cm4: lombalgie Flashcards
cas clinique:
- M. Fernando, ♂ 42 ans, droitier
* Référé MD famille pour lombosciatalgie
* Construction -ébéniste
* AP: -
* Rx:
* AINSx3mois
* Fléxéril PRN (relaxant musculaire)
* Allergie: Ø
- Douleur présente depuis 9 mois après avoir ramassé des feuilles, douleur lombaire plus à droite qu’à gauche en barre constante
irradiation constante fesse-face latérale cuisse face latérale jambe face dorsale pied droit - Douleur variable de 7-8/10
- paresthésie malléole externe et face dorsal pied droit
- douleur augmentée: flexion lombaire, soulever poids lourd, marche/debout stationnaire (tolérance 15 min)
- diminue: décubitus dorsal, naprosyn (anti-inflamatoire)
- manoeuvre valsava: positive
- difficulté dormir, 3-4 éveil par nuit
- pas de sx dépressif
- pas de trouble sphinctériens et pas de sx systémiques
- examen physique: amplitude lombaire limité en flexion à 30 degrés, redressement difficile, flexion latérale droite diminuée/
- démarche normale/ amplitude hanches normale/ manoeuvre sacro iliaque négative
- examen neuro MI: réflexes normaux, hypoesthésie dessus pied D, faiblesse flexion dorsale de la cheville
- manœuvre tripode reproduit sciatalgie
- Palpation lombaire douleur L4-L5, L5-S1 plus à droite qu’à gauche, myalgie fessières
1) Diagnostic
2) Surpris de voir ce patient dans notre bureau?
3) Temps de récupération ? % de chronicisation
4) Guérison possible?
5) Ce qu’on voit à l’IRM ?
6) Traitement ?
1) lombosciatalgie territoire L5 droit avec radiculopathie L5 D motrice et sensitive, irration dure mérienne, secondaire hernie discale L4-L5 D
2) non! 37% de prévalence dans population adulte et 60-85% de prévalence à vie
3) 6-8 semaines de récupération: 6-7% de chronisication
4) guérison est rare!! condition récidivante
5) hernie discale psoterolat droite avec composante migration antérieure qui entraine un rétrécissement du récessus latéral droit avec contact avec la racine de L5 droite intra thécale/ légère sténose spinales mais pas de sténose foraminale/ légère arthrose facettaire
6) pregabalin, naprosyn avec pantaloc/ épidurale transforminale L5 D et blocs facettairess L4-L5 et L5-S1 bilat par la suite, physio et ergo
=faire suivi 8 semaines plus tard
douleur somatique référence vs douleur radiculaire (origine, où, caractérisation de la douleur, siège et examen neuro ?)
douleur somatique référée: DOS
douleur radiculaire: FESSE ET JAMBE
TRES TRES IMPORTANT
douleur radiculaire vs douleur somatique référée: localisation
Douleur radiculaire:
- L3 : Dlr dans la fesse, dans la face antérieur de la cuisse et jusqu’au genou
- L4: Dlr de la fesse jusqu’au dessus du pied
- L5: Drl de la fesse et latéral de la cuisse jusqu’au dessus du pied
- S1: Drl de la fesse, derrière de la cuisse, du mollet et face plantaire du pied
Douleur somatique référée:
- Douleur plus lombaire
- Jamais n’irradie en bas des genoux
paresthésie de la face dorsale du pied indique une…
compression radiculaire S1
très bonne corrélation entre manœuvre de valsava (Demander au patient de forcer comme si allait à la selle) et…
- épreuve de la jambe tendue
- exacerbe douleur provoquée par hernie discale, douleur discogénique
- Donc disque atteint
- Augmente la pression intradiscale de 5-35%
manifestations cliniques queue de cheval
- paresthésie génitales, anales
- troubles moteurs polyradiculopathie avec trouble démarche
- troubles sphinctériens (on le demande toujours pour l’éliminer dans le ddx)
- dysfonctionnement sexuelle
- présentation aigue!!!
