Cours 15 - Fluoroscopie diagnostique et thérapeutique - Radiologie d'intervention Flashcards
Qu’est-ce qu’il faut considérer avant de prescrire un examen d’imagerie (Md et prescripteur)
Prescrire un examen n’est pas un acte réflexe mais un acte réfléchis
Si on ne sait pas ce qu’on fera avec le résultat positif ou négatif d’un test avent de le prescrire il vaut mieux ne pas le faire
La pratique de la médecine ne consiste pas à applique des recette, mais à juger s’ils s’appliquent au patient devant nous
Tous les examens disponibles doivent être soumis aux mécanisme d’assurance qualité appropriés
Le plus important dans un examen est l’interprétation du résultat et le suivi qui sera effectué
Le premier responsable du suivi d’un examen est le médecin qui le prescrit
La prescription de l’examen suit l’anamnèse, l’examen physique et le diagnostique différentiel. Il ne le précède pas.
La prescription d’un examen s’inscrit toujours dans le cadre d’un programme préventif ou une démarche diagnostique visant des objectifs précis. La réflexion clinique doit précéder la prescription d’examen et non l’inverse.
Comment choisit la modalité d’imagerie d’intervention?
La modalité d’imagerie utilisée pour guider la procédure devrait être précise et sécuritaire.
Le choix de la modalité va dépendre du patient et de la nature de l’intervention
3 modalités sont utilisées couramment aujourd’hui: Fluoroscopie, Échographie et Tomodensitométrie. Quelques centres effectuent également des procédures sous guidage IRM. Ces modalités ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients.
Pourquoi sont utilisées les infiltrations intra-articulaires. De quoi dépend l’efficacité de ces infiltrations et quels ont les médicaments utilisés ?
Les infiltrations intra-articulaires thérapeutiques pour le contrôle de la douleur sont utilisées depuis de nombreuses années dans de nombreuses conditions inflammatoires:
Polyarthrite rhumatoïde (PAR)
Arthrite psoriasique
Goutte
Tendinite
Bursite
Arthrose
ETC
L’efficacité de ces infiltrations dépend de trois facteurs:
- La sévérité de l’atteinte articulaire
- La médication utilisée
- La localisation intra-articulaire de l’extrémité de l’aiguille
Les trois types de médication utilisées sont les suivantes:
- Agents anesthésiques
- Corticostéroïdes
- Acide hyaluronique (Synvisc)
Quelles sont les indications pour une arthrographie?
De façon générale les indications de procéder à une arthrographie sont les suivantes:
- Permettre l’évaluation des structures intra- et para-articulaires qui ne sont pas visibles à la radiographie conventionnelle; capsule,
synoviale, cartilage et ligaments. - L’arthrographie diagnostique a
longtemps été l’examen de choix pour l’évaluation articulaire mais a été progressivement remplacée par la Résonance magnétique (IRM) qui permet une évaluation beaucoup plus complète des structures osseuses, cartilagineuses, articulaires, ligamentaires et tendineuses, de manière non invasive. Les indications de procéder à une arthrographie diagnostique sont aujourd’hui beaucoup plus limitées:
- Contre-indications à l’IRM et certaines conditions spécifiques dont nous parlerons plus loin.
- Permettre l’arthro-IRM
- Permettre de prélever du liquide synovial pour en faire l’analyse.
Quelles sont les indications diagnostique d’arthrographie à la hanche?
Indications diagnostiques:
- Suspicion d’arthrite septique
- Suspicion de descellement chez un patient porteur d’une prothèse
- Évaluation du labrum par arthro-IRM. - L’arthro-IRM permet en effet une meilleure évaluation du labrum comparativement
à l’IRM conventionnelle. ( 90% vs 30%)
- La douleur ressentie à la hanche peut provenir du rachis, de l’articulation sacro-iliaque et des tissus mous, ce qui rend
l’évaluation clinique parfois difficile. L’amélioration clinique obtenue avec l’injection intra-articulaire d’un agent anesthésique ou de corticostéroïdes permet d’orienter le diagnostic vers une pathologie coxo-fémorale
! Arthrose et arthropathies inflammatoires
Quelles sont les indications diagnostiques à l’épaule?
Indications diagnostiques:
- Suspicion de déchirure de la coiffe des rotateurs chez un patient pour qui l’IRM est contre-indiqué
- En vue d’une arthro-IRM pour un évaluation du labrum, des ligaments gléno-huméraux et de la capsule articulaire particulièrement en présence de luxations récidivantes (instabilité de l’épaule). L’arthro-IRM est supérieure à l’IRM conventionnelle pour ces structures.
- Évaluation de la coiffe des rotateurs suite à une chirurgie pour distinguer une nouvelle déchirure du tissu de granulation. Cette distinction peut être difficile à l’IRM
conventionnelle.
- La ponction articulaire peut être effectuée par approche antérieure (la plus communément utilisée) ou postérieure
- Arthrose
- Capsulite adhésive
- Arthrite rhumatoide
- L’objectif est de diminuer l’importance de la réaction inflammatoire et d’entraîner ainsi 1) une diminution des douleurs
et 2) une amélioration fonctionnelle
- Ces objectifs sont les mêmes avec l’arthropathie acromioclaviculaire.
Quels sont les objectifs de tx pour une capsulite rétractile et quels sont les tx possibles?
Objectif du traitement:
- Comme il s’agit d’une condition auto résolutive (sur plusieurs mois voire des années) l’objectif du traitement n’est pas modifier drastiquement l’évolution ou le cours de la maladie mais simplement d’accélérer la résolution des symptômes et de réduire ainsi la durée de la période symptomatique
Traitements possibles:
- Rééducation fonctionnelle: Physiothérapie avec exercices à la maison (pendule…)
- Médicamenteux: AINS, Infiltration de corticostéroïdes
- Arthrographie distensive
- Chirurgical: Mobilisation sous anesthésie générale ou bloc du plexus brachial ; Ligature du ligament coraco-huméral
Qu’est-ce qu’un bris calcaire?
La technique consiste à fragmenter à l’aiguille et avec injection de Xylocaine le dépôt de calcium dans le tendon sous guidage fluoroscopique ou échographique
Une ou deux aiguilles simultanément peuvent être utilisées
Elle ne permet pas de retirer la totalité de la calcification mais d’en enlever une partie et de favoriser ainsi la résorption
Les résultats sont variables
Quelles sont les indications et les contre-indications de vertébroplastie et de cyphoplastie?
Indications:
- fractures ostéoporotiques algiques malgré plusieurs (quatre à huit) semaines de traitement analgésique
- Hémangiomes vertébraux symptomatiques
- Métastases vertébrales lytiques.
- La principale indication de la vertébroplastie et de la cyphoplastie transcutanées est actuellement la fracture ostéoporotique douloureuse de la personne âgée.
Contre-indications:
- Dislocations fragmentaires dans le canal rachidien
- Mur postérieur avec fracture «ouverte»
- Écrasement vertébral extrême avec perte de hauteur de plus de 70% (dans certains cas la cyphoplastie peut être indiquée)
- Facteurs internes, par ex. troubles de la coagulation ou infection
