Diarreia e Desidratação

Question 1

João Henrique, 5 anos de idade, iniciou quadro de febre alta, mal-estar, vômitos, dor abdominal do tipo cólica e fezes diarreicas contendo sangue, muco e pus. Foi encaminhado ao serviço de urgência pediátrica onde permaneceu internado devido ao estado geral comprometido, desidratação e febre. Baseado no quadro acima, o agente etiológico mais provável é:

A ) Rotavirus.
B ) Escherichia coli enteropatogênica (EPEC).
C ) Shigella.
D ) Vibrio Cholerae.
E ) Escherichia coli enteroagregativa (EagEC).

Answer 1

Letra "C" - Febre alta + Vômitos + Dor abd +
Diarreia aguda (<14d) com sangue (disenteria) + muco + pus: diarreia invasiva - Principal ag. etiológico: SHIGELLA

Question 2

G.A.L., 13 anos, há 4 meses vem apresentando fezes amolecidas com raios de sangue, dor abdominal e febre 2 vezes por semana (T 38,5 – 39°C). Houve perda de peso (5 kg) neste período. No início do quadro, usou ceftriaxona, mas não houve melhora. Chegou ao ambulatório de pediatria com os seguintes exames: hemoglobina 8,5 g/dL; hematócrito 25,5 %; leucócitos 9000/mm3 (segmentados 59%/ linfócitos 25%/ eos 1% / baso 5%/ mon 10%); plaquetas 850. 000/ mm3 ; VHS 32 mm/h; PCR 23,2 mg/L; albumina 3,0 g/L; coprocultura negativa; pesquisa de S. mansoni negativa; parasitológico de fezes negativo. Na elaboração de hipóteses diagnósticas para esse paciente, a primeira hipótese mais provável é:

A) Doença celíaca.
B) Diarreia persistente pós-infecciosa.
C) Doença inflamatória intestinal.
D) Alergia à proteína do leite de vaca.
E) Divertículo de Meckel.

Answer 2

Letra “C” - Diarreia crônica - pensar nos ddx diferenciais (FICHA 2D):

• Fibrose cística;
• Imunodeficiência;
• CMV;
• HIV;
• APLV: sem febre;
• DII;
• Doença celíaca: sem febre, sem raios de sangue.:

Dor abd + Febre +Perda de peso + Anemia + prova de atv, inflamatória + Plaquetose: pensar em DII

• doença celíaca: não cursa com febre, raios de sangue…
• diarreia persistente pós-infecciosa: é uma diarreia crônica, não é persistente;
• APLV: a criança já tem 13 anos; nem cursa com febre…
• Divertículo de Meckel: ddx por sangramento nas fezes

Question 3

Lactente, 5m, chega ao hospital com história de 6 episódios de fezes líquidas há 1 dia, 3 episódios de vômito, febre não medida e irritabilidade. Está em aleitamento artificial. Exame físico: fontanela deprimida, choro sem lágrimas e turgor elástico; perfusão periférica normal. O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA SÃO:

a. Diarreia aguda com desidratação; iniciar terapia de reidratação oral.
b. Diarreia aguda com desidratação; iniciar hidratação endovenosa.
c. Diarreia aguda sem desidratação; indicar terapia de reidratação oral e antiemético.
d. Diarreia aguda sem desidratação; trocar leite de vaca por leite de soja.

Answer 3

Letra “A”

Diarreia aguda (1 dia < 14 d)- irritabilidade + choro sem lágrimas: 2 sinais de desidratação - Plano B: terapia de reidratação VO

Question 4

( ) O plano C contempla as seguintes fases: expansão ou fase rápida, manutenção e reposição, sendo, nessa última fase, contraindicado o uso de suplementação com KCl (cloreto de potássio) devido ao risco de arritmias nessa etapa.

Answer 4

Falso - a suplementação de KCl (KCL 10% 2mL/100mL) é recomendada na fase de reposição

Question 5

( ) No plano C, um paciente com 11 meses deve ser reidratado por via endovenosa, na unidade de saúde, sendo indicado com solução glicofisiológica 1:1 na quantidade 30ml/kg, nos primeiros 30 minutos da fase rápida.

Answer 5

Falso - 11m (<5a): 20mL/Kg SF a cada 30 min

Question 6

( ) No plano C, deve-se suspender a hidratação venosa, quando o paciente estiver hidratado. Caso o paciente apresente íleo paralítico e esteja hidratado, passar para o plano B.

Answer 6

Falso - íleo paralítico é uma das CI da TRO

Question 7

( ) No plano A, recomenda-se a utilização da SRO após cada evacuação, desaconselhando-se a administração de qualquer outro tipo de líquido.

Answer 7

Falso - não se desaconselha o uso de outros líquidos

Question 8

( ) No plano B, é utilizado o soro de reidratação oral (SRO), devendo o paciente permanecer na unidade de saúde até a reidratação completa.

Answer 8

Verdadeiro

Question 9

Paciente de 5 anos de idade, sexo masculino, apresentou quadro de diarreia com febre e vômitos por 3 dias, há 3 semanas. Os vômitos e a febre cessaram, porém, há 2 semanas mantém distensão abdominal e queixa de dor após a ingestão de leite de vaca integral com achocolatado. Come bem outros alimentos, nega perda de peso. Assinale a alternativa CORRETA:

a) Deve-se orientar dieta com exclusão da proteína do leite de vaca.
b) Deficiência tardia de lactase não é considerada prevalente na maioria da população mundial.
c) Infecções por Giardia não predispõem à redução da capacidade de digestão da lactose.
d) Intolerância transitória à lactose associa-se à hipolactasia por lesão da mucosa intestinal decorrente infecções virais.

