Cours 5a - Appendicite Flashcards
Décrire: appendicite
L’appendicite est une inflammation de l’appendice vermiforme
Appendicite: présentation clinique classique
- Une présentation clinique typique débute par une douleur abdominale vaguement constante qui augmente graduellement et semble migrer à la fosse iliaque droite, accompagnée d’une perte d’appétit (inappétence), de nausées voire vomissements.
Épidémiologie : appendicite
- fréquente chez l’enfant ou le jeune adulte
- peut survenir à tout âge
- 10% de la population présentera une appendicite dans sa vie
- Plus rare en Afrique et Asie, car diète riche en fibres
Qu’est-ce qui augmente la mortalité pour l’appendicite?
retard de diagnostic
Appendicite: tx
appendicectomie urgente
Dx: appendicite
L’approche laparoscopique est préférée pour confirmer le diagnostic surtout chez la femme où le diagnostic différentiel est plus large.
Appendice : localisation, type de diverticule, position anatomique
- Lors de l’observation chirurgicale de l’appendice, on remarque qu’il est localisé à la confluence des taenia coli.
- Comme il est composé de toutes les couches histologiques du côlon, il s’agit d’un vrai diverticule.
- Sa position anatomique est variable d’un patient à l’autre:
- À la fosse iliaque droite en sous-cæcale, en pré-iléal ou en post-iléal
- Dans la région rétrocaecale
- Dans la région pelvienne
Physiopathologie avec présentation clinique de : appendicite
- Une appendicite est habituellement causée par l’occlusion de la lumière appendiculaire.
- Cette occlusion peut être causée par une hyperplasie lymphoïde dans la sous-muqueuse ou par un fécalithe (petite selle durcie et calcifiée; la constipation favorise sa formation).
- Suite à cette obstruction, la sécrétion de mucus par la muqueuse cause une pression intraluminale, car l’appendice ne peut plus vider son contenu dans le caecum.
- Alors que la pression luminale augmente, une série d’événements surviennent, entraînant le développement de l’appendicite :
- Compression lymphatique - œdème
- Compression veineuse, thrombose capillaire
- Nécrose de la muqueuse - infection
- Nécrose transmurale - rupture
- Abcès ou péritonite
Définir: fécalithe
- petite selle durcie et calcifiée
- la constipation favorise sa formation
Appendicite: manifestation cliniques
- Douleur abdominale nouvelle (premier épisode) vaguement localisée en périombilical
- Inappétence, nausées, vomissements
- Fièvre
- Diarrhées réflexes
- Symptômes urinaires si l’appendice touche la vessie
Appendicite - expliquer le symptôme suivant: douleur péri-ombilicale vague
Augmentation de la pression intraluminale dans l’appendice
Appendicite - expliquer le symptôme suivant: inappétence
Nécrose transmurale (perte de l’afférence neurale) et rupture de l’appendice (soulagement de la pression)
Appendicite - expliquer le symptôme suivant: nausées et vomissements
Augmentation de la pression intraluminale dans l’appendice
Appendicite - expliquer le symptôme suivant: fièvre
Nécrose de la muqueuse et infection
Appendicite - expliquer le symptôme suivant: accalmie traitresse (diminution de la douleur, des nausées et de l’inappétence)
Nécrose transmurale (perte de l’afférence neurale) et rupture de l’appendice (soulagement de la pression)
Appendicite: tableau résumant les symptômes et la pathophysiologique reliée
Appendicite: progression dans le temps des différents sx
- Généralement, les symptômes apparaissent progressivement en commençant par des malaises et des douleurs péri-ombilicales vagues.
- Après 4-12 h, il y a anorexie, vomissements et fièvre légère (38°C).
- Après 12 à 24 h, il y a migration de la douleur à la fosse iliaque droite, au point de McBurney.
