Cours 6a - Ischémie intestinale

Question 1

Principales artères de la circulation artérielle intestinale

Answer 1

1. Axe coelique
2. Axe mésentérique supérieur (AMS)
3. Axe mésentérique inférieur (AMI)

Question 2

Décrire: axe coeliaque (origine, ce qu’il irrigue et branches)

Answer 2

• Débute à D12, à partir de l’aorte abdominale, sous le diaphragme
• Irrigue l’estomac, le duodénum, le pancréas et le foie
• Le tronc cœliaque donne les branches suivantes :
  
  • Artère gastrique gauche
  • Artère hépatique commune
  • Artère splénique

Question 3

Branches tronc coeliaque

Answer 3

• Artère gastrique gauche
• Artère hépatique commune
• Artère splénique

Question 4

Décrire: axe mésentérique supérieur (origine, ce qu’il irrigue et branches)

Answer 4

• Débute à L1, à partir de l’aorte abdominale, juste au-dessus des artères iliaques
• Irrigue le pancréas, le duodénum, l’intestin grêle, le côlon droit et le côlon transverse proximal
• L’artère mésentérique supérieure donne les branches suivantes :
  
  • Artère p_ancréatico-duodénale antérieure_
  • Artère pancréatico-duodénale postéro-inférieure
  • Artère colique droite
  • Artère colique moyenne
  • Artères iléo-coliques

Question 5

Branches axe mésentérique supérieur

Answer 5

• Artère pancréatico-duodénale antérieure
• Artère pancréatico-duodénale postéro-inférieure
• Artère colique droite
• Artère colique moyenne
• Artères iléo-coliques

Question 6

Décrire: axe mésentérique inférieur (origine, ce qu’il irrigue et branches)

Answer 6

• Débute à L3, à partir de l’aorte abdominale, au-dessus de la bifurcation aortoiliaque
• Irrigue le côlon transverse distal, le côlon gauche, le côlon sigmoïde et le rectum proximal
• L’artère mésentérique inférieure donne les branches suivantes :
  
  • Artère colique gauche
  • Branches sigmoïdiennes
  • Artère rectale supérieure

Question 7

Susceptibilité du duodénum à ischémie + pourquoi?

Answer 7

• FAIBLE
• La vascularisation du duodénum est particulière, car elle provient à la fois du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure.
• Les branches pancréaticoduodénales, venant du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure, s’anastomosent.
• Ceci assure un réseau de suppléance en cas de thrombose.

Question 8

Irrigation duodénum: partie proximale vs partie distale

Answer 8

• Partie proximale
  
  • Artère gastroduodénale, venant de l’artère hépatique commune qui, elle, vient du tronc cœliaque
  • Branches pancréaticoduodénales, venant du tronc cœliaque
• Partie distale
  
  • Branches pancréaticoduodénales, venant de l’artère mésentérique supérieure

Question 9

Irrigation du côlon: côlon droit

Answer 9

Branches de l’artère mésentérique supérieure

Question 10

Irrigation du côlon: côlon transverse

Answer 10

• Artères mésentériques supérieure et inférieure
• L’artère marginale de Drummond assure la connexion entre l’artère mésentérique supérieure et l’artère mésentérique inférieure

Question 11

Irrigation du côlon: colon gauche et sigmoïde

Answer 11

Artère mésentérique inférieure

Question 12

Irrigation du côlon: angle splénique

Answer 12

• Au niveau de l’angle splénique, situé à l’extrémité des territoires d’irrigation des deux artères mésentériques, on retrouve une zone de watershed.
• Une zone de watershed est une zone de faiblesse dans la vascularisation, qui rend le territoire irrigué plus vulnérable à l’ischémie

Question 13

Irrigation du côlon: rectum

Answer 13

• Artère rectale supérieure, issue de l’artère mésentérique inférieure
• Artères rectales moyennes et inférieures, issues des artères iliaques internes
• Au niveau de l’angle recto-sigmoïdien, on retrouve aussi une zone de watershed à l’intersection des deux apports vasculaires (artère mésentérique inférieure et branches de l’artère iliaque interne, soit les artères rectales moyennes et inférieures).

Question 14

Qu’est-ce que l’artère marginale de Drummond?

Answer 14

L’artère marginale de Drummond assure la connexion entre l’artère mésentérique supérieure et l’artère mésentérique inférieure au niveau du côlon transverse.

