COURS 7-8 Flashcards
Fonction principale du système respiratoire
assurer les échanges gazeux dans les poumons
Nommes les structure anatomiques du système respiratoire supérieurs
- Nez
- Pharynx
- Amygdales palatines et épiglotte
- Larynx et trachée
Nommes les structures anatomiques du système respiratoire inférieur
- Bronches droite et gauche
- Poumons et ses composantes
Les poumons sont divisés en lobes. Est-ce que les deux poumons sont divisés pareillement?
NON
Le poumon droit est divisé en trois lobes :
- Lobe inférieur
- Lobe moyen
- Lobe supérieur
Le poumon gauche compte
deux lobes :
- Lobe inférieur
- Lobe supérieur
Quelles sont les données subjectives qu’on devrait recueillir lors d’une évaluation du système pulmonaire?
En faisant un PQRSTU sur les données pertinentes relatives aux symptômes
Exemples:
- Essoufflement
- Expectoration (couleur, quantité)
- Douleur à la respiration
- Toux (sèche ou productive, couleur, visualisé ou non)
Quelles données objectives doit recueillir l’infirmière lors d’une évaluation du système respiratoire
IPPA: examen physique
Inspecter/inspection
- Respiration (amplitude, fréquence, rythme)
- Utilisation muscles accessoires (tirage)
- Peau et ongles (intégrité et couleur, pli cutanée)
- Cou (position de la trachée)
- Forme, symétrie, mouvement de la paroi thoracique (thorax en tonneau)
Palper/palpation
- Frémissement tactile
- Palpation du thorax antérieur et postérieur (zones douloureuses, masse,
emphysème sous-cutané)
Percuter/percution
- Thorax postérieur et antérieur (sonorité vs matité)
Ausculter/auscultation
- Poumons (bruit respiratoire, murmures
vésiculaires (MV))
- Recherche de bruits adventices (bruits anormaux :
crépitants, sibilants, ronchi)
Quelles examens paracliniques de base sont prescrits pour évaluer le système respiratoire?
- Saturométrie (SpO2)
- Gaz sanguins artériels ou veineux
- Radiographie pulmonaire
- FSC (GB,Hyt, Hb…)
Qu’est-ce qu’une pneumonie?
Inflammation aiguë du parenchyme pulmonaire, causée par un microorganisme pathogène
Quelle est la bactérie qui cause le plus fréquemment une pneumonie?
Streptococcus pneumoniae
Nomme les trois types de pneumonie
- Pneumonie acquise dans la communauté
- Pneumonie nosocomiale (durant l’hospitalisation) ou acquise sous ventilation
- Pneumonie d’aspiration (lorsque la nourriture se dirige vers les poumons)
Un patient hospitalisé depuis 24 heures développe une pneumonie. Est-ce une pneumonie nosocomiale?
NON,
ON CONSIDÈRE UN PATIENT QUI A DÉBUTÉ SES SYMPTÔMES DANS LES 72 HEURES APRÈS SON ADMISSION QUI A UNE PNEUMONIE ACQUIS DANS LA COMMUNAUTÉ ET NON NOSOCOMIALE
Manifestations cliniques d’une pneumonie
- Fièvre, frissons, tremblements
- Dyspnée
- Toux productive, expectorations purulentes (couleur selon le pathogène)
- Douleur thoracique de type pleurétique
- Confusion, faiblesse
Quels sont les bruits qu’on entend à l’auscultation d’une pneumonie?
crépitants
quels sont les examens pour diagnostiquer une pneumonie?
anamnèse, examen physique et radiographie des poumons
Comment savoir si la pneumonie est bactérienne ou virale
Si la pneumonie est bactérienne le nombre de neutrophiles augmentera tandis que si elle est viral, c’est le nombre de lymphocytes qui augmentera lors de la numération leucocytaire de la formule sanguine complète.
Qu’est-ce qu’une culture et un antibiogramme?
Prélèvement d’expecto
est recueilli dans un pot
stérile dans le but de diagnostiquer
une infection bactérienne puis de choisir l’antibiotique et le traitement.
- Doit être fait avant le
début des antibiotiques
- Résultats prend 48 à
72h
Qu’est-ce qu’une hémoculture et un antibiogramme?
