Cours 12: Pharmaco de l'angine stable et instable Flashcards
1
Q
Quels sont les symptomes d’angine?
A
- Serrement à la poitrine
- Irradiation dans le bras, au cou, au dos, à la gorge ou à la machoire
- Sensation d’opression ou de brulure
- Impression d’indigeston modérée
2
Q
Qu’est ce qui diffère dans les sx s’angine vs infactus?
A
NSTEMI et STEMI augmentaiton de la durée et intensité de la douleur
3
Q
Qu’est ce qu’une ischémie?
A
Déficit tissulaire en O2 avec accumulation de métabolite résultant d’une diminution du débit sanguin. Phase réversible d’un SCA. Augmentation ou inversion de l’onde T à l’ECG
4
Q
Qu’est ce qu’une lésion?
A
Suppresion de l’irrigation d’une région myocardique pendant + de temps vs ischémie. Les altération tissulaire sont + profonde et + durable.Phase réversible d’un SCA. Augmentation du segment ST à l’ECG
5
Q
Qu’est ce que la nécrose?
A
Suppresion continue de l’irrigatoin d’une région myocardique –> mort cellulaire. Phase irréversible d’un SCA (STEMI). Apparition possible d’une onde Q pathologique à l’ECG
6
Q
Qu’est ce que l’infactus (STEMI)?
A
Nécrose myocardique résultant d’une ischémie prolongée. La destruction cellulaire entraîne une libération d’enzyme et des anomalies à l’ECG
7
Q
Angine VS NSTEMI VS STEMI
A
8
Q
Qu’est ce qu’une coronarographie?
A
Photographie des cpronairess uit à l’injection d’un produit de contraste radio opaque iodé
9
Q
Qu’est ce que l’angiopastie?
A
- Traitement d’une artère coronaire obatruée > 50% en la dilatant au moyen d’une sonde munie d’un ballon gonflable à son extrémité. L’angioplastie de complète par la mise en place de tuteur coronarien
- Élective: réalisée pour un patien angineux stable qui provient du domicile
- Primaire: réalisé dans le cadre d’un STEMI
- de sauvetage: réalisé suite à l’inefficacité d’une thrombolyse coronarienne (STEMI)
10
Q
Décrire l’angine stable.
A
- Associée à un effort ou facteur précipitant (stress, repas copieux) qui augmente demande en O2
- Répond bien au repos ou à la nitro
- Douleur surviennet à peu près toujours de la même façon
- Se traite initialement dans le bureau du médecin: épreuve d’effort (tapis roulant) et coronographie selon résultat
11
Q
Décrire l’angine instable.
A
- Douleur thoracique qui peuvent survenir même au repos
- Augmentatoin sévérité, durée et fréquence des crises sur une période de temps (angine crescendo)
- Obstruction partielle de l’artère qui peut devenir totale –>urgence médicale pour tout SCA: Angine stable–>NSTEMI –> STEMI
12
Q
Évolution angine stable vers SCA
A
13
Q
Nommer deux autre type d’angine.
A
- Angine de Prinzmetal (ou vasospastique): non associé à l’athésosclérose (coronaire normal), douleur spontané, au repos, non reliés à l’effort, causée par spaspe artère coronaire
- Angine nocturne (ou décubitus): douleur qui surviennent losque patient couché. Acconpagnent IC –> important de tariter la cause initial
14
Q
Angine stable vs vasospastique
A
15
Q
Quels sont les facteur de risque de MCAS?
A
- Tabagisme
- HTA
- Hypercholestérolémie
- Diabète
- Obésité
- Diàte riche en sodium
- Sexe masculin
- Histoire familial positive
16
Q
Controle de la TA en angine stable.
A
- Ta cible < 130/80
- Privilégier IECS +/- BB
- Évaluer risque CV et débuter stat si > 10%, patient DB/maladie rénal et TA > 130/80 ou < 10% et TA > 140/90
17
Q
Quels sont les recommandation de statine?
A
- Une statine à puissance élevée devrait être initié et poursuivir chez tout patient STEMI/UA/NSTEMI
- Statne à puisssance élevé est recommandé en prévention secondaire en ajout au saine habitude de vie
18
Q
Discuter de l’Ajout de d’autre molécule pour le cholestérol.
