Cours 15: Pharmaco de l'AVC ischémique Flashcards
Nommer 3 sous type d’hémorragies cérébral.
- Hémorragie intra parenchymateuse
- Hémorragie sous-arachnoïdienne
- Hématome sous-dural
Qu’est ce qu’une ischémie cérébral transitoire?
- Épisode bref de dysfonction neuronale
- Symptomes < 1 heure
- Pas d’infarctus à l’imagerie
- Prévention secondaire idem AVC
- Patient avec ICT plus à risque d’AVC
Nommer les signes et symptomes d’AVC
- Amaurose (perte de vision transitoire unilatérale)
- Diplopie
- Hémiparésie
- Faiblesse
- Aphasie
- Dysarthrie
- Vertige/étourdissements
- Dysphagie
- Ataxie
- Céphalée
- Confusion
Qu’est ce que l’échelle de CIncinnati?
- Utilisée en pré-hospitalisation
- 3 observation: affaissement du visage, déviation d’un bras, trouble de l’élocution
- Un seul élément = cincinnati possitif (possible AVC)
Quels sont les causes d’AVC ischémique?
- Athérosclérose: maladie des gros vaisseaux (sténose carotidienne ou intracranienne)
- Lacunaire: maladie des petits vaisseaux (infarctus cérébraux de petit calibre)
- Cardio-embolique: FA non valvulaire, maladie coronarienne, valvulopathie, thrombus d’origine ventriculaire, endocardite, valve mécanique
- Cryptogénique, donc AVC embolique d’origine indéterminé (ESUS)
- Causes rares: État hypercoagulable, vasculite, vasospame, abus de drogue, dissection artérielle
Comment est effectué le diagnostique?
- Symptomatologie/histoire/examen neurologique
- Imagerie cérébral: tomodensitométrie (plus rapide) ou IRM
- ECG: arythmie (cause ou complication)
- Glycémie: hypoglycémie peut mimer un AVC
- Bilan sanguin de base
Qu’est ce que le NIHSS?
- NIH stroke scale
- Questionaire standardisé
- Examen neurilogique rapide
- Score 0 à 42 (plus le score est élevé plus c’est grave)
- Sévérit de l’avc et déficit
- Indication de la zone atteinte
- Pronostic
- Complication possibles
- Éligibilité des patients à certaines interventions
Comment faire le controle des facteurs de risque?
- MNP
- Alimentatino
- Exercice physique
- Cessation tabagique
- Traitement pharmaco
Quels sont les facteurs de risque de l’aVC
- Age
- Génétique
- Histoire familiale
- HTA
- Diabète
- DLPD
- Tabagisme
- Sténose carotidienne asymptomatique
- FA
- Maladie cardiovasculaire
- Obésité
- Sédentarité
- Abus d’alcool
- Migraine (avec aura)
- Utilisation CO
- État hypercoagulable
- FOP
- Apnée du sommeil
Vrai ou faux
La diminution de la TA est plus importante que le choix d’antihypertenseur lors d’AVC.
Vrai: choix du traitement selon comorbidités (diabète, MCAS, insuffisance rénale)
Que permet un bon controle glyxémique?
Diminution des complication micro vasculaire: neuropathie, rétinopathie, néprhopathie
Que permet la cessation tabagique?
Diminution de 50% du risque après 1-2 ans et retour au niveau de bases après 5 ans
Vrai ou faux
La fibrilation auriculaire augmente de très peu le risque d’AVC.
Faux: augmentation de 3-5 fois le risque d’AVC
Qu’est ce qui détermine l’anticoagulation à long terme en FA?
- Niveau risque AVC: score chads2 (anticoaguant vs antiplaquettaire)
- Risque de saignement: has-bled
- Anticoagulant oraux direct 1er choix vs warfarine
Vrai ou faux
La cardioversion et le controle du rythme en FA diminue l’incidence d’AVC.
Faux: ne diminue pas l’incidence d’AVC
Discuter de l’utilisation des CO et risque d’AVC.
- Controversé
- Mécanisme non connu
- Faible risque: thrombose veineuse vs artérielle
- Synergie avec tabagisme et migraine avec aura
- Éviter chez femme à haut risque: > 35 ans, fumeuse, migraine
Quels sont les éléments du traitement aigu de l’AVC?