Déceler infections
sanguines (origine
bactérienne ou fongique)
- Résultats prend 48-72h
- Chez personne
gravement malade
Traitement préventif de la pneumonie
Vaccination (Pneumovax)
- Personnes âgées de plus de 65 ans
- Maladies chroniques
- Immunosupprimés
Traitement thérapeutique de la pneumonie
- Antibiothérapie appropriée
- Apport hydrique accru (3L/jour) si aucune CI
- Activités limités et repos
- Antipyrétiques et analgésiques
- Oxygénothérapie PRN
- Exercices de spirométrie
Objectifs du traitement de la pneumonie
● Absence de bruits respiratoires anormaux
● Respiration normale
● Absence de signes d’hypoxie
● Radiographie pulmonaire normale
● Absence de complications liée à la pnie
Qu’est-ce que la tuberculose?
maladie infectieuse causée par la bactérie Mycobacterium tuberculosis
Populations à risque de contracter la tuberculose
- Peuple autochtone
- Immigrants originaires de pays où l’incidence de TB est élevée
- Personne démunies et en situation d’itinérance
- Toxicomane
- Personnes âgées
- Immunodépression (VIH, corticothérapie, chimiothérapie, etc.)
Quel est le mode de transmission de la tuberculose?
● Se propage de personne en personne par gouttelettes en suspension dans l’air émises par une
personne infectées lorsqu’elle parle ou tousse.
● Pas hautement contagieuse
● Exposition étroite, fréquente ou prolongée
● Gouttelette demeurent en suspens dans l’air de quelques minutes à quelques heures
● Ne peut se transmettre par les mains ou partage d’objets
Explique la forme latente de la tuberculose
La mycobactérie est encapsulée, donc les symptômes ne sont pas présents.
Les tests cutanés seront tout de même positif. IL faut traité la personne pour ne pas que la maladie se développe.
Manifestations cliniques de la tuberculose en forme active en début
- Fatigue, malaise généralisé
- Anorexie, perte de poids
- Légère hyperthermie, sueurs nocturnes
- Toux
- Expectoration mucoïde ou mucopurulente (jaune foncé, vert, brun)
- Hémoptysie (stade avancé)
Manifestations cliniques de la tuberculose en forme active en phase aigüe
Les symptômes sont soudains
- Sx pseudo-grippaux généralisés
- Hyperthermie, frissons
- Douleur pleurétique
- Toux productive
Les examens paracliniques à effectuer pour diagnostiquer la tuberculose
Rx pulmonaire
● Culture d’expecto
● Test de sensibilité à la tuberculine (TCT)
C’est quoi le test de sensibilité à la tuberculine (TCT)?
Test sur les avants bras, on injecte un produit.
- Ne permet pas de faire distinction entre forme active ou latente
- Lecture des résultats se fait après 48-72h
- Mesure de la zone d’induration en millimètre (0 indique l’absence d’induration)
- Induration de ≥ 10mm = positif (chez personne « sans ATCD »)
- Peut être répéter deux fois pour travailleur de la santé
Les complications de la tuberculose
● Épanchement pleural
● Pneumonie tuberculeuse
● Tuberculose miliaire (qui atteint simultané de plusieurs organes → foie, rate, ganglions
lymphatiques)
● Atteinte d’autres organes : atteinte du SNC et inflammation des méninges (os, articulations,
glandes, ganglions lymphatiques, tractus génital)
Traitement préventif de la tuberculose
Vaccination (BCG)
- Souche vivante atténuée (impossible pour immunosupprimés)
- Réservée seulement aux enfants habitant dans les zones élevées d’exposition
Traitements thérapeutiques de la tuberculose
- Antibiothérapies multiples (plusieurs classes différentes en même temps)
- Antituberculeux
Qu’est-ce qu’un épanchement pleural
Définition : accumulation anormale de liquide dans la cavité pleurale
● Normal : 10 à 20 ml de liquide (agit comme lubrifiant entre paroi thoracique et poumons)
● Pas une maladie, mais plutôt une indication de la présence
d’une maladie
Quels sont les 4 processus physiopathologiques qui permettent d’expliquer l’accumulation de liquide dans la cavité pleurale
1) Effet transsudatif (liquide de l’espace vasculaire se déplace vers l’espace extravasculaire)
provenant de l’augmentation de la pression hydrostatique
2) Effet transsudatif provenant de la diminution de la pression oncotique systémique
3) Augmentation de la perméabilité des plèvres pulmonaires
4) Obstruction de la circulation lymphatique
Explique la physiopathologie de l’épanchement pleural transsudatif
- En présence d’une maladie non
inflammatoire - Accumulation d’un liquide faible
en protéine et en cellules. - Augmentation de la pression
hydrostatique ou par une diminution
de la pression oncotique.
