Cours 6b - Maladies intestinales inflammatoires

Question 1

Qu’est-ce que les MII? (en gros: composantes, caractéristiques, étiologie, régime thérapeutique)

Answer 1

• Maladies inflammatoires de l’intestin
• Les maladies inflammatoires intestinales (MII) regroupent deux maladies apparentées, soit
  
  • la colite ulcéreuse (CU)
  • et la maladie de Crohn.
• Il s’agit de maladies chroniques et récidivantes dont l’étiologie précise est inconnue.
• Ces deux entités partagent un régime thérapeutique similaire.

Question 2

MII: épidémiologie

Answer 2

• Les MII sont les maladies intestinales les plus fréquentes.
• On dénombre de 50 à 250 cas par 100 000 personnes pour chacune des deux maladies.
• Les MII touchent les hommes et les femmes de façon égale.
• Il y a deux pics d’incidence :
  
  • 15 à 30 ans
  • 50 à 80 ans
• On note l’incidence la plus élevée dans les pays occidentaux de l’hémisphère Nord.
• Le Canada est d’ailleurs l’un des pays où la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn sont les plus prévalentes.

Question 3

MII: étiologie

Answer 3

• L’étiologie précise des MII demeure inconnue, mais plusieurs facteurs sont suspectés
• La théorie uniciste permet de combiner l’influence des différents facteurs de risques dans l’apparition des MII. Pour des individus prédisposés génétiquement, l’exposition à un produit environnemental ou à une infection induit une cascade inflammatoire avec des lymphocytes et des neutrophiles. Ceci induit la production de cytokines, d’interleukines, de TNF, etc., déclenchant ainsi la MII.

1. Facteurs génétiques
2. Facteurs auto-immuns
3. Facteurs environnementaux
4. Facteurs infectieux

Question 4

MII: étiologie - facteurs génétiques et gènes facilitateurs et protecteurs

Answer 4

• Il y a une histoire familiale du 1er degré (père, mère, frère, soeur) de MII chez 10 à 25 % des patients.
• L’étude des jumeaux révèle que les hétérozygotes sont atteints tous les deux dans 6 % des cas, alors que c’est 58 % pour les jumeaux homozygotes.
• Si un parent est atteint d’une MII, le risque que son enfant soit atteint lui aussi augmente de 3 à 20 fois.
• Si les deux parents sont atteints, leur enfant a 20 à 30 % de chances d’avoir une MII.
• L’endroit atteint dans le tube digestif, ainsi que le type d’atteinte (par exemple, perforant ou sténosant) est concordant dans 50 à 80 % des cas d’atteinte familiale.
• De nombreux gènes sont statistiquement associés aux MII. Par exemple, des mutations du gène NOD2 prédisposent à la maladie de Crohn iléale (découverte de 2001).
  
  • 20 % des patients ayant une maladie de Crohn présentent des mutations du gène NOD2. Cependant, la pénétrance est de 1 % seulement.
  • Ces anomalies sur le gène NOD2 entraînent un défaut de sensing des bactéries intraluminales. Les patients ayant ces mutations sont plus jeunes et ont une maladie iléale stricturisante.
• Il existe des gènes facilitateurs (comme le NOD2) et des gènes protecteurs (comme le IL-10).
• De multiples gènes sont impliqués dans la pathogenèse des MII, ce qui en fait des maladies polygéniques.
  
  • Plus d’une centaine d’anomalies génétiques sont reconnues pour la maladie de Crohn et plus de 40 dans le cas de la colite ulcéreuse.
  • Cependant, l’application clinique de ces découvertes est difficile.

Question 5

MII: étiologie - facteurs auto-immuns

Answer 5

• L’association des MII à des maladies auto-immunes telles que la spondylarthrite ankylosante, l’arthrite et l’uvéite supporte le caractère auto-immun des MII.

Question 6

MII: étiologie - facteurs environnementaux

Answer 6

• La prévalence des MII est plus élevée dans les pays nordiques.
• Aucun facteur diététique ou toxique n’a pu être identifié dans leur pathogenèse.
• L’exposition au tabac a une incidence sur les MII, mais l’influence diffère pour la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.
  
