CM 4 - Électrolytes et Acido-Basique Flashcards
La natrémie dépend du Na+, mais aussi surtout de ____
L’eau
Pourquoi dit-on que le bilan sodique règle le volume extracellulaire?
- Positif = expansion volémique (trop de Na)
- Normal: ingestion = excrétion de Na (150 mEq/jour)
- Négatif = contraction volémique (manque de Na)
Pourquoi dit-on que le bilan hydrique règle la natrémie?
- Positif = hyponatrémie (trop d’eau)
- Normal: ingestion = excrétion d’eau (1500 mL/jour)
- Négatif = hypernatrémie (manque d’eau)
À quoi équivaut une hypernatrémie?
Un manque d’eau
1) Ingestion d’eau diminuée
2) Excrétion d’eau augmentée
À quoi peut être dû une diminution de l’ingestion d’eau?
- Eau non disponible
- Coma ou incapacité de boire
- Dérèglement de l’osmostat (L’organisme perçoit une osmolarité plus élevée comme étant normale)
- Atteinte du centre de la soif
À quoi peut être dû une excrétion d’eau augmentée?
- Db insipide hypophysaire (pas d’ADH): trauma crânien, post-op neurochx
- Db insipide néphrogénique (pas d’action de l’ADH): cause génétique, lithium
- Diurèse osmotique: glucose (DB mal contrôlé), mannitol, urée
Quel type d’hypernatrémie est presque exclusivement iatrogénique?
Hypernatrémie par trop de Na+ (peu fréquent) dû à Administration de bicarbonates de sodium ou soluté salin hypertonique
Quels sont les symptômes de l’hypernatrémie aiguë? À quoi sont-ils dus?
Par diminution du volume de neurones cérébraux
- Soif
- Convulsions
- Confusion, coma
- Hémorragie cérébrale (jeune enfant)
Quels sont les symptômes de l’hypernatrémie chronique?
Peu ou pas symptomatique
Quel est le traitement de l’hypernatrémie?
- Selon l’étiologie
- Donner de l’eau (per os ou IV via D5% dans l’eau)
- Vasopressine (ADH) dans certains cas
Pourquoi est-il important de ne pas corriger la natrémie trop rapidement (max 12 mEq/24h) lorsque l’hypernatrémie est >48h?
Si correction plus rapide = risque d’œdème cérébral
Quelles peuvent être les causes d’hyponatrémie?
1) Ingestion d’eau augmentée (par rapport à la quantité d’osmol ingéré)
2) Excrétion d’eau diminuée
Donnez des exemples où l’ingestion d’eau pourrait être augmentée
- Per os: diète thé et rôties, potomanie, concours
- I.V.: dextrose 5% dans l’eau
Donnez des exemples où l’ingestion d’eau pourrait être diminuée
- Réabsorption d’eau augmentée lorsque le volume plasmatique efficace est diminué
- Réabsorption d’eau augmentée lorsqu’il y a trop de vasopressine (ex: SIADH)
- ↓ de la filtration (en stade très avancé d’IRC)
Quels sont les symptômes de l’hyponatrémie aigue?
Par ↑ du volume des neurones cérébraux (œdème cérébral)
- Nausées, vomissements
- Ralentissement psycho-moteur
- Convulsion, coma
Donnez des exemples de maladies pouvant causer une hyponatrémie avec expansion de volume (oedème)
- Insuffisance cardiaque
- Cirrhose hépatique
- Insuffisance rénale avancée (incapables de diluer leur urine ad 50 mOsm/L)
Quels sont les traitements de l’hyponatrémie avec expansion de volume?
- Restreindre l’eau
- Restreindre le Na
- Diurétiques pour ↑ l’excrétion d’eau et de Na
Quelles peuvent être les causes d’hyponatrémie avec légère expansion de volume?
SIADH, dont les causes sont:
- Maladies du S.N.C. (ACV, post-op neurochx)
- Épithéliome bronchique et autres cancers
- Certains rx: carbamazépine, vincristine, morphine
- Post-op, stress, douleur, nausée
Quels sont les traitements de l’hyponatrémie avec légère expansion de volume?
- Restreindre l’eau
- Apport en Na (PO ou parfois salin hypertonique)
- Furosémide (dans certains cas)
- Antagoniste de la vasopressine
Quelles peuvent être les causes d’hyponatrémie avec contraction de volume (HTO)?
