Cours 16 - Imagerie de résonance magnétique (IRM)

Question 1

Quel est le principe de l’IRM?

Answer 1

En IRM, le signal pour créer l’image provient des champs magnétiques individuels des protons composants les tissus corporels
Pour qu’il y ait un moment magnétique, le nb de PROTONS doit être IMPAIR - sinon, ça s’annule -
Le noyau d’HYDROGÈNE est le meilleur noyau
atomique pour la résonance car il n’est composé que d’UN SEUL PROTON, sans neutron. Et il est présent en ABONDANCE dans les tissus humains.’
Aimant = les protons s’alignent devenant parallèles et antiparallèles une impulsion est émise puis arrêtée = Proton alignée = fait coucher le vecteur ensuite on relâche et revient en position verticale, cette énergie est captée et selon le temps on détermine le tissus
Les protons sont RÉPÉTITIVEMENT excités-relaxés ce qui correspond à la RÉSONANCE. AU moment de la relaxation, de l’énergie est libérée, par le champ magnétique occasionné par la résonance.’

‘Hors, on sait que la RELAXATION Tl et
T2 de L’EAU EST LONGUE et que celle
des TISSUS EST PLUS COURTE ‘La pondération d’une image (T l, T2,
densité de proton, etc) dépend du
temps de répétition et temps d’écho’
* Tl : TR et TE courts
* TR et TE longs

Question 2

Quels sont les avantages de l’IRM?

Answer 2

• Très bonne résolution contraste et spatiale
  (excellente appréciation anatomie et
  composition tissulaire)
• L’examen le plus sensible en radiologie
• Identification précoce des anomalies TM et OS
• Non ionisant

Question 3

Quels sont les désavantages de l’IRM?

Answer 3

• Long temps d’acquisition (30-45 minutes)
• Contre-indications
• Liste d’attente…

Question 4

Quelles sont les CI absolues et les CI relatives?

Answer 4

Contre-indications ABSOLUES
* Corps étranger oculaire
* Implant cochléaire et prothèse ossiculaire non compatible
* Cardiostimulateur et défibrillateur
* Certainse prothèses valvulaires cardiaques
* Clips férromagnétiques pour anévrisme cérébral et autre neurochirurgie
* Certaines dérivations, pompes implantées ou neurostimulateurs programmables
Contre-indications RELATIVES
* Ostéosynthèse métallique ( prothèse, tige , cerclage et plaque)
* Obésité
* Claustrophobie
Agitation et non coopération
* Chirurgie et endoprothèse métallique récentes
* Piercing , tatou (pigment) ,éclat d’obus
* Allergie au gadolinium
* Syndrome d’intolérance au Champ Électromagnétique (SICEM)

Question 5

Comment est perçu le tendon à l’IRM?

Answer 5

• Peu liquide
• Peu de protons mobiles - Hypointense en IRM
• • Exception #1 : tendon quadriceps et triceps qui ont un
    aspect strié
• • Exception #2 : enthèse en « éventail » de certains
    tendons
• • Exception # 3 : artéfact « magic angle » lorsque tendon
    est orienté à 55 degrés de l’axe du champ magnétique BO

Question 6

Quels sont les différentes pathologies de tendons à l’IRM?

Answer 6

• Tendinopathie: toute maladie du tendon
• Tendinose: dégénérescence tendineuse avec modification cellulaires (en réponse à des microtraumatismes répétés) Pas de composante inflammatoire
• Tendinite: composante inflammatoire
• Enthésopathie: toute maladie de l’enthèse
• Enthésite : inflammation de l’enthèse
• Ténosynoviopathie: pathologie de la gaine ténosynoviale
• Paratenonite : inflammation du paraténon
• Synoviopathie: Toute maladie de la gaine synoviale

Question 7

Quelles sont les types de déchirure de tendons?

Answer 7

• Versant articulaire
• Versant bursal
• Intra-substance /interstitielle

Question 8

Comment est perçu le ligament à l’IRM?

Answer 8

• Semblable au tendon
• Hypovasculaire
• Riche en collagène
• Liaison entre différentes structures (os-os, os-viscère, viscère-viscère,
  etc)
• Hypointense en IRM sur toutes les pondérations

Question 9

À quoi ressemble le ligament pathologique à l’IRM?

Answer 9

Changements morphologiques:
* Epaississement
* Amincissement
* Absence
Changement de son signal:
* Hyperintense comme le liquide (déchirure)
* Intermédiaire (séquelles vs bas grade)
* Le ligament devrait être hypointense dans
toutes les séquences

Question 10

Quelles sont les 4 zones du cartilages? Comment est son signal à l’IRM? Et le fibrocartilage?

Answer 10

1. Superficielle
2. Transitionnelle (zone moyenne)
3. Radiale (zone profonde)
4. Calcifiée (zone entre l’os et la composante radiale)
   Le cartilage est composé principalement d’eau. Sa composition (en eau) lui confére un signal intermédiaire
   Fibrocartilage : Structure à la fois fibreuse et
   cartilagineuse, le contenu est moindre en liquide, de sorte que cette structure devrait
   être hypointense sur toutes les séquences

Question 11

Comment est capté l’os normal à l’RM?