- Traitement de soutien: ABC, suivi état neurologique, TA, RC et O2
- Thrombolyse
- Trhombectomie
- Autres tx pharmaco
- Gestion TA
- Prévention des complication aigue:odème cérébral et convulsion
Vrai ou faux
Lors d’un avc il y a perte de 2 millions de neurone à chaque minute qui passe.
Vrai: importance d’agir rapidement
Quels sont les deux thrombolyse possible?
- Ténectéplase (TNK): 0.25 mg/kg (max 25 mg) IV en bolus sur 5 secondes
- Altéplase (rtPA): 0.9 mg/kg (max 90 mg). 10% en bolus IV suivi d’une perfusion d’une heure
Que faire suite à la thrombolyse?
- Aucun anticoagulant ni antiplaquettaire pour 24h post thrombolyse
- Imagerie de controle
- Surveillance serrée pour les premières 24h
- doit être supervisée par un md expérimeneté
- Ordonance protocolosée
Quels sont les critères d’inclusion de la thrombolyse?
- 18 ans et plus
- AVC avec déficit neurologique important
- Début des sx < 4.5h: wake upper selon imagerie
- Absebce d’hémorragie intracranienne au TDM
Quels sont les critères d’exclusion de la thrombolyse?
- Sx mineurs (NIH<3) ou progressant rapidement (NIH > 22) signe d’hémorragie au TDM
- Sx d’HSA
- ATCD hémorragie cérébrale, convulsion lors d’un AVC, AVC ou trauma cranien dans les 3 mois
- Chirurgie ou trauma majeur dans les 2 semaine
- Hémorragie GI ou du syst urinaire dans les 3 semaines
- Ponction artérielle à un site non compresible ou PL dans la sem précédente
- TAS > 185, TAD >110 (tx énergétique pour faire baisser la TA)
- Glycémie < 2.8 ou > 22.2
- Plaquette < 100 000/ml
- Tx à l’héparine dans les 48 de l’AVC avec TCA élevé
- Sx indiquant péricardite ou Post IM
- Femme enceinte ou qui allaitent
- Utilisation D’ACO (INR < 1.7)
Quels sont les complicatoins de thrombolyse IV?
- Saignement
- Hémirragie cérébrale
- Ré-occlusion artérielle
- Angioedène
- Réaction anaphylactique: rare
Qu’est ce que la thrombectomie mécanique?
- Grand avancée dans le traitement de l’AVC aigu
- Dans les 6 heures de l’apparition des symtomes
- Si occlusiion d’un vaisseau de gros calibre
- Aspiration et tuter
- Efficacité: revascularisation et surprenant sur les symptomes
Nommer une autre option de traitement en Aigue.
- ASA
- Dose de charge: 160-325 mg PO
- À débuter rapidement post évènement
- Seul antiplaquettaire étudié en AVC aigu
- Prévention des réccurences: moins D’évidences pour diminution des séquelles neurologique
Comment change la pression en AVC?
- Augmentation dans les premières heures
- Réponse à l’hypoxie: autre cause possible
- Favorise la perfusion du cerveau
- TA diminue spontanément
Pourquoi diminué la TA en AVC?
- Prévenir oedème cérébral
- Diminuer risque transformation hémorragique
- Prévenir d’atre dommage vasculaire
- Mais traitement agressif: diminution de la perfusion cérébral
Quels sont les traitement aigue de l’HTA en AVC?
- Labetalol: début d’action rapide, ne provoque pad de chute de TA, facilement titrable
- Hydralazine: si patient bradycarde
- La clonidine n’est pas recommandé
Quels sont les cibles de TA en AVC?
- < 185/110 si thrombolyse
- < 220/120 si pas de thrombolyse
Quand débuter anti-HTA à long terme post AVC?
- Données limitées
- Début en 24h post événement aigu serait sécuritaite
- En pratique: attente 3-4 jours et évaluation niveau HTA
Vrai ou faux
Les hyperglycémies en AVC sont un facteur de mauvais pronostic.
Vrai
Quoi faire comme monitoring de la glycémie en AVC?
