APE 5 - Lithiases et Infections Flashcards
Vrai ou faux? Une calcification papillaire ou un calcul caliciel fixe explique souvent une hématurie
Faux
N’explique habituellement pas une hématurie ; il faut rechercher les autres causes d’hématuries isolées avant de retenir la lithiase comme étiologie.
Qu’est-ce qui pourrait expliquer une douleur intermittente à la loge rénale?
La plupart du temps, les calculs caliciels sont asymptos, mais certains peuvent obstruer de manière intermittente la sortie d’un calice et occasionner des obstructions locales.
Calcul baladeur : Un calcul caliciel peut également parfois se déplacer vers la jonction urétéro-pyélique et occasionner une colique néphrétique, mais sans s’engager dans l’uretère, puis retourner ensuite vers un calice = dlrs intermittentes.
Qu’est-ce qu’un calcul coraliforme?
Lorsque la forme épouse plus d’un calice.
− Partiels : remplissent 2 calices au minimum
− Complets : remplissent tous les calices et le bassinet
Pourquoi les calcules coraliformes ne causent-ils généralement pas de douleur?
Car ils ne se déplacent pas et ne causent pas d’obstruction aiguë.
Quel peut être le lien entre les infections urinaires et les calculs rénaux?
La plupart des infection urinaires basses sont d’origine rétrograde, c.-à-d. de l’extérieur vers la vessie. Chez les cystites récidivantes, la présence d’un calcul rénal est généralement fortuite.
.
MAIS, calcul rénal peut parfois être responsable d’infection urinaire récidivante par ensemencement antérograde. L’infection sera alors toujours causée par le même germe. L’extraction du calcul ↓ la survenue d’infection.
Qu’est-ce qui explique la colique néphrétique?
La colique néphrétique est la manifestation aigue d’un calcul. Toute obstruction autre peut aussi la causer.
Calcul dans l’uretère = obstruction du passage de l’urine vers la vessie. Puisque le rein continue sa production d’urine, il y a ↑ rapide de la pression intraluminale dans la voie urinaire en amont = étirement de la capsule rénale, responsable de la douleur typique.
Quelles sont les caractéristiques de la douleur dans la colique néphrétique?
− Unilatérale
− Soudaine
− Très intense, en coup de poignard
− À l’angle costo-vertébral
− Soulagée par aucune position
− Par poussées (coliques)
− Symptômes digestifs : no/vo, iléus (à cause de l’innervation autonome commune aux voies urinaires et digestives)
− Irradie parfois aux fosses iliaques et au testicule/grande lèvre ipsilatérale
Quels sont les symptômes associés à un calcul dans l’uretère distal?
Douleur sus-pubienne et symptômes de bas appareil urinaire de la phase de remplissage (irritatifs): pollakiurie et urgenturie, provoquées par une inflammation qui se prolonge ad fibres musculaire du détrusor
Expliquez comment un calcul rénal peut mener à la diminution (ou l’absence) de DFG?
La pression en amont du calcul engendre distension du système collecteur (hydronéphrose). ++ pression peut parfois engendrer la rupture du fornix (jonction entre l’urothélium des calices et les papilles rénales) = fuite d’urine dans les tissus entourant le rein, ce qui permet ↓ rapide de la dlr. Toutefois, la pression se répercute aussi ad la capsule de Bowman, ce qui ↑ la pression hydrostatique et ↓ ou empêche, après qq h, la filtration glomérulaire. Un rein controlatéral normal prendra le relai et empêchera l’apparition d’une IR.
Comment évolue la douleur en cas de colique néphrétique?
Intense au cours des premières h, puis ↓ progressivement grâce à la ↓ de la pression causée par la dilatation du système en amont, la ↓ de la filtration et donc de la production d’urine, et la dilatation de l’uretère à la hauteur du calcul qui permettra à un peu d’urine de s’écouler.
Qu’est-ce qui explique qu’une grossesse augmente le risque de lithiase?
− ↑ modérée de la calciurie (lithiase de phosphate de calcium)
− ↑ du pH urinaire
− Stase urinaire (anatomique et due aux progestérone)
Les lithiases urinaire sont inhabituelles chez l’enfant. Que doit-on faire si on en trouve?
Rechercher cause métabolique héréditaire ou malformation.
Les uropathies obstructives s’accompagnent souvent d’une bactériurie à germes uréolytiques.
Que peut-on voir dans la couche d’un nourrisson ayant des lithiases urinaires?
− Concrétion (masse solide étrangère se formant dans un tissu ou un organe)
− Urine nauséabonde ou foncée, voire hémorragique.
Quelle est l’étiologie des calculs vésicaux?
- Stase urinaire causée par une mauvaise vidange secondaire à une obstruction infravésicale (prostatique) ou à une atteinte neurogène de la vessie.
- Se forment aussi en présence d’une infection associée à un corps étranger intravésical (sonde à demeure)
Quel est l’examen de choix lorsqu’on suspecte une colique néphrétique?