Causé par : - Insuffisance cardiaque
- ↓ albumine
- Atélectasie
- Maladie hépatique ou rénale
Explique la physiopathologie de l’épanchement pleural exsudatif
- En présence d’une maladie
inflammatoire - Augmentation de la perméabilité des
capillaires
Causé par : - Tumeur maligne ou métastases
- Infection ou nécrose pulmonaire
- Pancréatite
- Perforation de l’oesophage
Manifestations cliniques de l’épanchement pleural
● Dyspnée progressive
● Réduction des mouvements de la cage thoracique (coté atteint)
● Douleur thoracique pleurétique
Que peut-on constater à l’examen physique lorsque le patient souffre d’un épanchement pleural?
- Matité à la percussion
- Auscultation pulmonaire : dim. ou absence de bruits respi pour la région
touchée
Examens paracliniques pour diagnostiquer un épanchement pleural
Rx pulmonaire
TDM/scan thoracique
Pour localiser l’épanchement et estimer l’ampleur
Comment de milites doit s’accumuler dans la cavité pleural pour diagnostiquer un épanchement pleural?
250 mL
traitements d’un épanchement pleural
● Traiter la cause sous-jacente
● Thoracentèse ou ponction pleurale
● Drain thoracique
** Si liquide purulent = empyème pleural = drain thoracique + antibiotique
Qu’est-ce que la thoracentèse (poction pleurale)?
- Aspiration du liquide (jaune pâle et limpide) à l’aide d’une aiguille
- Maximum : 1000 à 1200 ml sinon risque de hypotension, hypoxémie ou œdème
pulmonaire de réexpansion - Surveillance post-tx : SV, saturométrie, détresse respiratoire
Qu’est-ce qu’une pleurésie?
inflammation de la plèvre pulmonaire
Par quoi est causé la pleurésie?
- Pneumonie
- Tuberculose
- Traumatismes thoraciques
- Infarctus pulmonaires
- Néoplasmes
Manifestations cliniques de la pleurésie
Douleur pleurétique
- Soudaine et aiguë
- Aggravée à l’aspiration
● Respiration superficielle et rapide
Quelles sont les particularités à l’examen physique lorsque le patient souffre d’une pleurésie?
- Inspections : moyen de protection pour éviter les grandes inspirations
- Auscultation : frottement pleural possible
Traitements de la pleurésie
● Soulager la douleur
● Traiter la cause sous-jacente
Qu’est que l’atélectasie
affaissement des alvéoles vidées de leur air
Par quoi est causée l’atélectasie
- Obstruction des petites voies respiratoires par des sécrétions
- En raison d’une amplitudes respiratoire diminuée
Quels patients sont plus à risque de développer de l’atélectasie?
- Personne alitées
- Post-opératoire de chirurgie abdominale ou thoracique
Manifestations cliniques de l’atélectasie
● Dyspnée
● Toux
● Anxiété
● Cyanose (péribuccale, ongles)
Quels sont les particularités qu’on remarque à l’examen physique de patient avec de l’atélectasie?
- Matité à la percussion
- Auscultation :diminution ou absence de bruits respiratoires
Traitements de l’atélectasie
● Mobilisation
● Exercices d’inspirométrie (exercice de respiration profonde et de toux)
Qu’est-ce qu’une embolie pulmonaire
amas de matériel formé dans le système veineux qui se déplace jusqu’à la circulation
pulmonaire amenant une obstruction d’une artère pulmonaire.
Quels sont les causes d’une embolie pulmonaire?
