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PHA-2083: Cardio > Cours 15: Pharmaco de l'AVC ischémique > Flashcards

Cours 15: Pharmaco de l'AVC ischémique Flashcards

1
Q

Nommer 3 sous type d’hémorragies cérébral.

A
  • Hémorragie intra parenchymateuse
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne
  • Hématome sous-dural
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Q

Qu’est ce qu’une ischémie cérébral transitoire?

A
  • Épisode bref de dysfonction neuronale
  • Symptomes < 1 heure
  • Pas d’infarctus à l’imagerie
  • Prévention secondaire idem AVC
  • Patient avec ICT plus à risque d’AVC
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3
Q

Nommer les signes et symptomes d’AVC

A
  • Amaurose (perte de vision transitoire unilatérale)
  • Diplopie
  • Hémiparésie
  • Faiblesse
  • Aphasie
  • Dysarthrie
  • Vertige/étourdissements
  • Dysphagie
  • Ataxie
  • Céphalée
  • Confusion
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4
Q

Qu’est ce que l’échelle de CIncinnati?

A
  • Utilisée en pré-hospitalisation
  • 3 observation: affaissement du visage, déviation d’un bras, trouble de l’élocution
  • Un seul élément = cincinnati possitif (possible AVC)
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5
Q

Quels sont les causes d’AVC ischémique?

A
  • Athérosclérose: maladie des gros vaisseaux (sténose carotidienne ou intracranienne)
  • Lacunaire: maladie des petits vaisseaux (infarctus cérébraux de petit calibre)
  • Cardio-embolique: FA non valvulaire, maladie coronarienne, valvulopathie, thrombus d’origine ventriculaire, endocardite, valve mécanique
  • Cryptogénique, donc AVC embolique d’origine indéterminé (ESUS)
  • Causes rares: État hypercoagulable, vasculite, vasospame, abus de drogue, dissection artérielle
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6
Q

Comment est effectué le diagnostique?

A
  • Symptomatologie/histoire/examen neurologique
  • Imagerie cérébral: tomodensitométrie (plus rapide) ou IRM
  • ECG: arythmie (cause ou complication)
  • Glycémie: hypoglycémie peut mimer un AVC
  • Bilan sanguin de base
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7
Q

Qu’est ce que le NIHSS?

A
  • NIH stroke scale
  • Questionaire standardisé
  • Examen neurilogique rapide
  • Score 0 à 42 (plus le score est élevé plus c’est grave)
  • Sévérit de l’avc et déficit
  • Indication de la zone atteinte
  • Pronostic
  • Complication possibles
  • Éligibilité des patients à certaines interventions
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8
Q

Comment faire le controle des facteurs de risque?

A
  • MNP
  • Alimentatino
  • Exercice physique
  • Cessation tabagique
  • Traitement pharmaco
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9
Q

Quels sont les facteurs de risque de l’aVC

A
  • Age
  • Génétique
  • Histoire familiale
  • HTA
  • Diabète
  • DLPD
  • Tabagisme
  • Sténose carotidienne asymptomatique
  • FA
  • Maladie cardiovasculaire
  • Obésité
  • Sédentarité
  • Abus d’alcool
  • Migraine (avec aura)
  • Utilisation CO
  • État hypercoagulable
  • FOP
  • Apnée du sommeil
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10
Q

Vrai ou faux

La diminution de la TA est plus importante que le choix d’antihypertenseur lors d’AVC.

A

Vrai: choix du traitement selon comorbidités (diabète, MCAS, insuffisance rénale)

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11
Q

Que permet un bon controle glyxémique?

A

Diminution des complication micro vasculaire: neuropathie, rétinopathie, néprhopathie

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12
Q

Que permet la cessation tabagique?

A

Diminution de 50% du risque après 1-2 ans et retour au niveau de bases après 5 ans

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13
Q

Vrai ou faux

La fibrilation auriculaire augmente de très peu le risque d’AVC.

A

Faux: augmentation de 3-5 fois le risque d’AVC

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14
Q

Qu’est ce qui détermine l’anticoagulation à long terme en FA?

A
  • Niveau risque AVC: score chads2 (anticoaguant vs antiplaquettaire)
  • Risque de saignement: has-bled
  • Anticoagulant oraux direct 1er choix vs warfarine
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15
Q

Vrai ou faux

La cardioversion et le controle du rythme en FA diminue l’incidence d’AVC.

A

Faux: ne diminue pas l’incidence d’AVC

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16
Q

Discuter de l’utilisation des CO et risque d’AVC.