Answer 9

Letra “D” - diarreia persistente: pós infeciosa (lesou borda em escova: diminui produção dissacaridases: intolerância à lactose transitória)

Question 10

Escolar, sete anos, há dois dias com diarreia, febre e dor abdominal, é levado à emergência. A criança intranquila, com olhos fundos e sem lágrimas, com sede. No exame físico o pulso é rápido e o sinal da prega desaparece lentamente. Inquirida, a mãe refere haver sangue nas fezes. Assinale a opção correta em relação à classificação da hidratação e conduta nesse caso, segundo o Ministério da Saúde:

A ) Plano B, e, observando na unidade de saúde; 60 ml/kg de solução de reidratação oral e ciprofloxacino.

B ) Plano A, liberando para casa; orientando usar até 200 ml de líquidos após cada evacuação diarreica.

C ) Plano C, internando; 10 ml/kg de soro fisiológico a 0,9% via venosa em 30 minutos e ceftriaxona.

D ) Plano B, liberando para casa; orientando 30 ml/kg de solução de reidratação oral após evacuar.

E ) Plano C, observando na unidade de saúde; 200 ml de ringer lactato via venosa e ciprofloxacino.

Answer 10

Letra “A”

Diarreia aguda (2d < 14d) + sangue das fezes com paciente mal: indicação de ATB (Cipro)

intranquilo + olhos fundos + sem lágrimas + pulso rápido + sinal da prega desaparece lentamente: Plano B: TRO (50-100mL SRO 4-6h) na unidade de saúde

Question 11

Adolescente, 13 anos, diarreia há 3 meses. Evacua 5-6 vezes ao dia, sem muco ou sangue. Notou aparecimento de manchas avermelhadas e dolorosas em membros inferiores há 3 semanas. Queixa-se também de dor em joelhos, adinamia, dor abdominal e inapetência. Emagreceu 5 kg neste período. Já realizou tratamentos para verminose (albendazol e mebendazol), sem melhora. Assinale a alternativa CORRETA:

A ) Trata-se de diarreia persistente, provável causa infecciosa autolimitada.
B ) Deve-se fazer reposição com enzimas pancreáticas.
C ) Deve-se iniciar tratamento com nitazoxanida.
D) Deve-se proceder investigação por endoscopia alta e colonoscopia.

Answer 11

Letra “D” - DII proceder investigação com EDA e colono

Diarreia crônica (>30d) sem sangue e sem muco:
Pensar nos DDx (FICHA 2D):
-Fibrose cística: reposição com enzimas pancreáticas, diarreia com esteatorreia;
-Imunodeficiência
-CMV
-HIV
-APLV
-2D: DII e Doença celíaca

Artralgia
Dor abd 
inapetência
Perda de peso
Manchas avermelhadas: eritema nodoso?
Pensar em DII

Question 12

Lactente masculino de cinco meses, anteriormente passando bem, é admitido ao hospital depois de dois dias de diarreia intensa. Não há história de febre nem de vômitos. O lactente tem sido alimentado com leite de vaca integral, suco de laranja, chá, água de arroz e água. A criança está letárgica e desidratada, com afundamento dos olhos, fontanelas deprimidas, mucosas secas e turgor da pele alterado. Os pulsos estão filiformes, e o tempo de enchimento capilar é de 4 segundos. A PA é de 70/30 mmHg, frequência cardíaca 190, temperatura é de 38°C, peso 6.300g. O restante do exame está dentro dos limites normais. A criança deve receber imediatamente uma rápida infusão intravenosa (bolus) da seguinte quantidade de solução salina:

A) 1ml/kg 
B) 5ml/kg 
C) 20ml/kg 
D) 50ml/kg 
E) 10ml/kg

Answer 12

Letra “C” - Desidratado grave/Choque: <5a: 20mL/Kg

Question 13

(SES-PE 2012 ACESSO DIRETO) - Criança de 2 anos, previamente saudável e nutrida, apresenta quadro de diarreia há 18 dias. Ao exame físico, mostra-se com estado geral regular, sem toxemia e sem sinais de desidratação, porém perdeu peso e está com importante hiperemia perianal. A mãe traz exames solicitados em outra Unidade: pesquisa de Rotavírus negativa. Qual a MELHOR conduta?

A) O uso de antimicrobianos neste tipo de infecção está indicado para diminuir o período de duração da diarreia que já é persistente

B) O uso de antimicrobianos nesse tipo de infecção está indicado para prevenir doença invasiva e deve-se reduzir a quantidade de lactose da dieta

C) Não há indicação de antimicrobiano, devendo-se reduzir a quantidade de lactose da dieta

D) Esse paciente deve ser tratado internado com antibiótico de largo espectro e investigação de diarreia secretória

E) O uso de antimicrobianos nesse tipo de infecção pode diminuir o número de pacientes que se tornarão portadores de diarreia crônica

Answer 13

Letra “C” - Não há indicação de antimicrobiano, devendo-se reduzir a quantidade de lactose da dieta

DIARREIA PERSISTENTE (>14D) PÓS INFECÇÃO: PODE INTOLERÂNCIA TRANSITÓRIA A LACTOSE (3-4 SEM)

SEM TOXEMIA: FALA CONTRA INFEC. BACTERIANA

HIPEREMIA PERIANAL

ATB: SÓ SE TOXEMIA
INTERNAR: SE TOXEMIA OU DESIDRATAÇÃO

Question 14

(SES-PE 2017 R3 PEDIATRIA) - Pedro, 5 anos é levado à emergência pediátrica com quadro clínico de febre, dor abdominal intensa e diarreia com sangue e muco, tendo evacuado 8 vezes, nas últimas 12 horas. Mãe informa que paciente é portador de anemia falciforme. Ao exame, encontra-se sonolento, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos e mucosas ressecadas. Qual o possível agente etiológico?