- Thrombose veineuse profonde (TVP) (veines fémorales ou iliaques)
- Cavités droites du cœur (FA)
- Extrémités supérieures (rare) (cathéter veineux central ou pacemaker)
- Fx fémur (embolie graisseuse)
- Thérapie IV mal administré, plongée sous-marine (embolie gazeuse)
facteurs de risque de l’embolie pulmonaire
- Immobilité
- Intervention chirurgicale dans les 3 derniers mois (bassin ou MI)
- AVC, parésies ou paralysies
- ATCD TVP
- Tumeurs malignes
- Obésité, tabagisme, grossesse
- Insuffisance cardiaque
Manifestations cliniques d’une embolie pulmonaire
● Varient et ne sont pas précis donc complique dx
● Triade classique (20% des cas)
- Dyspnée
- Douleur thoracique, parfois pleurétique
- Tachycardie
Autres symptômes possibles
- Hypoxémie avec altération mentale
- Toux, hémoptysie
- Fièvre
Examens paracliniques pour diagnostiquer une embolie pulmonaire
● Tomodensitométrie spiralée (hélicoïdale) **avec produit de contraste
● Scintigraphie de ventilation/perfusion (V/Q)
● Dosage des D-Dimères
Qu’est que le dosage D-Dimères?
- Mesure la quantité de fragment de fibrine réticulés.
- Présent dans la circulation lorsqu’il y a un trouble de coagulation dans le sang et la formation d’un caillot.
- Non spécifique (d’autres affections peuvent causer un +) et non sensible (50% petites embolies pulmonaires résultats normaux)
Qu’est ce que la Scintigraphie de ventilation/perfusion (V/Q)
1) Phase de perfusion
Une injection IV de traceur radioactif est réalisée (radio-isotope).
L’appareil de scintigraphie capture les images de la circulation sanguine pulmonaire.
2) Phase ventilatoire
Le patient inhale un gaz ou un aérosol radioactif (Xénon).
L’appareil de scintigraphie enregistre la répartition du produit dans les poumons.
Complications de l’embolie pulmonaire
- infarctus pulmonaire
- hypertension pulmonaire
Qu’est-ce qu’un infarctus pulmonaire?
nécrose du tissu pulmonaire
- Occlusion d’un vaisseau pulm. de calibre moyen à large
- Débit sanguin collatéral insuffisant dans la circulation bronchique
- Maladie pulmonaire préexistante
Qu’est-ce que l’hypertension pulmonaire?
- Causée par l’atteinte de 50% du lit pulm., souvent en raison d’hypoxémie
- EP à elle seule ne peut pas causer une HTTP sauf si massive
Traitements de prévention des embolies pulmonaires chez les patients à risque de TVP
- Bas compressif, appareil de compression séquentielle des MI
- Reprise précoce des mouv. et des déplacements
- Anticoagulant S/C (Héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire comme le fragmin ou levenox)
Quels sont les objectifs de traitement du traitement préventif de l’embolie pulmonaire?
1) Prévenir l’extension ou le déplacement du thrombus dans les membres inférieurs
2) Prévenir le passage des emboles situés dans les MS ou MI au syst. vasc. pulm.
3) Fournir un soutien cardiorespiratoire PRN
4) Prévenir une récurrence de l’EP
traitements thérapeutiques de l’embolie pulmonaire
● Mobilisation
● Exercices d’inspirométrie
● Toux contrôlée
● Oxygénothérapie PRN, ad intubation
● Thrombolyse possible si instabilité hémodynamique ou ins. ventriculaire droite
● Anticoagulothérapie IV (prévient la formation d’autres caillots, mais ne dissout pas)
● Héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire (injection S/C)
● Anticoagulant PO en maintien pendant environ 3 à 6 mois
● Traitement chirurgicale possible : embolectomie (retrait du caillot + inst. filtre dans la veine cave inférieure)
Qu’est-ce que la fibrose idiopathique pulmonaire
inflammation chronique et formation de tissu cicatriciel dans le tissu conjonctif. C’est une maladie chronique et évolutive qui touche l’ainée
Causes de la fibrose idiopathique pulmonaire
- Inhalation de substance organiques et inorganiques
dans l’environnement ou au travail - Tabagisme
- Génétique
Manifestations de la fibrose pulmonaire
● Dyspnée à l’effort
● Toux non productive
● Présence d’hyppocratisme digital (manque chronique
d’oxygène)
● Auscultation pulmonaire : crépitants
traitements de la fibrose pulmonaire
● Mauvais pronostic : taux de survie de 30 à 50% cinq ans suivant le dx
● Oxygénothérapie PRN
● Greffe pulmonaire
● Pharmacothérapie (rien confirme que tx aug. survie ou améliore qualité de vie)
- Corticostéroïdes
- Agent cytotoxique et antifibrotiques
Qu’est-ce qu’une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)?
bstruction chronique du passage de l’air. Réaction inflammatoire anormale des poumons
à des particules ou à des gaz nocifs.