A
  • Controversé
  • Mécanisme non connu
  • Faible risque: thrombose veineuse vs artérielle
  • Synergie avec tabagisme et migraine avec aura
  • Éviter chez femme à haut risque: > 35 ans, fumeuse, migraine
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17
Q

Quels sont les éléments du traitement aigu de l’AVC?

A
  • Traitement de soutien: ABC, suivi état neurologique, TA, RC et O2
  • Thrombolyse
  • Trhombectomie
  • Autres tx pharmaco
  • Gestion TA
  • Prévention des complication aigue:odème cérébral et convulsion
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18
Q

Vrai ou faux

Lors d’un avc il y a perte de 2 millions de neurone à chaque minute qui passe.

A

Vrai: importance d’agir rapidement

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19
Q

Quels sont les deux thrombolyse possible?

A
  • Ténectéplase (TNK): 0.25 mg/kg (max 25 mg) IV en bolus sur 5 secondes
  • Altéplase (rtPA): 0.9 mg/kg (max 90 mg). 10% en bolus IV suivi d’une perfusion d’une heure
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20
Q

Que faire suite à la thrombolyse?

A
  • Aucun anticoagulant ni antiplaquettaire pour 24h post thrombolyse
  • Imagerie de controle
  • Surveillance serrée pour les premières 24h
  • doit être supervisée par un md expérimeneté
  • Ordonance protocolosée
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21
Q

Quels sont les critères d’inclusion de la thrombolyse?

A
  • 18 ans et plus
  • AVC avec déficit neurologique important
  • Début des sx < 4.5h: wake upper selon imagerie
  • Absebce d’hémorragie intracranienne au TDM
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22
Q

Quels sont les critères d’exclusion de la thrombolyse?

A
  • Sx mineurs (NIH<3) ou progressant rapidement (NIH > 22) signe d’hémorragie au TDM
  • Sx d’HSA
  • ATCD hémorragie cérébrale, convulsion lors d’un AVC, AVC ou trauma cranien dans les 3 mois
  • Chirurgie ou trauma majeur dans les 2 semaine
  • Hémorragie GI ou du syst urinaire dans les 3 semaines
  • Ponction artérielle à un site non compresible ou PL dans la sem précédente
  • TAS > 185, TAD >110 (tx énergétique pour faire baisser la TA)
  • Glycémie < 2.8 ou > 22.2
  • Plaquette < 100 000/ml
  • Tx à l’héparine dans les 48 de l’AVC avec TCA élevé
  • Sx indiquant péricardite ou Post IM
  • Femme enceinte ou qui allaitent
  • Utilisation D’ACO (INR < 1.7)
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23
Q

Quels sont les complicatoins de thrombolyse IV?

A
  • Saignement
  • Hémirragie cérébrale
  • Ré-occlusion artérielle
  • Angioedène
  • Réaction anaphylactique: rare
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24
Q

Qu’est ce que la thrombectomie mécanique?

A
  • Grand avancée dans le traitement de l’AVC aigu
  • Dans les 6 heures de l’apparition des symtomes
  • Si occlusiion d’un vaisseau de gros calibre
  • Aspiration et tuter
  • Efficacité: revascularisation et surprenant sur les symptomes
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25
Q

Nommer une autre option de traitement en Aigue.

A
  • ASA
  • Dose de charge: 160-325 mg PO
  • À débuter rapidement post évènement
  • Seul antiplaquettaire étudié en AVC aigu
  • Prévention des réccurences: moins D’évidences pour diminution des séquelles neurologique
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26
Q

Comment change la pression en AVC?

A
  • Augmentation dans les premières heures
  • Réponse à l’hypoxie: autre cause possible
  • Favorise la perfusion du cerveau
  • TA diminue spontanément
27
Q

Pourquoi diminué la TA en AVC?

A
  • Prévenir oedème cérébral
  • Diminuer risque transformation hémorragique
  • Prévenir d’atre dommage vasculaire
  • Mais traitement agressif: diminution de la perfusion cérébral
28
Q

Quels sont les traitement aigue de l’HTA en AVC?

A
  • Labetalol: début d’action rapide, ne provoque pad de chute de TA, facilement titrable
  • Hydralazine: si patient bradycarde
  • La clonidine n’est pas recommandé
29
Q

Quels sont les cibles de TA en AVC?

A
  • < 185/110 si thrombolyse
  • < 220/120 si pas de thrombolyse
30
Q

Quand débuter anti-HTA à long terme post AVC?

A
  • Données limitées
  • Début en 24h post événement aigu serait sécuritaite
  • En pratique: attente 3-4 jours et évaluation niveau HTA
31
Q

Vrai ou faux

Les hyperglycémies en AVC sont un facteur de mauvais pronostic.

A

Vrai

32
Q

Quoi faire comme monitoring de la glycémie en AVC?