 A) Shigella dysenteriae
 B) Escherichia coli enteropatogênica clássica
 C) Escherichia coli toxigênica
 D) Calicivírus
 E) Salmonella typhi

Answer 14

Letra “E” - Salmonella typhi

DIARREIA COM SANGUE E MUCO: INVASIVA
PORTADOR DE ANEMIA FALCIFORME: POR VOLTA DOS 5a ELES TEM ASPLENIA FUNCIONAL - MAIS TENDÊNCIA INFECÇÃO BACTERIANA POR BACTÉRIAS ENCAPSULADAS - PNEUMOCOCO/STHAPHILO/HAEMOPHILUS/SALMONELLA TYPPHI

Questão que aborda menor, com 5 anos, portador de anemia falciforme, que desenvolve quadro agudo de diarreia invasiva, associada à febre e dor abdominal intensa. É importante lembrar que mais de 90% dos pacientes falciformes, por volta dos 5 anos de idade, apresentam asplenia funcional, ou seja, elevando o risco de infecções bacterianas, principalmente, por agentes encapsulados. Isso se deve ao fato de existir uma maior dificuldade na opsonização das proteínas das capsulas desses microrganismos. Sendo assim, vale memorizar a importância do pneumococo no desenvolvimento de infecções em pacientes portadores de anemia falciforme. Além dele, merecem destaque os estafilococos, os hemófilos, e, em se tratando de casos de diarreia invasiva, a Salmonella typhi (ALTERNATIVA E – CORRETA).

Question 15

(SES-PE 2014 ACESSO DIRETO) - A diarreia persistente é definida pela OMS como um episódio diarreico de causa presumivelmente infecciosa, que se inicia como um episódio agudo e se prolonga de forma não usual, por um período igual ou superior a 14 dias, acarretando agravo ao estado nutricional e alto risco de morte. A profilaxia é importante e consiste em algumas medidas e/ou práticas comprovadamente de impacto, entre elas:

A) Antibioticoterapia durante o quadro de diarreia aguda bacteriana, suplementação de zinco e terapia de reidratação oral durante o quadro agudo de diarreia.
B) Aleitamento materno, suplementação oral de zinco e terapia de reidratação oral durante o quadro agudo de diarreia.
C) Retirada do glúten da dieta da criança, suplementação de zinco e terapia de reidratação oral durante o quadro agudo de diarreia.
D) Aleitamento materno, antibioticoterapia durante o quadro agudo de diarreia e retirada do glúten da dieta da criança.
E) Suplementação de vitamina A, antibioticoterapia durante o quadro agudo de diarreia e retirada do glúten da dieta da criança.

Answer 15

Letra “B” - Aleitamento materno, suplementação oral de zinco e terapia de reidratação oral durante o quadro agudo de diarreia.

Questão a respeito das corretas medidas profiláticas para evitar o curso de episódio agudo de diarreia, provavelmente infeccioso, em uma diarreia persistente. ALTERNATIVAS A e D – INCORRETAS: A administração de antibióticos, de maneira terapêutica ou profilática, é realizada de forma bastante limitada nos casos de diarreia aguda, sendo uma medida de exceção e não devendo ser indicada de forma rotineira. ALTERNATIVA B – CORRETA: O aleitamento materno (lembrando que deve ser exclusivo até os seis meses de vida) deve ser estimulado durante quadro diarreico, para auxiliar na hidratação da criança. O zinco atua como cofator de diversas reações enzimáticas e, por essa razão, sua suplementação é interessante para prevenção de novos episódios de diarreia nos três meses que seguem o episódio agudo. A terapia de reidratação oral é administrada, a fim de evitar a evolução para desidratação. ALTERNATIVA C – INCORRETA: A retirada do glúten é preconizada para pacientes portadores de doença celíaca, caso bastante diferente do observado nas diarreias agudas e persistentes, principalmente, por agentes infecciosos. ALTERNATIVA E – INCORRETA: A suplementação de vitamina A é uma medida interessante, bem como a vacinação contra o sarampo, já que esse agente viral também pode promover curo de diarreia. Entretanto, como visto anteriormente, a antibioticoterapia e a retirada do glúten não estão indicadas.