- Cycle glycémique
- Protocole insuline rapide SC qid
- Réévaluation journalière
- Si glycémiee normale pour 24-48h arrêt
À qui débuter prophylaxie trhombo-enbolique?
à débuter dès que possible pour patients qui se mobilisent peu ou risque de TVP
Quoi donner en prophylaxie thrombo-embolique?
- Enoxaparine 40 mg sc die
- Daltéparine 5000 U sc die
- Héparine 5000 U SC BID
- Dose à ajuster selon poids et fonction rénale
- Jambière pneumatique: si CI à l’hépatine ou risque de saignement (ex post trhombolyse)
Qu’est ce qui influence le choix de l’anti-thrombotique en AVC?
Cause de l’AVC
Dans quel type d’AVC on donne un antiplaquettaire?
- AVC d’origine non cardio embolique: athérosclérose ou AVC lacunaire
- Début rapidement après l’AVC (dans les 24h après début des symptomes sauf si thrombolyse)
Dans quel type d’AVC on donne un anticoagulant?
AVC d’origine cardio-embolique: FA/Flutter auriculaire, maladie valvulaire ou thrombus ventriculaire
Quel est le premier choix d’antiplaquetaire post avc?
ASA
Dans quel cas on utilise le clopidogrel post AVC?
- Allergie à l’ASA
- AVC sous ASA: aucune étud n’indique que de changer d’antiplaquettaire diminue le risque de récurrence, mais souvent fait en pratique
Discuter du dipyridamole + ASA
- Prise BID
- Dypiridamole: antiplaquettaire + vasodilatateur
- Réduction du risque AVC plus importante que ASA seule
- Mauvaise tolérance: céphalée
- Dose quotidienne ASA < recommandation protection CV
- Précaution chez les patients avec angine instable, infactus du myocarde
- Très peu utilisé aujourd’hui
Quand et combien de temps utilisé la combinaison clopidogrel + ASA?
- Si AVC mineur ou ICT: DTAP pour 3 semaine puis asa ou clopidogrel seul, même si patient ne prenait aucun antiplaquettaire, Dose de charge d’ASA 160 mg et clopidogrel 300 mg. DÉbut des sx dans les 12-24h du début des Sx
- Si sténose intracranienne: DTAP pour 3 mois puis monothérapie par la suite et traitement intensif de lipide
Discuter du ticagrelor en AVC?
Non indiqué en pré;vention AVC: Étude SOCRATES (Ticagrelor vs ASA) et Études THALES
Discuter de la combinaison ASA-Rovaroxaban en AVC.
- ASA 80 + rivaroxaban 2.5
- Étude COMPASS: patient MCAS ou MVAS, tisque faible de saignement, pas d’ATCD d’AAVC lacunaire ou hémmorragique
- DIminution du risque d’AVC
- Augmentation du risque de saignement dans le groupe combinaison
- Ne pas d;ébuter avant un mois post AVC
- Non fait dans la pratique du prof
Algorithme de traitement FA vs score CHADS
Quel est le dlai avant de débuter un anticoagulation en FA?
- Selon risque transformation hémorragique (AVC majeur, trans. hémorragique initial, HTA importante)
- Selon les résultats d’imagerie cérébrale: taille de l’AVC, 24h, 3 jours, 6-7 jours ou 12-14 jours
- N’est pas coulé dans le béton
- En attendant: ASA 80 mg po die et prophylacie thrombo embolique
Comment choisir l’anticoagulant en FA?
- AOD à privilégier
- Risque de saignement
- Fonction rénale
- Potentiel d’interaction médicamenteuses
- Préférence du patient
- Adhésion au traitement (médicament et suivi si warfarine)
Caractéristique apixaban en FA.
- Inhibiteur facteur XA
- 5 mg BID: 2.5 mg po BID si 2 des 3 critères suivants: > 80 ans, poids < 60 kg et créat > 133mcmol/L
- Clcréat < 25 ml/min (ad 15 ml/min): CI
- Sustrat de la Pgp et CYP 3A4
- Interaction: inducteur ou inhibiteur CYP 3A4 et P-gp
- Antidote: Andexanet alpha
Caractéristique dabigatran en FA.