A
L’ajout d’ézétimibe et/ou D’inhibiteur de la PCSK9 est recommandé pour les patients en prévneiton secondaire pour qui les LDL demeurent > 1.8 malgré une dose maximale tolérée de statine
19
Q
Discuter de l’antiplaquettaire en angine.
A
- À moins de CI l’asa doit petre débuter (162-365 mg po stat) et maintenu indéfiniement à des doses variant de 75-162 mg DIE
- Il est résonable d’administer le clopidogrel chez les patient qui présente une CI à l’ASA
20
Q
Discuter des anti-ischémique en angine.
A
- BB prescrit en tx initial pour réduire sx (maintenir FC cille de 55-60)
- BCC ou nitrate longue action prescrit pour réduire sx si BB CI ou mal toléré
- BCC ou nitrate longue action en combinaison avec BB pour réduiresx si bb n’est pas suffisant
- Nitro SL recommandé pour soulager stat sx d’angine
- Raisonable de débuter le vérapamil ou diltiazem chez patients angineux qui ne peuvent recevoir BB comme tx initial et qui présente FE préservée
- L’utilisation d’un BCC non-dihydropyridine en association avec BB est CI si risque élevé de bloc av ou présence de bradychardie dévère
- Chez patient à faible risque, un tx médical optimal de 12 à 16 semaines est suggéré avant de considérer une thérapie de revascularisation
21
Q
Algorithme de traitement de l’angine stable.
A
22
Q
Caractéristique des BB
A
23
Q
BCC disponible
A
24
Q
Quels sont les nitrates longue action disponible?
A
25
Combien de temps sont bon les nitrate courte action?
* Nitrolingual: efficace ad date d'expiration (au moins 1 an)
* Nitrostat: comprimé SL, stable 3 mois après ouverture (peu utilisé), idéalement ouvrir la bouteille lors du service
26
Décrire la technique d'utilisatoin de la nitrolingual.
27
Quels sont les recomandation sur l'usage de nitroglycérine à courte action?
* En présence d'angine stable chronique, le patient peut répéter jusqu'à 3 doses de nitro si sx s'améliorent sous nitro. En présence d'une détérioration des DRS ou de non réponse apr;es 3 doses, il doit communiquer immédiatement avec le 911
* Pour les autres patients, en présence d'une DRS non soulagée par 1 vap de nitro, il est recommandé d'appeller le 911 avant de reprendre de la nitro
28
À qui doit on prescrire un IECA?
* Un IECA doit être prescirt pour touspatiente MCAS qui présentent:
* HTA
* Diabète
* FE < 40%
* Maladie Rénal chronique
* Un ARA est recommandé pour tous les patient xi haut qui devraient recevoir un IECA mais qu pr.esbete une intolérance
29
Quels sont les thérapie à éviter en Angine?
* Oestrogène chez la femme ménopausée
* Suppléments de vitamine C + E+ beta-carotène
* Tx homocystéine élevée avec un folate ou de la vitamine B3/B12
* Ail, Coenzyme Q10, Sélénium ou Chronium
30
Guideline de l'angine stable
31
Quels sont les indication de ICP (coronarographie +/- angioplastie)?
* Angine stable: ICP élective, soit qui est prévue dans quelques jours/semaines
* Angine instable/NSTEMI: ICP rapide < 48h
* STEMI: ICP primaire soit immédiatement
32
Nommer une complication post ICP.
Resténose: est due à une cicatrisation excessive de la paroi d'une artère, après un traitement par angioplastie, avec ou sans mise en place d'un stent
33
Nommer les deux tuteurs médicamenté utilisé et leur principe.
* Zotarolimus
* Évérolimus
* Principe: Rx antiprolifératif qui est libéré lentement après son implantation --> diminution croissance du muscle lisse durant le processus de cicatrisation
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Quel test effectuer lors de la prise en charge initial d'un SCA?
* ECG: Si élévation de > 2 mm = STEMI. Autre anomalie ECG = posibilité d'angine instable/NSTEMI
* Enzyme carddaique: Troponine (normal ad limite supérieur = UA, Augmenté= NSTEMI ou STEMI) et CKMB = NSTEMI/STEMI (élévaiton en STEMI)
35
Évalutation du risque du patient: Très haut risque Vs risque faible à élevée.
