Cours 4b: Anorectum - douleurs anales Flashcards
1
Q
Nommez des lésions bénignes de l’anorectum
A
- Rectite inflammatoire
- Rectite infectieuse
- Rectite radique
- Ulcère rectal solitaire
- Abcès anal
- Fistule anale
- Gangrène de Fournier
- Sinus pilonidal
- Hémorroïdes
- Fissure anale
- Condylomes acuminés
- Prurit anal
13.
2
Q
Définissez et causes de: rectite inflammatoire
A
- La rectite inflammatoire est caractérisée par une inflammation limitée à 15 cm de l’anus.
- Elle peut être due à la maladie de Crohn ou à la colite ulcéreuse.
- Lorsque la rectite est due à la colite ulcéreuse, on utilise plutôt le terme proctite.
3
Q
Définissez : proctite
A
Rectite inflammatoire due à la colite ucléreuse
4
Q
Rectite inflammatoire: dx et que voit-on?
A
- À la coloscopie, on constatera :
- Une muqueuse ulcérée
- Des vaisseaux sanguins invisibles (alors qu’une muqueuse colique saine est si mince et transparente que les capillaires sont bien visibles)
5
Q
Rectite infectieuse: 3 types et leurs causes
A
-
Virale
- herpès
- VPH (condylomes)
-
Bactériennes
- chlamydia
- gonorrhée
- syphilis
-
Fungiques
- candidase
6
Q
Rectite radique: c’est quoi? quand sont les sx?
A
- La rectite radique résulte d’une irradiation pour traiter un cancer de la prostate, de l’utérus ou du rectum.
- Les symptômes peuvent survenir durant le traitement, mais une forme tardive peut se manifester des années plus tard.
7
Q
Rectite radique tardive: explication + manifestations cliniques
A
- Une prolifération fibreuse à l’origine d’une rigidité anormale et palpable au toucher rectal
- Une prolifération de petits vaisseaux sanguins dans le tissu cicatriciel. Ces vaisseaux sont fragiles et se manifestent par des rectorragies indolores
8
Q
Ulcère rectal solitaire: physiopathologie
A
- L’ulcère rectal solitaire peut être dû à :
- Des traumatismes répétés associés à la défécation telle qu’une invagination du rectum, qui fait parfois un prolapsus externe bien évident à l’examen physique externe
- L’insertion de corps étrangers
9
Q
L’ulcère rectal solitaire est à différencier de quoi? (3)
A
L’ulcère rectal solitaire est à différencier d’un cancer (adénocarcinome), de la syphilis et de la maladie de Crohn.
10
Q
Définissez: abcès
A
Un abcès est une collection de pus dans une cavité close, créée par la destruction infectieuse d’un tissu.
11
Q
Abcès anal: présentation clinique
A
- L’abcès anal sera caractérisé par quatre signes cliniques classiquement déclinés en latin :
- Rubor : rougeur, due à la vasodilatation des vaisseaux des tissus adjacents
- Tumor : gonflement, par œdème et par le volume croissant des bactéries qui prolifèrent
- Calor : chaud au toucher, en raison de la vasodilatation
- Dolor : douleur à la palpation
12
Q
À quoi peut ressembler un abcès à la palpation? Pourquoi?
A
À la palpation, un abcès peut sembler solide tellement la pression interne est importante.
13
Q
Comment débute habituellement un abcès?
A
- L’abcès anal débute habituellement par une infection d’une glande anale sous-cutanée située à la ligne pectinée ou ligne dentelée.
- La douleur spasme les sphincters et l’infection pénètre les tissus puis traverse les sphincters.
14
Q
Quelles sont les différentes localisations des abcès anaux?
A
- Un abcès est caractérisé selon sa localisation :
- Intersphinctérien
- Périanal
- Ischio-rectal
- Supralevateur
15
Q
Abcès anal: tx
A
-
Règle d’or : un abcès doit être drainé (c’est-à-dire ouvert) pour vider le pus qu’il contient et ainsi libérer la pression.
- La destruction tissulaire cesse alors.
- Les antibiotiques seuls, sans drainage, sont à proscrire, car ils ne pénètrent pas les tissus affectés par la pression autour de l’abcès, ni le pus dans l’abcès lui-même.
16
Q
Fistule: définition
A
Une fistule est un trajet extra-anatomique entre deux épithéliums.
17
Q
La fistule anale est une complication fréquente de ______
A
La fistule anale est une complication fréquente de l’abcès anal.
18
Q
Fistule anale: présentation clinique
A
- Écoulement chronique de pus ou de liquide fécal par la fistule qui souille les sous-vêtements.
- La fistule a son origine à la ligne dentelée du canal anal et aboutit à la peau, au site du drainage chirurgical (ou site de drainage spontané).
- Si la peau se cicatrise, des selles dans le trajet initieront une récidive de l’abcès.
