cm3: lésions ligamentaires/tendineuses Flashcards
est-ce que la constitution des tendons et des ligaments se ressemblent?
- très similaire!
- tissu conjonctif dense
- blanc, peu élastique (vulnérable à déchirer)
- Constitution similaire
- mais pathogénie différente (facon dont il se blesse) et différence avec fonction et un peu dans leur structure
rôles et fonctions des ligaments (6)? Type de stabilisation ?
lien entre les os
- Tenir le squelette ensemble,
- renforcement capsulaire,
- transmission de charge os à os,
- guide le mouvement articulaire,
- prévention du mouvement extrême de l’articulation,
- transmettent l’information proprioceptive
- stabilisateurs statiques articulation (si rupture peut mener à de l’Arthrose)
rôle et fonctions des tendons ? Type de stabilité ? Continuité de ? Ont-ils une composition histologique comparable ?
Lien entre les muscles ET les os;
- attaches aux muscles sur le squelette osseux,
- transmission des forces de tension des muscles aux os,
- transformation de l’énergie de la contraction musculaire,
- grande force tensile (comme un ressort),
- stabilité dynamique
- c’est une continuité du muscle!
- tous les tendons ont une structure et une composition histologique comparable
flèche du milieu représente un ligament ou un tendon
tendon!
os est inséré dans le tendon
nommer les 4 régions distinctes du tendon
- jonctions myotendineuse (proximale)
- corps du tendon (centrale)
- pré insertionnelle
- insertion distale (enthèse)
décrire l’anatomie du ligament
2 enthèse (jonction ligament-os); proximale et distale
corps du ligament
les tendons les plus longs se retrouvent où ? Est-ce que les tendons sont de forme et de longueur variable ?
-
mains et pieds (masses musculaires étant proximales)
rappel que les tendons sont de forme et de longueur variables
qu’est-ce qu’un tendon direct ? Exemple ? Vs Tendon changeant d’orientation ? Exemple ?
TENDONS DIRECTS:
- Orientation droite entre le muscle et leur insertion
- tendon d’Achille
- (+) puissant
TENDONS CHANGEANT D’ORIENTATION
- Changement de direction autour d’ une poulie (osseuse) pour atteindre le point d’insertion
- Tendon fibulaires
- (+) de friction et donc, plus à risque
les tendons sont surtout… intra ou extra-articulaire?
extra-articulaires!!! sauf de rares cas où ils peuvent être intra-articulaire (deux seuls: Tendon du long bicep et tendon du poplité
nommer les 2 seuls tendons intra articulaire
tendons long biceps
tendon du poplité
la majorité des ligaments sont…
extra articulaires sauf exceptions (comme tendons)
- parfois difficile à dissocier de la capsule articulaire
nommer deux ligament intra articulaire
ligament croisé des genoux; LCA, LCP
(mais ils sont extra synovial)
un ligament a plusieurs… Offre ?
PLUSIEURS Faisceaux
- Offre une stabilité de l’articulation peu importe l’angle de flexion
tissu conjonctif est caractérisé par quoi en microscopie?
- peu de cellules réparties dans une matrice extra cellulaire
- Les cellules du tendon et ligament ont des fibroblastes!!!
constitution principal du tendon ?
Essentiellement d’eau= 80%
Poids sec;
- fibres de collagène (70-80%);
type 1 surtout 95-99% (force tensile) et
type 2, 1-5%(compression)
- MEC (20%)
- fibroblastes spécialisées (ténocytes dans le tendon=3%)
- elastine (2%)
représentation des différents faisceaux du collagène
quel type de collagène dans le tendon
I et III (immature: moins résistant, mais rapide)
- Petites quantités de
V,VI XII, XIV (5,6,12,14) - Zones de compression
II, IX, X, XI (2, 9,10,11)
nommer les principales cellules du tendon
FIBROBLASTE: FONCTION du tendon
- Élabore les macromolécules de la matrice extracellulaire:
1. Protéoglycans
2. Glycoprotéines
3. Élastine
4. Collagène
Mais aussi glutamate, ACH, tyrosine hydroxylase, TNF (pas important)
fonction du ténocyte du tendon
fibrillogénèse
- fibroblaste spécialisé, responsable de l’assemblage et du maintien du collagène
- production intra cellulaire (quantitaif) et organisation extra-cellulaire (qualitatif) du collagène
différencier ligament et tendon selon;
% de collagène
% de MEC
organisation
orientation
Différente types de force pour chacun ?