  • CU : diminue le risque de développer la maladie et réduit l’activité clinique
  • Crohn : multiplie par deux le risque de développer la maladie et est associé à une évolution défavorable

Question 7

MII: étiologies - facteurs infectieux

Answer 7

• La possibilité d’une étiologie infectieuse a été étudiée, mais il n’y a aucun résultat positif à ce jour.
• Par contre, un déséquilibre du microbiote intestinal comme facteur induisant l’inflammation demeure une théorie évoquée.

Question 8

Colite ucléreuse: description

Answer 8

• La colite ulcéreuse est caractérisée par l’inflammation de la muqueuse colique.
• L’inflammation débute généralement au rectum et s’étend de façon plus ou moins étendue au reste du côlon.
• Comme son nom l’indique, la colite ulcéreuse affecte uniquement le côlon et épargne le grêle, contrairement à la maladie de Crohn.

Question 9

Colite ulcéreuse: manifestations cliniques

Answer 9

• Les symptômes de la colite ulcéreuse sont assez classiques.
• Les patients présentent bien souvent des diarrhées sanglantes, avec possiblement du mucus.
• Ils peuvent aussi présenter des diarrhées nocturnes et de l’incontinence.
• Il peut y avoir des symptômes anorectaux tels :
  
  • Ténesme : fausse envie d’aller à la selle due à l’inflammation qui active constamment le signal de l’envie jusqu’au cerveau
  • Rectorragies
  • Urgences fécales
  • Spasmes

Question 10

Colite ulcéreuse: types de présentations initiales

Answer 10

• 1/3 des patients vont présenter une proctite seule.
  
  • Atteinte du rectum seulement
  • Symptômes principaux : fausses envies et mucus
• 1/3 des patients vont présenter une colite gauche
  
  • Atteinte du rectum jusqu’au côlon gauche
• 1/3 des patients vont présenter une colite étendue ou pancolite
  
  • Atteinte qui dépasse l’angle splénique (étendue) ou atteinte du cæcum (pancolite)

Question 11

Colite ulcéreuse: complications

Answer 11

• Hémorragie colique (rare)
• Colite fulminante (15 % des patients)
  
  • Symptômes sévères et atteinte de l’état général :
    
    • Fièvre, tachycardie, anémie, leucocytose, hypotension, déshydratation, débalancement électrolytique
    • Nécessite une hospitalisation
• Mégacôlon toxique
  
  • Il s’agit d’une URGENCE.
  • Distension du côlon avec colite sévère et symptômes systémiques
    
    • Extension de l’inflammation sévère de la muqueuse vers la sous-muqueuse, puis vers la musculeuse jusqu’à la perte de contractilité du côlon
    • Dilatation radiologique colique
  • Risque élevé de péritonite et de perforation intestinale (50 % de mortalité)
  • Peut devenir une indication de chirurgie (colectomie totale)
• Néoplasie
  
  • Le risque de développer une néoplasie dépend de plusieurs facteurs :
    
    • Risque augmenté si c’est une colite étendue vs colite gauche
    • Durée de la maladie (risque accru après 10 ans)
    • Risque augmenté si association avec d’autres maladies comme la cholangite sclérosante primitive
    • Importance de la réaction inflammatoire
  • On effectuera une surveillance par coloscopie avec biopsies tous les 2 à 3 ans chez les patients à haut risque.

Question 12

Colite ulcéreuse: évolution

Answer 12

• La colite ulcéreuse est caractérisée par des poussées et des rémissions en alternance.
• L’étendue de la colite peut progresser avec le temps.
• En effet, 20 à 50 % des gens avec une proctite au diagnostic vont avoir une progression de l’atteinte.
• Cependant, il est important de préciser que ces patients ont généralement un bon pronostic et que leur espérance de vie n’est pas affectée

Question 13

Maladie de Crohn: description

Answer 13

• La maladie de Crohn est caractérisée par une inflammation granulomateuse transmurale dans le tube digestif, qui peut s’étendre de la bouche à l’anus. Contrairement à la colite ulcéreuse, l’inflammation est le plus souvent discontinue.
• La maladie de Crohn peut avoir différentes localisations :
  