Question 15

Définir: zone de watershed

Answer 15

• La traduction de watershed est : ligne de partage des eaux, ou : limite des bassins versants.

Question 16

Quelles sont les zones de watershed au niveau du côlon?

Answer 16

• L’_angle spléniqu_e, soit la ligne de démarcation des territoires artériels mésentériques supérieur et inférieur, est donc une zone de watershed. C’est la région la plus à risque d’hypoperfusion et d’ischémie lorsque la tension artérielle diminue.
• Au sigmoïde, on retrouve une autre zone de watershed ou limitrophe entre l’artère mésentérique supérieure et les artères hémorroïdaires moyennes (des iliaques internes).

Question 17

À quoi ressemble le retour veineux de l’intestin grêle?

Answer 17

• La veine mésentérique supérieure assure le retour veineux de l’intestin grêle via des veinules circulant dans le mésentère.
• La veine mésentérique supérieure et la veine splénique se drainent ensuite dans la veine porte qui mène au foie.
• Après avoir traversé le foie, le sang retourne à la circulation via les veines sus-hépatiques, qui se drainent dans la veine cave inférieure, puis dans l’oreillette droite.
• Veinules ⇢ VMS
• VMS + v. splénique ⇢ v. porte ⇢ foie ⇢ v. sus-hépatiques ⇢ VCI ⇢ OD

Question 18

À quoi ressemble le retour veineux du côlon et du rectum?

Answer 18

• Les veines suivent généralement les artères.
• Les veines mésentériques supérieure et inférieure assurent le retour veineux du côlon.
• Ces veines vont ensuite se drainer dans la veine porte, via la v_eine splénique pour la veine mésentérique inférieure_.
• Les veines rectales moyennes et inférieures vont, quant à elles, se drainer dans la circulation systémique, soit dans les veines iliaques internes.
• VMS et VMI ⇢ VP
• V. rectales moy. et inf. ⇢ v. iliaques internes ⇢ VCI

Question 19

Quels sont les différents types d’ischémie intestinale?

Answer 19

L’ischémie intestinale peut être aiguë ou chronique, d’origine artérielle ou veineuse et toucher le grêle ou le côlon.

Question 20

Ischémie mésentérique aiguë: physiopathologie + quelle artère le plus à risque?

Answer 20

• Artérielle : plus souvent l’AMS
  
  • Embolie AMS (50 %)
  • Thrombose AMS (10 %)
• Veineuse : VMS ou VP
  
  • Thrombose (10 %)
    
    • Thrombophilies
    • Inflammation (appendicite, diverticulite, pancréatite, MII, etc.)
    • Hypertension portale ou cirrhose
    • Post-trauma abdominal
    • Grossesse
    • Néoplasie
• Ischémie non-occlusive (25 %)
  
  • Hypotension sévère
  • Hypovolémie
  • Insuffisance cardiaque
  • Arythmies
  • Cocaïne
  • Médicaments vasoactifs

Question 21

Ischémie mésentérique aiguë: manifestations cliniques

Answer 21

• Douleur abdominale subite et sévère, le plus souvent diffuse
• Nausées et vomissements
• Sepsis, fièvre
• Évolution vers :
  
  • Des signes d’irritation péritonéale : ressaut à l’examen physique
  • Des signes de perforation : défense localisée ⇢ défense diffuse ⇢ abdomen de bois

Question 22

Ischémie mésentérique aiguë: Investigation et diagnostic

Answer 22

• L’ischémie mésentérique aiguë est une URGENCE VITALE. Cependant, le diagnostic est souvent difficile à poser.
• L’investigation initiale pourra montrer :
  
  • Leucocytose, avec neutrophilie
  • Acidose métabolique, avec augmentation des lactates (signe tardif d’une condition sévère)
• L’imagerie permettra de préciser le diagnostic :
  
  • RX abdominale : non diagnostique
    
    • Iléus du grêle, thumbprinting
    • Pneumatose intestinale
    • Air libre
• TDM ou angio-TDM : modalité initiale de choix
  
  • Exclusion d’autres causes de douleur abdominale aiguë
  • Angio-TDM : permet de visualiser des pathologies vasculaires et l’état de l’intestin