Quelles sont les causes de MPOC?
-Tabagisme (#1)
- Inhalation de produits chimiques et poussières en milieu de travail
- Pollution atmosphérique
- Infections pulm. grave à répétition
- Hérédité
- Vieillissement des structures pulmonaires
Explique la physiopathologie de MPOC
Des agressions (tabac) provoquent une réaction inflammatoire excessive impliquant des cellules
immunitaires (macrophages, neutrophiles, lymphocytes) et des médiateurs inflammatoires
(cytokines, protéases, radicaux libres)
Explique l’inflammation chronique des voies respiratoire chez les MPOC
- Augmentation des neutrophiles, macrophages et lymphocytes T
- Production excessive de mucus épais, entraînant une obstruction bronchique
- Activation des protéases (élastases, métalloprotéases) qui détruisent les structures
pulmonaires
Explique le remodelage bronchique et obstruction des voies aériennes chez les personnes MPOC
- Épaississement de la paroi bronchique (fibrose et hypertrophie musculaire lisse)
- Diminution de l’élasticité pulmonaire (perte du recul élastique)
- Fermeture prématurée des petites bronches à l’expiration, causant une hyperinflation
pulmonaire
Explique l’emphysème chez les personnes MPOC
- Perte de la paroi alvéolaire → diminution de la surface d’échange gazeux
- Réduction de la capacité d’oxygénation du sang (hypoxémie) et augmentation du CO₂
(hypercapnie) - Dilatation des espaces aériens → diminution du recul élastique pulmonaire
Manifestations cliniques de MPOC
Dyspnée progressive, évolutive
- Présence de mucus dans les bronches
- Emprisonnement de l’air dans les alvéoles
● Toux productive, évolutive (mucus collant et épais)
● Utilisation muscles accessoires
● Respiration sifflante et sensation d’oppression thoracique
● Anorexie et perte de poids (respiration laborieuse = ↑ métabolisme)
● Infections respiratoires fréquente et qui dure longtemps
● Hémoptysie
Quelles sont les particularités que l’infirmière remarque lors de l’Examen physique chez une personne MPOC
Inspection
- Thorax en tonneau (diamètre antéropostérieur ↑)
- Position tripode
- Cachexie
- Œdème aux chevilles
- Cyanose
● Auscultation
- Phase expiratoire allongée (plus longue que l’inspiration)
- Diminution des murmures vésiculaires
- Présence de ronchi aux bases
Quel est l’examen paraclinique pour les patients MPOC et quel est son objectif?
VEMS (volume expiratoire maximal par seconde)
- Inspiration profonde et expiration «forcé»
- Volume expiré pendant la première seconde d’une expi forcée
But :
1) Évaluer la fonction respiratoire
2) Vérifier l’efficacité de la médication
Nomme les complications de la MPOC
- coeur pulmonaire
- Exacerbation
- insuffisance respiratoire aigüe
Qu’Est-ce qu’un coeur pulmonaire?
(dilatation et hypertrophie du ventricule droit)
- Résulte d’une hypertension artérielle pulmonaire
Quelles sont les manifestations cliniques d’un coeur pulmonaire?
- Dyspnée
- Distension des veines jugulaires (a/n du cou)
- Œdème périphérique
Quel est le traitement du coeur pulmonaire?
- O2, selon restriction MPOC
Qu’est-ce que l’Exacerbation MPOC (EAMPOC)
aggravation soutenue (↑ fréquence avec progression de la
maladie)
Quelles sont les manifestions cliniques de l’EAMPOC?