Pertes rénales de Na (Na urinaire haut)
- Thiazides
- Tubulopathie avec perte de sel
- Insuffisance surrénalienne
Pertes extrarénales de Na (Na urinaire bas)
- Pertes digestives hautes ou basses
- 3e espace: abdomen, intestin, brûlures cutanées
- Rarement sueur (Na 50 mEq/L)
Quels sont les traitements de l’hyponatrémie avec contraction de volume (HTO)?
- Donner du Na
- Donner de l’eau AVEC du sel (jamais seulement de l’eau)
- Ce qui veut dire un soluté salin isotonique NaCl 0.9% (154 mEq/L)
À quel rythme devrait-on corriger l’hyponatrémie? Quels sont les risques?
Très important de ne pas corriger la natrémie trop rapidement si hyponatrémie chronique (> 48h): max de 8 mEq/24h (viser 4 à 6 idéalement) et 12 mEq/48h
Si correction plus rapide = risque de myélinolyse centropontique
Quels sont les 3 tests à demander en cas d’hyponatrémie?
- Osmolarité sérique
- Osmolarité urinaire
- Sodium urinaire
En quoi l’osmolarité sérique nous guide en hyponatrémie?
Osmolarité sérique = (2 x Na) + glucose + urée
Si hyponatrémie vraie, l’osmolarité sérique devrait être abaissée
Dans 1L de plasma, il y a combien de mL d’eau et combien de mL de protéines plasmatiques?
Gino est potomane. Gaétan a un diabète insipide.
Quel paramètre vous aiderait à différencier rapidement ces 2 conditions?
La natrémie
Car db insipide on perd trop d’eau (hypernatrémie) VS potomane on gagne trop d’eau (hyponatrémie)
Ginette a une IC sévère. Gaétane a une gastro-entérite sévère. Les 2 présentent une hyponatrémie.
Quel énoncé est vrai pour les deux cas?
a) L’osmolarité urinaire est basse
b) Le sodium urinaire est bas
c) L’osmolarité sérique est normale
d) On leur souhaite de prendre du mieux
Sodium urinaire est bas
Combien ingère-t-on de potassium par jour?
100 mEq/jour (fruits et légumes)
Où se fait principalement l’excrétion de potassium?
Surtout rénale > 90%, selles < 10%
Quelle est la distribution du potassium?
Intracellulaire: 98% (120 mEq/L) Extracellulaire: 2% (4 mEq/L)
Quels sont les facteurs modifiant la distribution du potassium ?
1) Destruction cellulaire: hémolyse, rhabdomyolyse, lyse tumorale
2) Hormones: Aldostérone, catécholamines, insuline
3) Équilibre acido-basique: Acidose méta favorise hyper K+ vs alcalose méta favorise hypoK+
Pourquoi dit-on que l’acidose métabolique favorise une hyperkaliémie?
Car quand on rentre un H+ dans la cellule, normalement un K+ sort
Quelle est l’anomalie électrolytique la plus dangeureuse?
Hyperkaliémie
Quelles peuvent être les causes de l’hyperkaliémie?
1) Apport de K+ augmenté
2) Excrétion rénale de K diminuée (le + fréq)
3) Sortie du K+ de la cellule
Vrai ou faux? Un apport accru de potassium cause rarement une hyperkaliémie en l’absence d’un déficit d’excrétion rénale
Vrai
Quelles pathologies peuvent causer une excrétion rénale de K+ diminuée?
- Insuffisance rénale (+ fréq)
- Hypoaldostéronisme
- Diurétiques épargnant le K+ (si IR sévère)
- Certains rx (IECA, ARA, AINS, héparine, triméthroprime, cyclosporine, tacrolimus)
Quel est le choisir avec soins qui concerne l’hyperkaliémie?
Quels sont les symptômes d’hyperkaliémie?
- Anomalies à l’ECG
- Bloc A-V, arythmies ventriculaires
- Diminue l’effet de la digitale
- Faiblesse et paralysie
Quels sont les traitements de l’hyperkaliémie?
1) Renverser les effets membranaires: Calcium I.V.
