College 2 Zindelijkheidsstoornissen Enuresis en Encopresis aant + boek Flashcards
Succes zindelijkheidsstoornissen afhankelijk van
de juiste intensiteit (niet te streng of vrijblijvend) en het juiste tijdstip (niet te vroeg, niet te laat)
In de ontwikkeling van de blaasbeheersing worden drie fasen onderscheiden:
- reflexfase
- bewustwordingsfase
- beheersingsfase
- Reflexfase
ongeveer tot de 18 maanden, de blaas leegt zich automatisch bij een bepaalde vullingsgraad
- Bewustwordingsfase
het kind leert het aandranggevoel in verbrand te brengen met het plassen, en merkt het als het nat is
- Beheersingsfase (2-3 jaar)
- perifere fase: het kind leert om gedurende korte tijd de plas op te houden door bewust zijn bekkenbodemspieren aan te spannen
- centrale beheersing: het kind is in staat zelf te bepalen waar en wanneer het wil plassen
Meest voorkomende volgorde zindelijk worden
’s nachts zindelijk voor ontlasting;
gehele dag zindelijk voor ontlasting;
overdag droog blijven;
‘s nachts droog blijven
3 varianten enuresis
- enuresis noctruna/ bedplassen (alleen ‘s nachts in bed geplast)
- enuresis diurna/ broekplassen (alleen overdag onzindelijk)
- beide vormen
Antidiuretisch hormoon (ADH) =
bij sommige kinderen ligt de oorzaak van het bedplassen mede in het onvoldoende aanmaken van ADH. De productie van dit hormoon is in de nacht hoger dan overdag en zorgt ervoor dat er minder urine wordt aangemaakt
Primaire enuresis
sinds de geboorte niet zindelijk voor urine en ouder zijn dan 5 jaar. Rijpingsstoornis
onzindelijkheid wordt niet veroorzaakt door psychologische klachten, maar spelen een rol in het ontstaan én het in stand houden van de klachten
Secundaire enuresis
al een tijdje (ruime periode van 6 maanden) zindelijk zijn geweest maar weer terugvallen
meer aandacht voor psychologische factoren nodig: terugval terwijl de basisvoorwaarden er zijn (geweest)
Retentieve encopresis
- vorm van broekpoepen
- kind houdt ontlasting op waardoor er obstipatie ontstaat
Vermijdingsleren
kind vermijdt poepen omdat het zo pijnlijk is. Kan optreden bij retentieve encopresis
Niet-retentieve encopresis
volledige controle hebben over de sluitspier van de endeldarm en hun ontlasting is gewoon, maar zij deponeren die (soms doelbewust) op verkeerde plekken zoals in hun broek/kast
Er zijn altijd meerdere oorzaken voor zindelijkheidsstoornissen, ze zijn
multicausaal
Risicofactoren bij enuresis - op het niveau van het kind
- algemene ontwikkelingsachterstand/ vertraagde rijping
- lichamelijke oorzaken, zoals een geringe blaascapaciteit of antidiuretisch syndroom
- ziektes, waaronder urineweginfecties
- erfelijke belasting van het kind
- het meemaken van traumatische ervaringen
- bepaalde psychische stoornissen
Risicofactoren op het niveau van de omgeving
- armoede en/of wonen in een achterstandswijk
- opgroeien in een residentiele instelling
- geen of klein ondersteunend netwerk
- te strengen of te toegeeflijke culturele normen met betrekking tot zindelijkheidstraining
Risicofactoren bij encopresis
(zelfde als enuresis maar met:)
- niveau van het kind: eetproblemen, verkeerde eet en of leefgewoontes
- ouders/gezin: seksueel misbruik
- omgeving: seksueel misbruik, schoolsituatie
Beschermingsfactoren:
- niveau van het kind: makkelijk temperament, grote mate van zelfvertrouwen
- ouders/gezin: veilig gehechtheid, ouders die het zindelijkheidsprobleem erkennen en weten te hanteren, ouders met een goede relatie en veel zelfvertouwen
- omgeving: steun van onderwijzers, hulpverleners, familieleden en vrienden
Adviezen aan opvoeders:
- blijf ontspannen en rustig
- zindelijk worden is een prestatie
- een leerproces volstrekt zich met vallen en opstaan
- luiers omdoen werkt contraproductief: kind krijgt dan onvoldoende stimulans om zindelijk te blijven
- toiletafspraken maken
- kritisch kijken naar eet en bewegingspatronen
- beloningssystemen
- training van blaasspier
Bij een gecompliceerde zindelijkheidsstoornis zijn er voorafgaand aan de hulpverlening drie zaken van belang:
1) medische/lichamelijke oorzaak moet worden uitgesloten
2) moet een diagnose worden gesteld
3) moet een nullijn (baseline) worden gemaakt
3 bekende vormen van therapie
- plaswekker
- droogbedtraining
- medicijnen
zindelijk worden is een bio-behavioral proces
leerprocessen op de juiste manier moeten worden afgestemd op de neurologische en lichamelijke rijping van een kind
baby’s van 0-2 jaar
urineren reflexmatig
reflexfase: geen controle over mictie-impuls
cognitief gevoelige leeftijd zindelijkheid 2 - 5 jaar
- bewustwordingsfase: aandranggevoel van volle blaas herkennen en in verband brengen met plassen/ poepen en naar de wc gaan
- beheersingsfase: eerst kort ‘ophouden’ en later zelf bepalen wanneer je gata
Wat moet een kind beheersen om zindelijk te worden?