drapeaux rouges au questionnaire à identifier si lombalgie
- personne en haut de 50 ans ou en bas de 18 ans
- cancer (historique de cancer, fatigue, perte de poids, malaise, sueur nocturnes, douleur non soulagée par repos ou modification posture, douleur qui n’a pas changé malgré un rx sur 1 mois)
- fracture (trauma significatif, ostéoporose, corticothérapie)
- infection (fièvre, immunosuppression, HIV)
- douleur associée à une fonction viscérale (anévrisme)
- deficit neurologique progressif
- troubles sphinctériens
- suspicion spondylite ankylosante
- abus drogue IV ou ROH
- compensation recherchée
spondyloarthropathie inflammatoire vs mécanique; comment les différencier?
drapeaux jaunes de facteurs de chronicité
quoi regarder à l’examen physique?
- observation et démarche
- AA lombaire et hanches
- forces segmentaires
- réflexes
- dermatomes
- manoeuvres mise en tension: tripode, lasègue, Ély (laségue inversée)
- palpation
L2 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
L2-L3
face interne mi cuisse
adducteurs
fléchisseurs et adducteurs hanche
L3 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
L3-L4
face interne genou
rotulien
extenseurs genou
L4 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
L4-L5
malléole interne
rotulien
extenseurs genou et dorsiflexion cheville
L5 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
L5-S1
espace entre 1er et 2e orteil
semi membraneux
-dorsiflexion et éversion cheville, extension orteils, abducteurs hanche
S1 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
- S1-S2
- face latérale pied
- achiléen
- flexion plantaire (debout), flexion genou, extenseurs hanche
nommer les manœuvres de mise en tension et leur fonction ?
tripode et élévation de la jambe tendue:
- Pour atteinte du nerf sciatique L5-S1-S2
Manoeuvre Ély:
- Cruralgie
- Teste L2-L3-L4 (nerf fémoral)
douleur radiculaire peuvent être secondaire à? Jeune vs adulte ?
- hernie discale (jeune)
- sténose foraminale/ récessus latéral (les vieux)
- sténose spinale
cause la plus fréquente de douleur radiculaire
hernie discale
- Le noyau pulpeux sort
- 30-60 ans
v ou f: petites hernies sont plus difficiles à traiter?
vrai!!
- Les grosses hernies discales et HD migrées diminuent de taille spontanément
- Comparativement au petites HD contenues ou aux protrusions, car ils ne votn pas diminué de taille spontanément
Hernie discale: Les changements morphologiques sont observables après combien de temps? Qu’est ce qui s’améliore avant: la radiculagie ou l’imagerie?
6 mois
- correspondent à évolution clinique favorable
- amélioration de la radiculalgie survient avant changements à l’imagerie (donc faire résonance à chaque année ne vaut pas la peine)
qu’est-ce qu’une sténose foraminale ou récessus latéral
- compression du nerf spinal entre son émergence de la dure mère à sa sortie par le trou de conjugaison
causes de sténose foraminale
Disque inter-vertébral, hyertrophie ligament jaune, artrose facettaire
claudication neurogène de la sténose spinale arrive chez qui?
- Personne agée! en haut de 60 ans
- même en haut de 70 ans
particularité importante de la présentation clinique de la claudication neurogène, de la sténose spinale ? comment est l’évolution ?
- majorité des patients sont asymptomatiques!!!
- évolution naturelle lente
diagnostic clinique d’une sténose spinale lombaire: nommer les 7 critères (donnant une certitude à 80%)
1) douleur fesses/MI à la marche
2) flexion lombaire pour soulager douleur (diminue symptômes car ouvre le canal et donc moins de douleur)
3) soulagement avec panier épicerie/vélo
4) perturbations sensitive/mortice à la marche (neuro)
5) pouls symétriques/ normaux aux pieds
6) faiblesse MI
7) douleur axiale lombaire
ddx de sténose spinale lombaire
- claudication vasculaire!!