  • Iléo-colique : 50 %
  • Grêle (iléon terminal) : 30 %
  • Côlon : 30 %
  • Anorectale : 2 à 30 %
  • Estomac et œsophage : 5 %

Question 14

Maladie de Crohn: localisations possibles

Answer 14

• Iléo-colique : 50 %
• Grêle (iléon terminal) : 30 %
• Côlon : 30 %
• Anorectale : 2 à 30 %
• Estomac et œsophage : 5 %

Question 15

Localisation pathologie: maladie de Crohn vs colite ulcéreuse

Answer 15

Question 16

Maladie de Crohn: dx différentiel

Answer 16

• Bien que l’iléite terminale soit le plus souvent causée par la maladie de Crohn. Il convient tout de même de considérer le diagnostic différentiel :
  
  • Infection à Yersinia
  • Tuberculose
  • Lymphome
  • Entérite radique

Question 17

Maladie de Crohn: présentation clinique, sx selon endroit touché

Answer 17

Les symptômes suivants sont les plus caractéristiques dans la maladie de Crohn :

• Douleur abdominale
  
  • Douleurs chroniques : atteinte iléale obstructive ou inflammation transpariétale
  • Douleurs aiguës et sévères : complications telles occlusion, perforation, abcès
• Diarrhée
  
  • Par réduction de la capacité d’absorption
  • Par pullulation bactérienne
  • Par diarrhée cholérique

D’autres manifestations cliniques vont varier en fonction de la localisation de la maladie : (voir ci-bas)

• Intestin grêle
  
  • Crampes postprandiales
  • Nausées et vomissements
  • Subocclusion, intussusception
  • Masse abdominale
  • Malabsorption, diarrhée
  • Déficit en vitamines et minéraux
  • Perte de poids
• Côlon
  
  • Diarrhée avec urgence
  • Rectorragies (moins fréquentes que CU)
• Maladie péri-anale
  
  • Abcès
  • Fistules
  • Fissures

Question 18

Maladie de Crohn: complications

Answer 18

• Saignement digestif
• Obstruction sur sténoses inflammatoires ou fibreuses
• Perforation d’ulcère ou formation d’abcès
• Atteinte péri-anale : douleur, abcès, incontinence
• Ulcères aphteux
• Dysphagie ou odynophagie
• Risque de néoplasie colique
• Fistules
  
  • Communication avec un organe avoisinant
  • Entéro-entériques ou entérocoliques
  • Entéro ou colo-vésicales : pneumaturie ou infection urinaire
  • Entéro ou colo-vaginales : air ou selles au niveau du vagin, vaginite secondaire
  • Entérocutanées

Question 19

Maladie de Crohn: évolution

Answer 19

• L’évolution de la maladie de Crohn est variable et imprévisible.
• 2/3 des patients auront une évolution favorable avec rémissions prolongées ou récidives facilement traitables.
• 1/3 des patients auront une évolution agressive.
• La chirurgie sera nécessaire à l’occasion (50 % des cas), mais elle ne guérit pas la maladie.
• L’espérance de vie n’est pas modifiée significativement.

Question 20

2 types de manifestations extra-intestinales des MII

Answer 20

1. Dépendantes de l’activité de la MII
2. Indépendantes de l’activité de la MII

Question 21

MII: manifestations extra-intestinales

Answer 21

• Les manifestations extra-intestinales peuvent toucher plusieurs systèmes et organes. Elles affecteraient 20 à 40 % des patients avec une MII.
• Musculosquelettiques
  
  • Arthrite périphérique
  • Arthrite centrale (sacro-iléite/spondylarthrite)
• Cutanées
  
  • Érythème noueux (10-15 % des patients)
  • Pyoderma gangrenosum
• Oculaires
  
  • Uvéite
  • Épisclérite
• Hépatiques
  
  • Cholangite sclérosante primitive (CSP)
  • Hépatite auto-immune
  • Lithiase vésiculaire (Crohn)

Question 22

MII: Manifestations extra-intestinales sont indépendantes de l’activité

Answer 22

• Cholangite sclérosante
• Spondylarthrite

Question 23

MII: Manifestations extra-intestinales sont dépendantes de l’activité

Answer 23

• Arthrite périphérique
• Érythème noueux
• Uvéite

Question 24

MII: de quelle manière se fait le dx? types d’examens utilisés

Answer 24

L’investigation des MII se fera à l’aide d’examens de laboratoire, d’examens radiologiques et d’examens endoscopiques. Chez 20 % des patients, il ne sera pas possible de déterminer le diagnostic précis (CU ou Crohn), et l’on posera un diagnostic de colite indéterminée.