A
  • Cycle glycémique
  • Protocole insuline rapide SC qid
  • Réévaluation journalière
  • Si glycémiee normale pour 24-48h arrêt
33
Q

À qui débuter prophylaxie trhombo-enbolique?

A

à débuter dès que possible pour patients qui se mobilisent peu ou risque de TVP

34
Q

Quoi donner en prophylaxie thrombo-embolique?

A
  • Enoxaparine 40 mg sc die
  • Daltéparine 5000 U sc die
  • Héparine 5000 U SC BID
  • Dose à ajuster selon poids et fonction rénale
  • Jambière pneumatique: si CI à l’hépatine ou risque de saignement (ex post trhombolyse)
35
Q

Qu’est ce qui influence le choix de l’anti-thrombotique en AVC?

A

Cause de l’AVC

36
Q

Dans quel type d’AVC on donne un antiplaquettaire?

A
  • AVC d’origine non cardio embolique: athérosclérose ou AVC lacunaire
  • Début rapidement après l’AVC (dans les 24h après début des symptomes sauf si thrombolyse)
37
Q

Dans quel type d’AVC on donne un anticoagulant?

A

AVC d’origine cardio-embolique: FA/Flutter auriculaire, maladie valvulaire ou thrombus ventriculaire

38
Q

Quel est le premier choix d’antiplaquetaire post avc?

A

ASA

39
Q

Dans quel cas on utilise le clopidogrel post AVC?

A
  • Allergie à l’ASA
  • AVC sous ASA: aucune étud n’indique que de changer d’antiplaquettaire diminue le risque de récurrence, mais souvent fait en pratique
40
Q

Discuter du dipyridamole + ASA

A
  • Prise BID
  • Dypiridamole: antiplaquettaire + vasodilatateur
  • Réduction du risque AVC plus importante que ASA seule
  • Mauvaise tolérance: céphalée
  • Dose quotidienne ASA < recommandation protection CV
  • Précaution chez les patients avec angine instable, infactus du myocarde
  • Très peu utilisé aujourd’hui
41
Q

Quand et combien de temps utilisé la combinaison clopidogrel + ASA?

A
  • Si AVC mineur ou ICT: DTAP pour 3 semaine puis asa ou clopidogrel seul, même si patient ne prenait aucun antiplaquettaire, Dose de charge d’ASA 160 mg et clopidogrel 300 mg. DÉbut des sx dans les 12-24h du début des Sx
  • Si sténose intracranienne: DTAP pour 3 mois puis monothérapie par la suite et traitement intensif de lipide
42
Q

Discuter du ticagrelor en AVC?

A

Non indiqué en pré;vention AVC: Étude SOCRATES (Ticagrelor vs ASA) et Études THALES

43
Q

Discuter de la combinaison ASA-Rovaroxaban en AVC.

A
  • ASA 80 + rivaroxaban 2.5
  • Étude COMPASS: patient MCAS ou MVAS, tisque faible de saignement, pas d’ATCD d’AAVC lacunaire ou hémmorragique
  • DIminution du risque d’AVC
  • Augmentation du risque de saignement dans le groupe combinaison
  • Ne pas d;ébuter avant un mois post AVC
  • Non fait dans la pratique du prof
44
Q

Algorithme de traitement FA vs score CHADS

A
45
Q

Quel est le dlai avant de débuter un anticoagulation en FA?

A
  • Selon risque transformation hémorragique (AVC majeur, trans. hémorragique initial, HTA importante)
  • Selon les résultats d’imagerie cérébrale: taille de l’AVC, 24h, 3 jours, 6-7 jours ou 12-14 jours
  • N’est pas coulé dans le béton
  • En attendant: ASA 80 mg po die et prophylacie thrombo embolique
46
Q

Comment choisir l’anticoagulant en FA?

A
  • AOD à privilégier
  • Risque de saignement
  • Fonction rénale
  • Potentiel d’interaction médicamenteuses
  • Préférence du patient
  • Adhésion au traitement (médicament et suivi si warfarine)
47
Q

Caractéristique apixaban en FA.

A
  • Inhibiteur facteur XA
  • 5 mg BID: 2.5 mg po BID si 2 des 3 critères suivants: > 80 ans, poids < 60 kg et créat > 133mcmol/L
  • Clcréat < 25 ml/min (ad 15 ml/min): CI
  • Sustrat de la Pgp et CYP 3A4
  • Interaction: inducteur ou inhibiteur CYP 3A4 et P-gp
  • Antidote: Andexanet alpha
48
Q

Caractéristique dabigatran en FA.