* Très haut risque: NSTEMI, angine réfractaire et/ou instabilité hémodynamique/électrique
* Autre niveau de risque (faible à élevée): Scorce RIMI ou GRACE
36
Score TIMI
37
Score de GRACE
38
Quand prévoir ICP?
39
Chezquel patient la stratégie invasive de traitement n'est pas recommandé en angine instable et NSTEMI?
* Chez les patient qui présente plusieurs comorbidité sévère (Cancer IR/IH terminal) puisque les risque de l'ICP > bénéfice
* Chez les patients qui présentent des tropines négative --> pas un patient à haut risque
40
Chez qui est indiqué la nitro IV?
La nitro IV est indiquée dans les première 48h chez les parient en NSTEMI/UA) qui présentent de l'ischémie persistante, de l'IC ou de l'hyperTA. La perfusion peut-être poursuivie au dela de 48h si angine récidivante ou congestion pulmonaire persistnate. Ka perfusion de nitro IV ne doit pas empecher l'administratoin de Rx qui ont montré des bénéfices à réduire la mortalité en SCA
41
Quand administrer la Nitro SL?
La nitro SL doit être administrée chez les patients UA/NSTEMI qui présentent des douleurs ischémiques. Si + de 3 doses (q 5 min) reçue considérer nitro IV en l'absence de CI
42
Quand instaurer le BB en angine instable/NSTEMI?
Un BB per os doit être initié dans les 24h premières heures à moins de signe IC, d'évidence de bas débit, augmentation du risque de choc cardiogénique ou autre CI au BB
43
Quand instaurer le BCC en angine instable/NSTEMI?
* EN présence d'ischémie réccurente et de CI ;a un BB, un BCC non dihydropyridine(verapamil ou diltiazem) peut être envisageé si FE est fpréservée et en l'abscence de choc cardiogénique
* BCC longue action et les nitrate sont indiqués en présence de spasme coronarien
44
Discuter de la morphine IV en UA/NSTEMI.
Il est raisonnable d'administrer de la morphine IV chez les patient UA/NSTEMi wui présentent des douleurs persistantes malgré un Txx anti-ischémique maximal
45
Pourquoi les AINS sont à éviter chez les patient qui présentent NSTEMI/UA?
Puisqu'il augmente le risque de mortalité, ré-infactus, hyperTA.=, IC et rupture du myocarde.
46
Avec quel médicament et pour combien de temps la prise de Nitro IV doit être éviter?
Inhibiteur de la phosphodiestérase:
< 24h si sildenafil ou vardenafil
< 48h si tadalafil
47
Quels sont les recommandation pour les inhibiteurs de la phosphodiestérase chez les patient avec dysfonction érectile?
Admisitrer au patient non cardiaque ou angine stable (pas d'utilisation de nitro régulière, pas de nitrate à longue action dans le profil, épreuve d'effort de 5-6 mets sans signe ischémique)
48
Quels sont les avantage de l'héparie IV?
* Anticoagualtion immédiate
* Évidence clinique bien établies
* Efficacité facilement mesurable par le TCA et l'ACT
49
Quels sont les désavantafe de l'héparine IV?
* Inhibiteur indirecte de la thrombine: n'inhibe pas la thrombine liée
* Se lie de façon non spécifique--> variabilité dans le niveau d'anticoagulation--> mesure TCA requise
* Pharmacocinétique non linéaire
* Risque de TIH
50
Quels sont les dose d'héparine en association avec la thrombolyse (STEMI)?
* Bolus: 60 U/kg
* Perfusion: 12 U/kg/h (maximum 1000 U/h)ajustée selon le TCA
* Viser TCA 1.5-2.0X controle (max: 50-70 sec)
51
Quels sont les dose d'héparine en association sans la thrombolyse (UA/NSTEMI)?
* Bolus: 70 U/kg (max 5000 UI)
* Perfusion: 15 U/Kg/h (max 1500 U/h) ajustée selon TCA
* VIser TCA 1.5 à 2.5 X controle
52
Quels sont les avantage de l'HFPM?