- Quand il arrête de marcher donc, juste être debout cela réduit sa douleur.
- Ne doit pas se pencher nécessairement comme dans la sténose spinale lombaire
interventions pharmacologique douleur radiculaire
- gabapentinoides (pregabalin)
- SNRI (antidépresseur, inhibiteur de NA)
- TCA (amytriptiline)
- Opioides on donne jamais en chronique (rare en aigue)
- Canabioides (pour la douleur du rachis fonctionne pas)
type d’épidurale sous fluoroscopic
transforaminale;
- distribue corticostéroïdes via le foramen IV,
- compartiment anterolateral de l’espace épidural
caudale;
- hiatus sacré,
- volume le plus important,
- effet washout cellules inflammatoires,
- moins efficace (sténose spinale céphalée à L3-L4)
inter laminaire;
- moins distribution antérieure,
- flot ventral,
- plus affecté par fibrose,
- hypertrophie ligament jaune,
- sténose lat.
Mais pas important
ddx d’une lombalgie mécanique
- douleur discogénique (40%) - ++ chez les jeunes
- douleur origine facettaire (15-40%) = surtout avec âge
- douleur sacro-iliaque (15%) = surtout avec âge
- syndrome de la jonction dorso-lombaire
sx d’un syndrome facettaire
- pas de symptômes dx
- peut causer lombalgie, cruralgie, sciatalgie non-spécifique
- douleur paramédiane lombaire plus probable
- aucun signe spécifique
Une irritation du rameau dorsal peut causer quoi, soit un des sx du syndrome facettaire
- sensibilité ou douleur de l’articulation facettaire
- cordons musculaires paravertébraux, fesses
- cellulalgie (dlr musculaire) des dermatomes correspondant
- absence de déficit neurologique
qu’est-ce que le blocs branche médiane (BBM)?
- test diagnostique qui permet d’identifier la facette comme source de douleur
- Tu gèle les petits nerfs autour des facettes et des articulations
Patient nous montre quoi ?
Signe de fortin:
- Dlr sacro-iliaque
nommer les ligaments sacro iliaque
Lig SI interosseux
Lig SI postérieur
Lig SI antérieur
Lig sacroépineux
Lig sacrotubéral
symptomes et signes d’une douleur sacro iliaque
- topographie rectangulaire au niveau de la fesse, mais pas lombaire
- Sous l’épine iliaque postéro-supériuer
- douleur membre inférieur
- si combinaison de plus de 4 tests de provocation: augmente probabilité
- PAS DE SIGNE NEURO
qu’est-ce qui est essentiel pour diagnostiquer douleur sacro iliaque
bloc sacro iliaque; branches latérales
- douleur articulaire: bloc IA SI
- douleur ligamentaire: bloc dx des branches latérales S1-S2-S3 et rameau dorsal L5
- taux de succès de 70%
Quel est le syndrome et les sx cliniques + examen physique
Syndrome de la jonction dorso-lombaire
- Lombalgie basse unilatérale
- Douleur pseudoviscérale (simule dlr rénale, urinaire, intestinale, gynécologique ou testiculaire)
- Fausse douleur à la hanche (simulant bursotendinopathie trochantérienne)
- Douleur pubienne
- E/P:
- Dlr T11-T12, T12-L1
- Cellulalgie/point crête/dlr GT/pubis
Comment on traite un Syndrome de la jonction dorso-lombaire
- Thérapie manuelle
- Infiltration cortisonnée des facettes
comment se fait innervation interne de DIV?
fibres nerveuses DIV dans 1/3 externe de l’as
**EXCEPTION: lors de lésion discale, fissuration cause néo vascularisation et néo innervation discale
Diagnostic:
douleur discogénique (déchirure annulaire/ Hd, DD)/ discovertébrogénique
(DVG)
Lombalgie choisir avec soins !
résumé important du questionnaire des lombalgies
