Cours 6 - Cas aigus traumatiques mains et poignets Flashcards
Vrai ou faux, de l’imagerie complémentaire est rarement nécessaire au MS’s vu la bonne précision des RX?
Faux, les fractures du poignet (surtout radius distal non déplacé et scaphoïde) sont souvent occultes i.e. non détectées aux radiographies initiales: > 20 % des cas pour le scaphoïde. Diagnostics incorrects ou tardifs : risques de séquelles et complications à long terme. Le tiers des fractures observées avec IRM : non diagnostiquées avec les radiographies. Rôle contributoire important de l’imagerie complémentaire (IRM, tomodensitométrie) pour le diagnostic au poignet et à la main :
Détection fractures occultes et subluxations
Planification chirurgicale
Atteintes tissus mous (ligaments)
Quels sont les types de fx possible lors de chute sur le poignet? (chute en flexion et en extension)
En extension:
La plus fréquente est la fracture du radius distal:
FX de Colle’s: extra-articulaire + bascule dorsale fragment distal radius
FX de Barton’s: intra-articulaire + bascule dorsale fragment distal radius + luxation du carpe
En flexion:
la plus fréquente est la fracture de Smith’s:
* extra-articulaire + bascule palmaire fragment distal radius
Application d’une force rapide ou directe sur la main: pouce en déviation radiale excessive
Quelles sont les vues radiographiques standards?
1) PA : PARTICULARITÉ : Puisqu’en position anatomique la paume de la main est vers l’avant, on parle de vue postéro antérieure (PA) et non de vue antéro-postérieure (AP)
2) Latérale : main en position neutre (alignement des doigts importants)
3) Oblique: Incidence oblique (à 45 degrés pronation avant-bras) du poignet et\ou de la main. Ajout de cette 3e incidence modifie les résultats dans 5 % des cas . Si FX du pouce suspectée: ajout vue oblique à 45 degrés de supination
Quelles sont les vues radiographiques supplémentaires / spécifique à la main?
Incidence spéciale: vue allongée PA ou de Larsen : Associée à un rayon ascendant de 30 degrés avec le poignet positionné à 10-15 degrés de déviation ulnaire; pour mieux cibler les fractures du scaphoïde
Quel est l’examen qu’il faut passer en priorité lors d’un trauma à la main ou au poignet?
RX, pour la majorité des cas, 3 vues (PA, Lat et Obl) sont suffisantes pour détecter les fractures du radius distal — recommandation de l’ajout d’une incidence à 45 degrés de
supination. À l’examen initial : IRM pas supérieur aux RX simples combinés avec examen clinique pour adopter la bonne conduite thérapeutique (aucune différence sur coûts, invalidité, qualité de vie.
Quelles vues peuvent aider le dx de fx radius distale, fx des phalanges et fx du pouce?
«Semi supinated » oblique : Fracture du radius distal
Oblique en rotation interne: Fracture des phalanges
Oblique +/- PA de la main complète: Fractures du pouce
Qu’est-ce qu’une lésion de mallet?
avulsion de l’insertion du mécanisme extenseur de l’interphalangienne distale
Quelle est la marche à suive si : Suspect acute hand or wrist trauma. Initial radiographs negative or equivocal. Next imaging study.
MRI area of interest without IV contrast: Usually Appropriate
Radiography area of interest repeat in 10-14 days: Usually Appropriate
CT area of interest without IV contrast: Usually Appropriate
Combien de temps prend la consolidation des os du carpes?
La consolidation des os du carpe est de 3
6 semaines sauf pour le scaphoïde qui est de 10 à 16 semaines.
Quelles serait la conduite si Acute wrist fracture on radiographs. Suspect wrist tendon or ligament trauma. Next imaging study.
MR arthrography wrist: Usually Appropriate
MRI wrist without IV contrast: Usually Appropriate
CT arthrography wrist: Usually Appropriate
US wrist: Usually Appropriate
Donc IRM sans contraste plus sensible que sans, TDM inclut radiations
= Arthro-TDM > Arthro IRM > IRM:
instabilité dynamique 2 à lésion ligamentaire
ruptures ligamentaires partielles atteintes cartilagineuses
US: tendons et ligaments (intrinsèques et extrinsèques) sauf lig . triangulaire ; *
Imagerie statique détecte seulement les lésions ligamentaires MAJEURES
US ou fluoroscopie dynamique pourraient démontrer instabilité dynamique et problématiques de dysfonctions cinématiques. De + en + d’évidences pour utilisation et précision diagnostic pour les lésions de ligaments intrinsèques mais
demeurent limitations pour ce qui est des lésions « non dissociatives » et des ligaments extrinsèques
Quelle est la conduite si Rx initiale démontre un malalignment R/U distale ou carpe sans fracture associée
Tomodensitométrie: habituellement approprié: Imagerie de choix pour stabilité R/U distale. Effectué bilat en pronation max + neutre + supination max
Arthro TDM peut être approprié: Instabilité R/U distale, Ligament triangulaire
IRM/ arthro IRM habituellement approprié: Idem que arthro CT, Si fluide présent dans articulation R/U distale
Échographie/scintigraphie: non approprié
Quelle est la conduite si Rx initiale démontre une fracture aigue de la main ; Suspicion
d’atteinte tendineuse ligamentaire associée 2e étude?
IRM /Échographie [habituellement
*Lésion système de poulies
*Lésion de Stener
*Échographie dynamique pour relation entre aponévrose et lig . coll. ulnaire du pouce
Tomodensitométrie: pas approprié car limitée pour appréciation tissus mous de la main
Conduite si la radiographie initiale démontre un mal alignement sans fracture d’une
MCP, IPP ou IPD?
IRM: Idéal pour évaluation et planification chirurgicale
* Meilleures qualités métrologiques pour tendons fléchisseurs > extenseurs
* Poulies
* Volar plates
* Ligaments collatéraux ulnaires et radiaux
* Sensibilité / spécificité généralement > 85%, mais variable selon condition
US: Utilisation dynamique pour subluxation/luxation tendon extenseur à la flexion MCP
* Identification des tendons rétractés suite à rupture
* Poulies
Quelle est la conduite lors d’un trauma pénétrant avec corps étranger dans les tissus mous 2eme étude?
US > Rx si matériau radiotransparent situé dans la couche superficielle des tissus et pas
de structure osseuse à proximité
TDM si matériau radiopaque situé en profondeur et/ou près d’une structure osseuse
* Haute sensibilité (pied pas d’étude spécifique à la main)
IRM
* Moins bonne sensibilité que CT
* Utile + si artéfacts air/métal
* Ostéomyélite, abcès ou lésion nerveuse associée
