Cours 6a - Ischémie intestinale Flashcards
1
Q
Principales artères de la circulation artérielle intestinale
A
- Axe coelique
- Axe mésentérique supérieur (AMS)
- Axe mésentérique inférieur (AMI)
2
Q
Décrire: axe coeliaque (origine, ce qu’il irrigue et branches)
A
- Débute à D12, à partir de l’aorte abdominale, sous le diaphragme
- Irrigue l’estomac, le duodénum, le pancréas et le foie
- Le tronc cœliaque donne les branches suivantes :
- Artère gastrique gauche
- Artère hépatique commune
- Artère splénique
3
Q
Branches tronc coeliaque
A
- Artère gastrique gauche
- Artère hépatique commune
- Artère splénique
4
Q
Décrire: axe mésentérique supérieur (origine, ce qu’il irrigue et branches)
A
- Débute à L1, à partir de l’aorte abdominale, juste au-dessus des artères iliaques
- Irrigue le pancréas, le duodénum, l’intestin grêle, le côlon droit et le côlon transverse proximal
- L’artère mésentérique supérieure donne les branches suivantes :
- Artère p_ancréatico-duodénale antérieure_
- Artère pancréatico-duodénale postéro-inférieure
- Artère colique droite
- Artère colique moyenne
- Artères iléo-coliques
5
Q
Branches axe mésentérique supérieur
A
- Artère pancréatico-duodénale antérieure
- Artère pancréatico-duodénale postéro-inférieure
- Artère colique droite
- Artère colique moyenne
- Artères iléo-coliques
6
Q
Décrire: axe mésentérique inférieur (origine, ce qu’il irrigue et branches)
A
- Débute à L3, à partir de l’aorte abdominale, au-dessus de la bifurcation aortoiliaque
- Irrigue le côlon transverse distal, le côlon gauche, le côlon sigmoïde et le rectum proximal
- L’artère mésentérique inférieure donne les branches suivantes :
- Artère colique gauche
- Branches sigmoïdiennes
- Artère rectale supérieure
7
Q
Susceptibilité du duodénum à ischémie + pourquoi?
A
- FAIBLE
- La vascularisation du duodénum est particulière, car elle provient à la fois du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure.
- Les branches pancréaticoduodénales, venant du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure, s’anastomosent.
- Ceci assure un réseau de suppléance en cas de thrombose.
8
Q
Irrigation duodénum: partie proximale vs partie distale
A
-
Partie proximale
- Artère gastroduodénale, venant de l’artère hépatique commune qui, elle, vient du tronc cœliaque
- Branches pancréaticoduodénales, venant du tronc cœliaque
-
Partie distale
- Branches pancréaticoduodénales, venant de l’artère mésentérique supérieure
9
Q
Irrigation du côlon: côlon droit
A
Branches de l’artère mésentérique supérieure
10
Q
Irrigation du côlon: côlon transverse
A
- Artères mésentériques supérieure et inférieure
- L’artère marginale de Drummond assure la connexion entre l’artère mésentérique supérieure et l’artère mésentérique inférieure
11
Q
Irrigation du côlon: colon gauche et sigmoïde
A
Artère mésentérique inférieure
12
Q
Irrigation du côlon: angle splénique
A
- Au niveau de l’angle splénique, situé à l’extrémité des territoires d’irrigation des deux artères mésentériques, on retrouve une zone de watershed.
- Une zone de watershed est une zone de faiblesse dans la vascularisation, qui rend le territoire irrigué plus vulnérable à l’ischémie
13
Q
Irrigation du côlon: rectum
A
- Artère rectale supérieure, issue de l’artère mésentérique inférieure
- Artères rectales moyennes et inférieures, issues des artères iliaques internes
- Au niveau de l’angle recto-sigmoïdien, on retrouve aussi une zone de watershed à l’intersection des deux apports vasculaires (artère mésentérique inférieure et branches de l’artère iliaque interne, soit les artères rectales moyennes et inférieures).
14
Q
Qu’est-ce que l’artère marginale de Drummond?
A
L’artère marginale de Drummond assure la connexion entre l’artère mésentérique supérieure et l’artère mésentérique inférieure au niveau du côlon transverse.