Question 16

(SES-PE 2014 ACESSO DIRETO) - A doença celíaca é uma enteropatia crônica mediada por fenômenos imunológicos, que determina alterações intestinais e sistêmicas em indivíduos geneticamente susceptíveis, sendo desencadeada pela ingestão de glúten presente nos grãos, como o trigo, o centeio e a cevada. O diagnóstico é feito em vigência de dieta com glúten e o protocolo indicado é:

A) Triagem sorológica com anticorpo antissacaromices do tipo IgA, dosagem de imunoglobulina IgA e biópsia duodenal nos pacientes com sorologia positiva.
B) Triagem sorológica com anticorpo antissacaromices do tipo IgA, dosagem de imunoglobulina IgA e biópsia de cólon nos pacientes com sorologia positiva.
C) Triagem sorológica com anticorpo antitransglutaminase do tipo IgA, determinação de HLA DQ2 e DQ8 e biópsia de cólon nos pacientes com sorologia e HLA positivos.
D) Triagem sorológica com anticorpo antissacaromices do tipo IgA, determinação de HLA DQ2 e DQ8 e biópsia de cólon nos pacientes com sorologia e HLA positivos.
E) Triagem sorológica com anticorpo antitransglutaminase do tipo IgA, dosagem de imunoglobulina IgA e biópsia duodenal nos pacientes com sorologia positiva.

Answer 16

Letra “E” - Triagem sorológica com anticorpo antitransglutaminase do tipo IgA, dosagem de imunoglobulina IgA e biópsia duodenal nos pacientes com sorologia positiva.

Questão sobre o correto manejo diagnóstico (triagem sorológica e solicitação de biópsia) em casos de suspeita de doença celíaca. ALTERNATIVAS A, B e D – INCORRETAS: O anticorpo antissacaromices (ASCA) é mais bastante correlacionado a pacientes portadores de doença de Crohn. Dessa forma, ainda que o paciente com doença celíaca apresente esse anticorpo, ele não é o mais específico para a condição. Sendo assim, buscam-se principalmente os marcadores: antiendomísio, antitransglutaminase (TTG) e antigliadina. ALTERNATIVA C – INCORRETA: A determinação de HLA DQ2 e DQ8 tem um elevado valor preditivo negativo, ou seja, caso o paciente apresente esses marcadores negativos, dificilmente ele possui doença celíaca. Quanto a solicitação de biópsia, esta deve ser realizada em região duodenal. ALTERNATIVA E – CORRETA: Os três anticorpos citados acima, mais específicos para doença celíaca, são todos da porção IgA e, por essa razão, deve-se também solicitar a dosagem dessa imunoglobulina, visto que, caso encontre-se baixa, há uma chance mais elevada de resultados falso-negativos.

Question 17

(SES-PE 2012 ACESSO DIRETO) - Criança de 2 anos, previamente saudável e nutrida, apresenta quadro de diarreia há 18 dias. Ao exame físico, mostra-se com estado geral regular, sem toxemia e sem sinais de desidratação, porém perdeu peso e está com importante hiperemia perianal. A mãe traz exames solicitados em outra Unidade: pesquisa de Rotavírus negativa. Qual é a MELHOR conduta?

A) O uso de antimicrobianos neste tipo de infecção está indicado para diminuir o período de duração da diarreia que já é persistente.
B) O uso de antimicrobianos nesse tipo de infecção está indicado para prevenir doença invasiva e deve-se reduzir a quantidade de lactose da dieta.
C) Não há indicação de antimicrobiano, devendo-se reduzir a quantidade de lactose da dieta.
D) Esse paciente deve ser tratado internado com antibiótico de largo espectro e investigação de diarreia secretória.
E) O uso de antimicrobianos nesse tipo de infecção pode diminuir o número de pacientes que se tornarão portadores de diarreia crônica.

Answer 17

Letra “C” - Não há indicação de antimicrobiano, devendo-se reduzir a quantidade de lactose da dieta.

Embora a questão não solicite a principal hipótese diagnóstica, as informações fornecidas sobre o caso são suficientes para concluir que se trata, muito provavelmente, de uma intolerância transitória à lactose, resultado de um quadro diarreico agudo prévio. Acerca dessa condição, segue a análise das assertivas. ALTERNATIVAS A, B e E – INCORRETAS: A administração de antibióticos, de maneira terapêutica ou profilática, é realizada de forma bastante limitada nos casos de diarreia aguda, sendo uma medida de exceção e não devendo ser indicada de forma rotineira. ALTERNATIVA C – CORRETA: Como dito anteriormente, não há indicação para administração de antibióticos e, já que se trata de uma intolerância transitória à lactose, é importante realizar a retirada temporária do carboidrato da dieta, que pode ser reinserido futuramente. ALTERNATIVA D – INCORRETA: Além de não haver necessidade da administração de antibioticoterapia/profilaxia, o paciente não apresenta sinais clínicos que justifiquem um internamento.

Question 18

(SES-PE 2013 ACESSO DIRETO) - Maria, 6 meses em uso de leite integral apresenta diarreia líquida com alguns raios de sangue. Apresenta ainda 2 episódios de vômitos. Exame físico: estado geral bom, eupneica, sedenta e bebe avidamente, ausência de olhos encovados, sinal da prega desaparece rapidamente. A conduta mais adequada encontra-se na alternativa:

A) Devido à presença de sangue nas fezes, trata-se de um caso de Shiguelose, devendo-se internar o paciente para antibiótico parenteral e hidratação adequada.
B) Iniciar hidratação com sais de hidratação oral na unidade de urgência (Plano B) e uso de antibiótico oral por causa da disenteria.
C) Orientar a volta para casa com alimentação habitual, aumento da ingestão de líquidos e o uso do soro oral (Plano A). Orientar sinais de piora e quando deverá retornar ao serviço imediatamente.
D) Iniciar o uso da terapia de reidratação oral por gastróclise devido à presença dos vômitos e antibióticos por via oral.
E) Solicitar coprocultura, prescrever plano B e antibiótico parenteral.

