Cours 6b - Maladies intestinales inflammatoires Flashcards
1
Q
Qu’est-ce que les MII? (en gros: composantes, caractéristiques, étiologie, régime thérapeutique)
A
- Maladies inflammatoires de l’intestin
- Les maladies inflammatoires intestinales (MII) regroupent deux maladies apparentées, soit
- la colite ulcéreuse (CU)
- et la maladie de Crohn.
- Il s’agit de maladies chroniques et récidivantes dont l’étiologie précise est inconnue.
- Ces deux entités partagent un régime thérapeutique similaire.
2
Q
MII: épidémiologie
A
- Les MII sont les maladies intestinales les plus fréquentes.
- On dénombre de 50 à 250 cas par 100 000 personnes pour chacune des deux maladies.
- Les MII touchent les hommes et les femmes de façon égale.
- Il y a deux pics d’incidence :
- 15 à 30 ans
- 50 à 80 ans
- On note l’incidence la plus élevée dans les pays occidentaux de l’hémisphère Nord.
- Le Canada est d’ailleurs l’un des pays où la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn sont les plus prévalentes.
3
Q
MII: étiologie
A
- L’étiologie précise des MII demeure inconnue, mais plusieurs facteurs sont suspectés
- La théorie uniciste permet de combiner l’influence des différents facteurs de risques dans l’apparition des MII. Pour des individus prédisposés génétiquement, l’exposition à un produit environnemental ou à une infection induit une cascade inflammatoire avec des lymphocytes et des neutrophiles. Ceci induit la production de cytokines, d’interleukines, de TNF, etc., déclenchant ainsi la MII.
- Facteurs génétiques
- Facteurs auto-immuns
- Facteurs environnementaux
- Facteurs infectieux
4
Q
MII: étiologie - facteurs génétiques et gènes facilitateurs et protecteurs
A
- Il y a une histoire familiale du 1er degré (père, mère, frère, soeur) de MII chez 10 à 25 % des patients.
- L’étude des jumeaux révèle que les hétérozygotes sont atteints tous les deux dans 6 % des cas, alors que c’est 58 % pour les jumeaux homozygotes.
- Si un parent est atteint d’une MII, le risque que son enfant soit atteint lui aussi augmente de 3 à 20 fois.
- Si les deux parents sont atteints, leur enfant a 20 à 30 % de chances d’avoir une MII.
- L’endroit atteint dans le tube digestif, ainsi que le type d’atteinte (par exemple, perforant ou sténosant) est concordant dans 50 à 80 % des cas d’atteinte familiale.
- De nombreux gènes sont statistiquement associés aux MII. Par exemple, des mutations du gène NOD2 prédisposent à la maladie de Crohn iléale (découverte de 2001).
- 20 % des patients ayant une maladie de Crohn présentent des mutations du gène NOD2. Cependant, la pénétrance est de 1 % seulement.
- Ces anomalies sur le gène NOD2 entraînent un défaut de sensing des bactéries intraluminales. Les patients ayant ces mutations sont plus jeunes et ont une maladie iléale stricturisante.
- Il existe des gènes facilitateurs (comme le NOD2) et des gènes protecteurs (comme le IL-10).
- De multiples gènes sont impliqués dans la pathogenèse des MII, ce qui en fait des maladies polygéniques.
- Plus d’une centaine d’anomalies génétiques sont reconnues pour la maladie de Crohn et plus de 40 dans le cas de la colite ulcéreuse.
- Cependant, l’application clinique de ces découvertes est difficile.
5
Q
MII: étiologie - facteurs auto-immuns
A
- L’association des MII à des maladies auto-immunes telles que la spondylarthrite ankylosante, l’arthrite et l’uvéite supporte le caractère auto-immun des MII.
6
Q
MII: étiologie - facteurs environnementaux
A
- La prévalence des MII est plus élevée dans les pays nordiques.
- Aucun facteur diététique ou toxique n’a pu être identifié dans leur pathogenèse.
- L’exposition au tabac a une incidence sur les MII, mais l’influence diffère pour la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.
