPIb-IX-V (adesão plaquetária)
- Trombastenia de Glanzmann: ausência ou disfunção do GPIIb/IIIa (agregação plaquetária)
- Snd Hermansky-Pudlak: distúrbio da formação dos grânulos
Dão sintomas hemorrágicos na infância.
Distúrbios hereditários da função das plaquetas: AD
Distúrbios do armazenamento das plaquetas: alterações na formação dos grânulos
Sintomas hemorrágicos ligeiros
Quais são os distúrbios hereditários da função das plq + comuns?
Defeitos de secreção: plaquetas não conseguem secretar normalmente o conteúdo dos seus grânulos
Tratamento dos distúrbios hereditários da fx plaquetária
- Transfusão plaquetas
- DDAVP: hemorragias ligeiras. Aumenta FVIII + fVW + efeitos diretos na função plaquetária.
- Antifibrinolíticos (ac. e-aminocaproico e ac. tranexamico): isoladamente ou com DDAVP para hemorragias mucosas.
Relembrar: antifibrinolíticos estão CI na hematúria pelo risco de trombose com obstrução ureteral.
Distúrbio hereditário hemorrágico mais comum
Doença de von Willebrand
Principais funções do fVW
- Principal molécula de adesão que fixa as plaquetas ao subendotélio exposto (DEPENDE da presença de MULTÍMEROS do FvW)
- Proteína de ligação ao FVIII -> prolonga a semivida do FVIII em circulação (INDEPENDENTE de MULTÍMEROS do fVW)
Todos os doentes com baixos níveis de FvW tem sintomas hemorrágicos?
Não, nem todos.
Relembrar: pessoas com sangue tipo O têm 1/2 dos níveis de FvW das pessoas com sangue tipo AB
Pessoas com sangue tipo (?) têm 1/2 dos níveis de FvW das pessoas com sangue AB
Sangue tipo O
Uma diminuição discreta dos níveis de FvW deve ser encarada como uma doença propriamente dita ou como um FR para hemorragia?
Apenas como FR
Tipo de hemorragias na doença de von Willebrand
Hemorragias mucosas (platelet-like) (ex: menorragias)
Mnemo: “Von Willebrand disease is a platelet-type of bleeding with a normal platelet count”
Em casos de DvW muito grave, com redução marcada do FVIII (<5%), podem ocorrer sintomas semelhantes aos da…
Hemofilia A (deficiência FVIII) -> hemartroses, hematomas musculares…
Relembrar: na doença de von Willebrand temos um “plaetelet-like” bleeding e as menorragias são comuns
Menorragias são comuns em quem tem doença de von Willebrand?
Sim
Tipos de DvW
Tipo 1 (80%)
Tipo 2: 2A, 2B, 2M, 2N
Tipo 3: mais severo
Tipo de DvW mais comum e qual a %?
Tipo 1 (80%)
O que acontece na DvW tipo 1?
Distúrbio quantitativo + qualitativo:
- Diminuição dos níveis do FvW
- Diminuição da função do FvW
- Diminuição dos níveis do FVIII
Manifestações clínicas da DvW tipo 1
- Hemorragias das mucosas: epistaxis prolongadas, equimoses excessivas ou em locais atípicos, após cirurgia…
DvW tipo 1: sintomas hemorrágicos costumam ocorrer em lactentes?
Muito incomum
DvW tipo 2 é um distúrbio quantitativo ou qualitativo?
Qualitativo - defeitos funcionais do FvW.
DvW tipo ?: os valores dos níveis de FvW são significativamente + elevados do que os valores da atividade do FvW
DvW tipo 2 (distúrbio qualitativo)
Subtipos de DvW tipo 2
2A
2B
2M
2N
DvW tipo 2A
> susceptibilidade para clivagem do FvW pela ADAMTS13: perda dos multímeros de peso intermédio e alto peso
Mnemo: 2A -> ADAMTS13
DvW tipo 2B
Mutações fazem com que o FvW se ligue espontaneamente às plaquetas em circulação -> complexos removidos pelo RES -> perda dos multímeros do FvW + Trombocitopenia
Mnemo: 2B -> Binding
DvW tipo 2M
Mutações causam disfunção dos multímeros do FvW
Mnemo: 2M -> Mutações
DvW tipo 2N
FvW não liga ao FVIII, fazendo com que a semi-vida do FVIII se torne muito mais curta -> níveis muito baixos de FVIII* (“hemofilia autossómica”)
*só no estado homozigótico
Mnemo: 2N -> Não liga
DvW tipo 3 é ligeira ou severa?
Severa
DvW tipo 3
- FvW praticamente ausente
- FVIII < 10% (seria uma hemofilia ligeira)
Complicação da transfusão de FvW a doentes com DvW tipo 3
Formação de anticorpos anti-FvW, +++ doentes com grandes deleções do gene do FvW
DvW adquirida é comum ou rara? Com que doenças se associa?
Rara
Mnemo: “von Willebrand é um nome que se HERDA, adquiri-lo é raro”
- Distúrbios linfoproliferativos: MGUS, MM, Macroglobulinemia de Waldenstrom
- Snd Heyde (estenose Ao + hemorragia GI)
Snd Heyde
- Causa adquirida de doença de von Willebrand
- Estenose Aórtica + Hemorragia GI
- Resolve com substituição da válvula
Em que tipos de doença de von Willebrand podemos usar DDAVP?
Tipo 1: base do tratamento
Tipo 2A + 2M: procedimentos minor
Mnemo: “1MA desmopressina”
Efeitos laterais da DDAVP
- Taquifilaxia
- Hiponatremia: principal efeito lateral. Todos os doentes devem fazer restrição hídricas nas 24H subsequentes à administração.
Deve-se fazer um teste para avaliar resposta antes de dar DDAVP a doentes com DvW?
Sim (aumentos 2-4x do FvW são satisfatórios)
Em que tipos de DvW se faz reposição com FvW?
- DvW tipo 2B e 2N
- DvW tipo 3
(os que não eram para DDAVP)
DvW: quando dar antifibrinolíticos (acido e-aminocaproico ou ac tranexamico)?
Profilaxia ou tratamento de hemorragias das mucosas
Mnemo: no Harrison, antifibrinoliticos parecem ter quase sempre benefício para hemorragias das mucosas.
Relembrar: NUNCA dar num doente com hemorragia do trato urinário pelo risco de obstrução ureteral
Purpura de Henoch-Schonlein: desencadeantes
- Infecção respiratória superior (faringite estreptocócica)
- Fármacos
- Alergias a alimentos
Purpura de Henoch-Schonlein: afeta que grupos etários?
Crianças e adultos jovens
Purpura de Henoch-Schonlein: estudo da coagulação
Normal
Relembrar: a nefropatia de IgA e a Purpura de Henoch-Schonlein são clinica e laboratorialmente semelhantes. A purpura pode ser distinguida por ter sintomas sistémicos proeminentes, maior prevalência em idades + jovens, infeção prévia e queixas abdominais.
Purpura de Henoch-Schonlein: tx com GCT
- Alívio sintomático APENAS
- NÃO alteram o curso da doença
Telangiectasia hemorrágica hereditária: epistaxis aparece em que idade?
12A (meia idade: 95% dos doentes)
Telangiectasia hemorrágica hereditária: qual vai estar mais associada a MAV - tipo 1 (Eng) ou tipo 2 (Alk1)?
Tipo 1 (40% tem MAVs pulmonares)
Mnemo: “os ENGenheiros fazem tudo mal”