- Attention à l’accalmie traîtresse qui doit laisser suspecter une nécrose (car il n’y a plus d’afférence neurale) ou rupture (car la pression intraluminale est soulagée)
Appendicite: expliquer les 2 causes d’accalmie traîtresse
- une nécrose : car il n’y a plus d’afférence neurale
- une rupture : car la pression intraluminale est soulagée
Appendicite: examen physique
- Diminution du péristaltisme, iléus paralytique réflexe du grêle
- Hyperesthésie cutanée
- Douleur à la palpation de la fosse iliaque droite (FID) accompagnée ou non de défense volontaire ou involontaire
- Douleur au toucher rectal, si l’appendice se trouve dans le bassin
- Douleur à la marche, toux ou lorsque le patient sur la pointe des pieds se laisse tomber sur les talons.
- Signe du psoas : irritation du muscle ilio-psoas dans l’abdomen par une appendicite rétrocaecale. Manœuvre : en position latérale, on essaie de faire une extension de la cuisse vers l’arrière, ce qui provoque/augmente la douleur.
- Signe de l’obturateur : irritation du muscle obturateur interne par une appendicite pelvienne. Manœuvre : en position dorsale, la hanche en flexion à 90o , on effectue une rotation interne de la cuisse, ce qui provoque/augmente la douleur.
- Signe de Rovsing : on exerce une pression à la fausse iliaque gauche et la douleur est ressentie à la fosse iliaque droite.
- Signe du ressaut : lorsqu’on relâche la pression exercée à la fausse iliaque droite, une douleur est ressentie.
- Rigidité musculaire de l’abdomen : défense locale à abdomen de bois.
Signe du psoas: pathologie + explication
- Appendicite
- Irritation du muscle ilio-psoas dans l’abdomen par une appendicite rétrocaecale.
- Manœuvre : en position latérale, on essaie de faire une extension de la cuisse vers l’arrière, ce qui provoque/augmente la douleur.
Signe de l’obturateur: pathologie + explication
- appendicite
- irritation du muscle obturateur interne par une appendicite pelvienne.
- Manœuvre : en position dorsale, la hanche en flexion à 90o , on effectue une rotation interne de la cuisse, ce qui provoque/augmente la douleur.
Signe de Rovsing: pathologie + explication
- appendicite
- on exerce une pression à la fosse iliaque gauche et la douleur est ressentie à la fosse iliaque droite
Signe de ressaut: pathologie + explication
- appendicite
- lorsqu’on relâche la pression exercée à la fosse iliaque droite, une douleur est ressentie.
Rigidité musculaire de l’abdomen: pathologie + explication
- appendicite
- défense locale à abdomen de bois
Appendicite: présentations atypiques / moins spécifiques
- La présentation clinique peut être moins spécifique aux extrêmes de l’âge et rendre le diagnostic plus difficile.
-
Nouveau-nés et jeunes enfants :
- Symptômes précoces plus frustes tels qu’anorexie, léthargie, irritabilité.
- Les vomissements et la douleur sont beaucoup plus tardifs : l’appendice peut déjà être perforé lorsque ces symptômes se présentent.
-
Personnes âgées :
- Douleurs plus subtiles
- Tableau d’occlusion intestinale secondaire à un abcès
-
Nouveau-nés et jeunes enfants :
Appendicite - Manifestations cliniques en fonction de la localisation de l’appendice: quelles sont les localisations possibles? (4)
- Appendice situé dans le petit bassin
- Appendice rétrocaecale
- Appendice atteignant la vessie
- Situations particulières
Appendicite - Manifestations cliniques en fonction de la localisation de l’appendice: appendice situé dans le petit bassin
- Toucher rectal douloureux
- Fosse iliaque droite insensible
- Diarrhée sous forme de petites selles glaireuses est possible
- Signe de l’obturateur causé par l’accolement de l’appendice inflammé sur le muscle obturateur
Appendicite - Manifestations cliniques en fonction de la localisation de l’appendice: appendice rétrocaecale
- Douleur dans le flanc droit
- Douleur diminuée par la flexion de la cuisse
- Signe du psoas
- Hydronéphrose ipsilatérale possible si l’uretère est en contact ou bloqué par l’appendice ou un abcès appendiculaire.
- Sommaire microscopique des urines (SMU) peut montrer des hématies et des globules blancs.
Appendicite - Manifestations cliniques en fonction de la localisation de l’appendice: appendice atteignant la vessie
- Douleur sus-pubienne
-
Pollakiurie
- (Internet: envie d’uriner fréquemment)
-
SMU peut également être perturbé : présence de globules blanc.