- CU : diminue le risque de développer la maladie et réduit l’activité clinique
- Crohn : multiplie par deux le risque de développer la maladie et est associé à une évolution défavorable
7
Q
MII: étiologies - facteurs infectieux
A
- La possibilité d’une étiologie infectieuse a été étudiée, mais il n’y a aucun résultat positif à ce jour.
- Par contre, un déséquilibre du microbiote intestinal comme facteur induisant l’inflammation demeure une théorie évoquée.
8
Q
Colite ucléreuse: description
A
- La colite ulcéreuse est caractérisée par l’inflammation de la muqueuse colique.
- L’inflammation débute généralement au rectum et s’étend de façon plus ou moins étendue au reste du côlon.
- Comme son nom l’indique, la colite ulcéreuse affecte uniquement le côlon et épargne le grêle, contrairement à la maladie de Crohn.
9
Q
Colite ulcéreuse: manifestations cliniques
A
- Les symptômes de la colite ulcéreuse sont assez classiques.
- Les patients présentent bien souvent des diarrhées sanglantes, avec possiblement du mucus.
- Ils peuvent aussi présenter des diarrhées nocturnes et de l’incontinence.
- Il peut y avoir des symptômes anorectaux tels :
- Ténesme : fausse envie d’aller à la selle due à l’inflammation qui active constamment le signal de l’envie jusqu’au cerveau
- Rectorragies
- Urgences fécales
- Spasmes
10
Q
Colite ulcéreuse: types de présentations initiales
A
-
1/3 des patients vont présenter une proctite seule.
- Atteinte du rectum seulement
- Symptômes principaux : fausses envies et mucus
-
1/3 des patients vont présenter une colite gauche
- Atteinte du rectum jusqu’au côlon gauche
-
1/3 des patients vont présenter une colite étendue ou pancolite
- Atteinte qui dépasse l’angle splénique (étendue) ou atteinte du cæcum (pancolite)
11
Q
Colite ulcéreuse: complications
A
- Hémorragie colique (rare)
-
Colite fulminante (15 % des patients)
-
Symptômes sévères et atteinte de l’état général :
- Fièvre, tachycardie, anémie, leucocytose, hypotension, déshydratation, débalancement électrolytique
- Nécessite une hospitalisation
-
Symptômes sévères et atteinte de l’état général :
-
Mégacôlon toxique
- Il s’agit d’une URGENCE.
-
Distension du côlon avec colite sévère et symptômes systémiques
- Extension de l’inflammation sévère de la muqueuse vers la sous-muqueuse, puis vers la musculeuse jusqu’à la perte de contractilité du côlon
- Dilatation radiologique colique
- Risque élevé de péritonite et de perforation intestinale (50 % de mortalité)
- Peut devenir une indication de chirurgie (colectomie totale)
-
Néoplasie
- Le risque de développer une néoplasie dépend de plusieurs facteurs :
- Risque augmenté si c’est une colite étendue vs colite gauche
- Durée de la maladie (risque accru après 10 ans)
- Risque augmenté si association avec d’autres maladies comme la cholangite sclérosante primitive
- Importance de la réaction inflammatoire
- On effectuera une surveillance par coloscopie avec biopsies tous les 2 à 3 ans chez les patients à haut risque.
- Le risque de développer une néoplasie dépend de plusieurs facteurs :
12
Q
Colite ulcéreuse: évolution
A
- La colite ulcéreuse est caractérisée par des poussées et des rémissions en alternance.
- L’étendue de la colite peut progresser avec le temps.
- En effet, 20 à 50 % des gens avec une proctite au diagnostic vont avoir une progression de l’atteinte.
- Cependant, il est important de préciser que ces patients ont généralement un bon pronostic et que leur espérance de vie n’est pas affectée
13
Q
Maladie de Crohn: description
A
- La maladie de Crohn est caractérisée par une inflammation granulomateuse transmurale dans le tube digestif, qui peut s’étendre de la bouche à l’anus. Contrairement à la colite ulcéreuse, l’inflammation est le plus souvent discontinue.