- tendon: force de tension unidirectionnelle, force appliquée dans l’axe
- ligament: force de tension avec direction prédominante et possibilité de force tensionnelle en sens opposée
composition de la MEC des ligaments et des tendons
- protéoglycan (decorin, biglycan)
- glycosaminoglycans (dermatane sulfate, chondroïtine)
- protéines plasmatiques
- eau
- Acice hyaluronique
comment se fait la vascularisation des ligaments
- par les vaisseaux intra osseux ou de la capsule
Le tendon est-il fortment vascularisé ? Les zones + ou - vascularisés
Tendon est faiblement vascularisé! certaines zones sont considérées comme avasculaire
- zone hypovascularisées; à risque d’être lésée (supra épineux, long biceps, tendon d’Achille, tendon pateillaire)
3 systèmes impliqués dans la vascularisation du tendon ? Taille des vx ?
- jonction my-tendineuse (muscle)
- paraténon ou gaine synoviale
- enthèse (os)
- vaisseaux de petites tailles avec organisation longitudinale au niveau de l’épithénon
l’innervation du tendon se fait surtout en… ? Fibres nerveuses du tenodn sont associés aux ? Zones avasculaire sont habituellement considérées comme ?
- périphérie!
- fibres nerveuses des tendons sont associées aux vaisseaux
- zones avasculaires sont habituellement considérés aneurales
Innervation du cartilage ?
PAS D’INNERVATION
Comment peut-on qualiffier les terminaisons nerveuses sensitives du tendons ? nommer les 4 types de récepteurs nerveux pour les tendons
Terminaisons nerveuses sensitives abondantes et variable selon fonction du tendon
I. Corpuscules de Ruffini: récepteurs à la pression
II. Corpuscules de Valter-Pacini: activés par tous mouvements
III. Organes de Golgi:mécanorécepteurs
IV. Terminaisons nerveuses libres: nocicepteurs
Quels fibres nerveuses dans le tendon contrôle le flot sanguin ?
fibres nerveuses autonomiques
quelle types de terminaisons nerveuses sensitives dans les ligaments?
Surtout terminaisons libres (nocicepteurs), un peu Corpuscule de pacini (activés par tous les ouvements)
décrire la jonction myotendineuse du tendon? mécanisme ?
zone de transition de la force génére par la contraction du muscle au corps du tendon
- Mécanisme: interdigitations (comme des doigts) entre les tissus tendineux et musculaires (augmente surface de contact et protège tissus mais à risque si s’accroche dans un différent axe)
insertion distale du tendon (jonction osteotendineuse ou enthèse) se fait plus souvent sur? Parfois sur ?
- l’os
- mais parfois sur tissus fibreux
nommer les 4 zones de l’enthèse ? et la plus vulnérable mécaniquement ?
1) fibrille (tissu fibreux)
2) fibrocartilage non minéralisé (plus vulnérable biomécaniquement)
3) fibrocartilage minéralisé
4) os cortical
zone de traction de l’enthèse du tendon est composé de quoi?
collagène : 60% I (III, IV, V, VI, XII, XIV)
proteoglycan 0.5%
glycoprotéine 5%
zone distale de l’enthèse est composée de quoi?
comme la zone de traction mais beaucoup de collagène de type II, IX, XI
- Pour la compression
Environnement du tendon
Gaine du tendon en distal (Poignets, mains, chevilles, pieds):
- tenosyovium,
ont un retinaculum (bande fibreuse) ex: poignet
Autre: bourse
propriété mécanique du tendon
- résistance à la traction (plus qu’à la compression ou la torsion)
- élastiticié (limite de 5%; après on commence à voir des micro déchirure)
- courbe traction allongement non linéaire (comme un ressort)
muscles de la coiffe des rotateurs (ex: de stabilisateur des tendons)
- supra-epineux
- infra-épineux
- sub-scapulaire
- teres-mineur (aka oui oui petit rond)
- stabilisateurs!! stabilise la tête humérale
une entorse veut dire quoi? Mécanisme
C’est une lésion ligamentaire !!!