1. Examens de laboratoire
2. Examens radiologiques
3. Examens endoscopiques

Question 25

MII: pertinence des examens de labo + quels sont-ils?

Answer 25

• Surtout utiles pour aider à monitorer la réponse inflammatoire
• La protéine C réactive (PCR) est le marqueur le plus utilisé.
• Des cultures de selles peuvent être demandées pour exclure des infections.
• Calprotectine fécale : marqueur inflammatoire intestinal
  
  • (Notez bien que la calprotectine fécale n’est pas spécifique aux maladies inflammatoires.)
• Des marqueurs plus spécifiques pour la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn peuvent aussi être demandés.
  
  • P-ANCA pour CU
  • ASCA pour Crohn

Question 26

MII: pertinence des examens radiologiques + quels sont-ils?

Answer 26

• Les examens radiologiques permettent l’investigation de l’intestin grêle et des complications des MII.
• Plaque simple de l’abdomen : permet de noter s’il y a dilatation des anses grêles ou du côlon, des signes d’obstruction ou de mégacôlon
• Transit grêle, entéro-TDM, entéro-IRM (pu vrm utilisé)
• Échographie de surface (ciblée sur l’iléon)
• Tomodensitométrie : surtout pour les abcès
• Résonnance magnétique
• L’échographie et l’entéro-IRM ont l’avantage d’être sans irradiation et de permettre de différencier les caractères inflammatoire et fibreux lors de lésions sténosantes.

Question 27

MII: pertinence des examens endoscopiques + quels sont-ils?

Answer 27

• Gastroscopie
• Vidéocapsule
• Coloscopie : examen de choix
  
  • Permet de déterminer la nature des ulcérations et de distinguer dans la majorité des cas s’il s’agit de la colite ulcéreuse ou de la maladie de Crohn
  • Permet également de prélever des biopsies pour analyses histologiques
  • Permet l’intubation de l’iléon

Question 28

Que voit-on à l’endoscopie de la colite ulcéreuse?

Answer 28

• Atteinte diffuse
• Œdème, friabilité, perte du réseau vasculaire
• Érythème
• Muco-pus
• Pseudo-polypes (atteinte chronique)
• Atteinte rectale dans 95 % des cas

Question 29

Que voit-on à l’endoscopie de la maladie de Crohn?

Answer 29

• Atteinte segmentaire
• Œdème, friabilité, perte du réseau vasculaire
• Ulcères plus profonds, aphteux, linéaires
• Sténose inflammatoire ou cicatricielle
• Chez les patients atteints de la maladie de Crohn, en plus de l’atteinte du grêle et du côlon, on peut aussi observer des ulcérations buccales et une atteinte péri-anale (par exemple, fistule) à l’examen physique.

Question 30

MII: indications pour tx et objectifs

Answer 30

• Traitement des épisodes aigus
• Induire une rémission : maintenir quiescente une maladie chronique active
• Prévenir les récidives

Question 31

MII: approches thérapeutiques pour le tx

Answer 31

• Step up : approche progressive
  
  • Approche la plus populaire actuellement
• Top down : approche initiale agressive et ensuite réduction de la médication

Question 32

MII: choix du tx - facteurs à prendre en compte

Answer 32

• Plusieurs facteurs seront pris en considération pour le choix du traitement :
  
  • Type, sévérité, localisation de la maladie
  • Essais et échecs antérieurs
  • Tolérance du patient au traitement
  • Phase aiguë ou phase d’entretien