- La maladie de Crohn peut avoir différentes localisations :
- Iléo-colique : 50 %
- Grêle (iléon terminal) : 30 %
- Côlon : 30 %
- Anorectale : 2 à 30 %
- Estomac et œsophage : 5 %
14
Q
Maladie de Crohn: localisations possibles
A
- Iléo-colique : 50 %
- Grêle (iléon terminal) : 30 %
- Côlon : 30 %
- Anorectale : 2 à 30 %
- Estomac et œsophage : 5 %
15
Q
Localisation pathologie: maladie de Crohn vs colite ulcéreuse
A
16
Q
Maladie de Crohn: dx différentiel
A
- Bien que l’iléite terminale soit le plus souvent causée par la maladie de Crohn. Il convient tout de même de considérer le diagnostic différentiel :
- Infection à Yersinia
- Tuberculose
- Lymphome
- Entérite radique
17
Q
Maladie de Crohn: présentation clinique, sx selon endroit touché
A
Les symptômes suivants sont les plus caractéristiques dans la maladie de Crohn :
-
Douleur abdominale
- Douleurs chroniques : atteinte iléale obstructive ou inflammation transpariétale
- Douleurs aiguës et sévères : complications telles occlusion, perforation, abcès
-
Diarrhée
- Par réduction de la capacité d’absorption
- Par pullulation bactérienne
- Par diarrhée cholérique
D’autres manifestations cliniques vont varier en fonction de la localisation de la maladie : (voir ci-bas)
-
Intestin grêle
- Crampes postprandiales
- Nausées et vomissements
- Subocclusion, intussusception
- Masse abdominale
- Malabsorption, diarrhée
- Déficit en vitamines et minéraux
- Perte de poids
-
Côlon
- Diarrhée avec urgence
- Rectorragies (moins fréquentes que CU)
-
Maladie péri-anale
- Abcès
- Fistules
- Fissures
18
Q
Maladie de Crohn: complications
A
- Saignement digestif
- Obstruction sur sténoses inflammatoires ou fibreuses
- Perforation d’ulcère ou formation d’abcès
- Atteinte péri-anale : douleur, abcès, incontinence
- Ulcères aphteux
- Dysphagie ou odynophagie
- Risque de néoplasie colique
-
Fistules
- Communication avec un organe avoisinant
- Entéro-entériques ou entérocoliques
- Entéro ou colo-vésicales : pneumaturie ou infection urinaire
- Entéro ou colo-vaginales : air ou selles au niveau du vagin, vaginite secondaire
- Entérocutanées
19
Q
Maladie de Crohn: évolution
A
- L’évolution de la maladie de Crohn est variable et imprévisible.
- 2/3 des patients auront une évolution favorable avec rémissions prolongées ou récidives facilement traitables.
- 1/3 des patients auront une évolution agressive.
- La chirurgie sera nécessaire à l’occasion (50 % des cas), mais elle ne guérit pas la maladie.
- L’espérance de vie n’est pas modifiée significativement.
20
Q
2 types de manifestations extra-intestinales des MII
A
- Dépendantes de l’activité de la MII
- Indépendantes de l’activité de la MII
21
Q
MII: manifestations extra-intestinales
A
- Les manifestations extra-intestinales peuvent toucher plusieurs systèmes et organes. Elles affecteraient 20 à 40 % des patients avec une MII.
-
Musculosquelettiques
- Arthrite périphérique
- Arthrite centrale (sacro-iléite/spondylarthrite)
-
Cutanées
- Érythème noueux (10-15 % des patients)
- Pyoderma gangrenosum
-
Oculaires
- Uvéite
- Épisclérite
-
Hépatiques
- Cholangite sclérosante primitive (CSP)
- Hépatite auto-immune
- Lithiase vésiculaire (Crohn)
22
Q
MII: Manifestations extra-intestinales sont indépendantes de l’activité
A
- Cholangite sclérosante
- Spondylarthrite
23
Q
MII: Manifestations extra-intestinales sont dépendantes de l’activité
A
- Arthrite périphérique
- Érythème noueux
- Uvéite
24
Q
MII: de quelle manière se fait le dx? types d’examens utilisés
A
L’investigation des MII se fera à l’aide d’examens de laboratoire, d’examens radiologiques et d’examens endoscopiques. Chez 20 % des patients, il ne sera pas possible de déterminer le diagnostic précis (CU ou Crohn), et l’on posera un diagnostic de colite indéterminée.