1) signalen van eigen lichaam herkennen (aandrang)
2) sociale consequenties begrijpen
3) motivatie om te voldoen aan wens van opvoeders
4) communicatie: duidelijk kunnen maken dat je moet poepen of plassen
5) motorische vaardigheden: wc-houding (grove), knoopjes en toiletpapier
Enuresis volgens DSM-5
- herhaalde urinelozing in bed of kleding
- minimaal 2 keer per week gedurende 3 maanden significante beperking in het functioneren
- tenminste 5 jaar oud (of mentale leeftijd 5)
niet bij: - het gevolg van een lichamelijke aandoening (dan meestal incontinentie of middelengebruik)
Etiologie: biologische factoren
- verminderde blaascapaciteit
- stoornissen aan de urinewegen
(komen minder vaak voor, strict genomen geen enuresis maar incontinentie) - chronische obstipatie
- erfelijkheid
- moeilijk wakker worden (lack of aurosal in sleep)
- tekort aan antidiuretisch hormoon in de nacht: nieren maken te vele urine aan in de nacht
Etiologie: psychologische factoren
kindfactoren
- sociale angst
- diepe slaap
- smetvrees
- trauma meemaken ten tijde van de zindelijkheidstraining
- comorbiditeit ass, adhd
Gezinsfactoren
- laconiek houding of laissez-faire opvoedstijl
- stress in het gezin
- weinig tijd voor training
Waar komt enuresis vaak mee voor?
- ADHD
andere zintuigelijke verwerking; minder sterke aandacht voor lichaamsprikkels - ontwikkelingsachterstand
In stand houdende factoren (bio)
- ontwikkelingsachterstand
- ADHD
- genetische belasting
- herhaaldelijke urineweginfecties en pijn
In stand houdende factoren (psycho)
- angst voor wc/ smetvrees
- spanningsvolle gebeurtenissen
In stand houdend factoren (sociaal)
- schaamte voor ongelukjes
- laconieke houding ouders
Prevalentie enuresis
- jongens > meisjes
- allochtoon > autochtoon
- bij een ontwikkelingsachterstand
Klinisch beeld
- Presentatie via huisarts/ kinderarts (die hebben al gekeken naar het kind)
- Machteloosheid, boosheid en iritatie van ouders (bergen was, veel bezig met zindelijkheid, niet begrijpen waarom het niet lukt)
- Onbegrip ouders
- Gelaten/onverschillige houding kind (niet het idee dat ze controle hebben/krijgen)
Biologische check door een urotherapeut
- Uitsluiten slechte blaaslediging
- Controle of bekkenbodem sterk genoeg is
- Extra check biologisch gebied
Bij afwijkingen: eerst behandeling urotherapeut en bekkenfysiotherapeut
Psychologische/ pedagogische diagnostiek
Is er sprake van primaire/secundair en diurna/ nocturna?
Ontwikkelingsacherstand uitgesloten?
Anatomische oorzaak uitgesloten? (kinderarts/ urotherapeut)
Opvoedstijl ouders? Zijn ze te laconiek? Of juist te streng? Hoe zijn ideeën over zindelijk worden?
