Cours 11a - Cas aigues traumatiques, genou Flashcards
Quelles sont les incidences au genou?
AP
Latérale
Incidence patellaire (skyline view) genou 30degrés
AP en MEC (espace articulaire)
Vrai ou faux, si le pt ne répond pas positivement aux critères d’ottawa ou de pittsburg au genou le Rx pourrait tout de même être approprié?
Vrai, * Si le patient est un adulte ou un enfant de plus de 5 ans qui ne répond pas aux règles d’Ottawa ou de Pittsburgh , qu’il est en mesure de marcher, n’a pas d’œdème ni de douleur précise à la palpation, l’utilisation de la RX simple se situe à un niveau d’évidence modéré ou qui « pourrait être appropriée » selon l’ACR. Ce sera donc ici le jugement clinique qui guidera le professionnel.
* Les autres examens d’imagerie couramment utilisés (tomodensitométrie avec ou sans contraste, IRM avec ou sans contraste, échographie) présentent tous le niveau d’évidence le plus faible ou « habituellement non approprié » selon les critères de l’ACR.
Quels sont les règles d’ottawa et de pittsburgh au genou?
- Ottawa: Patient adulte (+18 ans), avec douleur aigue au genou, devrait avoir des radiographies s’il rencontre UN des critères suivants:
- Âgé de 55 ans et plus
- Palpation douloureuse à l’un des points suivants:
*Tête de la fibula
. patella - Incapacité à fléchir le genou à 90 degrés
- Incapacité de MEC immédiatement après le traumatisme ou à faire 4 pas lors de
l’évaluation. - Pittsburgh: Un patient avec trauma aigu au genou devrait avoir des radiographies
simples s’il rencontrent UN des critères suivants: - Âgé de 50 ans et plus
- Âgé de moins de 12 ans
- Incapacité à faire 4 pas lors de l’évaluation
Quels sont les cas aux genoux ou les critères d’ottawa ne devraient pas s’appliquer?
- Déformation visible
- Masse palpable
- Blessure par pénétration
. prothèses - Histoire ou examen physique non fiable dû à de multiples blessures
- Altération de l’état mental
- Neuropathie
- Histoire avec haut risque de fracture.
Variante 2
* Adulte ou enfant > 5 ans, histoire de chute ou mécanisme de blessure aigue en
torsion au genou
* Présente un ou plusieurs des éléments suivants:
* Point de douleur précis à la palpation
* Présence d’œdème
* Incapacité à faire de la MEC
* Examen initial ?
Niveau d’évidence d’utilisation de la RX simple le plus élevé.
Prescrire des RX simples est donc « habituellement approprié » initialement
Si suspicion de Fx, demander d’emblée des vues:
I. Antéro-postérieure (AP)
2. Latérale
L’incidence patellaire pourrait être pertinente si une fracture ou luxation de la patella est suspectée
Variante 3
Adulte ou enfant > I an avec histoire de chute ou mécanisme de blessure aigue en torsion
au genou
Dérangement interne suspecté
Radiographies simples négatives pour fracture ou fracture de Segond
Imagerie?
Lorsque l’histoire suggère une atteinte méniscale ou ligamentaire, l’examen clinique
serait:
* modérément sensible: ménisque: 87%, LCA: 74%, LCP: 81%
* spécifique: ménisque 92%, LCA: 95% et LCP: 95%
Le test de Lachman: plus sensible et spécifique que le tiroir antérieur
Test de Thessaly (sensibilité: 57-74% / spécificité: 29-50%)
Palpation de l’interligne articulaire (ménisques): sensible (68-84%) mais non spécifique
(18-36%)
McMurray (ménisques): spécifique (45-97%) mais moins sensible (49-67%).
L’IRM plus sensible que l’examen physique pour les atteintes ligamentaires et les
dérangements internes mais moins spécifique.
IRM sans contraste du genou - niveau d’évidence de 9 soit le plus élevé, ou
« habituellement approprié »
* L’IRM est considéré comme la modalité optimale pour identifier les
lésions méniscales, ligamentaires, chondrales et osseuses non déplacées du genou
* Valeur diagnostique élevée de l’IRM pour l’identification des dérangements intra-
articulaires post traumatiques du genou
L’IRM est la modalité de choix pour les dérangements internes au genou
Tomodensitométrie sans contraste niveau d’évidence de 5, « peut être approprié ».
Échographie diagnostique - niveau d’évidence de 1 , soit le plus faible ou,
« habituellement non approprié ».
Variante 4
Adulte ou un enfant avec une ossature immature (skeletally immature child)
avec histoire de chute ou mécanisme de blessure aigue en torsion au genou.
Radiographies simples initiales négatives pour fracture.
Suspicion d’une fracture occulte ou d’un dérangement interne.
Prochaine étape:
- L’IRM devrait être la prochaine étape dans cette situation avec des valeurs élevées de sensibilité et de spécificité pour l’évaluation des contusions osseuses, fractures occultes, lésions méniscales, cartilagineuses et lésions ligamentaires.
- Dans ses tables, l’ACR lui donne un niveau élevé d’évidence, soit « habituellement recommandé ».
- Avantage: Aucune radiation pour l’enfant dont l’ossature est encore immature.
- Tomodensitométrie: « pourrait être appropriée » selon l’ACR mais moins performant que l’IRM et il y a présence de radiations.
Variante 5
* Adulte ou enfant > 5 ans, hx de chute ou trauma aigu au genou en torsion
* Radiographie initiale suggère une fracture du plateau tibial
* Atteinte additionnelle d’un os ou de tissus mous suspectée
Prochaine étape:
- IRM sans contraste, niveau d’évidence élevé soit « habituellement approprié »
- Détection de fractures occultes et/ou dérangement interne et visualisation des
tissus mous et contusion osseuses.
OU - Tomodensitométrie sans contraste, niveau d’évidence élevé soit
« habituellement approprié » - Utile dans la planification chirurgicale
- Visualiser les lésions corticales, plus facile à obtenir et moins coûteux que l’IRM
- Prédire les atteintes ligamentaires ou méniscales.
- Exposition à des radiations
Variante 6
* Adulte ou enfant > 5 ans
* Blessure aigue au genou
* Mécanisme de blessure inconnu
* Douleur précise à la palpation de la patella
* Présence d’œdème
* Apte à la marche
Imagerie?
Imagerie initiale :
* Niveau d’évidence d’utilisation de la RX simple le plus élevé soit « habituellement
approprié
* Si suspicion de FX patellaire, demander d’emblée les vues:
* AP
. latérale
* patellaire (Laurin ou Merchant)
Variante 7
* Adulte ou enfant > 5 ans avec histoire de trauma significatif au genou
secondaire à un accident de véhicule motorisé (AVM)
* Luxation du genou suspectée
* Situation rare (surtout en physio)
* Imagerie initiale?
Radiographie simple devrait être la première imagerie recommandée avec un niveau d’évidence élevé ou « habituellement approprié ».
Les vues AP, cross-table latérale et en MEC (si possible) sont normalement
demandées d’emblée afin d’obtenir une vue d’ensemble de la blessure.
* L’angiographie par tomodensitométrie (Computed tomography angiography —
CTA) avec contraste: « habituellement recommandé » si suspicion d’atteinte vasculaire en lien avec une luxation du genou.
* L’artériographie et l’angiographie par résonance magnétique (MR angiography —
MRA) avec et sans contraste « pourraient être appropriés » dans certaines situations.
* La tomodensitométrie sans contraste et l’IRM sont aussi dans la catégorie « pourraient être appropriés » selon les informations recherchées.