- quand la force généré par le traumatisme est plus grande que la résistance biomécanique du ligament
nommer les 3 grades de la sévérité de la rupture du LCM
1; Étirement, pas de laxité
2; déchirure partielle et augmentation de laxité (rupture partielle)
3; parfois plus de douleur après phase aigue très laxe (rupture complète)
pour l’articulation acromio claviculaire; décrire la classification de Rockwood
nommer les 3 phases de cicatrisation des tissus mous
1) vasculaire/inflammatoire = 4-6 jours, vasoconstriction, agrégation des plaquettes, migration des leucocytes
2) réparation/ prolifération = 4-24 jours, via les fibroblastes et vont produire du collagène de type III (immature)
3) remodelage/ maturation = 21 jours- 2 ans
il est possible de voir un épanchement intra-articulaire dans quelle type de déchirure de ligament ? Qu’est ce qu’on recherche d’autres à l’examen physique des déchirures de ligament ?
- Entorse du ligaments intra-articulaire comme ligaments croisés genou
- Ou si renforcement capsulaire, tu aurais en plus une synovite associée
- On cherche aussi : Ecchymose ou oedème péri-lésionnel
À l’examen physique clinique d’une rupture ligamentaire la douleur va être dû à ? Laxité si ? Quel test pour lors d’une lésion du ligament collatéral médial du genou ? Et tu fais quel test pour lésion du ligament croisé antérieur du genou ??
Douleur à:
* Mise en tension ligamentaire
* Palpation du ligament
Laxité
* Si atteinte modérée à sévère
Stress en valgus:
* Lésion du ligament collatéral médial du genou
Lachman:
* Rupture du ligament croisé antérieur
est-ce qu’une lésion ligamentaire peut être visualisée à la radiographie?
NON!
- On peut seulement voir une avulsion (petit arrachement osseux à l’attache) et signes indirects d’épanchement intra-articulaire
- films en stress; baillement articulaire pour voir s’il y a une rupture ligamentaire
- Davantage pour exclure une fracture
possible de voir des ligaments à l’échographie ?
OUI,
- Certains ligaments superficiels sont bien visualisés
imagerie de choix pour visualiser les lésions ligaments?
IRM
- examen de choix pour;
- doute sur dx clinique
- ligament intra articulaire
- Surtout en pré opératoire
principe de traitement douleur musculaire/ lésion ligamentaire
PEACE AND LOVE!!
- On évite les anti-inflammatoire et la glace (contraire d’une tendinopathie)
- Orthèse (qui protège le ligament)
- Lève ton membre
- Physiothérapie : Étirement, renforcement, mobilisation articulaire et proprioception
Quels sont les techniques d’infiltrations pour les lésions ligamentaire ?
- Acide hyaluronique
- Plasma riche en plaquettes (besoin de plus d’études)
- PAS CORTISONE
Est-ce que les chirurgies sont souvent nécéssaire pour les lésions ligamentaire? Quels ligaments ont peu de capacité de cicatriser ? Quand est-ce que l’on doit aussit avoir recour à une chirurgie pour une lésion ligamentaire ?
- Rarement nécessaire
- Certains ligaments ont peu de capacité de cicatriser
Ex.: ligament croisé antérieur du genou (LCA) - Recours si instabilité associée sur tout pour la Cheville , coude
Physiopathologie des mécanismes lésionnels des tendinopathie
Contraire des ligaments
types de surchaarge mécnique possibles sur le tendon
- forces en traction (tensile); forces excentriques soit rôle d’amortisseur pour freiner un mouvement
- forces de cisaillement; importantes lors de mouvements de pronation, supination (ex: pronation à la course à pied au tendon d’achille)
- force de compression; force/ surface osseuse, composante de tendinopathie exogène, facteur mécanique extérieur
effet d’avoir une surcharge mécanique répétée sur le tendon
- entraine des blessures si dépasse la capacité d’adaptation du tendon (qui elle se fait tranquillement)
- Faiblesse transitoire du tendon qui mène des surcharge tendineuse continue dépassant la capacité de cicatrisation du tendon. Ensuite, il y a une blessure d’hypersollicitation
décrire le continuum de la tendinopathie ? (schéma)
tendinose devant déchirure partielle devenant une déchirure transfixiante
Comment se développe une tendinopathie
Lorsque la charge sur le tendon (soit la demande) dépasse la capacité biomécanique du tendon (résistance)
Qu’est ce que la notion du beigne dans les tendinopathies ?