* Moins de liaison aux protéines plasmatiques --> anticoagulation prévisible
* Facile à administrer (administration sc Die ou BID)
* Évidence clinique bien établies
* Mesure de l'efficacité généralement non nécessaire
53
Quels sont les désavantages de l'HFPM?
* INhibiteur indirect de la thrombine
* Moins réversible VS héparine IV (protamine)
* Effet plus dificile à mesurer lorsque n.cessaire (anti-Xa)
* Éliminées par voie rénale
* + longue demie-vie
* Risque de TIH
54
Quoi donner comme HFPM en UA/NSTEMI?
* Énoxaparine 1 mg/kg SC BID: Clairance créat < 30 ml/min donner DIE ou héparine IV
* Jamais de bolus IV
* Pas d'ajustement en fonction de l'age
* Autre héparine pas indiqué ou étudié pour ça
55
Quel est l'indication de l'HFPM en STEMI?
STEMI en association avec un trhombolytique ou une angiplastie Primaire
56
Quel dose d'énoxaparine donner en STEMI?
* Dose usuelle: bolus 30 mg IV STAT, puis 1 mg/kg SC BID
* ClCr < 30 ml/min: bolus 30 mg IV STAT, puis 1 mg/kg SC DIE
* > 75 ans et fonction rénal > 30 ml/min: pas de bolus --> 0.75 mg/ kg BID SC
* > 75 ans et fonction rénal < 30 ml/min: pas de bolus --> 1 mg/ kg DIE SC
57
Quel héparine favoriser si ClCr < 30 ml/min?
IV
58
Quels sont les indication du fondaparinux?
* Px chx orthopédique (genou/hanche): 2.5 mg SC DIE
* Tx TVP/EP: 5 mg (<50 kg), 7.5 mg (50-100 kg), 10 mg (>100 kg) sc DIE
* Tx UA/NSTEMI: 2.5 mg sc die
* Tx STEMI (association possible avec thrombolyse): 2.5 mg SC die
59
Quels sont les caractéistiques du fondaparinux?
* Inhibiteur indirect du Facteur Xa: dépen des niveau d'antithrombine
* Administration SC die
* Début d'action rapide: 25 min ( Cmax: 2h)
* T 1/2: 17-21h (augmente si IR
* PAs de métabolisme hépatique
* Pas de liaison aux protéine plasmatique
* Peu ajustementchez IR et personne agée
* Mesure de l'effet dificile (anti Xa spécifique non dosée dans labo hémato)
60
Quels sont les avantage du fondaparinux?
* facile d'administration SC DIE
* Répose anticoagulaante prévisible
* Doses fixex
* Pas/peu de risque de HIT
* Moins de saigneent VS héparine IV/HFPM
61
Quels sont les désavantages du fondaparinux?
* Inhibiteru indirect du facteur Xa
* Efficacité difficilement mesurable
* Longue demi-vie
* Pas d'antidote spécifique
* Moins d'évidence clinique vs HFPM ou héparine IV
* Thrombose de cathéter possible durant ICP (STEMI)
62
Héparine IV vs HFPM (énoxaparine) vs Fondaparinux
63
Héparine IV vs HFPM (énoxaparine) vs Fondaparinux
64
Décrire le mécanisme d'action des inhibiteur directs de la thrombine.
* Inhibition direct de la thrombine libre et liée au caillot
* Pas besoin de se lier à l'antithrombine 3
* R^ponse prévisible
65
Quels sont les avantage des inhibiteur direct de la thrombine?
* Actif, même si déficience en antitrhombine-3
* Non neutralisé par les facteurs plaquettaire (PF4) --> abscence de thrombocytopénie
* Relation entre la concentration plasmatique et l'effet plus prévisible
66
Quels sont les inhibiteurs directs de la thrombine?
* Bivalirudine: tx UA/NSTEMI/STEMI par ICP, s'administre durant l'ICP seulement
* Argatroban: tx trhombocytoénie héparine
67
Discuter des anticoagulant en UA/STEMI.
* Un anticoagulant devrait être ajouté le + rapidement possible à la thérapie antiplaquettaire pour tous les patients en UA/STEMIL
* Enoxaparine
* FOndaparinux
* Héparine IV
Le tx devrait se poursuivre entre 48h et 8 jours (ou fin d'hospitalisation), pratique actuelle: généralement cessé post-icp à moins d,une indication d'anticoagulation à long terme.