19
Q
Fistule anale: tx
A
- Insertion d’un fil de suture dans la fistule (suture de Seton) qu’on laissera en place pendant des semaines.
- Le fil garde la fistule ouverte (prévient la récidive d’abcès) et occasionne une cicatrisation du trajet.
-
Fistulotomie : geste chirurgical qui ouvre le trajet de la fistule.
- La fistule guérira d’abord à sa portion la plus profonde pour graduellement se cicatriser.
20
Q
Gangrène de Fournier: qu’est-ce que c’est?
A
La gangrène de Fournier désigne une infection sévère du périnée.
21
Q
Expliquez la formation de fistule à partir d’abcès anal
A
22
Q
Gangrène de Fournier: manifestations cliniques
A
- Crépitus : la gangrène gazeuse produit des gaz qu’on perçoit à la palpation par des crépitements sous la peau. Ceci signale une situation grave où la vie du patient est en danger
- Nécrose des tissus : ceci est visuellement évident, car la peau est blanche, mauve ou ecchymotique, sans re-remplissage capillaire après la palpation
- Choc septique : hypotension, tachycardie, anurie
23
Q
Gangrène de Fournier: tx
A
- Antibiotiques et débridement chirurgical
- Colostomie de dérivation, pour dériver les selles de la plaie béante qui résulte du débridement chirurgical des tissus dévitalisés
24
Q
Sinus pilonidal: autre nom
A
sinus de nid de poils
25
Sinus: définition et différence avec fistule, complications
* Un sinus est un **trajet extra-anatomique qui est borgne**.
* Le sinus a **_une seule ouverture_**, contrairement à la _fistule qui a une ouverture à chaque extrémité._
* Ainsi, un sinus pilonidal est un trajet s’ouvrant à la peau par **un ou quelques minuscules orifices**, et qui **contient des poils à sa base borgne profonde.**
* Parfois, un véritable pinceau est présent!
* Cette condition favorise la **formation d’un abcès** lorsque les poils sont colonisés par des **bactéries cutanées**.
* L’**œdème secondaire à l’inflammation** initiale **ferme l’orifice cutané et un abcès fort douloureux** se manifeste alors.
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Abcès pilonidal: tx
* **Drainage** de l’abcès en phase aiguë
* **Résection élective du sinus**, incluant la **portion la plus profonde** qui **génère la croissance de poils** (derme cutané, présent à la base; l’hypothèse est qu’il s’agit d’une petite erreur embryologique)
27
Hémorroïdes: qui en possèdent?
* Nous possédons **_tous_** des **veines hémorroïdaires internes et externes** qui **s’engorgent de sang lors de la défécation** ou lors d’efforts physiques avec manœuvre de **Valsalva**.
28
Hémorroïdes: quels sont les types?
1. Hémorroïdes **internes non thrombosées**
2. Hémorroïdes **internes thrombosées**
3. Hémorroïdes **externes thrombosées**
29
Hémorroïdes internes non thrombosées: c'est quoi? Quels sont les stades?
* Les **veines hémorroïdaires internes se dilatent avec le temps et l’âge** pour parfois faire **prolapsus en dehors** de l’anus lors de la **défécation**.
* Ces veines engorgées deviennent **palpables** lorsqu’on essuie l’anus.
* Les hémorroïdes qui **retournent spontanément à l’intérieur sont désignées de grade 2**. Éventuellement, elles **doivent être retournées** en haut des sphincters de l’anus par **compression digitale (hémorroïdes de grade 3).**
* Si elles font **prolapsus à nouveau en marchant** (spontanément), il s’agit d’**hémorroïdes de grade 4**. Les patients sont souvent incommodés par la muqueuse qui demeure prolabée puisqu’elle **produit du mucus** **qui irrite la peau périnéale et occasionne des démangeaisons (prurit anal).**
30
Hémorroïdes internes non thrombosées: grades
* Grade I : pas de prolapsus, mais palpable au toucher rectal
* Grade II : réduction spontanée après la défécation
* Grade III : réduction manuelle nécessaire
* Grade IV : prolapsus récidivant ou constant
31
Hémorroïdes internes non thrombosées: tx
* La **ligature hémorroïdaire (ligature de Barron)**.
* L’hémorroïde est **replacée en supra-sphinctérien avec une pince** puis une **ligature élastiqu**e est appliquée à la base de l’hémorroïde.
* La ligature entraine une **nécrose et la chute de l’hémorroïde** et laisse une petite **cicatrice**.
* Puisque la **muqueuse du colon est insensible**, une ligature est réalisée en consultation externe **sans aucune anesthésie.**
* **_Attention! Ne pas tenter ceci chez le patient cirrhotique avec hypertension portale._**
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Hémorroïdes internes thrombosées: physiopathologie, dx, différence avec hémorroïdes externes thrombosées, autre nom
* La physiopathologie des hémorroïdes internes thrombosées s’explique par la **coagulation aigüe de sang dans une hémorroïde dilatée chroniquement et qui fait prolapsus à l’extérieur** du sphincter anal.