- Pour avoir des symptômes suite à des tendinopathies, il faut avoir des problèmes autour de la zone dégénéré du tendon.
- Sinon cela ne nous créer pas réellement de la douleur !
facteurs augmentant la charge sur le tendon (9)
- sollicitation en terme de; durée, intensité, fréquence, période de repos
- sport de lancer, sauts, accélération décélération
- mauvaise technique
- positionnement/posture
- environnement thermique (surtout réfrigéreé)
- équipement inadéquat
- force impliquée
- vibration
- anomalies morphologiques; pieds creux ou plats, hyperpronation, inégalités longueur MI
nommer des facteurs pouvant diminuer la capacité biomécanique du tendon (8) ?
- Âge qui augmente
- Génétique
- Faiblesse ou manque de souplesse
- obésité (PAS L’AUGMENTATION DE LA CHARGE PLUTÔT LES PROBLÈMES MÉTABOLIQUE)
- antécédents trauma ou lésion sur tendon
- maladies concomitantes (Insuffisance rénale chronique, polyarthrite rhumatoide, diabète)
- tendon lui même (certains sont plus résistant et d’autres non)
- Rx; fluoroquinolones (ATB), statines, corticostéroides
est-ce que c’est recommandé d’immobilisé tendon pour une longue période?
non!! trop c’est comme pas assez…!
- On peut développer une tendinopathie simplement avec une immobilsation trop longue
anomalies histologiques d’une tendinopathie au niveau du collagène ?
Collagène
- désorganisation des fibres
- séparation des fibres ou micro ruptures des fibres ou faisceaux
- majoration du type III (immature) par rapport au type I
anomalies histologiques d’une tendinopathie au niveau des tenocytes
- augmentation du nombre de façon focale (initialement)
- modification morphologie
- augmentation de l’apoptose (diminution du nombre de ténocytes)
anomalies histologiques du tendon au niveau de la matrice extra cellulaire
- augmenté par majoration des protéoglycans et des Glycoaminoglycan (GAG)
- dégénérescence mucoide et vacuoles entre les fibres
atteinte vasculonerveuse lors d’anomalies dans tendon
- néo vascularisation (Doppler!! on voit de la vascularisation si tendinopathie vs on ne voit rien avec un tendon normale)
- néo innervation (la plupart autonomique)
- quand il y a une augmentation des nerfs ce qui cause de la douleur*
décrire la chronologie de la réparation tendineuse
1-4 jours: inflammation et exsudat (infiltration de polynucléaires et de macrophages avec oedème)
4: activation des fibroblastes qui produise du collagène de type III
21: tissu de granulation (cicatrisation)
30: cal tendineux
90 à 1 an: réparation (maturation, remodelage)
est-ce que le terme tendinite est utilisé?
- non! on utilise tendinopahtie pour ne pas présumer l’histologie (permet de regrouper l’ensemble des lésions tendineuses)
- Tendinite présuppose qu’il y a nécéssairement de l’inflammation, donc on ne l’utilise plus
une tendinose suppose une atteinte de type… ? Est-ce fréquent ?Différentes lésions tendineuses
- dégénérative
- représente la majorité des tendinopathies (du moins chronique)
Est-ce qu’une tendinopathie calcifiante implique une dégénération en physiopatho ?
Non, c’est une métaplasie
quoi faire comme imagerie pour une subluxation ou une luxation?
échographie/r-x
definir ténosynovite
- liquide ou inflammation autour de l’articulation
une bursite est parfois associée à…
tendinopathie
- coiffe des rotateurs (bursite sous-acromial)
- moyens-petit fessier
douleur d’une tendinoapthie est généralement..
bien circonscrite et mécanique !