Question 23

Ischémie mésentérique aiguë: diagnostic différentiel

Answer 23

• Pancréatite aiguë
• Rupture d’un viscère creux
• Dissection/rupture d’un anévrysme de l’aorte abdominale
• Cholangite
• Cholécystite aiguë
• Colique néphrétique
• Subocclusion
• Appendicite

Question 24

Ischémie mésentérique aiguë: tx et mortalité

Answer 24

• Le traitement médical :
  
  • Chez tous les patients : ressuscitation volémique, antibiotiques à large spectre
  • Lorsque le diagnostic est posé précocement : reperméabilisation des vaisseaux par héparine ou thrombectomie
• Le traitement médical est efficace s’il est administré tôt dans l’évolution, avant qu’il n’y ait nécrose intestinale.
• Le traitement chirurgical (si nécrose intestinale) :
  
  • Laparotomie d’urgence pour résection des segments nécrosés
  • Le territoire de l’artère mésentérique supérieure est le plus souvent touché. Ceci inclut l’intestin moyen et distal, ainsi que le côlon proximal.
• Il est à noter que la mortalité est de 70 à 90 % si le diagnostic est posé après le début de la nécrose intestinale
  
  • importance de poser le dx tôt!

Question 25

Ischémie mésentérique chronique: autre nom, physiopathologie, % débit cardiaque, cause, vaisseaux qui assurent l’apport artériel, quand les signes se manifestent-ils?

Answer 25

• L’ischémie mésentérique chronique est aussi appelée angine mésentérique.
• Elle se produit lorsque l’apport artériel devient insuffisant pour les besoins.
• Physiologiquement, l’apport sanguin au mésentère est de 20 % du débit cardiaque en période basale et jusqu’à 35 % après les repas.
• Lorsque les besoins sont accrus, comme lors d’un repas, le patient pourra ressentir des symptômes.
• La cause est le plus souvent l’athérosclérose mésentérique.
  
  • L’apport artériel aux viscères est insuffisant.
  • L’apport en oxygène est assuré par trois principaux vaisseaux (tronc cœliaque, AMS et AMI).
  • Si l’athérosclérose touche deux des trois vaisseaux, des signes d’angine mésentériques pourront se manifester.

Question 26

Ischémie mésentérique chronique: autre nom

Answer 26

• L’ischémie mésentérique chronique est aussi appelée angine mésentérique.
• Elle se produit lorsque l’apport artériel devient insuffisant pour les besoins.

Question 27

Ischémie mésentérique chronique: manifestations cliniques (à quoi ressemble la douleur? quand? comparable à?)

Answer 27

• Douleur
  
  • Péri-ombilicale ou épigastrique
  • Survenant en postprandial (30 à 120 min après les repas)
  • Proportionnelle à la taille du repas
  • Entraîne une perte pondérale par peur de s’alimenter
• Les symptômes sont comparables à de l’angine cardiaque à l’effort. Ici, l’effort est la digestion.

Question 28

Ischémie mésentérique chronique: investigation et dx

Answer 28

• Contrairement à l’ischémie mésentérique aiguë, l’ischémie mésentérique chronique n’est pas une urgence.
• Cependant, le diagnostic est encore une fois difficile à poser.
• Il faut d’abord exclure d’autres pathologies abdominales.
• L’examen physique est peu contributoire et peu spécifique.
  
  • Il est toutefois possible d’entendre un souffle épigastrique.
• Le diagnostic peut être posé s’il y a présence de symptômes cliniques typiques en plus de l’occlusion d’au moins deux artères splanchniques par :
  
  • Échographie Doppler
  • Angiographie via TDM
  • IRM
  • Cathéter artériel

Question 29

Ischémie mésentérique chronique: tx

Answer 29

• Le traitement se fait par revascularisation :
  
  • Tuteur endovasculaire (stent)
  • Pontage aorto-cœliaque et artère mésentérique supérieure, si le patient est un bon candidat chirurgical

Question 30

Ischémie côlon droit: quoi investiguer d’autre? pourquoi?

Answer 30

• si côlon droit touché, toujours penser à exclure ischémie mésentérique associée (atteinte AMS)

Question 31

Ischémie colique: description

Answer 31

• L’ischémie du côlon droit est souvent associée à l’ischémie de l’intestin grêle, car il s’agit du territoire d’irrigation de l’artère mésentérique supérieure.
• Tout comme l’ischémie aiguë du grêle, il s’agit d’une urgence et l’approche clinique est la même.
• Il faut retenir que si le côlon droit est touché par de l’ischémie, il faut toujours penser à exclure une ischémie mésentérique associée (par atteinte de l’artère mésentérique supérieure).