- Inhibiteur direct de l athrombine
- 150 mg Po BID
- ClCr 30-49 ml/min: 110 mg Po BID (si > 80 ans ou risque hémorragique élevée ou poids < 50 Kg)
- CI si Clacr < 30 ml/min
- Sucstrat P-Gp
- Antidote: Idarucizumab
Caractéristique d’Edoxaban en FA
- Inhibiteur facteur Xa
- 60 mg DIE
- 30 mg DIE si: ClCr entre 15 et 50 ml/min, poids < 60 kg ou utilisation concomitante inh. P-gp (sauf amiodarone et verapamil)
- CI si clcr < 15 ml/min
- substrat p-gp
- Antidode: Andexanet alpha
Caractéristique de la warfarine en FA.
- INr visé entre 2 et 3
- Moyen de suivre l’efficacit (INR)
- Antidose disponible
- Substrat du CYP 2C9 (majeur) et CYP 3A4 (mineur
- Inhibiteur mineur du CYP 2C9 et CYP 2C19
- S’assurer d’une gestion sécuritaite et d’un suivi adéquat: en vial par patient vs dans pilulier. Si INR < 2: non protégé
Dans quel situation l’utilisation d’un anticoagulant en FA serait innaproprié et que nous pourrions utilisé ASA?
- Risque trop élevé de saignement, gestion erratique
- Pas de DTAP: risque de saignement idem à AOD
Que faire chez un patient qui fait un AVC sous un anticoagulant?
- Évaluer observance: mauvaise observance ou arrêt temporaire pour un examen
- Dose mal ajustée: amélioration de la onction rénale
- Garder ou changer anticoagulant: aucune donnée ne priorise l’une ou l’autre des conduites
Dans quel cas on privilégie warfarine vs AOD?
- Fa associé à maladie valvulaire
- Remplacement de valves aortique
- Thrombus ventriculaire: warfarine pour inr entre 2 et 3 pour au moins 3 mois
- Thrombose veineuse cérébrale: warfarine pour inr entre 2 et 3 pour 3 à 6 mois
Quoi donné comme anticoagulant en AVC embolique d’origine indéterminé?
On ne devrait pas anticoagulé. Prioriser antiplaquettaire.
Quoi donné si coagulopathie?
- Anticoagulant selon type de roub;e de coagulation
- Warfarine pour inr entre 2 et 3
- Durée variable selon prsence ou non de thrombose
Que faire chez un patient avec AVC réccurent?
- Zone grise: résistance aux antiplaquettaire
- Anticoagulation: si doute sur FAP sans jamais l’avoir objectivé (ne sera pas remboursée)
- Monitoring rythme cardiaque sur plus longue période
Résumé anti-thrombotique AVC.
Quoi viser comme TA si sténose artérielle intracranienne ou extracranienne non revascularisé?
- TA plus permissive pour éviter hypoperfusion
- Encore plus si sx neurologique présents
Classe d’Anti-HTA à prioriser en hypertension?
- IECA ou ARA
- Diurétique thiazidique: les longues actions seraient préférable
Que faire avec les patients normotendus?
- Bénéfice à diminuer la TA aussi chez les patients avec une TA normale
- En pratique: dépend TA du patient et médecin dépendant
Quand traiter la dyslipidémie chez patient avec AVC?
- AVC ischémique non cardio embolique = risque élevé selon framingham
- Patient AVC cuaé par FA: décision de traiter selon risque cardiovasculaire global, tendance à traiter si C-LDL élevés
- DIminuer C-LDL
Quels sont les deux procédure possible lors de sténose carotidienne?
- Endartériectomie: procédure chirurgicale, gold standard, ASA post chirurgie
- Tuteur carotidien (non pharmaco actif): Procédure endovasculaire si endartériectomie CI, ASA + Clopidogrel x 1 mois puis arrêt clopidogrel
Quels sont les contre indication à endartériectomie?
- Radiothérapie cervicale
- CHirurgie cervicale
- Re-sténose tardive post opératoire
Quels sont les complications possible de l’AVC?
- Œdème cérébral
- Convulsions
- Arythmies
- TVP / EP
- IdM
- Pneumonie aspiration
- Dysphagie
- Plaie de pression
- Infection urinaire
- Dépression
- Confusion
- Chutes
- Malnutrition