2) Cesser les apports de K et rx diminuant l’excrétion rénale de K (Ex: diurétiques épargnant le K+)
3) Entrer le K dans la cellule
* Insuline I.V. (avec glucose)
* Agoniste bêta-2 adrénergique
* NaHCO3 I.V.
4) Enlever le K des liquides corporels
* Furosémide (si diurèse)
* Résine échangeuse de cations (Kayexalate)
* Hémodialyse
5) Chélateurs du potassium
* Patiromer (Veltassa) ; Zirconium sodique
(Lokelma)
* Polymère non absorbé liant le K au niveau
du colon, empêchant ainsi son absorption
* Approuvé Santé Canada octobre 2018
* Pas couvert par la RAMQ
Quelles sont les causes de l’hypokaliémie?
1) Apport en K diminué
2) Excrétion de K augmentée (mécanisme le plus fréquent)
3) Entrée du K dans la cellule
Donnez des exemples où l’apport en potassium peut être diminué
- Ingestion: jeûne total, anorexie nerveuse
- I.V.: soluté sans K+ chez patients avec peu d’apports
Donnez des exemples où l’excrétion de potassium peut être augmentée
Pertes gastrointestinales: vomissements, diarrhée, aspiration gastrique
Pertes rénales:
- Diurétiques agissant avant le tubule collecteur (la cause la + fréq)
- Hyperaldostéronisme
- Acidocétose diabétique
- Acidose tubulaire rénale
- Certains rx (amphotéricine B, cisplatin)
Qu’est-ce qui peut causer une entrée de K+ dans la cellule?
- Hormones: Aldostérone, Catécholamines (stress), Insuline
- Alcalose métabolique
Quelles sont les 2 complications menaçant la vie du patient présentant une hypokaliémie sévère?
- Arythmies cardiaques
- Paralysie progressive des muscles respiratoires
Quels sont les symptômes musculaires de l’hypokaliémie?
Muscle squelettique
- Faiblesse et paralysie, arrêt respiratoire
- Ischémie musculaire avec rhabdomyolyse aiguë
Muscle cardiaque
- Anomalies à l’ECG (segment ST déprimé, onde T disparue ou négative, onde U)
- Bloc A-V, arythmies ventriculaires
- Potentialise l’effet de la digitale, ad l’intoxication
Muscle lisse
- Dilatation gastrique et iléus paralytique
Quel est le traitement préventif de l’hypokaliémie?
Diminuer l’ingestion de sel avec les diurétiques agissant avant le tubule collecteur (furosémide, thiazides)
Quelles sont les indications absolues pour traiter l’hypokaliémie?
- Kaliémie < 3 mEq/L (urgence si < 2.5 mEq/L)
- Patient symptomatique
- Acidocétose diabétique
- Prise de digitale
Quel est le traitement de l’hypokaliémie?
- K: oral ou I.V . (jusqu’à 40 mEq/L par voie périphérique ou bolus)
- Diurétiques épargnant le potassium
- Prudence si insuffisance rénale sévère
Quels aliments contiennent du potassium?
Quel impact potentiel peuvent avoir les beta-bloqueurs sur la kaliémie?
Hyperkaliémie potentielle
Un pH < 7,37 est une acidose, comment savoir si c’est métabolique ou respiratoire?
Métabolique (HCO3 < 20 mEq/L)
Respiratoire (pCO2 > 45 mmHg)
Un pH > 7,43 est une alcalose, comment savoir si c’est métabolique ou respiratoire?
Métabolique (HCO3 > 30 mEq/L)
Respiratoire (PCO2 < 35 mmHg)
Quelles sont les causes de l’acidose métabolique?
- Perte de bicarbonates
- Gain de H (qui tamponne le bicarbonate)
Comment calculer l’écart anionique?
Permet de déterminer s’il y a perte de bicarbonates ou gain de H+
Écart anionique = Na – (Cl + HCO3)
Normal: 10 mEq/L
Que représente l’écart anionique?
Les charges négatives non mesurées (majoritairement les protéines)
Quand a-t-on une acidose métabolique avec écart anionique normal?
Perte de bicarbonates = gain de chlore
Quand a-t-on une acidose métabolique avec écart anionique augmenté?
Acidose lactique = H+ + Lactates-
Par où peut se faire une perte de bicarbonates?