Question 32

Colite ischémique: description

Answer 32

• Il s’agit de la forme la plus fréquente d’ischémie intestinale en général.
• C’est une forme d’ischémie colique transitoire.
• La colite ischémique est à différencier de l’ischémie mésentérique aiguë. Leur physiopathologie et leur niveau de gravité sont complètement différents!!

Question 33

Colite ischémique vs ischémie mésentérique aiguë.

Answer 33

• La colite ischémique est à différencier de l’ischémie mésentérique aiguë.
• Leur physiopathologie et leur niveau de gravité sont complètement différents.

Question 34

Colite ischémique: physiopathologie, causes, zones touchées

Answer 34

• La colite ischémique est causée par une réduction du flux artériel colique, le plus souvent de l’artère mésentérique inférieure.
• Il y a plusieurs causes :
  
  • Occlusion vasculaire
    
    • Athéromatose
    • Artérite
    • Embolie
  • Diminution du débit de perfusion colique
    
    • Hypovolémie/déshydratation
    • Choc
• L’ischémie touche souvent les zones de watershed, qui sont des zones où les collatérales sont limitées. Les zones suivantes sont à risque :
  
  • Angle splénique : AMS et AMI
  • Angle recto-sigmoïdien : AMI et a. rectales provenant des v. iliaques internes

Question 35

Colite ischémique: zones touchées le plus souvent

Answer 35

• L’ischémie touche souvent les zones de watershed, qui sont des zones où les collatérales sont limitées. Les zones suivantes sont à risque :
  
  • Angle splénique : AMS et AMI
  • Angle recto-sigmoïdien : AMI et a. rectales provenant des v. iliaques internes

Question 36

Colite ischémique: FDR

Answer 36

• Âge avancé, la fréquence augmente avec l’âge
• Patient type : personne âgée avec facteurs de risque cardiovasculaires (diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie, maladie coronarienne athérosclérotique, maladie vasculaire athérosclérotique)
• Si le patient est jeune : cocaïne, vasculites, thrombophilies, marathoniens, certains médicaments, lésions obstructives

Question 37

Colite ischémique: présentation clinique

Answer 37

• Présentation typique : douleurs abdominales subites suivies de diarrhées sanglantes (trio)
• Parfois fièvre légère
• Plus rarement, si colite sévère, signes de péritonisme
  
  • péritonisme = irritation du péritoine (défense, ressaut, etc.)

Question 38

Colite ischémique: Diagnostic et investigation

Answer 38

• TDM
  
  • Zones de colite : épaississement de la paroi
• Coloscopie
  
  • Atteinte segmentaire : angle splénique ou sigmoïde le plus souvent
  • Érythème avec érosions
  • Muqueuse bleutée, voire noirâtre
  • Hémorragies sous-épithéliales
  • Zones nécrotiques

Question 39

Colite ischémique: tx

Answer 39

• Le traitement est principalement un traitement de support :
  
  • Soluté pour hydratation et analgésie
  • Observation pour 48 à 72 heures
  • Optimisation du traitement des facteurs de risque
  • Transfusion au besoin
• Si l’atteinte est transmurale et que la colite est sévère, il faudra administrer des antibiotiques au patient.
• Très rarement, on peut avoir recours à l’exploration chirurgicale et à la résection colique s’il y a perforation ou saignement non contrôlé.

Question 40

Colite ischémique: évolution

Answer 40

• L’évolution de la colite ischémique est favorable, car c’est un phénomène qui est isolé et la plupart du temps non répétitif.
• La guérison est complète et souvent non compliquée.
• Les complications tardives sont rares et incluent principalement la sténose.

Question 41

Colite ischémique: investigation supplémentaire

Answer 41

• Si la cause de la colite ischémique n’est pas évidente à première vue, il est possible de procéder à une investigation supplémentaire.
• Elle peut inclure :
  
  • Échographie cardiaque
  • Électrocardiogramme
  • Holter (ECG sur 24 heures)
  • Échographie Doppler abdominale
  • Bilan de coagulation pour la détection de thrombophilies
• Celle-ci permet de déceler des conditions sous-jacentes chez 10 à 30 % des patients. Cependant, dans le ¾ des cas la cause n’est pas trouvée.