Cours 13: Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST Flashcards
Artère normal vs angine stable vs NSTEMI vs STEMI
Définition STEMI.
Obstruction complète avec nécrose tissulaire et perte de fonction myocardique.
Thrombus STEMI vs NTEMI
Caractéristique des douleurs rétrosternal.
- Douleur typique de plus de 20 min non soulagée par nitro: chez 70-80% des patients
- DRS atypique plus chez les femmies
- Dyspnée fréquente chez les personnes agée
- Silencieuse chez 15-20% patients: diabétiques, femme, personne agée
- Autre sx associé:
- No/Vo –> atteinte coronaire droite?
- Diaphorèse, fièbre
- Syncope, hypoTA
- Arythmies
- Agitation, anxité, etc
Quels sont les éléments Dx du STEMI?
- ECG: augmentation segment ST de > 1-2 mm dans au moins 2 dérivation –> +/- onde Q –> nécrose tissulaire et autre anormalité ECG –> possibilité angine instable/NSTEMI
- Enzyme cardiaque (marqueurs biochimique): troponine augmentation NSTEMI et ^plus d’augmentation pour STEMI, CK-MB augmentation NSTEMI et pluis d’augmentation pour STEMI
Complication électrique de STEMI.
- Arythmie ventriculaires: ESV –> signe de reperfusion, TV et FV
- Blocs de branches gauche ou droit
- Bloc AV
- FA (+ fréquent lors d’un STEMI de la coronaire droite)
Complication mécanique de STEMI.
- Insuffisance ventriculaire –> IC
- Choc cardiogénique
- Péricardite
- Anévrysme ventriculaire
- Thrombus VG
- Rupture myocardique
- Embolie pulmonaire/artérielle
Quel est le but de la reperfusion?
Limiter la zone de nécrose en ouvrent l’artère le + rapidement possible.
Quels sont les moyens possible de reperfusion?
- Angioplastie primaire: si réalisable en - de 120 min (idéal = 90 min)
- Thrombolyse: doit être réalisée en - de 30 min
- Pontage aorto coronarien d’urgence
Thrombolyse vs ICP primaire.
Quels sont les avantage de la thrombolyse?
- Accès universel
- TIme-to-trearment plus court: 30 min vs 120 min
- Résultats - dépendant des cmpétences médicales
- Moins $$
Quels sont les avantages de ICP primaire?
- Taux de reperfusion plus élevs
- Moins ischémie/IM résiduels
- Moins sténose résiduelle
- Peu/pas saignement intracraniens
- Permet de définir l’anatomie coronarienne
Lors d’un SCA quels sont les seuls patients qui bénificient d’un thrombolytique?
STEMI (caillot riche en fibrine)
Décrire le mécanisme d’action d’un trhombolytique.
Permettent la transformation du plasminogène (précurseur inactif) en plasmine. La plasmine formée entriane la lyse du caillot de fibrine. Seul Rx qui permettent la dissolution du caillot
Comparaison des différents trhombolytique
Décrire l’efficacité des trhombolytiques.
- Résolution du segment ST ECG de controle 90 min post-fin thrombolyse
- Disparition des douleurs
- BAisse rapides des CK: < 12-18hres, diminution + lente des troppines
- Arythmies de reperfusion
- Coronographie
- Si non efficacité du thrombolytique, le patient est rapidement transféré pour une ICP de rescue
Quels sont les effets indésirables des thrombolytiques?
- Hémmoragie: 23-47% des patients, Intracranienne: 0.4% et Majeurs 1.1%
- Arythmie de reperfusion: non maligne –> déterminent même l’efficacité
Quels sont les patient à risques d’hémmoragie avec les thrombolytiques?
- Personne agées > 65 ans
- Femmes
- Faible poids
- HTA non controlée
Ligne directrices canadienne reperfusion STEMI
Quel est le premier choix de reperfusion?
Angoplastie primaire: doit être réalisée en < 90 min si centre avec laboratoire d’hémodynamie et doit être réalisée en < 120 min si pt doit être transféré dans un centre avec laboratoire d’hémodynamie
Quand doit être réaliser le tx de reperfusion?