Answer 11

Os cortical:
hypointenseT1, hypoT2,
hypo dans toutes les séquences
Moelle osseuse:
hyper T 1, hyper T 2,
hypoT2 FS ou hypoSTlR

Question 12

Quel est le rôle de l’IRM dans les tumeurs?

Answer 12

• Confirmer ou infirmer une tumeur
• Permettre de caractériser la lésion (composante graisseuse, fibreuse, liquidienne, nécrotique, etc.)
• Définir l’extension dans les structures (os et tissu mou)
• Envahissement nerveux et/ou vasculaire (guide les types de chirurgien qui seront présent en salle d’opération)
• Déterminer le trajet de la biopsie
• Évaluer les récidives

Question 13

Quels est le rôles de l’IRM dans la résolution de problèmes?

Answer 13

• Évolution clinique non attendue (réfractaire au traitement)
• Imagerie de base (radiographie, échographie, TDM) ne permet pas de mettre en lumière l’étiologie de la douleur
• Pour les cas équivoques, il est toujours possible d’effectuer un suivi à distance.

Question 14

Quel est le poids maximal d’un patient candidat à l’IRM?

Answer 14

250 KG

Question 15

Quand est-ce que l’IRM est indiqué dans le cas de lombalgie

Answer 15

Lombalgie (aiguë, subaigue, chronique : suspicion de pathologies tumorale ou infectieuses
Signaux d’alerte:
* Antécédents de cancer
* Perte de poids inexpliquée
* Immunosuppression
* Douleur non améliorée par le traitement conservateur
Infection récente (p.ex., urinaire)
Fièvre d’origine inconnue
Usage de drogues par voie intraveineuse
Utilisation prolongée de stéroïdes
2. Les données disponibles suggèrent que la décision de recourir à I’imagerie ne devrait pas être basée sur la seule présence d’un «drapeau rouge».
Taux de prévalence observée en contexte de soins primaires : infection 0.01 % ;
néoplasie <0,7%
Lombalgie (aiguë, subaiguë ou chronique) :
présence de déficits neurologiques importants ou progressifs à évolution rapide; suspicion du syndrome de la queue de cheval
Signaux d’alerte :
* Faiblesse motrice globale ou progressive d’un ou des membres inférieurs
Anesthésie en selle
Rétention ou incontinence urinaire de débordement
Perte de tonus du sphincter anal
Dans certains cas précis IRM indiquée si : échec du traitement conservateur ; candidat à l’intervention
(p. ex., infiltration épidurale) ou à la chirurgie

Question 16

Quelles est la présentation clinique d’un syndrome facettaire?

Answer 16

Jusqu’à 40% des lombalgies chroniques
* Cause mécanique, neuropathique, inflammatoire
Présentation clinique:
* Douleur mécanique centrée sur région lombaire inférieure
* Irradiation régions fessières, cuisses postérieures, inguinales
* Exacerbée par l’immobilisation et/ou l’hyperextension
* Absence de radiculopathie

Question 17

Qu’est-ce que la thermolésion?

Answer 17

Tx pour syndrome facettaire
* La thermolésion par radiofréquence consiste à cautériser le nerf sensitif qui conduit le signal douloureux facettaire
* Traitement efficace et démontré par des
études randomisées
* Se fait en plusieurs rencontres:
* Blocs de branche médiale à 2 reprises
* Thermolésion si BBM efficace >

Question 18

Quelles sont les recommandations relatives à l’IRM en cas de cervicalgie?

Answer 18

Non traumatique: L’IRM n’est généralement pas indiquée en l’absence de troubles neurologiques ou de signes évocateurs de pathologies graves. Une prise en charge conservatrice est recommandée.
L’IRM est indiquée: En présence de déficits neurologiques importants ou progressifs. En cas de suspicion de pathologies infectieuses ou tumorales.
L’IRM est indiquée dans certains cas précis: En cas d’échec du traitement conservateur chez un candidat à l’intervention (p. ex., injection épidurale) ou à la chirurgie, notamment en présence de radiculopathie / radiculalgie ou de signes de sténose spinale.
En cas d’antécédents de chirurgie. [Examen spécialisé]
POST-TRAUMATIQUE: L’IRM est complémentaire à la radiographie et (ou) la TDM réalisée en première intention, notamment en présence de troubles neurologiques.

Question 19

Quelles sont les recommandations relatives à l’IRM en cas de gonalgie?