68
Antiplaquettaire
69
Aspirine en NSTEMI/UA
* L'ASA doit être débuter STAT (162-325 mg) chez tous les patient en UA/NSTEMI le plus rapidement possible et poursuivre indéfiniment chez tous les patient qui la tolère: une dose de 81 mg DIE est préférable
* Le clopidogrel doit être administré chez les patient UA/NSTEMI qui ne tolèrent pas l'ASA
70
Décrire le mécanisme d'action des thienopyridine.
Inhibition de l'activation et agrégation plaquettaire par liaison au récepteur de l'ADP P2Y12
71
# Vrai ou faux
Le clopidogrel se lie de façon irréversible.
Vrai
72
# Vrai ou faux
Le clopidogrel n'est pas une pro drogue.
Faux: pro drogue transformé au foie: doit subir 2 oxydation hépatique pour être efficace. après 1er oxydation 15% de la molécule mère. Atteinte concentration plasmatique maximal retardée
73
Caractéristiques des thienopyridines.
74
Quel est la problématique avec le clopidogrel?
* Grande variabilité de la réponse génétique entre les patients:
* Polymorphisme génétique (CYP 2C19 et 2C9)
* Caractéristiques cliniques des patients
* Interaction médicamenteuse
* Entre 14-21% des patients seraient non répondant
* Une dose de charge + élevée (600mg) diminuerait la non réponse, primordial en SCA
* La non réponse au clopidogrel augmente le risque théorique d'évênement cardiovasculaire ad 8fois
* Mais inhibition plaquetaiire sub-optinel réellement relié à une augmentation de thrombose de tuteur
75
Quels sont les avantage du prasugrel et ticagrélor vs clopidogrel?
* Début d'action plus rapide
* Inhibition plaquettaire + prononcée
* Moins grande variabilité de l'inhibition plaquetaire: pas de variation génétique
* Bénéfice supplémentaire de l'aggrégation plaquettaire lors du passage du clopidogrel --> prasugrel ou ticagrelor
* Efficacité présente tant chez les répondant que chez le snon répondant au clopidogrel
76
# Vrai ou faux
La dose de charge de clopidogrel accélère le début d'action.
Vrai:
* 600 mg --> inhibition plaquettaire en 2h
* 300 mg --> Inhibition plaquettaire en 6h
* 75 mg --> Inhibition plaquettaire en 5-7 jours
77
Quel dose declopidogrel donné en contexte de SCA?
600 mg PO stat
78
Prasugrel vs ticagrelor
79
Qu'est ce que l'Étude ISAR-REACT 5 (prasugrel vs ticagrelor) nous a appris?
* Lors d'un SCA traitée par ICP, le presugrel est plus efficace que le ticagrelor pour diminué mort/infarctus/AVC et ce, sans augmentation significative des saignement
* Favoriser maintenant cette molécule en SCA?
* Métanalyse indique qu'il n'y a pas de différence pour la mortalité/thrombose de tuteurs/saignement majeurs entre les deux molécules
* Pour le patient en NSTEMI, l'omission du pré-traitement permet de diminuer le risque de saignement: modification de la pratique --> nouelle ligne directrice canadienne 2024 et révision des pratique en cours à l'IUCPQ
80
Algoristeme de traitement selon angiographie en moins de 24h ou plus de 24h
81
Quel est l'indication du prasugrel dans la monographie?
Administré en concomitance avec ASA, le prasugrel est indiqué dans la prévention secondaire précoce et à long terme des événements athérothrombotique chez les patients traités par une intervention coronarienne percutané en raison d'un syndrome coronarien aigu se manifesteant par:
* une angine de poitrine instable ou infarctus du myocarde dans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) pris en charge par un ICP
* Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) pris en charge par ICP primaire ou différée
82
Quels sont les CI du prasugrel dans la monographie?
* Absolue: ATCD AVC/ICT
* Relative: > 75 ans ou < 60 kg
83
# Concernant le prasugrel: Vrai ou faux
1. Absence d'interaction significaative avec CYP 450.
2. Des ajustements sont nécessaire en IR.
3. Peut être utiliser avec AOD.
1. Vrai
2. Faux: pas d'ajustement en IR
3. Faux: pas de données si utilisation concomitante avec AOD --> ne pas utiliser
84
Quels sont les indication du ticagrelor selon la monographie?