Réalisé moins de 12h post apparition DRS chez tout les patients en STEMi
Quoi faire si angioplastie primaire est imposible à réalisé en moins de 120min?
La thrombolyse doit être administr en moins de 30 min
Chez qui l’administration de la thrombolyse coronariennr n’est pas recommandé?
- Le patient STEMI avec apparition des DRS > 24h –> référer le patient pour ICP
- Le patient qui présente un SOUS-décalage du segment ST
- La thrombolyse n’est jamais une option de tx chez les patients qui présente des sx tardif –>favoriser ICP et qui ne sont pas en STEMI (non efficace et risque de siagnement majeur)
Ligne directrice européene pour la reperfusion STEMI.
Quels sont les recommandation si échec à la thrombolyse?
- Une ICP de sauvetage est recommandé chez les patient qui ont reçu un agent thrombolytique et qui présentent: un choc cardiogénique et IC sévère ou de l’odème pulmonaire
- Une ICP de sauverage peut être envisagée chez les patients qui ont reçu un agent thrombolytique et qui démontrent un échec reperfusion à la thrombolyse
Quels sont les recommandation de trasnfert vers centre qui font ICP après la thrombolyse?
- Un transfert immédiat vers un centre qui fait de l’ICP est recommandé lors d’un échec à la thrombolyse (angioplastie de sauvbetage)
- Un transfert en 2h vers un centre qui fait de l’ICP est recommandé pour tous les patient post- thrombolyse pour angiographie de routine
Discuter de l’usage de la morphine en STEMI.
la morphine IV peut être administrée pour diminué la consommation d’O2; comme analgésique; ou comme anxiolytique chez les patients en STEMI qui présentnet ddes douleurs ischémiques persistantes (malgré nitro) un OAP oiu de l’agitation excessive
Décrire l’usage de la Nitro IV en STEMI
- La nitro IV est indiquée dans les premi;ere 48h chez les patient en STEMI qui présentent de l’ischémie persistante, de l’IC pi de l’hyperTA. La perfusion peut être poursuivie au delà de 48h si angine récidivante ou congestion pulmonaire persistante
- La perfusion de nitro IV ne doit pas empêcher l’administation de Rx qui ont montré des bénéfices à réduire la mortalité en SCA (IECA et BB)
Discuter des AINS en STEMI
Les AINS, particulièrement les COX-2, devraient être éviter chez les patients qui présente STEMI (+NSTEMI/UA) puisqu’ls augmente le risque de mortalité, ré-infacrtus, hyperTA, IC, rupture myocardique
Cesser dès le DX STEMI. Favoriser ASA, acetaminophène ou analgésique narcotique pour soulager douleur
Discuter de l’aspirine et de la thrombolyse.
- Une dose d’ASA 160-325 mg ainsi qu’une dose de clopidogrel (300 mg si patient < 75 ans et 75 mg si >75 ans) devraient être administré chez tous les patients qn STEMI traités par thrombolyse
- L’ASA devrait être poursuivit indéfiniment après alors que le clopidogrel devrai être poursuivi pendant 14 jours à 1 an
Quoi donner comme dose d’ASA lors d’ICP primaire?
Une dose d’ASA 160-325 mg devrait être administrée avannt l’ICP et devrait être poursuivie indéfiniment après (80-325 mg die)
Quoi donné comme inhibiteur P2Y12 en ICP primaire (STEMI)?
- Une dose de charge devrait être administré rapidement avant l’ICP ou au moment de l’ICP
- Clopidogrel 600 mg
- Prasugrel 60 mg (lorsque anatomie coronarienne connue
- Ticagrelor 180 mg
- La thienopyridine devrai être poursuivie pendant 1 an après l’ICP
Quel traitement d’héparine et pour combien de temps devrait recevoir un patient ayant eu une thrombolyse?