Question 33

MII: tx disponibles

Answer 33

1. Corticostéroïdes
2. 5-ASA (acide 5-aminosalicylique)
3. Antibiotiques
4. Corticostéroïdes non absorbables
5. Immunosupresseurs (si corticorésistance ou corticodépendance)
6. Agents biologiques (si corticorésistance ou corticodépendance)

Question 34

MII: tx si corticorésistance ou corticodépendance

Answer 34

1. Immunosupresseurs
2. Agents biologiques

Question 35

MII: tx - corticostéroïdes

Answer 35

• Traitement standard pour les épisodes aigus
• Utilisation à court terme
• Effet rapide en quelques jours
• Efficace chez plus de 80 % des patients
• Administration
  
  • Par voie orale
  • Par voie intraveineuse si non toléré ou si atteinte sévère
  • Par voie intra-rectale : suppositoire, mousse, lavement
• Plusieurs effets secondaires
  
  • La prise d’un supplément de calcium et de vitamine D avec ou sans biphosphonate est recommandée.
  • Utilisation seulement en phase aiguë lorsque nécessaire
  • Utilisation chronique non souhaitable

Question 36

MII: tx - 5-ASA (acide 5-aminosalicylique)

Answer 36

• Efficacité moindre et action plus lente - que corticostéroïdes - (1 à 3 semaines)
• Efficacité chez 50 % des patients
• Action anti-inflammatoire locale sur la muqueuse
• Il existe diverses molécules de 5-ASA, qui se libèrent à différents endroits dans le tube digestif.
• Peu d’efficacité dans le traitement de la maladie de Crohn, davantage indiqué pour le traitement de la colite ulcéreuse
• Utilisation à court terme et à long terme, car faible absorption et peu d’effets secondaires

Question 37

MII: tx - Ab

Answer 37

• Métronidazole et ciprofloxacine
• Efficacité dans les pathologies anorectales et pour l’atteinte iléale
• Mécanisme d’action inconnu
• Utilisation à court terme

Question 38

MII: tx - Corticostéroïdes non absorbables

Answer 38

• Budésonide
• Catabolisé lors de son passage au foie
• Libération au niveau iléo-colique
• ¼ des patients ont tout de même des effets secondaires de la corticothérapie
• Utilisation à court terme

Question 39

MII: tx - immunosuppresseurs

Answer 39

• si corticorésistance ou corticodépendance
• Thiopurines (po) : 6-mercaptopurine, azathioprine
  
  • Efficacité tardive (jusqu’à 12 semaines pour l’effet maximal)
  • Effet secondaire principal : suppression médullaire
  • Effets secondaires aigus : pancréatite, nausée
  • Effets secondaires au long court : risque accru de lymphome
• Méthotrexate (s/c)
  
  • Effet maximal entre 1 et 3 mois
  • Voie s/c ou IM favorisée à la voie po
  • Effets secondaires : myélosuppression, pneumonite interstitielle, tératogène

Question 40

MII: tx - agents biologiques

Answer 40

• si corticorésistance ou corticodépendance
• Infliximab (IV), adalimumab (s/c)
• Agents constitués d’anticorps monoclonaux pour neutraliser différents agents pro-inflammatoires
• Très efficaces
• Très dispendieux, environ 25 000$/année
• Toujours éliminer la tuberculose et les hépatites virales (hépatite B et hépatite C) avant de débuter le traitement
• Risque de lymphome non connu
• On évite ce traitement chez les patients avec une néoplasie récente (moins de 5 ans).

Question 41

MII: tx - mesures générales

Answer 41

• Il est important de noter que l’arrêt tabagique est hautement bénéfique dans l’évolution de la maladie de Crohn.

Question 42

MII: tx - utilité de la chirurgie

Answer 42

• La chirurgie est une approche utilisée dans les MII médico-résistantes.
• L’approche est très différente entre la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.

Question 43

Approche chirurgie colite ulcéreuse et maladie Crohn: pareille? différente? Expliquez

Answer 43

• L’approche est très différente entre la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.
• Dans le cas de la colite ulcéreuse, la chirurgie est un traitement curatif, car la maladie est limitée au côlon.
• Le traitement chirurgical de la maladie de Crohn est non curatif et il y a un risque élevé de récidive. En effet, suite à une résection, la maladie peut réapparaître ailleurs dans le tube digestif.