- Examens de laboratoire
- Examens radiologiques
- Examens endoscopiques
25
MII: pertinence des examens de labo + quels sont-ils?
* Surtout utiles pour aider à **monitorer la réponse inflammatoire**
* La **_protéine C réactive (PCR)_** est le marqueur le plus utilisé.
* Des **cultures de selles** peuvent être demandées pour **exclure des infections.**
* **Calprotectine fécale** : marqueur inflammatoire intestinal
* (Notez bien que la calprotectine fécale n’est _pas spécifique aux maladies inflammatoires_.)
* Des m**arqueurs plus spécifiques** pour la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn peuvent aussi être demandés.
* **P-ANCA pour CU**
* _ASCA pour Crohn_
26
MII: pertinence des examens radiologiques + quels sont-ils?
* Les examens radiologiques permettent **l’investigation de l’intestin grêle et des complications** des MII.
* **_Plaque simple de l’abdomen_** : permet de noter s’il y a **dilatation** des anses grêles ou du côlon, des **signes d’obstruction** ou de **mégacôlon**
* **_Transit grêle, entéro-TDM, entéro-IRM_** (pu vrm utilisé)
* **_Échographie de surface_** (ciblée sur l’iléon)
* **_Tomodensitométrie_** : surtout pour les abcès
* **_Résonnance magnétique_**
* **_L’échographie et l’entéro-IRM_** ont l’avantage d’être **sans irradiation** et de permettre de **différencier les caractères inflammatoire et fibreux** lors de lésions sténosantes.
27
MII: pertinence des examens endoscopiques + quels sont-ils?
* **Gastroscopie**
* **Vidéocapsule**
* **_Coloscopie : examen de choix_**
* Permet de déterminer la **nature des ulcérations** et de **distinguer** dans la majorité des cas s’il s’agit de la **colite ulcéreuse ou de la maladie de Crohn**
* Permet également de prélever des **biopsies pour analyses histologiques**
* Permet l**’intubation de l’iléon**
28
Que voit-on à l'endoscopie de la colite ulcéreuse?
* **Atteinte _diffuse_**
* **Œdème**, **friabilité, perte du réseau vasculaire**
* **_Érythème_**
* **_Muco-pus_**
* **_Pseudo-polypes_** (atteinte chronique)
* **Atteinte** **rectale** dans **_95 % des cas_**
29
Que voit-on à l'endoscopie de la maladie de Crohn?
* **Atteinte _segmentaire_**
* **Œdème**, **friabilité**, **perte du réseau vasculaire**
* **_Ulcères plus profonds, aphteux, linéaires_**
* **_Sténose inflammatoire ou cicatricielle_**
* Chez les patients atteints de la maladie de Crohn, en plus de l’atteinte du grêle et du côlon, on peut aussi observer des **_ulcérations buccales et une atteinte péri-anale_** (par exemple, fistule) à l’_examen physique_.
