Diarreia Aguda e Desidratação Flashcards
Definição de diarreia aguda
Aumento do volume e frequência das evacuações
Ao menos 3 evacuações amolecidas por dia
< 14 dias
Principal etiologia
VIRAL Rotavírus (principal) Coronavírus Adenovírus Norovírus (surtos em navios de cruzeiro)
Etiologia bacteriana
E. coli Salmonella Shigella C. jejuni V. cholerae Y. enterocolitica
Achado comum na diarreia de causa bacteriana (principalmente Shigella)
DISENTERIA (diarreia com sangue e muco)
Etiologia em pacientes imunodeprimidos
Klebsiella Pseudomonas Cryptosporidium Isospora C. difficile
Etiologia relacionada ao uso prolongado de atb de amplo espectro
C. difficile
Patogênese da diarreia aguda
Desequilíbrio entre absorção e secreção de água e eletrólitos
Mecanismos de diarreia aguda
Secretora toxigênica
Secretora invasiva
Osmótica
Diarreia secretora toxigênica
Toxinas
Ativa adenilciclase → aumenta AMP cíclico → inibe cotransportador Na/Cl → secreção Cl e perda de água
DIARREIA AQUOSA DE GRANDE VOLUME
Etiologia da diarreia secretora toxigênica
E. coli enterotoxigênica
Clostridium
V. cholerae
S. aureus
Diarreia secretora invasiva
Destruição das vilosidades intestinais → perda de água e eletrólitos, hemácias, leucócitos e proteínas
DISENTERIA (muco e sangue nas fezes)
Principal etiologia da diarreia secretora invasiva
Shigella
Diarreia osmótica
Lesão das vilosidades intestinais → redução das enzimas na borda em escova (lactase, maltase e sucrase) → má absorção de açúcares → ficam na luz intestinal e aumentam a pressão osmótica → “puxam” água e eletrólitos
DIARREIA AQUOSA
DISTENSÃO ABDOMINAL
FLATULÊNCIA
Principal etiologia na diarreia osmótica
Rotavírus
Quadro clínico da gastroenterite aguda
Vômitos Febre Diarreia aquosa e abundante (desidratação) Anorexia Cefaleia Mialgia
Gastroenterocolite aguda bacteriana
Disenteria
Sintomas sistêmicos: febre alta, prostração
Sintomas específicos de GECA por shigella
Convulsões
Sintomas específicos de GECA por C. jejuni
Sd. Guillain-Barré
Sintomas específicos de GECA por salmonella
Sepse (lactentes < 3 meses, desnutridos, anemia falciforme ou imunodeficiências)
Indicação de pesquisa etiológica
Paciente grave
Surtos
Diarreia persistente
Pesquisa etiológica
Coprocultura ou pesquisa de vírus nas fezes
Classificação da desidratação pela perda de peso (%)
Leve: ≤ 5%
Moderada: 6-9%
Grave: ≥ 10%
Fatores de risco para desidratação
Idade < 2 meses
Vômitos frequentes
8 evacuações/dia
Comorbidades
Sinais clínicos de desidratação grave
Comatoso Olhos muito fundos Boca muito seca Incapaz de beber Pulso ausente Tempo enchimento capilar > 5 segundos
Quando considerar desidratação grave
Pelo menos 2 sinais clínicos
Sinais clínicos de desidratação de algum grau
Irritado Olhos fundos Boca seca Sedento Pulso rápido/débil Tempo enchimento capilar 3-5 segundos
Sinais clínicos de hidratação
Alerta Olhos normais Boca úmida Sede normal Pulso cheio Tempo enchimento capilar < 3 segundos
Desidratação isonatrêmica
Perda de água = perda de eletrólitos
Na 135-145 mEq/L
Osm. 280-310 mOsm/L
FORMA MAIS COMUM
Tipo de desidratação mais comum de acordo com o nível de sódio
Desidratação ISONATRÊMICA
Desidratação hipernatrêmica
Perda de água»_space;> perda de eletrólitos
Na 145-155 mEq/L
Osm. > 310 mOsm/L
SINTOMAS DE DESIDRATAÇÃO CELULAR (sede e irritabilidade)
Tem muita água no intravascular e pouca água no intracelular
Desidratação hiponatrêmica
Perda de água «< perda de eletrólitos
Na < 135 mEq/L
Oms. < 280 mOsm/L
MENOS ÁGUA NO INTRAVASCULAR (choque hipovolêmico e convulsões)
Mais água no intracelular (edema cerebral)
Fatores de risco para desidratação hipernatrêmica
Lactentes < 3 meses
Diabetes insipidus
Uso de soro hipertônico
Fatores de risco para desidratação hiponatrêmica
Desnutrição
Vômitos frequentes
Uso de soro hipotônico
Tratamento da diarreia aguda
Guiado pelo estado de hidratação
Tratamento do paciente hidratado
Plano A
Casa
Tratamento do paciente com algum grau de desidratação
Plano B
Pronto Socorro
Tratamento do paciente com desidratação grave
Plano C
Retaguarda/Internado (isolamento de contato)
COLHER SEMPRE Na, K, gasometria venosa e glicemia
Soro de reidratação oral
Utiliza cotransportador Na/glicose (preservado na diarreia)
Plano A
SRO depois de todas as perdas
Alimentação habitual
Sinais de alerta
Lactente em AME: não precisa de SRO, pode apenas aumentar a frequência do aleitamento
Quantidade de SRO no plano A
Após cada perda:
< 1 ano: 50-100 ml
1-10 anos: 100-200 ml
> 10 anos: livre
Plano B
TRO 50-100 ml/kg em 4 a 6 horas VO
Jejum
Manter aleitamento