Administré en concomitance avec ASA le ticagrelor est indiqué dans la prévention secondaire des événement antithrombotique chez:
* Patient atteinds d'un syndrome coronarien aigu (SCA) (UA, NSTEMI ou STEMI) qui doivent recevoir un Tx médical ou subr une intervention coronarienne percutanée (ICP) (avec ou sans endoprothèse vasculaire) et/ou un pontage aorto-coronarien--> plato (90 mg BID)
* Patients présentant des ATCD d'infarctus du myocarde il y a au moins 1 an et un risque élevé d'événement athérothrombotique --> PEGASUS-TIMI54 (60 mg BID). Le tx de 60 mg peut être ammorcé sans interruption après le Tx initial d'un an avec ticagrelor 90 mg bid
85
Quels sont les contre-indication du ticagrelor?
* Absolue: prise d'inhibiteur puissant de 3A4 qui pourrait augmenter l'exposition (kétoconazole, clarithromycine, néfazodone, ritonavir, atazanavir)
* Absolue: prise d'inducteur puissant de 3A4 qui pourrait diminuer l'exposition (rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital)
* Relative: Patient à risque accru de bradycardie (bloc AV 2e ou 3e degré, syncope liée à une bradycardie chez patient porteur d'un stimulateur cardiaque)
86
# Concernant le ticagrelor: Vrai ou faux
1. Doit être administré avec dose maximal d'ASA
2. Pas d'ajustement en IR
3. Il existe beaucoup de donné avec les AOD.
1. Vrai
2. Vrai
3. Faux: peu de donnée
87
Quel est le remboursement RAMQ du ticagrelor?
* Code CV-161 pour dose de 90 mg seulement
* Durée remboursement 1 ans
* Dose de 60 mg = patient d'exception
88
Ticagrelor avec AOD +/- on préfère clopidogrel
89
Quel est la place du clopidogrel?
* Post-AVC
* Molécule à favoriser en triple thrapie
* Maladie vasculaire périphérique
* Post-IM
* Post-PAC
* Tx médical (guidé par l'ischémie) du SCA
90
Il n'est pas recommandé de changer d'agent en cours de traitement après l'IC. Quels sont les conditions dans lequel le changement peut se faire?
* Thrombose de tuteur --> favoriser prasugrel
* Allergie--> désensibilisation vs changer la molécule?
* haut risque de saignement ou triple thérapie --> déescalation du TX?
* Nouvel évènement CV
* Suspiscion de mauvaise compliance --> éviter ticagrelor
* Présence interaction significative avec 2C19/3A4 --> attention clopidogrel/ticagrelor
91
Comment procéder au changement d'agent?
92
Quels sont les indication du dabigatran?
* Px TCP post Chx orthopédique
* FA
* TVP/EP après un tx anticoagulant parentéral
* SCA: pas d'indication, aucune étude, mais étude RELY on démontré une augmentation NS des infactus, pas une molécule privilégier par cardiologue
93
Quels sont les indication des inhibiteur du facteur Xa?
94
Quels sont les indications du rivaroxaban 2.5 BID?
En association avec ASA 75-100 mg dans:
* La prévention de l'accident vasculaire cérébral , de IM et du décès d'origine cardiovasculaire, et la prévention de l'ischémie aiguë des membres et de la mortalité chez les patients souffrant de coronaropathie,a vec ou sans maladie artérielle périphérique (MAP)
* Le traitement doit se poursuivre tant que les avantages l'emportent sur les risques
95
Dans quels situations le rivaroxaban 2.5 mg BID n'est pas indiqué?
* Avec AINS concomitant
* Lorsque DRAP est indiqué --> j=donc jamais en post sca immédiat
* Si clcréa < 15 ml/min
96
Score pour la durée optimal de DTAP.