Answer 18

Letra “C” - Orientar a volta para casa com alimentação habitual, aumento da ingestão de líquidos e o uso do soro oral (Plano A). Orientar sinais de piora e quando deverá retornar ao serviço imediatamente.

Questão que aborda uma lactente de 6 meses, que já faz uso de leite integral, com quadro de diarreia líquidas com alguns raios de sangue e poucos episódios eméticos. Ao exame físico, pode-se concluir que a paciente não apresenta desidratação, visto que esse diagnóstico é realizado quando se observam ao menos dois dos critérios disponibilizados pela OMS e pelo Ministério da Saúde, mas a questão só retrata um (bebe avidamente). Sendo assim, diante do caso exposto, segue a análise das assertivas. ALTERNATIVA A – INCORRETA: A presença de poucos raios de sangue não é o suficiente para caracterizar a diarreia como invasiva ou como proveniente de uma Shiguelose, até porque alguns agentes virais (como o próprio Rotavírus) podem promover certo grau de invasão. A paciente também não apresenta alterações significativas do estado geral que justifiquem a suspeita de uma diarreia invasiva bacteriana e justifiquem internação ou administração de antibióticos. É importante frisar que o uso de antibióticos, de maneira terapêutica ou profilática, é realizado de forma bastante limitada nos casos de diarreia aguda, sendo uma medida de exceção e não devendo ser indicada de forma rotineira. ALTERNATIVA B – INCORRETA: Como a paciente não se encontra desidratada, deve ser manejada como o Plano A. ALTERNATIVA C – CORRETA: Assertiva condizente com a indicação do Plano A de tratamento, com as devidas orientações quanto aos sinais de piora do quadro. ALTERNATIVA D – INCORRETA: A gastróclise está indicada quando a paciente apresenta incapacidade de realização da hidratação oral, como em casos de vômitos incoercíveis, que não é o que relata a questão. ALTERNATIVA E – INCORRETA: Os exames laboratoriais devem ser reservados para os pacientes em grupos de risco, como aqueles de idade muito jovem ou que apresentem imunossupressão.

Question 19

(SES-PE 2013.2 ACESSO DIRETO) - Lactente de 1 ano e meses vem apresentando diarreia (fezes sem sangue, volumosas) há 3 meses. Genitora refere perda de peso, distensão abdominal e irritabilidade. Nega febre. Ao exame, é observada criança emagrecida, com diminuição de tecido celular subcutâneo e atrofia de musculatura glútea. A hipótese diagnóstica mais adequada para este caso é:

 A) Parasitose intestinal.
 B) Diarreia funcional.
 C) Alergia à proteína do leite de vaca.
 D) Intolerância à lactose.
 E) Doença celíaca.

Answer 19

Letra “E” - Doença celíaca.

Questão que traz um quadro clínico típico de doença celíaca (ALTERNATIVA E – CORRETA), caracterizado por paciente em idade compatível com o início dos sintomas, que apresenta diarreia crônica, sem sinais de invasão, associada à perda de peso, distensão abdominal e atrofia da musculatura glútea (“bumbum do celíaco”). Segue a análise das demais assertivas. ALTERNATIVA A – INCORRETA: Não é comum uma parasitose intestinal com quadro clínico tão arrastado e promovendo a atrofia citada, ainda que possa haver desnutrição em pacientes imunossuprimidos ou com déficit nutricional prévio. ALTERNATIVA B – INCORRETA: A diarreia funcional remete a algum fator não orgânico e, portanto, também não se encaixaria com as informações fornecidas pelo enunciado. ALTERNATIVA C – INCORRETA: A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é mais comum em pacientes mais novos (menores de 6 meses) ou, até mesmo nos mais velhos, mas com relato bastante precoce do início dos sintomas, desde os primeiros meses de vida. Além disso, a atrofia muscular também não é encontrada nessa condição. ALTERNATIVA E – INCORRETA: A intolerância à lactose pode ser congênita, sendo bastante rara com os sintomas já nas primeiras semanas de vida, ou a deficiência primária da enzima, que vai piorando ao longo da idade, sendo mais prevalente em pré-escolares e escolares, ou até mesmo em pacientes adultos.

Question 20

(SUS-SP 2019 ACESSO DIRETO) - Criança de quatro anos apresenta-se com evacuações líquidas ou pastosas quatro vezes por dia há 20 dias. No início do quadro apresentava oito a nove evacuações líquidas por dia, febre e cólica. No momento criança está ativa, com melhora da aceitação de dieta e de líquidos. Ao exame físico está corada e hidratada. Ausculta pulmonar e cardíaca normais. Exame abdominal normal. Dentre as opções abaixo, a melhor conduta neste caso é:

 A) Diminuição da oferta de lactose à criança.
 B) Realizar colonoscopia com biópsia.
 C) Introdução de albendazol.
 D) Colher coprocultura.
 E) Introdução de metronidazol.

Answer 20

Letra “A” - Diminuição da oferta de lactose à criança.