15
Q
Définir: zone de watershed
A
- La traduction de watershed est : ligne de partage des eaux, ou : limite des bassins versants.
16
Q
Quelles sont les zones de watershed au niveau du côlon?
A
- L’_angle spléniqu_e, soit la ligne de démarcation des territoires artériels mésentériques supérieur et inférieur, est donc une zone de watershed. C’est la région la plus à risque d’hypoperfusion et d’ischémie lorsque la tension artérielle diminue.
- Au sigmoïde, on retrouve une autre zone de watershed ou limitrophe entre l’artère mésentérique supérieure et les artères hémorroïdaires moyennes (des iliaques internes).
17
Q
À quoi ressemble le retour veineux de l’intestin grêle?
A
- La veine mésentérique supérieure assure le retour veineux de l’intestin grêle via des veinules circulant dans le mésentère.
- La veine mésentérique supérieure et la veine splénique se drainent ensuite dans la veine porte qui mène au foie.
- Après avoir traversé le foie, le sang retourne à la circulation via les veines sus-hépatiques, qui se drainent dans la veine cave inférieure, puis dans l’oreillette droite.
- Veinules ⇢ VMS
- VMS + v. splénique ⇢ v. porte ⇢ foie ⇢ v. sus-hépatiques ⇢ VCI ⇢ OD
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Q
À quoi ressemble le retour veineux du côlon et du rectum?
A
- Les veines suivent généralement les artères.
- Les veines mésentériques supérieure et inférieure assurent le retour veineux du côlon.
- Ces veines vont ensuite se drainer dans la veine porte, via la v_eine splénique pour la veine mésentérique inférieure_.
- Les veines rectales moyennes et inférieures vont, quant à elles, se drainer dans la circulation systémique, soit dans les veines iliaques internes.
- VMS et VMI ⇢ VP
- V. rectales moy. et inf. ⇢ v. iliaques internes ⇢ VCI
19
Q
Quels sont les différents types d’ischémie intestinale?
A
L’ischémie intestinale peut être aiguë ou chronique, d’origine artérielle ou veineuse et toucher le grêle ou le côlon.
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Q
Ischémie mésentérique aiguë: physiopathologie + quelle artère le plus à risque?
A
-
Artérielle : plus souvent l’AMS
- Embolie AMS (50 %)
- Thrombose AMS (10 %)
-
Veineuse : VMS ou VP
- Thrombose (10 %)
- Thrombophilies
- Inflammation (appendicite, diverticulite, pancréatite, MII, etc.)
- Hypertension portale ou cirrhose
- Post-trauma abdominal
- Grossesse
- Néoplasie
- Thrombose (10 %)
-
Ischémie non-occlusive (25 %)
- Hypotension sévère
- Hypovolémie
- Insuffisance cardiaque
- Arythmies
- Cocaïne
- Médicaments vasoactifs
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Q
Ischémie mésentérique aiguë: manifestations cliniques
A
- Douleur abdominale subite et sévère, le plus souvent diffuse
- Nausées et vomissements
- Sepsis, fièvre
- Évolution vers :
- Des signes d’irritation péritonéale : ressaut à l’examen physique
- Des signes de perforation : défense localisée ⇢ défense diffuse ⇢ abdomen de bois
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Q
Ischémie mésentérique aiguë: Investigation et diagnostic
A
- L’ischémie mésentérique aiguë est une URGENCE VITALE. Cependant, le diagnostic est souvent difficile à poser.
- L’investigation initiale pourra montrer :
- Leucocytose, avec neutrophilie
- Acidose métabolique, avec augmentation des lactates (signe tardif d’une condition sévère)
- L’imagerie permettra de préciser le diagnostic :
-
RX abdominale : non diagnostique
- Iléus du grêle, thumbprinting
- Pneumatose intestinale
- Air libre
-
RX abdominale : non diagnostique
-
TDM ou angio-TDM : modalité initiale de choix
- Exclusion d’autres causes de douleur abdominale aiguë
- Angio-TDM : permet de visualiser des pathologies vasculaires et l’état de l’intestin
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Q
Ischémie mésentérique aiguë: diagnostic différentiel
A
- Pancréatite aiguë
- Rupture d’un viscère creux
- Dissection/rupture d’un anévrysme de l’aorte abdominale
- Cholangite
- Cholécystite aiguë
- Colique néphrétique
- Subocclusion
- Appendicite
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Q
Ischémie mésentérique aiguë: tx et mortalité
A
- Le traitement médical :
- Chez tous les patients : ressuscitation volémique, antibiotiques à large spectre
- Lorsque le diagnostic est posé précocement : reperméabilisation des vaisseaux par héparine ou thrombectomie
- Le traitement médical est efficace s’il est administré tôt dans l’évolution, avant qu’il n’y ait nécrose intestinale.