A
  • Inhibiteur direct de l athrombine
  • 150 mg Po BID
  • ClCr 30-49 ml/min: 110 mg Po BID (si > 80 ans ou risque hémorragique élevée ou poids < 50 Kg)
  • CI si Clacr < 30 ml/min
  • Sucstrat P-Gp
  • Antidote: Idarucizumab
49
Q

Caractéristique d’Edoxaban en FA

A
  • Inhibiteur facteur Xa
  • 60 mg DIE
  • 30 mg DIE si: ClCr entre 15 et 50 ml/min, poids < 60 kg ou utilisation concomitante inh. P-gp (sauf amiodarone et verapamil)
  • CI si clcr < 15 ml/min
  • substrat p-gp
  • Antidode: Andexanet alpha
50
Q

Caractéristique de la warfarine en FA.

A
  • INr visé entre 2 et 3
  • Moyen de suivre l’efficacit (INR)
  • Antidose disponible
  • Substrat du CYP 2C9 (majeur) et CYP 3A4 (mineur
  • Inhibiteur mineur du CYP 2C9 et CYP 2C19
  • S’assurer d’une gestion sécuritaite et d’un suivi adéquat: en vial par patient vs dans pilulier. Si INR < 2: non protégé
51
Q

Dans quel situation l’utilisation d’un anticoagulant en FA serait innaproprié et que nous pourrions utilisé ASA?

A
  • Risque trop élevé de saignement, gestion erratique
  • Pas de DTAP: risque de saignement idem à AOD
52
Q

Que faire chez un patient qui fait un AVC sous un anticoagulant?

A
  • Évaluer observance: mauvaise observance ou arrêt temporaire pour un examen
  • Dose mal ajustée: amélioration de la onction rénale
  • Garder ou changer anticoagulant: aucune donnée ne priorise l’une ou l’autre des conduites
53
Q

Dans quel cas on privilégie warfarine vs AOD?

A
  • Fa associé à maladie valvulaire
  • Remplacement de valves aortique
  • Thrombus ventriculaire: warfarine pour inr entre 2 et 3 pour au moins 3 mois
  • Thrombose veineuse cérébrale: warfarine pour inr entre 2 et 3 pour 3 à 6 mois
54
Q

Quoi donné comme anticoagulant en AVC embolique d’origine indéterminé?

A

On ne devrait pas anticoagulé. Prioriser antiplaquettaire.

55
Q

Quoi donné si coagulopathie?

A
  • Anticoagulant selon type de roub;e de coagulation
  • Warfarine pour inr entre 2 et 3
  • Durée variable selon prsence ou non de thrombose
56
Q

Que faire chez un patient avec AVC réccurent?

A
  • Zone grise: résistance aux antiplaquettaire
  • Anticoagulation: si doute sur FAP sans jamais l’avoir objectivé (ne sera pas remboursée)
  • Monitoring rythme cardiaque sur plus longue période
57
Q

Résumé anti-thrombotique AVC.

A
58
Q

Quoi viser comme TA si sténose artérielle intracranienne ou extracranienne non revascularisé?

A
  • TA plus permissive pour éviter hypoperfusion
  • Encore plus si sx neurologique présents
59
Q

Classe d’Anti-HTA à prioriser en hypertension?

A
  • IECA ou ARA
  • Diurétique thiazidique: les longues actions seraient préférable
60
Q

Que faire avec les patients normotendus?

A
  • Bénéfice à diminuer la TA aussi chez les patients avec une TA normale
  • En pratique: dépend TA du patient et médecin dépendant
61
Q

Quand traiter la dyslipidémie chez patient avec AVC?

A
  • AVC ischémique non cardio embolique = risque élevé selon framingham
  • Patient AVC cuaé par FA: décision de traiter selon risque cardiovasculaire global, tendance à traiter si C-LDL élevés
  • DIminuer C-LDL
62
Q

Quels sont les deux procédure possible lors de sténose carotidienne?

A
  • Endartériectomie: procédure chirurgicale, gold standard, ASA post chirurgie
  • Tuteur carotidien (non pharmaco actif): Procédure endovasculaire si endartériectomie CI, ASA + Clopidogrel x 1 mois puis arrêt clopidogrel
63
Q

Quels sont les contre indication à endartériectomie?

A
  • Radiothérapie cervicale
  • CHirurgie cervicale
  • Re-sténose tardive post opératoire
64
Q

Quels sont les complications possible de l’AVC?

A
  • Œdème cérébral
  • Convulsions
  • Arythmies
  • TVP / EP
  • IdM
  • Pneumonie aspiration
  • Dysphagie
  • Plaie de pression
  • Infection urinaire
  • Dépression
  • Confusion
  • Chutes
  • Malnutrition

PHA-2083: Cardio (16 decks)

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