- Attention à ne pas confondre avec une infection urinaire.
Appendicite - Manifestations cliniques en fonction de la localisation de l’appendice: situations particulières
- Douleur localisée à la fosse iliaque gauche si l’appendice est suffisamment long pour se rendre dans la fosse iliaque gauche
- Douleur à l’hypocondre droit si le caecum est mobile ou qu’il y a une rotation incomplète et qu’alors l’appendice est dans l’espace hépato-rénal.
Appendicites: résultat de laboratoire et ddx
-
Formule sanguine complète (FSC) :
- Lymphocytose 12 000 à 18 000 (n < 11 500)
- Neutrophilie (> 75 %)
-
Sommaire microscopique des urines (SMU) :
- Habituellement normale
- Si l’appendice est en contact avec le tractus urinaire : présence d’hématies et leucocytes
-
Diagnostic différentiel :
- Un calcul urétral pourrait être la cause d’hématurie.
- Une infection urinaire pourrait expliquer la présence de lymphocytes dans l’urine.
- Clinique : En situation de douleur abdominale basse chez une femme en âge de procréer, obtenir un β-HCG. Une grossesse ectopique peut se présenter de façon similaire à l’appendicite.
Appendicite: dans quel cas faire un β-HCG afin de nous aider dans notre dx?
- En situation de douleur abdominale basse chez une femme en âge de procréer, obtenir un β-HCG.
- Une grossesse ectopique peut se présenter de façon similaire à l’appendicite.
Appendicite: imagerie
-
Radiographie simple
- Permet parfois de visualiser la présence d’un fécalithe, d’un iléus paralytique, ou d’une anse sentinelle (pour éviter de causer de la douleur l’anse intestinale demeure immobile ce qui favorise l’accumulation d’air dans sa lumière. L’anse sera donc visible à la radiographie.)
- S’il y a perforation, on verra de l’air libre sous les coupoles diaphragmatiques.
-
Échographie abdominale
- Permet de voir un appendice de plus de 7 mm non compressible et douloureux.
- Parfois, un fécalithe est visualisé dans l’appendice ou une collection de liquide autour de l’appendice.
- Modalité utile en présence d’un abcès
-
Tomodensitométrie
- Permet de voir un épaississement de la paroi de l’appendice, un appendice distendu (> 6 mm).
- Un fécalithe peut être visualisé dans l’appendice ou une collection de liquide autour de l’appendice.
- Modalité également utile en présence d’un abcès
Appendicite: dx différentiel et éléments discriminants (tableau)
Appendicite - Cholécystite aiguë vs appendicite (élément discriminant dans le dx différentiel)
- Cholécystite aiguë: Douleur épigastrique
Appendicite - appendicite vs diverticulite (élément discriminant dans le dx différentiel)
- diverticulite:
- Appétit préservé,
- localisé à gauche
Appendicite - appendicite vs infection gynécologique , salpingite (élément discriminant dans le dx différentiel)
- infection gynécologique, salpingite: leucorrhée
- (internet: leucorrhée = écoulements vaginaux anormaux en rapport avec une infection génitale, basse ou haute)
Appendicite - appendicite vs endométriose (élément discriminant dans le dx différentiel)
- endométriose: douleur récidivante
Appendicite - appendicite vs rupture de kyste ovarien (élément discriminant dans le dx différentiel)
- rupture de kyste ovarien: début soudain
Appendicite - appendicite vs calcul urinaire urétal (élément discriminant dans le dx différentiel)
- calcul urinaire urétal: Douleur irradie, latéralisée dès le début, récidivante, en dent de scie
Appendicite: complications
- Perforation
-
Abcès
- Suite à la perforation de l’appendice, le processus reste localisé en raison de l’accolement des viscères et de l’épiploon
- Se présente par une amplification des symptômes de l’appendicite : augmentation de la défense et douleur localisés, fièvre chaque soir (dite en cloches)
- Une masse peut être palpable
-
Péritonite généralisée
- Suite à la perforation de l’appendice ou de l’abcès,
- Plus fréquent chez les enfants, car le grand épiploon n’est pas complètement développé et ne peut retenir le liquide infecté se déversant dans la cavité abdominale suite à la perforation.