30
MII: indications pour tx et objectifs
* Traitement des **épisodes aigus**
* **Induire une rémission** : maintenir quiescente une maladie chronique active
* **Prévenir les récidives**
31
MII: approches thérapeutiques pour le tx
* **_Step up_** : approche **progressive**
* Approche la plus **populaire** actuellement
* **_Top down_** : approche **initiale** **agressive** et ensuite réduction de la médication
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MII: choix du tx - facteurs à prendre en compte
* Plusieurs facteurs seront pris en considération pour le choix du traitement :
* **Type**, **sévérité**, **localisation** de la maladie
* Essais et échecs **antérieurs**
* **Tolérance** du patient au traitement
* Phase **aiguë** ou phase **d’entretien**
33
MII: tx disponibles
1. Corticostéroïdes
2. 5-ASA (acide 5-aminosalicylique)
3. Antibiotiques
4. Corticostéroïdes non absorbables
5. Immunosupresseurs (si corticorésistance ou corticodépendance)
6. Agents biologiques (si corticorésistance ou corticodépendance)
34
MII: tx si corticorésistance ou corticodépendance
1. Immunosupresseurs
2. Agents biologiques
35
MII: tx - corticostéroïdes
* **Traitement standard** pour les épisodes aigus
* Utilisation à **court terme**
* Effet **rapide** en quelques jours
* **Efficace** chez plus de **80 %** des patients
* Administration
* Par voie **orale**
* Par voie **intraveineuse** si non toléré ou si atteinte sévère
* Par voie **intra-rectale** : suppositoire, mousse, lavement
* **Plusieurs effets secondaires**
* La prise d’un **supplément de** **calcium et de vitamine D** avec ou sans biphosphonate est recommandée.
* Utilisation **seulement en phase aiguë** lorsque nécessaire
* Utilisation **chronique non souhaitable**
36
MII: tx - 5-ASA (acide 5-aminosalicylique)
* **Efficacité moindre** et **action plus lente** - que corticostéroïdes - (1 à 3 semaines)
* Efficacité chez **50 %** des patients
* Action **anti-inflammatoire locale** sur la **muqueuse**
* Il existe **diverses molécules** de 5-ASA, qui se libèrent à **différents endroits** dans le tube digestif.
* Peu d’efficacité dans le traitement de la maladie de Crohn, davantage indiqué pour le traitement de la **_colite ulcéreuse_**
* Utilisation à **court terme et à long terme**, car **faible absorption et peu d’effets secondaires**
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MII: tx - Ab
* **Métronidazole** et **ciprofloxacine**
* Efficacité dans les **pathologies anorectales** et pour **l’atteinte iléale**
* **Mécanisme d’action inconnu**
* Utilisation **à court terme**
38
MII: tx - Corticostéroïdes non absorbables
* **Budésonide**
* **Catabolisé** lors de son passage au **foie**
* **Libération** au niveau **iléo-colique**
* **¼** des patients ont tout de **même des effets secondaires** de la corticothérapie
* Utilisation **à court terme**
39
MII: tx - immunosuppresseurs
* si **corticorésistance** ou **corticodépendance**
* **_Thiopurines (po)_** : 6-mercaptopurine, azathioprine
* **Efficacité tardive (jusqu’à 12 semaines** pour l’effet maximal)
* **Effet secondaire principal : suppression médullaire**
* Effets secondaires aigus : pancréatite, nausée
* Effets secondaires au long court : risque accru de lymphome
* **_Méthotrexate (s/c)_**
* **Effet maximal entre 1 et 3 mois**
* Voie **s/c ou IM** favorisée à la voie po
* Effets secondaires : myélosuppression, pneumonite interstitielle, **tératogène**
40
MII: tx - agents biologiques
* si **corticorésistance** ou **corticodépendance**
* Infliximab (IV), adalimumab (s/c)
* Agents constitués d’**anticorps monoclonaux pour neutraliser différents agents pro-inflammatoires**
* **Très efficaces**
* **Très dispendieux**, environ 25 000$/année
* Toujours **_éliminer la tuberculose et les hépatites virales_** (hépatite B et hépatite C) avant de débuter le traitement
* **Risque de lymphome non connu**
* On **évite** ce traitement chez les patients avec une **néoplasie récente (moins de 5 ans).**
41
MII: tx - mesures générales
* Il est important de noter que l’**arrêt tabagique** est hautement bénéfique dans l’évolution de la **maladie de Crohn.**
42
MII: tx - utilité de la chirurgie
* La chirurgie est une approche utilisée dans les **_MII médico-résistantes._**
* L’approche est **très différente entre la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.**
43
Approche chirurgie colite ulcéreuse et maladie Crohn: pareille? différente? Expliquez
* L’approche est **très différente** entre la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.
* Dans le cas de la **colite ulcéreus**e, la chirurgie est un **traitement curatif**, car la **maladie** **est** **limitée** **au** **côlon**.