Question 44

Tx chirurgical de la colite ucléreuse: indications + types d’intervention

Answer 44

• Indications de chirurgie
  
  • Médico-résistance
  • Colite fulminante avec mégacôlon toxique
  • Prévention de l’adénocarcinome si présence de dysplasie
• Types d’interventions chirurgicales
  
  • Proctocolectomie avec iléostomie terminale permanente
  • Proctocolectomie avec chirurgie de reconstruction avec réservoir iléo-anal
  • Note: proctocolectomie = résection du colon, du rectum et de l’anus.​

Question 45

Tx chirurgical et maladie de Crohn: récidives

Answer 45

• Le traitement chirurgical de la maladie de Crohn est non curatif et il y a un risque élevé de récidive.
• En effet, suite à une résection, la maladie peut réapparaître ailleurs dans le tube digestif.
  
  • 50 % des patients avec maladie de Crohn subiront une chirurgie après 10 ans d’évolution.
  • 25 % auront une deuxième chirurgie.
  • 30 % auront une troisième chirurgie.
• Il faut donc adopter une attitude conservatrice avec résection limitée.
• Considérant les risques élevés de récidive après chirurgie et la présence de meilleurs médicaments disponibles (biologiques), la chirurgie est considérée en dernier recours.

Question 46

Tx chirurgical et maladie de Crohn: indications de chirurgie

Answer 46

• Traitement des maladies réfractaires
• Traitement des complications : obstruction, perforation, abcès, hémorragie persistante

Question 47

MII et santé de la femme : fertilité, grossesse, médication et allaitement

Answer 47

• Fertilité
  
  • Certaines fois réduite, surtout si inflammation
• Grossesse
  
  • Les MII ne sont pas des contre-indications.
  • Règle du 1/3
    
    • 1/3 des femmes restent stables.
    • 1/3 des femmes ont une détérioration de leur MII.
    • 1/3 des femmes ont une amélioration de leur MII.
• Médication
  
  • Sécuritaire, sauf le méthotrexate (effets tératogènes)
• Allaitement
  
  • Médicaments sécuritaires
  • Délai de 2 à 3 heures après la prise du médicament

Question 48

Tableau résumé: Crohn vs colite ulcéreuse

• zones pouvant être atteintes
• Caractéristiques de l’atteinte
• Autres particularités

Answer 48

Question 49

Résumé: colite ulcéreuse vs Crohn

Answer 49

Question 50

MII et théorie uniciste

Answer 50

• La théorie uniciste permet de combiner l’influence des différents facteurs de risques dans l’apparition des MII.
• Pour des individus prédisposés génétiquement, l’exposition à un produit environnemental ou à une infection induit une cascade inflammatoire avec des lymphocytes et des neutrophiles.
• Ceci induit la production de cytokines, d’interleukines, de TNF, etc., déclenchant ainsi la MII.

Question 51

Colite indéterminée: %

Answer 51

• 20% des cas auront colite indéterminée
• pas savoir si c’est CU ou MC

Question 52

Examens diagnostics pour les MII: tableau résumé

Answer 52

Question 53

Calprotecine fécale: utilité

Answer 53

• aide au dx et au suivi des MII
• protéine présentante dans certaines cellules immunitaires, principalement les neutrophiles
• si inflammation dans le tractus gastro-intestinal, les neutrophiles s’accumulent et la calprotectine se retrouve alors dans les selles
• donc, calprotectine fécale est un marqueur de l’inflammation gastro-intestinale
• permet de faire le dx différentiel entre MII et SCI
  
  • résultat négatif indique absence d’inflammation
  • résultat positif pourrait évoquer la présence d’inflammation intestinale, donc endoscopie indiquées
• suivi de l’évolution de la MII
• suivi postopératoire ou suivi de tx de la MII

Question 54

Tx MII: effets secondaires corticostéroïdes

Answer 54

Question 55

Schéma résumant tx de la MII

Answer 55