Pesar antes e durante a terapia
Reavaliação do estado de hidratação após plano B
Hidratado: alta + plano A
Mantém desidratação: gastróclise
Gastróclise
Sonda nasogástrica para oferta de SRO
Indicação de gastróclise
Vômitos persistentes
Falha da TRO
Contraindicação da gastróclise
Desidratação grave
Íleo paralítico
Alteração do nível de consciência
Fases do plano C
Expansão
Manutenção
Reposição
Fase de expansão em < 5 anos
SF 0,9% 20 ml/kg em 20-30 minutos
Fase de expansão em < 5 anos RN ou cardiopata
SF 0,9% 10 ml/kg
Reavaliação após expansão
Se continua com desidratação grave, pode repetir a expansão até 3 vezes
Se evolui com melhora (algum grau de desidratação), inicia soro de manutenção
Fase de expansão em > 5 anos
SF 0,9% 30 ml/kg em 30 minutos
+
Ringer lactato 70 ml/kg em 2h30min
Fase de manutenção
Após reidratado 100 ml/kg peso calórico Na (soro hipotônico ou isotônico) K 2,5 mEq/peso calórico/dia Soro de reposição SRO às perdas e aleitamento na oferta oral
Peso calórico criança < 10 kg
Igual ao peso (da balança)
Peso calórico criança 10-20 kg
10 + 0,5 x peso que excede 10
Peso calórico criança > 20 kg
15 + 0,2 x peso que excede 20
Soro hipotônico (holliday segar)
Na 3 mEq/kg de peso calórico/dia
MAIS UTILIZADO
Soro isotônico
Na 140 mEq/L
Soro de reposição
Repor as perdas
50 ml/kg peso aferido
SF 0,9% + SG 5% (1:1)
Indicação de internação na diarreia aguda
Falha da TRO
Desidratação grave
Fatores agravantes
Tratamento com sintomáticos
Analgésicos
Anti-eméticos (ondansetrona): não é rotina
Racecadotrila: não é rotina
Medicamentos que NÃO PODEM ser utilizados
Anti-espasmódicos
Anti-fiséticos
Antidiarreicos
Zinco
1xdia por 10-14 dias
< 6 meses: 10 mg
> 6 meses: 20 mg
Objetivo do zinco
Reduzir a duração da diarreia e a recorrência nos próximos 3 meses
Indicação do uso de zinco
Desnutridos
Regiões com deficiência de zinco
Probióticos
Lactobacillus GG
S. boulardii
L. reuteri DSM 17938
REDUÇÃO EM 1 DIA DE DIARREIA
Uso de antibióticos
NÃO USAR em toda disenteria
Indicação do uso de antibióticos
Disenteria com queda do estado geral e febre: shigella ou c. jejuni
< 3 meses, anemia falciforme ou imunodeficientes: risco de salmonella (sepse)
Diarreia do viajante
ATB na infecção por shigella
Ciprofloxacino ou ceftriaxona
ATB na infecção por c. jejuni
Azitromicina
ATB na infecção por salmonella
Ceftriaxona
ATB na infecção por ETEC
Azitromicina 3 dias
ATB na infecção por v. cholerae
SMZ/TMP 3 dias
Diarreia persistente
> 14 dias
Pós-gastroenterite
Intolerância transitória à lactose (perda da lactase)
Conduta na diarreia persistente pós-gastroenterite
Suspensão temporária do leite ou derivados
Substituição por leite sem lactose
Síndrome hemolítico-urêmica típica
< 5 anos
Principal causa de IRA nas crianças
Etiologia da SHU
E. coli entero-hemorrágica produtora de toxina shiga-like (O157:H7)
Transmissão fecal-oral
Surtos
Outras possíveis etiologias de SHU
Shigella
S. pneumoniae
Quadro clínico inicial da SHU
Gastroenterite aguda
Disenteria (50-60%)
Após 2-12 dias → clínica SHU
Patogênese da toxina shiga-like
Lesão do endotélio → trombose arteriolar e capilar
Lesão das células glomerulares mesangiais e podócitos
Quadro clínico da SHU (microangiopatia trombótica)
Anemia hemolítica microangiopática
Trombocitopenia
Lesão renal aguda
Anemia hemolítica microangiopática
Anemia normocítica Reticulocitose Esquizócitos Elevação Bb indireta Coombs direto negativo
Trombocitopenia
Petéquias
Sangramento
Redução das plaquetas
Lesão renal aguda
Oligúria Proteinúria Hematúria Edema Hipertensão
Diagnóstico da SHU
Clínico-laboratorial
+
Diagnóstico etiológico (coprocultura, sorologia ou toxina nas fezes)
Conduta na SHU
SUPORTE (autolimitada)
Internação com isolamento de contato e hidratação EV
Diálise
Indicação de diálise na SHU
Anúria > 24h
Oligúria > 72h
Oligúria na pediatria
Diurese < 0,5 ml/kg/h
Medicações que NÃO DEVEM ser utilizadas na SHU
Antibióticos
Antiagregantes
Corticoide
Plasma
Prognóstico na SHU
Mortalidade < 5%
Alteração renal persistente 30-50% (normaliza em 5 anos)
Avaliação do tempo de enchimento capilar em lactentes
Fecha e comprime a mão da criança por 15 segundos
Depois de abrir a mão, verificar o tempo para voltar à coloração habitual à palma da mão
Fatores de risco para SHU
Idade < 5 anos
Sexo feminino
Uso de antiespasmódico e antibiótico
Leucocitose
Fatores de risco para progressão da SHU a doença renal crônica
Oligúria prolongada na fase aguda
Hipertensão arterial persistente (> 1 ano)
Proteinúria persistente (relação proteinúria/creatinina > 1)