Questão acerca de paciente com quadro de diarreia persistente, ou seja, aquela que perdura por mais de 14 dias, resultado de uma diarreia aguda, possivelmente, infecciosa. Dessa forma, o mecanismo de manutenção do quadro diarreico é a intolerância transitória à lactose, visto que o vírus costuma promover destruição das vilosidades intestinais havendo uma diminuição da atuação da lactase. Por essa razão, o carboidrato não digerido, que corresponde a uma substância osmoticamente ativa, promove carreamento das moléculas de água para a luz intestinal, culminando com a diarreia. Sendo assim, é importante realizar a retirada temporária desse carboidrato da dieta, que pode ser reinserido futuramente (ALTERNATIVA A – CORRETA). ALTERNATIVA B – INCORRETA: Apesar da diarreia, a criança passou a apresentar melhora do estado geral, afastando a suspeição por uma doença de base. Sendo assim, não há necessidade de realização de exames complementares na fase da diarreia persistente, que só viriam a ser solicitados a partir de uma diarreia crônica. ALTERNATIVA C – INCORRETA: O albendazol só estaria indicado caso houvesse suspeita de diarreia por parasitose intestinal. ALTERNATIVA D – INCORRETA: Além de possuir baixa sensibilidade, sendo provavelmente negativa, o agente infeccioso já não está mais atuando no organismo, visto que a diarreia é mantida por sequelas da infecção prévia. ALTERNATIVA E – INCORRETA: O metronidazol seria realizado caso a principal suspeita diagnóstica fosse a de diarreia amebiana ou a disabsortiva por giardíase.

Question 21

(UFPB 2017 ACESSO DIRETO) - Paciente de 3 meses, com relato materno de diarreia, com evolução de 18 dias, de início gradativo, inicialmente precedida de febre 2 dias e sem sangue muco ou pus até o dia da consulta atual. No primeiro dia, vomitou 8 vezes. Procurou o serviço médico, sendo prescrito terapia de reidratação oral e acompanhamento. Atualmente, além da diarreia, apresenta cólica, assadura moderada a grave e fezes explosivas. O quadro refere-se a que tipo de diarreia:

 A) Osmótica.
 B) Secretora.
 C) Toxigênica.
 D) Enteroinvasiva.
 E) Diarreia do viajante.

Answer 21

Letra “A” - Osmótica

Questão que aborda paciente com idade (ainda não possui as duas doses da vacina) e caso clínico compatíveis com a diarreia promovida por infecção pelo Rotavírus, que caracteristicamente pode vir precedida por febre, vômitos persistentes e não costuma apresentar sinais de invasão, ainda que esses possam estar presentes de forma menos intensa que as diarreias invasivas bacterianas. É importante salientar que o vírus costuma promover destruição das vilosidades intestinais havendo uma diminuição da atuação da lactase. Por essa razão, o carboidrato não digerido, que corresponde a uma substância osmoticamente ativa, promove carreamento das moléculas de água para a luz intestinal, culminando com a diarreia de aspecto osmótico (ALTERNATIVA A – CORRETA). Vale salientar que quadros de diarreia secretora, toxigênica (E. coli enterotoxigênica) ou do viajante, têm o mesmo mecanismo fisiopatológico secretório. Já a diarreia enteroinvasiva é caracterizada por invasão da mucosa, havendo curso de disenteria.

Question 22

(UERN 2014 ACESSO DIRETO) - Podemos afirmar que a prescrição de antibioticoterapia, em casos de diarreia é muito rara devendo ser utilizado em situações muito restritas como:

A) Gastroenterites por Salmonella em lactentes com menos de 6 meses, em imunocomprometidos ou mal nutridos.
B) Menores com suspeita ou confirmação de sepses.
C) Gastroenterites por Giardia, Shinguella, Amoeba, Vibrio cholerae, Clostridium difficile associado à enterocolite pseudomembranosa.
D) Todas as alternativas acima estão corretas.

Answer 22

Letra “D” - Todas as alternativas acima estão corretas.

Questão que aborda situações em que está indicado o uso de antibioticoterapia em curso de diarreia. ALTERNATIVA A – CORRETA: Assertiva condizente com os grupos de risco que devem receber antibiótico em virtude da infecção por Salmonella. ALTERNATIVA B – CORRETA: A sepse de foco gastrointestinal deve receber cobertura antibiótica. ALTERNATIVA C – CORRETA: Assertiva condizente com agentes microbianos que necessitam de antibioticoterapia para tratamento. ALTERNATIVA D – CORRETA: Como todas as alternativas estão corretas, esse corresponde ao gabarito da questão.

Question 23

(SUS-SP 2010 ACESSO DIRETO) - Um lactente de 2 anos desenvolve oligúria, edema e anemia após episódio de diarreia que durou 5 dias. Os exames laboratoriais revelam Hb = 7,5 g/dL; U = 110 mg/dL; Cr = 2 mg/dL e presença de hemácias fragmentadas na periferia. O agente habitualmente associado a esta síndrome é

 A) Yersinia enterocolitica.
 B) Escherichia coli O157:H7.
 C) Bartonella henselae.
 D) Shigella.
 E) Parvovírus B19.

Answer 23

Letra “B” - Escherichia coli O157:H7.

A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é, em geral, proveniente de um quadro de diarreia invasiva, que cursa com anemia hemolítica (queda da hemoglobina e hemácias fragmentadas) e aumento das escoras nitrogenadas, caracterizando o acometimento renal, que repercute em oligoanúria. Embora também possa ser decorrida de infecção por Shigella, a SHU, classicamente, está associada à E. coli, do subtipo O157:H7 (ALTERNATIVA B – CORRETA), produtora de shiga toxina.