Answer 19

Post traumatique:
IRM indiquée :
- Examen clinique et imagerie initiale n’étant pas concluants et dérangements internes suspectés : À la suite d’un traumatisme, l’IRM pourrait être indiquée lors de fortes suspicions de dérangements internes. L’IRM présente une bonne efficacité diagnostique pour les lésions méniscales,
les lésions aux ligaments croisés et collatéraux de même que pour les lésions cartilagineuses et osseuses. L’IRM modifie de manière significative la prise de décision clinique et réduit le recours à l’arthroscopie.
- Luxation (ou suspicion de luxation) du genou ou de la rotule : L’IRM est indiquée afin d’évaluer l’étendue des dommages.
IRM généralement non indiquée :
- Douleur post-traumatique du genou , aucune radiographie réalisée : La radiographie est l’examen de première intention lors de douleurs post-traumatiques du genou. Lors de suspicion d’une fracture occulte ou en présence d’une fracture complexe, la TDM pourrait être indiquée.

Non traumatique:
IRM généralement non indiquée:
- Gonalgie non traumatique - aucune radiographie réalisée: Lors d’incertitude diagnostique, en présence de douleurs persistantes ou de déficits fonctionnels significatifs, la radiographie est l’examen indiqué en première intention avant de réaliser un examen d’imagerie avancé. Les vues recommandées à la radiographie incluent minimalement : ■ Une vue frontale avec mise en charge (debout); ■ Une vue latérale; ■ Une vue axiale de la rotule.
- Radiographie initiale indiquant une maladie dégénérative de l’articulation:
La prévalence de déchirures méniscales est très élevée chez les personnes qui présentent des signes radiographiques de dégénérescence. Considérant la prévisibilité du résultat et la difficulté de corréler les observations avec les symptômes, il est peu probable que le résultat d’IRM modifie la prise en charge du patient. Il a été estimé qu’en présence d’arthrose importante, la majorité des personnes présentent des lésions méniscales à l’IRM. De plus, les évidences de lésions méniscales sont relativement communes à l’IRM chez les personnes asymptomatiques et augmentent de façon importante avec l’âge.
- Suspicion d’arthrite inflammatoire, septique ou microcristalline: L’IRM n’est généralement pas indiquée.
L’analyse du liquide synovial est indiquée (arthrite septique, goutte, pseudogoutte).
- Radiographie initiale indiquant une ostéonécrose: L’IRM n’est généralement pas indiquée, à moins que l’option de traitement ne l’exige.

IRM indiquée:
- Douleur au genou avec blocagel, symptômes mécaniques évoquant une lésion méniscale ou un corps étranger (radiographie initiale non concluante)
1. Incapacité d’extension complète du genou ; peut être intermittente : En seconde intention de la radiographie, l’IRM est le meilleur examen d’imagerie pour faire le bilan des dérangements internes du genou.
Le résultat d’IRM peut modifier la prise en charge d’un nombre significatif
de patients et est utile dans le bilan préchirurgical. Le recours à l’IRM permet
notamment d’éviter une proportion non négligeable d’arthroscopies du genou.
- Douleur dans un contexte postopératoire : L’IRM, l’arthro-lRM ou l’arthro-TDM* pourraient être indiquées, selon le cas.

IRM indiquée dans certains cas précis :
- Douleur persistante significative, non diagnostiquée, sans blocage (radiographie initiale non concluante) : En seconde intention de la radiographie (avec mise en charge) et en l’absence de
pathologie dégénérative, l’IRW pourrait être indiquée s’il y a présence de douleurs
significatives persistantes non diagnostiquées, notamment lors de fortes suspicions
de pathologies sous-chondrales (p. Ibstéonécrose) Ou intra-articulaires.
La décision de procéder à un examen d’IRM est fonction du degré de suspicion
d’un désordre sous-jacent significatif qui pourrait modifier la prise en charge
du patient.
- Radiographie initiale indiquant une ostéochondrite disséquante ou une fracture sous-chondrale par insuffisance : Un examen d’IRM pourrait être indiqué dans certains cas précis, si des lésions
concomitantes sont suspectées ou lorsqu’il est jugé nécessaire d’évaluer l’état du cartilage pour orienter le traitement.

Question 20

Quelles sont les recommandations relatives à l’IRM en cas de douleur à l’épaule

Answer 20

NON TRAUMATIQUE +
La radiographie est l’imagerie de première intention lors de douleurs à l’épaule et constitue très souvent le seul examen nécessaire.
L’IRM est indiquée dans certains cas précis:
- En cas d’échec du traitement conservateur et de suspicion de pathologies de la coiffe (p. ex., déchirure), l’échographie est indiquée en seconde intention. L’IRM est utile si l’expertise en échographie n’est pas disponible ou lors d’incertitude radio-échographique.
- En cas de luxation récidivante, d’épaule instable douloureuse ou de suspicion de déchirure du labrum, l’arthro-IRM ou l’arthro-TDM sont indiquées lorsqu’une chirurgie est envisagée. [Examen spécialisé]
- En présence de douleur significative persistante non diagnostiquée, de radiographie et d’échographie non concluantes, l’IRM pourrait être indiquée pour exclure des conditions rares (p. ex ostéonécrose).

POST-TRAUMATIQUE +
La radiographie est la modalité d’imagerie initiale et est généralement suffisante. A l’exception de cas particuliers ou complexes à la suite d’un traumatisme, I’IRM n’est généralement pas indiquée initialement.