- Un patient STEMI traité par thrombolyse devrait recevoir un héparinoïde/Anticoagulant IV pour une période minimal de 48h. Le tx peut se poursuivre ad revascularisation, sortie de l’hopital ou 8 jours
- Héparine IV (pour obtenir TCA 1.5-2X controle)
- Énoxaparine: âge < 75 ans: bolus IV de 30 mg, puis 1 mg/kg SC BID, âge ≥ 75 ans: pas de bolus initial, pus 0.75 mg/kg SC BID, Clcréat < 30 ml/min: 1 mg/kg SC DIE
- Fondaparinux (2.5 mg DIE SC (1er dose))
Quel héparine choisir lors d’un ICP primaire?
- Recommandation de haut niveau: l’héparine IV devrai être l’agent de choix à privilégier chez le patient STEMI traité par l’angioplastie primaire
- Recommandation faible niveau: le bivaluridine et l’énoxaparine peuvent être utilise en alternaive ;a l’héparine IV chez le patient STEMI traité par angioplastie primaire
- Classe III: Le fondaparinux ne devrait pas être utilisé comme seul anticoagulant lors d’une ICP primaire en raison de son risque accru de thrombose de cathéter
Quels sont les recommandations concernant les BB em STEMI?
- Un BB PO devrait être initié dans les premier 24h post STEMI chez les patient qui ne présentnent pas de signe de IC/Bas débit, choc cardiogénique, CI aux BB
- Un BB devrait être continué pendant et après l’hospitalisation chez tous les patients STEMI qui ne présente pas de CI à leur utilisation
- Les patient STEMI qui présentaieent une CI initiale à l’utilisation d’un BB dans les 24 première hre devraient être évalué
- À moins d’une CI un BB doit être débuté et poursuivi à long terme chez tous les patients qui présentent une FE < 40 % après un STEMI ou qui présentent des SX d’IC
- à moins d’une CI, un 𝛃-bloqueur doit être débuté et
poursuivi pendant au moins 3 ans après un STEMI chez
les patients qui présentent une FE préservée
Quel BB devriat être choisi en STEMI?
- Carvedilol
- Metoprolol
- Bisoprolol
Quels sont les recommandation par rapport au système rénine angiotensine en STEMI?
- Un IECA devrait être initié dans les premières 24h chez tous les patients en STEMI qui présentent une klocalisation en antérieur de l’IC ou une FE < 40%
- Un ARA doit être administé chez tous les patients ayant fait un STEMI qui présentn une indication de recevoir un IECA, mais qui en sont intolérant
- Un bloqueur des récepteurs de l’aldostérone (aldactone ou éplérénone) devrait être administré chez les patients ayant fait un STEMI qui reçoivent déjà un BB et un IECA; et qui présentne une FE < 40% et de l’IC ou du diabète
- Il est raisonable d’administrer IECA chez tous les patients ayany fait un STEMI
BCC bénéfique en STEMI?
Aucune place des BCC dans recomandation ACC/AHA 2013 pour le STEMI: peu ou pas d’évidence clinique du bénéfice. Certaine molécule sont même délétère –> Particulièrement si FE < 40%
Quel est la place de la warfarine en STEMI?
- La warfarine n’est jamais administré d’emblée en STEMI
- Il est raisonnable d’administrer la warfarine chez les patient avec STEMi qui présente un Throbus mural dans le VG
- La warfarine peut être considérée chez les patients avec STEMI qui présentent de l’AKInésie antéroapicale ou de la dyskinésie
Tx sommaire phase initial STEMI
Tx sommaire phase chronique STEMI
Quels sont les critère d’exclusion des études avec la colchicine?
- IC avec FE < 35% ou NYHA III ou IV
- AVC récent < 3 mois
- ATCD cancer < 3 ans
- fragilité ou espérance de vie < 5 ans
- atteinte hématologique ou hépatique significative
- atteinte rénale significative (créat > 2x LSN) VS IRavec DFGe < 50 ml/min
- atteinte valvulaire significative
- abus ROH/drogue
- corticodépendance
- Hx d’intolérance aux statines
Quel est la recomandation par rapport à la colchicine?
Une dose de 0.5 mg peut être considérée en prévention secondaire chez les patients à haut risque cardio vasculaire ou pour qui les factuers de risques ne sont pas bien controlé