Question 24

(SUS-SP 2011 ACESSO DIRETO) - Uma menina de 3 anos de idade é levada ao pronto-socorro com história de fezes amolecidas várias vezes ao dia, há 2 dias, com aparecimento de sangue na data da consulta. Ao exame, está hidratada, sem febre e, durante o exame, apresenta convulsão. Os principais agentes que podem estar envolvidos nesse quadro são:

A) Shigella dysenteriae e Campylobacter jejuni.
B) Shigella dysenteriae e Clostridium difficile.
C) Clostridium difficile e Escherichia coli enteroinvasiva.
D) Shigella dysenteriae e Escherichia coli enteroinvasiva.
E) Clostridium difficile e Campylobacter jejuni.

Answer 24

Letra “D” - Shigella dysenteriae e Escherichia coli enteroinvasiva.

Questão conceitual e direta a respeito de uma paciente de 3 anos de idade, com quadro de diarreia com sinais de invasão (sangue nas fezes, disenteria), apresentando, mesmo na ausência de febre (afasta crise febril), episódio convulsivo. Vale lembrar que as bactérias que promovem quadro de diarreia invasiva são capazes de desenvolver sepse ou disfunção neurológica, como a apresentada no enunciado. Os principais agentes relacionados a esse aspecto toxêmico são: Shigella dysenteriae e Escherichia coli enteroinvasiva (ALTERNATIVA D – CORRETA).

Question 25

(SUS-SP 2019 ACESSO DIRETO) - RN termo, sexo masculino, parto normal sem intercorrências, peso de nascimento 3.125 g, é levado em consulta pela mãe fora de dia no UBS, pois tem apresentado evacuações 8 vezes ao dia, explosivas, de aspecto amolecido e esverdeado. Mãe refere cólicas ao final do dia que melhoram espontaneamente. Não apresentou febre, tem boa pega e aceitação das mamadas, estando em aleitamento exclusivo. Diurese presente. Exame físico sem alterações. Ainda aguarda o resultado do teste do pezinho. A hipótese diagnóstica mais provável é:

 A) Alergia à proteína do leite de vaca.
 B) Fibrose cística.
 C) Doença diarreica do lactente.
 D) Evacuações normais do lactente.
 E) Intolerância à lactose.

Answer 25

Letra “D” - Evacuações normais do lactente.

  Questão que apresenta um RN termo, com história de 8 evacuações por dia, mas sem dados que sugiram o envolvimento de processo patológico como o peso atual (verificar perda de peso), exame da região anal (avaliar presença de hiperemia ou lesões), além de ser referido que não há alterações ao exame e o aleitamento materno exclusivo é realizado de forma adequada. Dessa forma, é importante lembrar-se da “regra dos 8” para os recém-nascidos, pois eles podem apresentar desde 8 evacuações por dia até 8 dias sem evacuar e, ainda assim, se tratando de mecanismo fisiológico (ALTERNATIVA D – CORRETA). A explicação à regra consiste no fato de que o RN vai evacuar a cada mamada, que geralmente são espaçadas por 3 horas, totalizando 8 ao decorrer de um dia.

Question 26

(SURCE 2019 ACESSO DIRETO) - Mãe leva criança de 2 anos à unidade básica de saúde por apresentar fezes aquosas várias vezes ao dia há 4 dias, sem muco ou sangue. Refere episódio febril autolimitado no primeiro dia e episódios de vômitos quando tenta alimentar a criança. Ao exame, encontra-se afebril, frequência respiratória = 20 irpm, irritada e chorosa (sem lágrimas), a prega cutânea abdominal retorna em 1 segundo. Peso da criança 10 kg. Qual a melhor conduta para o caso?

A) Aumento da oferta de líquidos e manter alimentação em domicílio.
B) Sais de reidratação oral, 750 ml em 4 horas sob observação na unidade.
C) Sais de reidratação oral, 500 ml/dia e antibioticoterapia para o domicílio.
D) Sais de reidratação oral, 100 ml a cada evacuação diarreica e dieta branda.

Answer 26

Letra “B” - Sais de reidratação oral, 750 ml em 4 horas sob observação na unidade.

Questão que aborda paciente de 2 anos, com quadro de diarreia não invasiva, evoluindo com sinais de desidratação, porém sem critérios de gravidade. Nesse caso, como deve ser manejada a partir do Plano B, a criança deve permanecer em observação em serviço de saúde (USF ou Unidade de Pronto Atendimento), até reversão da desidratação. A indicação do Plano B é a administração de 50 – 100 mL/Kg (geralmente, realiza-se 75) da terapia de reidratação oral. Como paciente apresenta 10 Kg, totalizam-se 750 mL, que devem ser ofertados em 4 a 6 horas, sob supervisão (ALTERNATIVA B – CORRETA). Vale salientar ainda que, a administração de antibióticos, de maneira terapêutica ou profilática, é realizada de forma bastante limitada nos casos de diarreia aguda, sendo uma medida de exceção e não devendo ser indicada de forma rotineira.

Question 27

(PSU-MG 2018 ACESSO DIRETO) - Em relação ao manejo da diarreia aguda é ERRADO afirmar:

A) A administração de zinco é preconizada pelo Ministério da Saúde.
B) Nos pacientes com sangue nas fezes, o agente etiológico mais provável é a Shigella.
C) O uso de metoclopramida como antiemético deve ser evitado.
D) O uso de probiótico tem demonstrado efeito benéfico, nos casos de etiologia bacteriana e quando iniciado nos primeiros três dias da doença.

Answer 27

Letra “B” - Nos pacientes com sangue nas fezes, o agente etiológico mais provável é a Shigella.