- Évolue vers le choc septique
-
Pyéliphlébite portale
- Le pus est parfois drainé dans le système veineux porte ce qui provoque des abcès hépatiques
- Se présente par fièvre élevée, frissons solennels, parfois ictère modéré
- Mortalité rare (0,08%) : elle est due à un choc septique, une thrombose veineuse ou un abcès.
- Elle est peu fréquente en raison du diagnostic précoce.
-
Abcès péri-appendiculaire:
- drainage percutané
- appendicectomie ultérieure
Appendicite: tx
-
Médical
- Efficace à 80%, il est généralement déconseillé comme traitement seul en raison du risque de rupture et de récidive (35%) dans les semaines ou mois suivants.
- Composé d’antibiotiques large spectre, abstinence alimentaire et solutés
- Il implique une hospitalisation prolongée
-
Chirurgical : Appendicectomie
- Généralement le meilleur traitement en raison du risque de perforation si l’intervention est retardée. De plus, le risque de récidive est nul.
- Peut être effectuée par laparoscopie ou laparotomie
- Administrer un remplacement volémique et une antibiothérapie pré et postopératoire si l’appendice est perforé ou s’il y a un abcès.
- L’hospitalisation est courte (24-48h).
- L’appendicite est la cause la plus fréquente de chirurgie abdominale urgente
Appendicite et grossesse (sx, dx, tx)
- Présentation obscurcie par grossesse
- Vomissements et constipation
- Position surélevée par l’utérus gravide
- Préférer l’échographie pour le diagnostic (pas de TDM!)
- TDM: plus d’irradiations
- Attention à la perforation, car elle entrainera rapidement une péritonite généralisée.
- De plus, lors d’une appendicectomie tardive perforée, le risque d’avortement spontané et la mortalité maternelle sont augmentés.
- Effectuer une appendicectomie dès que le diagnostic est posé, peu importe l’avancement de la grossesse; le risque d’avortement est moindre.
Appendicite chronique
- Pathologie remise en question
- On constate l’existence de cas d’appendicites subaiguës récidivantes dont la résolution est spontanée.
- Ils sont habituellement en lien avec une stase appendiculaire due à différentes formes d’obstruction de la lumière appendiculaire
Première cause de chirurgie urgente dans le monde
appendicite
Appendicite: cas /100 000 habitants
100 cas/100,000 population/an
Appendicite: H vs F
8.6% hommes, 6.7% femmes (1.4/1)
Appendicite: % perforé vs non perforée
- 2/3 non perforé (non compliquée)
- 1/3 = perforation, (compliquée) en augmentation!
Appendicite: chronologie - douleur et vomissements
- douleur
- vomissements
Point de McBurney: pathologie + c’est quoi?
- appendicite
- entre ombilic et fosse illiaque droite
- à ⅓ de la FID
- et donc ⅔ de l’ombilic
Qui est Reginald Fitz?
- (appendicite)
- 1886, pathologiste Reginald Fitz
- Autopsies de 25 patients avec une inflammation et perforation de l’appendice
- d’où le terme appendicite
- …au point de McBurney?
Qui est Charles McBurney?
- (appendicite)
- (1845-1921)
- College of Physicians and Surgeons of New York
- graduation en 1870
- Berlin, Londres, Paris, Vienne
- 1873: démonstrateur laboratoire d’anatomie, Roosevelt Hospital, New York
- 1889: Présentation: Chirurgie précoce en cas d’appendicite.
- 1894: Présentation de l’incision de chirurgicale minimale:
- incision de McBurney
- au point de McBurney
- incision de McBurney
Qui est Albert Edward?
- (appendicite)
- Angleterre, 1901
- Albert Edward, 59 ans,
- RC: douleur abdominale basse droite x 4 jours
- inappetence, fièvre et frissons
- masse abdominale: tumor, dolor, rubor, calor
- King of England and all its Dominions
- Dr Frederick Treves, Dr Joseph Lister, Dr Frederick Hewitt
- “you will go to the coronation as a corpse”
- …drainage au 10e jour!