Vaak verwijzing eerstelijn ouder kindadviseur voor begeleiding
Behandeling is vaak gedragstherapeutisch…
op een positieve manier ermee omgaan: positive communication, positive reinforcement and structure and discipline
Behandeling enuresis diurna
- Psycho-educatie
o Uitleg werking blaas en bekkenbodem
o Motiveren voor behandeling
o Wegnemen schuldvraag - Motivationele technieken
o Belang van positieve verwachtingen ouders! - Plasschema
- Blaastraining
o Sluitspier/ bekkenbodem oefeningen - Vaststellen realistische doelen
- Beloningsprincipe
Behandeling enuresis nocturna
- Psycho-educatie
o Uitleg werking blaas en bekkenbodem
o Motiveren voor behandeling
o Wegnemen schuldvraag
o Uitleg belang beloningssysteem - Medicamenteus (desmopressine)
- Plaswekker (heeft een sensor in je onderbroek en laat weten wanneer er druppels vocht komen: wekker wordt aan de volle blaas gekoppeld)
o Thuis > lukt dit niet?
o Dan een klinische training (klinische droog bed training)
Droogbedtraining
Is gebaseerd op gedragsmatig principe, klassieke conditionering. Respons leidt extinctie.
Succespercentrage ligt hoog, maar ook veel uitvallers. Gebrek aan up to date onderzoek in grote groep
Voorwaarden verbonden aan het meedoen: motivatie, leeftijd, overdag zindelijk, psychopathologie gescreend of behandeld
Encopresis
onzindelijkheid voor ontlasting bij kinderen na het vierde jaar (broekpoepen)
DSM-5 encopresis
- Herhaald defeceren op daartoe niet bestemde plaatsen (onvrijwillig of vrijwillig)
- Tenminste eenmaal per maand gedurende drie maanden
- Tenminste vier jaar oud of een mentale leeftijd van vier jaar
- Nb: gedrag is niet het gevolg van een lichamelijk probleem
Encopresis met en zonder obstipatie
Met: verstopping darm en overloopincontinentie (retentieve encopresis)
Zonder: verstopping darm en overloopincontinentie (niet-retentieve)
Normale ontwikkeling is
tot 18 maanden reflexmatig: geen controle over rectum-impuls aandrag-drukken
bewustwordingsfase: kind voelt het , soms te laat
2-3 jaar cognitief gevoelige leeftijd zindelijkheid
- Onbewuste controle over de sfincter/ sluitspier (autonoom zenuwstelsel)
- Beheersing bekkenbodemspieren
- Bewuste controle over sfincter-impuls (‘corticale rijpheid’)
- Sociaal bewustzijn
Prevalentie encopresis
enursis > encopresis
jongens > meisjes
vaker bij obstipatie
vaker bij ontwikkelingsachterstand
minder bij Marrokaanse en Turkse gemeenschap
Biologische factoren
- aanleg obstipatie
- sommige sneller last dan anderen, meer kans op encopresis
Psychologische en sociale factoren
- uitstelgedrag - voiding postponement door: ophouden
- door angst voor pijn in anus
- aandachtsproblemen, minder aandacht voor het aandranggevoel
- schaamte
dit leidt vaak tot obstipatie en dus vaker tot encopresis
Etiologie psychologische factoren
Vooral veel psychologische risicofactoren bij encopresis, minder bij enuresis.
Culturele aspecten van encopresis Van der Wal et a. (2005)
Van der Wal (2004) - Encopresis in a multicultural setting
- Minder vaak encopresis bin Turkse en Marokkaanse kinderen vs Nederlandse kinderen (ook na controle voor SES)
> Meer onderrapportage?
> Of minder toegang tot zorg, dus minder vaak behandeld? - Kinderen met encopresis hebben vaker
o Gedragsproblemen
o Emotionele problemen
o Leerstoornissen
En worden vaker misbruikt en leven eerder in een ongunstige opvoedsituatie
Comorbiditeit
grofweg bij 25 tot 50% van de kinderen met encopresis is sprake van comorbide psychopathologie
Conclusie van de wal 2005
- encopresis komt veel voor bij kinderen
- er is een sterkte associatie met psychosociale problemen
- slechts een klein deel van de kinderen bespreekt problemen met zindelijkheid voor ontlasting met huisarts of psycholoog
Diagnostiek
- Als medische oorzaak is ‘uitgesloten’ (nb obstipatie is zowel lichamelijk als psychologisch)
- Uitsluiten eventuele psychopathologie – zo nodig eerst / ook behandelen!
- Uitsluiten misbruik/ mishandeling/ andere belangrijke problemen in de opvoedsfeer
Behandeling - gedragstherapeutische behandeling
- Exploratie probleem (dagboek), nulmeting
- Gevolgen voor het kind in kaart brengen
o Angst voor pijn
o Schaamte - Ouderelijk attitude in kaart brengen (> ouderbegeleiding)
Obstipatie behandelen: laxeren, vezels eten, drinken, bewegen
Traumabehandeling
Bij herhaaldelijk pijnlijke ontlasting doen we soms traumabehandeling, zoals EMDR
- Als een nare herinnering in het lichaam is opgeslagen kan EMDR de uitkomst bieden (bv bij pijn in de anus)