1) Perte digestive
- Diarrhées
- Pertes alcalines par drainage ou fistule
- Pertes par dérivation urinaire - vessie iléale
2) Perte rénale
- Acidose tubulaire rénale
- Inhibition de l’anhydrase carbonique
Dans quels cas peut-on avoir augmentation de H+ ?
Production acide augmentée
- Cétose: jeune, diabète, alcoolique dénutri
- Acidose lactique: moins d’apport d’O2 (hypoxémie, hypoTA sévère) ou plus d’O2 utilisé (exercice très intense, convulsion)
- Intoxication: méthanol, éthylène glycol, salicylates
Excrétion d’acide diminuée
- Insuffisance rénale
Comment se fait la compensation respiratoire en acidose métabolique?
- ↓ PCO2 de 1 mmHg pour chaque ↓ de 1 mEq/L de HCO3
- La PCO2 sanguine ↓ pas en dessous de 10 mmHg, car le travail considérable requis par les muscles respiratoires produit alors une très grande quantité de CO2
Quels sont les symptômes de l’acidose métabolique?
- Coma
- Hyperventilation (Kussmaul)
- IC et vasodilatation périphérique
- Anorexie, nausées et vomissements
- Hyperkaliémie produisant arythmies
- Déminéralisation osseuse (si acidose chronique)
Quel est le traitement de l’acidose métabolique?
- Nil, attendre la correction rénale si l’acidose n’est pas trop sévère
- Corriger la cause
- Bicarbonate de sodium (NaHCO3)
- Hémodialyse
Quels sont les risques associés au traitement de l’acidose métabolique?
- Risque d’hypokaliémie en corrigeant l’acidose
- Risque l’hypocalcémie en corrigeant l’acidose
- L’apport en Na du bicarbonate de sodium ↑ le volume extracellulaire (attention chez l’insuffisant cardiaque)
- Risque d’alcalose respiratoire et métabolique si correction trop importante
Quelle est la cause principale de l’alcalose métabolique?
Perte de chlore soit par l’estomac (vomissements ou aspiration gastrique) ou par les reins (diurétiques)
Nommez une cause plus rare d’alcalose métabolique
Apport de bicarbonates
Peut-on faire une alcalose métabolique en présence d’une filtration glomérulaire normale?
Bof, on se débarrasse rapidement des bicarbonates en excès!
Pour que l’alcalose métabolique persiste, il faut donc des facteurs qui la maintienne
Nommez 3 facteurs qui maintiennent l’alcalose métabolique
- HypoCl-
- HypoK+
- Diminution du volume extracellulaire ou du volume artériel efficace
Comment peut-il y avoir une diminution du volume extracellulaire ou du volume artériel efficace?
- Réabsorption accrue de Na dans le tubule proximal: échangeur Na-H
- Aldostérone active la H-ATPase du tubule collecteur
Comment peut-il y avoir une hypochlorémie?
- Activation du RAA (macula densa)
- Aldostérone active la H+- ATPase a/n du tubule collecteur
Quel soluté est nécessaire pour corriger l’alcalose métabolique?
Administration de chlore (soluté NaCl et KCl)
Quelle est la compensation respiratoire en cas d’alcalose métabolique?
- Hausse de la PCO2 de 0,5 mmHg par hausse de 1 mEq/L de HCO3
- Ad un maximum de 55 mmHg, car limité par l’hypoxémie
Quels sont les symptômes de l’alcalose respiratoire?
- Coma
- Convulsions, tétanie (baisse du calcium ionisé)
- Arythmies cardiaques
Quel est le traitement de l’alcalose métabolique?
Administration de chlore (soluté NaCl et KCl)
Quels sont les différents solutés?
- D5%: Dextrose 5 g/100 mL
- NaCl 0.45%: Na 77 mEq/L
- NaCl 0.9%: Na 154 mEq/L
- LR: Na 130 mEq/L + K 4 mEq/L
- Possiblité d’ajout de KCl 20-40 mEq/L
Un enfant se présente à l’urgence avec une DEG et le bilan sanguin suivant est obtenu:
pH 7,2 (7,37-7,43), pCO2 25 (35-45 mmHg), Bicarbonates 9 (21-28 mmol/L)
Na 136 (135-145 mmol/L), K+ 3 (2,5-5 mmol/L), Cl- 118 (98-108 mmol/L)
Quelle étiologie est la plus probable?
Diarrhée