-
Le traitement chirurgical (si nécrose intestinale) :
- Laparotomie d’urgence pour résection des segments nécrosés
- Le territoire de l’artère mésentérique supérieure est le plus souvent touché. Ceci inclut l’intestin moyen et distal, ainsi que le côlon proximal.
- Il est à noter que la mortalité est de 70 à 90 % si le diagnostic est posé après le début de la nécrose intestinale
- importance de poser le dx tôt!
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Ischémie mésentérique chronique: autre nom, physiopathologie, % débit cardiaque, cause, vaisseaux qui assurent l'apport artériel, quand les signes se manifestent-ils?
* L’ischémie mésentérique chronique est aussi appelée **angine mésentérique.**
* Elle se produit lorsque l’**apport artériel devient insuffisant pour les besoins.**
* Physiologiquement, l’apport sanguin au mésentère est de **20 % du débit cardiaque** **en période basale** et _jusqu’à 35 % après les repas._
* Lorsque les **besoins sont accrus**, comme lors d’un repas, le patient pourra ressentir des **symptômes**.
* La cause est le plus souvent l’**athérosclérose mésentérique.**
* **L’apport artériel aux viscères est insuffisant**.
* L’apport en oxygène est assuré par trois principaux vaisseaux (tronc cœliaque, AMS et AMI).
* **_Si l’athérosclérose touche deux des trois vaisseaux, des signes d’angine mésentériques pourront se manifester._**
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Ischémie mésentérique chronique: autre nom
* L’ischémie mésentérique chronique est aussi appelée **angine mésentérique.**
* Elle se produit lorsque l’apport artériel devient insuffisant pour les besoins.
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Ischémie mésentérique chronique: manifestations cliniques (à quoi ressemble la douleur? quand? comparable à?)
* **_Douleur_**
* **Péri-ombilicale ou épigastrique**
* Survenant en **postprandial** (30 à 120 min après les repas)
* **Proportionnelle** **à la taille du repas**
* Entraîne une **perte pondérale par peur de s’alimenter**
* Les symptômes sont _comparables à de l’angine cardiaque à l’effort_. Ici, l’effort est la digestion.
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Ischémie mésentérique chronique: investigation et dx
* Contrairement à l’ischémie mésentérique aiguë, l’ischémie mésentérique chronique n’est **_pas une urgence_**.
* Cependant, le **diagnostic est encore une fois difficile à poser**.
* Il faut d’abord **exclure** d’autres pathologies abdominales.
* **L’examen physique est peu contributoire et peu spécifique**.
* Il est toutefois possible d’entendre un **souffle épigastrique.**
* Le **diagnostic** peut être posé s’il y a présence de **_symptômes_** cliniques typiques en plus de l’**_occlusion d’au moins deux artères splanchniques par :_**
* Échographie Doppler
* Angiographie via TDM
* IRM
* Cathéter artériel
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Ischémie mésentérique chronique: tx
* Le traitement se fait par **revascularisation** :
* **Tuteur endovasculaire (stent)**
* **Pontage aorto-cœliaque** et artère mésentérique supérieure, si le patient est un bon candidat chirurgical
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Ischémie côlon droit: quoi investiguer d'autre? pourquoi?
* si côlon droit touché, toujours penser à **exclure ischémie mésentérique associée (atteinte AMS)**
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Ischémie colique: description
* L’ischémie du côlon droit est **souvent associée à l’ischémie de l’intestin grêle**, car il s’agit du territoire d’irrigation de l’artère mésentérique supérieure.
* Tout comme l’ischémie aiguë du grêle, il s’agit d’une **urgence et l’approche clinique est la même**.