* En effet, les **sphincters compriment l’hémorroïde gorgée de sang** par l’effort de la défécation et le sang fait **caillot**.
* L’**examen visuel est diagnostic** : une **masse** est visible à l’anus.
* L’hémorroïde interne ainsi **prolabée** est **recouverte de muqueuse en médian, et d’épiderme en latéral.**
* Habituellement, le **_volume est bien supérieur au volume d’une hémorroïde externe thrombosée_**.
* Puisque l’hémorroïde est d’origine interne, mais visible à l’extérieur de l’anus, on la nomme communément **thrombose hémorroïdaire interne-externe.**
33
Hémorroïdes internes thrombosées: présentation clinique
* Les symptômes suivent cette séquence caractéristique :
* Apparition subite de la masse douloureuse
* Douleur maximale 48 heures
* Douleur qui diminue progressivement sur 4 à 10 jours
34
Hémorroïdes internes thrombosées: tx
* Les modalités de traitement **varient selon le délai entre l’apparition de la douleur et la consultation médicale** :
* Si _moins de 48 h_ depuis le début de la douleur : traitement **chirurgical** (incision cutanée et évacuation du caillot)
* Si _plus de 48 h_ depuis le début de la douleur : **traitement médical**, puisque la durée de la douleur sera alors similaire.
* **Bains de siège**
* Suppléments de **fibres**
* **Émollient** pour faciliter l’évacuation des selles sans Valsalva
* **Onguent** : analgésique topique et stéroïdien, peu utile
* **Injection d’un anesthésique local : peu utilisé**, car courte durée d’action
35
Hémorroïdes externes: qu'est-ce que c'est?
* Un **plexus veineux existe sous l’épiderme anal _externe_.**
* Ce plexus peut parfois **s’engorger et une dilatation veineus**e peut mener à la création de **petites veines variqueuses**, dites hémorroïdes externes.
* Ces replis cutanés peuvent **nuire à l’hygiène anal** et contribuer au **prurit anal**.
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Hémorroïdes externes **thrombosées**: qu'est-ce que c'est? + manifestations cliniques
* Parfois le **contenu veineux sous pression se thrombose**.
* Une **douleur locale** survient.
37
Hémorroïdes externes thrombosées: dx + douleur?
* L’**examen visuel est diagnostique** : un **caillot foncé** est visible sous le mince épiderme au **rebord externe de l’anus**.
* L’image est celle d’un **bleuet** en couleur et en volume.
* Puisque l’**épiderme est innervé**, il est **douloureux à la palpation**.
38
Hémorroïdes externes thrombosées: tx
* Une simple **excision sous anesthésie locale** **_soulagera_** le patient,
* mais **sans traitement, elle _se résoudra spontanément_ en quelques jours.**
39
Fissure anale: description, sx
* La **mince peau du canal anal se fissure au passage de selles dures** plusieurs fois dans une vie.
* La **guérison** survient la plupart du temps **spontanément** en quelques jours.
* Parfois, le **passage répété de selles dures et un spasme des sphincters** qui survient en réponse réflexe à la douleur occasionne une **chronicité**.
* Pendant des semaines, il peut y avoir des **douleurs sévères et aigües lors de la défécation**, décrites comme l’évacuation d’une _lame de rasoir._
* La douleur est si sévère que certains patients **tentent de ne plus manger** pour éviter de déféquer.
40
Fissure anale: tx
* **Bains de siège**
* **Émollient**
* Sinon, d’autres modalités de traitement, visant la r**elaxation musculaire du _sphincter interne_**, peuvent être utilisées :
* **Onguent** avec **nitroglycérine** 0,2 %
* Onguent avec **diltiazem** 0,2 %
* Onguent avec **nifedipine** 0,2 %
* Injection de toxine de botulisme (**Botox**) dans le sphincter anal interne, ce qui le **paralyse pendant trois mois, au risque de souffrir d’incontinence**, mais avec le bénéfice de permettre la **guérison** **de la plaie de fissure**
* Finalement, une **chirurgie** peut être utile en **_dernier recours_** : une **dilation anale et/ou une sphinctérotomie interne partielle** (transsection en latéral d’une partie du sphincter anal interne).
41
Condylomes acuminés : Pathophysiologie, symptômes
* Infection par le **virus du papillome humain (VPH),** transmis **sexuellement**, qui cause la **prolifération d’excroissances cutanées autour de l’anus.**
* Outre le danger de **propagation à d’autres partenaires**, les condylomes occasionnent du **prurit** et parfois de la **douleur**.