Augmentation pendant 48heures de :
- ↑ Dyspnée
- ↑ Expectorations (purulent ou non)
- ↑ Toux
Traitements de EAMPOC
- Augmentation médication régulière
- Ajouter médication
Explique la physiologie respiratoire de la MPOC dans l’insuffisance respiratoire aigüe
- Une personne atteinte de MPOC a une tolérance élevée au CO₂ et une tolérance faible à
la baisse d’O₂. - Chez une personne normale, la respiration est stimulée principalement
par l’augmentation du CO₂ dans le sang. - Chez une personne MPOC, les poumons sont chroniquement abîmés, et le corps s’habitue
à des taux élevés de CO₂. - Leur principal stimulus respiratoire devient l’hypoxémie (baisse d’O₂) et non plus l’excès
de CO₂.
Explique le risque de l’oxygénation excessive chez la personne MPOC
Si on donne trop d’O₂ (SAT > 94%), cela augmente la quantité d’oxygène dans le sang, ce qui :
- Supprime le stimulus respiratoire chez le patient MPOC (car son corps ne détecte plus
d’hypoxémie).
- Inhibe le centre respiratoire, entraînant une dépression respiratoire (ralentissement ou
arrêt de la respiration).
- Accumulation de CO₂, aggravant l’hypercapnie et pouvant conduire à un coma
hypercapnique.
Recommandations pour l’oxygénothérapie dans la MPOC
- Objectif de saturation (SAT) : entre 88 % et 94 %
- Ne jamais dépasser 94 %, car cela pourrait provoquer une dépression respiratoire.
Exemple : si la SAT visée est autour de 92 %, il ne faut pas donner trop d’O₂ pour éviter
d’inhiber la respiration.
Quel est le traitement pharmacothérapeutique de la MPOC?
Bronchodilatateur en inhalation (Agoniste Béta2-adrénergique ou Anticholinergique)
Corticostéroïde en inhalation
Anti-tussif en sirop
Quels sont les objectifs généraux du traitement de la MPOC?
● Prévenir la progression de la maladie
● Pouvoir effectuer ses AVQ et améliorer sa tolérance à l’activité physique
● Soulager les sx
● Ne présenter aucune complication liée à la MPOC
● Améliorer la qualité de vie en général
Facteurs de risque du cancer des poumons
- Tabagisme (#1) et fumer secondaire
- Inhalation de substances carcinogènes (exemple : amiante, arsenic, radon)
- Pollution atmosphérique
- ATCD familiaux et génétique
Quels sont les deux types de cancer du poumon?
1) Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) (85%)
2) Cancer du poumon à petites cellules (CPPC) (15%)
1) Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) (85%)
- Adénocarcinome
- Carcinome spinocellulaire
- Carcinome à grandes cellules
2) Cancer du poumon à petites cellules (CPPC) (15%)
- Le plus malin, se propage rapidement
- Mauvais pronostic
Manifestations cliniques du cancer des poumons
● Toux chronique
● Douleur thoracique
● Dyspnée
● Anorexie, faiblesse, fatigue
● Hémoptysie
** Non spécifique et tardif = taux de mortalité important
Examens paracliniques pour déceler le cancer des poumons
● Radiographie pulmonaire
● Culture d’expectorations
● Scan +/- IRM thoracique (évaluer le cancer → lieu et étendue des masses)
● Bronchoscopie
● TEP scan
Qu’est-ce qu’un TEP scan?
(tomographie par émission de positrons)
- Pour détecter une tumeur cancéreuse et/ou des métastases
- Permet la stadification du cancer
- Mesure l’activité métabolique dans les tissus grâce à l’administration de radio-isotope
- Un tissu malin a une activité métabolique supérieure à celle du tissu normal
Qu’est-ce qu’une bronchoscopie?
À l’aide d’une bronchoscope flexible
- Permet d’effectuer aspiration, brossage, lavage bronchique
- Permet de prélever échantillons d’expectorations
- Pratiquer une biopsie
Traitements du cancer des poumons
● Chirurgical (1ère intention lorsque CPNPC)
- Résection de la masse
- Lobectomie (on enlève un lobe)
- Pneumectomie (on enlève un poumon)
● Radiothérapie
- Curatif ou palliatif
- Peut être associé à d’autres tx
● Pharmacothérapie
- Chimiothérapie (1ère intention lorsque CPPC)
objectifs des traitements du cancer des poumons
● Arriver à respirer efficacement
● Dégager adéquatement les voies respiratoires
● Ne présenter aucune cyanose
● Gérer efficacement la douleur analogue
● Développer une attitude positive face au pronosctic et au traitement