* Il faut retenir que _si le côlon droit est touché par de l’ischémie_, il faut **toujours penser à exclure une ischémie mésentérique associée** (par atteinte de l’artère mésentérique supérieure).
32
Colite ischémique: description
* Il s’agit de la **forme la plus fréquente d’ischémie intestinale en général.**
* C’est une forme d’ischémie colique **_transitoire_**.
* La colite ischémique est **_à différencier de l’ischémie mésentérique aiguë. Leur physiopathologie et leur niveau de gravité sont complètement différents!!_**
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Colite ischémique vs ischémie mésentérique aiguë.
* La colite ischémique est à différencier de l’ischémie mésentérique aiguë.
* Leur physiopathologie et leur niveau de gravité sont complètement différents.
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Colite ischémique: physiopathologie, causes, zones touchées
* La colite ischémique est causée par une **réduction du flux artériel colique**, le plus souvent de l’_artère mésentérique inférieure_.
* Il y a plusieurs causes :
* **Occlusion vasculaire**
* Athéromatose
* Artérite
* Embolie
* **Diminution du débit de perfusion colique**
* Hypovolémie/déshydratation
* Choc
* L’ischémie touche souvent les **zones de watershed**, qui sont des zones où les collatérales sont limitées. Les zones suivantes sont à risque :
* _Angle splénique_ : AMS et AMI
* _Angle recto-sigmoïdien_ : AMI et a. rectales provenant des v. iliaques internes
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Colite ischémique: zones touchées le plus souvent
* L’ischémie touche souvent les **zones de watershed**, qui sont des zones où les collatérales sont limitées. Les zones suivantes sont à risque :
* _Angle splénique_ : AMS et AMI
* _Angle recto-sigmoïdien_ : AMI et a. rectales provenant des v. iliaques internes
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Colite ischémique: FDR
* **Âge avancé**, la fréquence augmente avec l’âge
* Patient type : personne âgée avec **facteurs de risque cardiovasculaires** (diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie, maladie coronarienne athérosclérotique, maladie vasculaire athérosclérotique)
* Si le patient est **jeune** : _cocaïne, vasculites, thrombophilies, marathoniens, certains médicaments, lésions obstructives_
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Colite ischémique: présentation clinique
* Présentation typique : **douleurs abdominales subites suivies de diarrhées sanglantes (trio)**
* Parfois **fièvre légère**
* Plus rarement, _si colite sévère_, signes de **péritonisme**
* péritonisme = irritation du péritoine (défense, ressaut, etc.)
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Colite ischémique: Diagnostic et investigation
* **_TDM_**
* Zones de colite : **épaississement de la paroi**
* **_Coloscopie_**
* **Atteinte segmentaire** : angle splénique ou sigmoïde le plus souvent
* **Érythème** avec **érosions**
* **Muqueuse bleutée, voire noirâtre**
* **Hémorragies sous-épithéliales**
* **Zones nécrotiques**
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Colite ischémique: tx
* Le traitement est principalement un **_traitement de support_** :
* **Soluté** pour hydratation et analgésie
* **Observation** pour 48 à 72 heures
* Optimisation du traitement des **facteurs de risque**
* **Transfusion** au besoin
* _Si l’atteinte est transmurale et que la colite est sévère_, il faudra administrer des **antibiotiques** au patient.
* _Très rarement_, on peut avoir recours à **l’exploration chirurgicale** et à la **résection colique** s’il y a perforation ou saignement non contrôlé.
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Colite ischémique: évolution
* L’évolution de la colite ischémique est **favorable**, car c’est un phénomène qui est isolé et la plupart du temps non répétitif.
* La **guérison est complète et souvent non compliquée**.
* **Les complications tardives sont rares** et incluent principalement la **sténose**.
41
Colite ischémique: investigation supplémentaire
* Si la **cause de la colite ischémique n’est pas évidente** à première vue, il est possible de procéder à une investigation supplémentaire.
* Elle peut inclure :
* Échographie cardiaque
* Électrocardiogramme
* Holter (ECG sur 24 heures)
* Échographie Doppler abdominale
* Bilan de coagulation pour la détection de thrombophilies
* Celle-ci permet de **déceler des conditions sous-jacentes chez 10 à 30 % des patients**. Cependant, dans le ¾ des cas la cause n’est pas trouvée.