- Souvent après l’activité
sx associé tendinopathie
- faiblesse
- perte de mobilité/raideur (surtout le matin, car inflammation est + ressentit après l’immobilisation)
- On questionne l’atteinte fonctionnelle, car pour la même lésion certiant patient vont être fonctionnel et d’autres non
quoi faire comme examen physique si suspicion de tendinopathie
1- observation tels qu’un épaississement
2- déplacement du muscle (déchirure, bosse de Popeyes)
3- amyotrophie (déchirure)
décrire la triade tendineuse pour diagnostiquer une tendinopathie ?
reproduction douleur à;
- étirement
- contraction contrariée
- palpation
On a pas besoin des trois , mais plus on en a plus on une bonne sensibilité
est-ce que la radiographie est un bon examen pour les tendons? On voit quoi directement et indirectement
non…on ne voit pas les tendon
on peut voir directement;
- calcifications dans le tendon
- perte de l’espace sous acromial,
- fracture avulsion à l’attache tendineuse
Signes indirects comme
- modification sur l’attache osseuse (sclérose, enthésophyte),
bon imagerie pour tendon
IRM
- Excellent examen
- Permet de visualiser pathologie intra-articulaire
- Mêmes avantages que échographie sauf
Pas d’évaluation dynamique
Pas d’examen comparatif
Échographie:
- Est dynamique et permet l’examen comparatif
Approche thérapeutique d’une tendinoptahie est-elle toujours la même pour chaque patient ?
NON, ADAPTÉE OU INDIVIDUALISÉE
- Selon aigue vs chronique
- Selon le tendon affecté
- Selon la région du tendon affectée
- Force de traction vs compressive
- Selon les objectifs du patient
objectifs traitement tendinopahtie
- atténuer douleur
- promouvoir cicatrisation du tendon
- améliorer sa capacité biomécanique
- améliorer la mobilité de l’articulation
- renforcer la chaine musculaire
- améliorer ou corriger facteurs de risque
- prévenir toute atteinte fonctionnelle du membre
principes de traitement tendinopathie (Diminution de la charge du tendon, augmentation de la capacité biomécanique du tendon et tx symptomatique ?)
Comment éduquer le patient si tendinopathie glutéale ? Autres traitements ?
- éviter décubitus ipsilateral
- ne pas croiser les jambes
- éviter les étirements (au moins en phase aigue)
- réduire les forces de compression sur le tendon
- glace,
- repos relatif du tendon:
éviter certains gestes, modifier activités, - AINS/analgesiques,
- patch de nitroglycérine (vasodilatation qui a un effet sur le fibroblastes)
- infiltrations de cortisone
Qu’est ce que la clé pour une tendinopathie ?
- La rééducation !!
- Physiothérapie oui, mais la clé c’est les exercices !
décrire les étapes de renforcement progressif, soit les exercices pour se rétablir d’une tendinopathie ?
On se base sur la douleur du patient
renforcement excentrique veut dire… ? Utile pour ?
- Lorsque tu contractes, mais que ton msucle s’allonge
- Pour les tendinopathies
- Ex: Lorsque tu fais des biceps tu résiste lorsque tes bras descendent
objectifs de porter des orthèses pour une tendonopahtie
∗ Diminuer la sollicitation du tendon
∗ Mise au repos relatif
∗ Réduire la force de contraction de la chaine musculo- tendineuse
∗ Diminuer les forces de compressions
∗ Dans certains cas: étirements passifs du tendon
Ergothérapie utile pour ?
Utile pour les travailleurs:
- Rééducation fonctionnelle
- Consiels ergonomique
- Analyse et modifications du poste de travail
Ondes de choc entracorporelles pour ? Traitement de quel intention ? Mécanisme ?
- Tendinopathie, calcifiante !
- Pas de 1ère intention
- Créer des minis fractures sur le tendons
Infiltrations pour les tendinopathies ?
De cortisone autours du tendon (jamais dans le tendon)
- Pour Bourse, gaine, péritendon
Inflitration d’Acide hyaluronique
- Péritendineux
traitement tendinopathie calcifiante de la coiffe
- ponction, lavage et aspiration de calcification
quelle technologie vise à promouvoir la cicatrisation tissulaire pour lésion du tendon ? effet dure combien de temps ? Contient quoi ?
PRP: injection de plasma riche en plaquettes
- Effet à long terme potentiel
- Les plaquettes contiennent plusieurs facteurs de croissance et cytokines pouvant stimuler cette cicatrisation
nommer différentes techniques chirurgicales pour les tendinopathies ? Réparation tendineuse (suture) pour ?
RARE:
- peignage
- débridement
- désinsertion
- allongement tendineux
Réparation (suture) tendineuse pour:
- déchirure aigue,
- Ou certaine déchirure chronique tels que la coiffe des rotateurs