* Le traitement chirurgical de la _maladie de Crohn_ est _non curatif_ et il y a un _risque élevé de récidive_. En effet, suite à une résection, la maladie peut _réapparaître ailleurs_ dans le tube digestif.
44
Tx chirurgical de la colite ucléreuse: indications + types d'intervention
* **_Indications de chirurgie_**
* **Médico-résistance**
* **Colite fulminante** avec **mégacôlon toxique**
* **Prévention** de **l’adénocarcinome** si présence de **dysplasie**
* **_Types d’interventions chirurgicales_**
* **Proctocolectomie** avec **iléostomie terminale permanente**
* **Proctocolectomie** avec **chirurgie de reconstruction avec réservoir iléo-anal**
* Note: _proctocolectomie = résection du colon, du rectum et de l’anus._
45
Tx chirurgical et maladie de Crohn: récidives
* Le traitement chirurgical de la maladie de Crohn est **non curatif** et il y a un **_risque élevé de récidive_**.
* En effet, suite à une résection, la maladie **peut réapparaître ailleurs dans le tube digestif.**
* 50 % des patients avec maladie de Crohn subiront une chirurgie après 10 ans d’évolution.
* 25 % auront une deuxième chirurgie.
* 30 % auront une troisième chirurgie.
* Il faut donc **adopter une attitude conservatrice avec résection limitée**.
* Considérant les risques élevés de récidive après chirurgie et la présence de meilleurs médicaments disponibles (biologiques), la chirurgie est considérée en **_dernier recours_**.
46
Tx chirurgical et maladie de Crohn: indications de chirurgie
* Traitement des **maladies réfractaires**
* Traitement des **complications** : obstruction, perforation, abcès, hémorragie persistante
47
MII et santé de la femme : fertilité, grossesse, médication et allaitement
* **_Fertilité_**
* Certaines fois **réduite**, surtout si **inflammation**
* **_Grossesse_**
* Les MII ne sont pas des contre-indications.
* **Règle du 1/3**
* 1/3 des femmes restent stables.
* 1/3 des femmes ont une détérioration de leur MII.
* 1/3 des femmes ont une amélioration de leur MII.
* **_Médication_**
* **Sécuritaire**, sauf le **méthotrexate** (effets tératogènes)
* **_Allaitement_**
* **Médicaments** **sécuritaires**
* **Délai de 2 à 3 heures** après la prise du médicament
48
Tableau résumé: Crohn vs colite ulcéreuse
* zones pouvant être atteintes
* Caractéristiques de l’atteinte
* Autres particularités
49
Résumé: colite ulcéreuse vs Crohn
50
MII et théorie uniciste
* La théorie uniciste permet de **combiner l’influence des différents facteurs de risques** dans l’apparition des MII.
* Pour des individus **prédisposés** **génétiquement**, l’exposition à un produit **environnemental** ou à une **infection** induit une cascade inflammatoire avec des lymphocytes et des neutrophiles.
* Ceci induit la production de cytokines, d’interleukines, de TNF, etc., déclenchant ainsi la MII.
51
Colite indéterminée: %
* 20% des cas auront colite indéterminée
* pas savoir si c'est CU ou MC
52
Examens diagnostics pour les MII: tableau résumé
53
Calprotecine fécale: utilité
* **aide au dx et au suivi des MII**
* protéine présentante dans **certaines cellules immunitaires**, principalement les _neutrophiles_
* si _inflammation_ dans le tractus gastro-intestinal, les **neutrophiles s'accumulent et la calprotectine se retrouve alors dans les selles**
* donc, calprotectine fécale est un **marqueur de l'inflammation gastro-intestinale**
* permet de faire le **_dx différentiel entre MII et SCI_**
* résultat négatif indique absence d'inflammation
* **résultat positif** pourrait évoquer la présence d'inflammation intestinale, donc **endoscopie indiquées**
* **suivi de l'évolution** de la MII
* **suivi** **postopératoire** ou **suivi de tx** de la MII
54
Tx MII: effets secondaires corticostéroïdes
55
Schéma résumant tx de la MII