* Un scoe de 2 ou plus est associé à un ratio bénéfice/risque en faveur d'une DTAP prolongée
* Un score < 2 est non favorable à une DTAP prolongée
97
Durée optimale DTAP
* Étude TRITON a démontré des bnfices ad 15 mois de Tx au prasugrel
* Étude PEGASUS a démontr que la poursuite du Tx avec ticagrelor 60 mg BID pour 1-3 ans supplémentaire était bénéfique mais les ICP sont maintenant réalisé avec des DES de nouvelle génération qui ne nécessitent plus une DTAP de 12 mois
* Plusieurs patients doivent également être antigoagulé
* Place du rivaroxaban 2.5 mg BID dans l'arsenal thérapeutique?
98
Critère de risque pour un traitement étendue avec un deuxième antiplauettaire.
99
Quels sont les statégie pour limiter le risque de saignement?
* Avant ICP: limiter/éviter le pré-traitement avec un inhibiteur P2y12
* Pendant ICP: utiliser accès radial et éviter utilisation des inhibiteur Gp IIb/IIIa
* Après ICP: éviter utilisation AINS, limiter durée DTAP chez les pt anticoagulé (éviter/limiter utilisation du bridging si arrêt warfarine requis), utiliser IPP chez patient à risque de saignement GI
100
Facteur de risque de saignement?
101
Algorithme de de-escalate de la thérapie antiplaquettaire
102
Quels sont les recommandation par rapport à la dé-escalation?
En contexte de SCA:
* Limiter la durée de la DTAP à 1-3 mois au lieu de 6-12 mois
* Favoriser initialement un inhibiteur p2Y12 puissant: ticagrelor ou prasugrel
* Après 1 mois de DTAP, envisager passge au clopidogrel pour diminuer risque de saignement si abscence d'évènement thrombotique réccurent
En contexte électif:
* Limiter la durée de la DTAP à 1-3 mois au lieu de 3-6 mois
* Favoriser le clopidogrel, qui est le moins puissant inhibiteur du P2Y12
103
Facteurs de risques de saignements et facteur de risque ischémique.
104
Risque de saignement selon thérapie
105
Éléments à retenir en lien avec la triple thérapie.
106
Quels sont les deux critère pour déterminer la conduite à tenir en triple thérapie?
1. Évaluer le risque hémmoragique (score PACHA):
* Poids < 60 kg
* age > 75 ans
* ClCreat < 50 ml/min
* hémmoragie récente ou anémie Hb < 100
* Atcd AVC
2. Déterminer si patient électif (ou faible risque de thrombose de tuter) vs SCA (ou haur tisque de thrombode de tuteur) : durée de la triple thérapie + élevée si sca
107
Quels sont les autre éléments a considérer pour la triple thérapie?
* Toujours utiliser la + petite dose d'aspirine efficace (80 mg die)
* Protection gastrique à bas d'un IPP est recommandé pendant la prise concommitante DTAP et anticoagulant (attention interaction possible avec le clopi --> oméprazole > > rabeprazole > lansoprazole >pantoprazole
* Si warfarine absolument requise, viser bas de l'intervalle 2,0 à 2.5 (INR visé 2.0 à 3.0) et 2,5 à 3.0 (INR visé 2.5 à 3.5)
108
Recommandation BB pour le traitement de l'angine instable/NSTEMI
* À moins de CI, un BB doit être début et poursuivi à long terme chez tous les patient qui présentent une FE < 40% avec ou sans Sx d'IC: choix de la molécule devrait s'arrêter sur le carvédilol, metoprolol ou le bisorpolol
* à moins d'une CI BB doit ètre début après SCA chez patient qui présentent une FE préservée
* Un bb peut être considérer comme tx chronique pour tous les autres parient mcas ou présentant une mvas
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Recommandation BCC pour le traitement de l'angine instable/NSTEMI
* Un BCC est recommandé chez le patient ayant fait UA/NSTEMI lorsqu'un BB ne soulage pas efficacement les SX ischémique
* Un BCC est recommandé chez un patient ayant fait UA/NSTEMI lorsuq'un BB est CI ou cause des effets indésirables sév;eres
* L'utilisation d'un BCC non-dihydropyridine CI en présence d'une FE < 40%
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Recommandation nitro longue action pour le traitement de l'angine instable/NSTEMI
La nitro peut être ajouter à la thérapie conventionnelle en présence se sx ischémique récurrent
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Algorithme de tx angine instable.