Questão a respeito do manejo dos quadros de diarreia aguda. ALTERNATIVA A – CORRETA: O zinco atua como cofator de diversas reações enzimáticas (promovendo crescimento celular e reforçando o sistema imunológico) e, por essa razão, sua suplementação é interessante para prevenção de novos episódios de diarreia nos três meses que seguem o episódio agudo. ALTERNATIVA B – CORRETA: A Shigella é o agente mais prevalente em casos de diarreia invasiva (presença de sangue nas fezes). ALTERNATIVA C – CORRETA: A metoclopramida deve ser evitada como agente antiemético, preferencialmente, em menores de 1 anos. Atualmente, opta-se bastante pela administração da ondansetrona, que apresenta maior eficácia e menos efeitos colaterais. ALTERNATIVA D – INCORRETA: O uso de probióticos ainda é controverso, não havendo consenso entre as principais fontes. A OMS e o Ministério da Saúde nem citam essa modalidade terapêutica, enquanto outros órgãos como ESPGHAN ou a Diretriz Ibero-Latino-Americana especificam alguns probióticos que são interessantes para a diarreia aguda, não necessariamente a bacteriana.

Question 28

(PSU-MG 2016 ACESSO DIRETO) - Lactente previamente saudável, do gênero masculino, oito meses de idade, desenvolve, há três dias, febre, vômitos e diarreia com sangue e pus, além de choro intenso ao evacuar. Sua alimentação é composta de fórmula láctea de seguimento, frutas e duas refeições de sal. A causa MAIS PROVÁVEL para explicar o quadro diarreico é:

A) Imunológica: alergia à proteína do leite de vaca.
B) Infecciosa: bactéria invasiva.
C) Osmótica: intolerância à lactose.
D) Parasitária: tricocefalíase.

Answer 28

Letra “B” - Infecciosa: bactéria invasiva.

Questão que aborda um lactente em fase de introdução alimentar, que passa a apresentar diarreia aguda invasiva (presença de sangue e pus), com febre e vômitos, que presumivelmente, por essas características, deve ser infecciosa e bacteriana (ALTERNATIVA B – CORRETA). Ainda assim, segue a análise das demais assertivas. ALTERNATIVA A – INCORRETA: A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é mais comum em pacientes mais novos (menores de 6 meses) ou, até mesmo nos mais velhos, mas com relato bastante precoce do início dos sintomas, desde os primeiros meses de vida. Além disso, não há associação com quadro tão agudo e curso de sinais sistêmicos intensos, como a febre. ALTERNATIVA C – INCORRETA: A intolerância à lactose é suspeitada quando há um quadro de diarreia mais persistente. ALTERNATIVA D – INCORRETA: A tricocefalíase está classicamente relacionada ao surgimento de prolapso retal.

Question 29

(HIAE-SP 2014 ACESSO DIRETO) - Um menino com 1 ano e 3 meses de vida apresenta diarreia e irritabilidade, além de queda nos percentis de curvas de peso e estatura. A suspeita é de enteropatia glúten induzida. Pode-se afirmar que, nesta doença:

A) A exclusão do glúten pode ser obtida com a substituição do trigo e da cevada pelo centeio.
B) As dosagens de IgA antiendomísio ou de IgA antitransglutaminase são sensíveis e específicas para identificar os indivíduos portadores da doença.
C) A dieta de exclusão do glúten durante um período não inferior a 2 anos leva à recuperação da mucosa e pode permitir a sua reintrodução em pequenas quantidades.
D) Não se observa sua associação com doenças autoimunes, mas sim com síndrome de Down e com deficiência de IgA.
E) A biópsia intestinal não se altera com a realização da dieta de exclusão do glúten.

Answer 29

Letra “B” - As dosagens de IgA antiendomísio ou de IgA antitransglutaminase são sensíveis e específicas para identificar os indivíduos portadores da doença.

Questão que traz um paciente com suspeita de doença celíaca abordando as principais características dessa afecção. ALTERNATIVA A – INCORRETA: A disfunção à digestão do glúten está associada principalmente ao trigo, ao centeio e à cevada (DICA: lembrar que a dificuldade do paciente é o TCC). ALTERNATIVA B – CORRETA: Os anticorpos mais específicos para a doença são: antiendomísio, antitransglutaminase (TTG) e antigliadina. Além disso, vale salientar que estudos comprovam que o antiendomísio e o anti-TTG apresentam acurácia semelhante. ALTERNATIVA C – INCORRETA: Apesar de haver melhora nas vilosidades intestinais, após a retirada do glúten, sua reintrodução não é indicada. Vale frisar que as transgressões à restrição aumentam as chances de complicações pela doença. ALTERNATIVA D – INCORRETA: Existe uma associação importante entre essa condição e doenças autoimunes, assim como com a síndrome de Down, a síndrome de Williams, a síndrome de Turner e com a deficiência de IgA. Além disso, como os três anticorpos citados acima, mais específicos para doença celíaca, são da porção IgA, deve-se também solicitar a dosagem dessa imunoglobulina, visto que, caso encontre-se baixa, há uma chance mais elevada de resultados falso-negativos. ALTERNATIVA E – INCORRETA: Como dito anteriormente, a dieta com exclusão do glúten promove melhora nas vilosidades da mucosa e, por essa razão, é importante que, no momento da biópsia, o paciente não esteja em dieta de restrição de glúten, a fim de não mascarar o diagnóstico.