42
Condylomes acuminés: tx
* Le traitement vise l’éradication par l’application locale de :
* **Podophylline**
* **Acide trichloroacétique**
* **Électrocoagulation et excision**
* **Cryothérapie**
* **Laser**
* Un **immunomodulateur** peut aussi être employé comme modalité de **traitement topique** (ex : Imiquimod)
43
Prurit anal: description, types
* Le prurit anal est un **symptôme**.
* Il peut être **_primaire_**, c’est-à-dire i**diopathique ou hygiénique**, ou **_secondaire_** à une **autre pathologie**.
44
Prurit anal: causes secondaires
* **Allergie**
* **Maladie dermatologique**
* Dermite de contact
* Psoriasis
* **Infection cutanée**
* Tinea circinata
* Herpes simplex
* Sarcoptes scabei (la gale)
* Pediculus pubis
* **Inflammation**
* **Pathologie gynécologique**
* **Pathologie anorectal**
45
Prurit anal: quoi questionner à l'anamnèse?
* **Antécédents** médicaux et chirurgicaux
* **Durée, horaire, sévérité et récidive** dans le temps du prurit
* Usage **d’antibiotiques**
* **Infections vaginales**
* **Relations anales**
* **Incontinence partielle**
* **Pathologies anorectales**
46
Prurit anal: examen physique
* L’examen physique est **_essentiel_**.
* La présence de **certaines** **lésions** indiquera le **choix du traitement**, ou encore le **toucher rectal** nous permettra de découvrir une **lésion tumorale ou un simple prolapsus hémorroïdaire.**
47
Prurit anal: quoi faire si dx incertain?
* Il sera nécessaire de **revoir un patient** dont le diagnostic demeure incertain, pour **juger de l’indication de procéder à une coloscopie**.
48
Pathologies anorectales: quelles sont les lésions malignes?
1. **Tumeurs épithéliales**
1. Adénocarcinome
2. Carcinome transitionnel de l'anus
3. Carcinome épidermoïde
4. Maladie de Bowen
5. Maladie de Paget
2. **Tumeurs non épithéliales**
1. Mélanome
2. Lymphome
3. Sarcome
49
À l’examen visuel ou au toucher rectal la découverte de quoi fort suspecte de lésions néoplasiques malignes?
À l’examen visuel ou au toucher rectal, la découverte **d’ulcérations des parois** est fort suspecte de lésions néoplasiques malignes.
50
Patho anorectales: origine de l'adénocarcinome
Adénocarcinome: Origine de la **muqueuse rectale**
51
Patho anorectales: carcinome transitionnel de l'anus affecte quoi?
* Affecte la **muqueuse transitionnelle**, cette portion d’**épiderme imberbe**, de la **ligne dentelée à la peau pileuse du périnée**.
52
Patho anorectales: Carcinome transitionnel de l’anus - présentation clinique
* **Douleur**
* **Plaque** ou **nodule**
* **Adénopathies scrotales et inguinales** : **drainage lymphatique systémique**, non pas au réseau lymphatique digestif
53
Patho anorectales: Carcinome transitionnel de l’anus - tx
* **Chimiothérapie**
* **Radiothérapie**
* **Chirurgie** : locale ou résection abdomino-périnéale
54
Patho anorectales: décrire carcinome épidermoïde
* Affecte l’**épithélium squameux kératinisé**
* Peut être **in situ** ou **infiltrant**
55
Patho anorectales: Maladie de Bowen - c'est quoi
Carcinome épidermoïde intraépidermal
56
Patho anorectales: Maladie de Paget - c'est quoi
Carcinome extramammaire
57
Patho anorectales: quelles sont les 3 tumeurs non épithéliales possibles?
* Mélanome
* Lymphome
* Sarcome
58
Approche clinique des pathologies anorectales
* Bien que les patients présentent leur problème comme un problème d’hémorroïdes, il est important de se rappeler que les problèmes de cette région ne peuvent pas tous être attribués à des hémorroïdes.
* Des symptômes tels que le prurit et la douleur anale, ainsi que l’apparition d’une masse peuvent signaler une pathologie plus grave.
* **C’est pourquoi il est primordial d’examiner le patient afin d’orienter convenablement le diagnostic. Les lésions suspectes doivent être biopsiées.**
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Pathologies ano-rectales bénignes: Lymphogranulome vénérien
Adénopathies inguinales: bubo
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Carcinomes du canal anal: Trois régions épithéliales
* Muqueuse rectale: adénocarcinome
* Muqueuse transitionelle: transitionnel
* Épithélium squameux kératinisé: épidermoïde
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carcinome épidermoïde de l'anus: 2 types
62
Quelles sont les tumeurs épithéliales de l'anorectum?
1. Adénocarcinome
2. Carcinome transitionnel de l'anus
3. Carcinome épidermoïde
4. Maladie de Bowen
5. Maladie de Paget