Uroscan
*mais selon âge et sexe, degré d’exposition antérieure à la radiation et ddx, la combinaison d’écho + PSA fonctionne aussi, mais avec une sensibilité plus faible
À quoi sert la PSA dans l’évaluation des lithiases urinaires?
− Présence d’une opacité arrondie ou ovale dans l’aire rénale ou sur le trajet de l’uretère doit faire évoquer le dx de lithiase
o MAIS toute opacité découverte n’est pas forcément dans la voie excrétrice.
− Certains calculs sont peu denses ou radiotransparents; d’autres peuvent se dissimuler par superposition radiologique avec les apophyses transverses des vertèbres, les os du bassin et parfois le contenu des anses intestinales.
Quel est le problème avec l’échographie et les lithiases urinaires?
- L’écho surestime habituellement la taille des calculs.
- L’uretère moyen est difficilement visible à l’écho en raison de l’air des anses intestinales à proximité qui nuit aux ultrasons
À quoi sert la scintigraphie rénale?
- Vérifier le degré d’obstruction et la fonction différentielle des reins.
- Peut être utile pour décider d’une conduite ou d’un choix d’intervention.
Qu’est-ce qu’une pyonéphrose?
Urgence urologique et médicale, présence d’urine infectée en amont d’un calcul obstructif.
Patient qui présente de la fièvre sur un calcul urétéral obstructif. Quoi suspecter?
Pyonéphrose
Pourquoi la pyonéphrose c’est tant un big deal?
L’infection se trouve dans un système urinaire obstrué et sous tension, donc risque d’absorption et de diffusion systémique. Les bactéries vont polluler rapidement en amont de l’obstacle et produire des entérotoxines pouvant causer un choc septique sévère et même la mort.
PIS EN PLUS : Les antibios ne peuvent pas être filtrés et atteindre le système urinaire obstrué et infecté
En cas de calculs rénal, dans quels cas devrait-on intervenir immédiatement?
− Douleur et nausée réfractaire
− Calcul obstruant un rein unique
Pourquoi est-il nécessaire de savoir de quoi est composé un calcul urinaire?
Le composant majoritaire renseigne habituellement sur le mécanisme principal de la lithogénèse en jeu, les types minoritaires doivent aussi être pris en considération, leur présence pouvant fournir des informations importantes. La connaissance de la nature d’un calcul est essentielle et permet d’orienter l’investigation et le plan thérapeutique.
Quels sont les différents types de calculs (composition)?
Calculs calciques (les + fréquents)
o Oxalate de calcium (75%) –> 2 formes : Whewellite (monohydraté) et weddellite (dihydraté)
o Phosphate de calcium (15%) : principalement apatite et brushite
Calculs uriques (10x moins fréquents.. 5-10%)
o 97% acide urique
o Urate de sodium et urate acide d’ammonium beaucoup plus rare
Calculs de struvite (2%)
o Constitués de cristaux de phospho-ammoniaco-magnésium et phosphocalciques
o Témoignent la présence d’une infection urinaire à germe uréasique, à l’origine de lithogénèse
Autres types rares (1%)
o Cystinurie (cystine), maladies métaboliques (purines), rx
Une leucocyturie à la bandelette peut se retrouver dans les situations suivantes sauf une. Laquelle?
1. Cystite
2. Néphrite interstitielle allergique
3. Pyélonéphrite
4. Syndrome néphrotique pur
Syndrome néphrotique pur
Quel type de diurétique diminue la calciurie?
Thiazide
Dans un système urinaire sain, il n’y a pas de reflux vésico-urétéral. Qu’est-ce qui explique l’absence de reflux?
Une longue implantation de l’uretère terminal a/n de la paroi musculaire de la vessie
Quelle est la seule pierre qui se traite par médicament?
Pierre d’acide urique (en traitant le pH urinaire avec citrate de potassium pour rendre urine plus alcaline)
Une personne sur ____ fera une pierre au cours de sa vie
1/10
Risque de récidive de 30-50% à 10 ans
Quelle est la différence entre la dilatation d’une lithiase urinaire et d’une PNA ?
Lithiase: Dilatation aiguë de la capsule et des voies excrétrices = Dlr ++++
PNA: Distension lente
Quelles sont les particularités de laboratoire en cas de lithiases urinaires?
- Hématurie micro (parfois macro) généralement observée
- Leucocyturie légère possible (garder en tête possibilité d’infection urinaire)
- ↑ créatinine si rein unique ou atteinte bilat
La notion ‘‘radio-opaque’’ des lithiases urinaires s’applique à quel type d’imagerie?
PSA
On les voit toutes à l’écho ou uroscan
Quels sont les calculs radio-opaques vs radio-transparents?
Radioopaques: calculs calciques, struvites
Radiotransparents: calculs uriques, médicaments
Densité intermédiaire: calculs de cystine
Quel est le désavantage de l’échographie dans les lithiases urinaires?
Uretère moyen est difficilement visualisable
Quelle est la cause la plus importante de la formation des pierres?
Volume de la diurèse: facteur pour toutes les lithiases (diurèse cible de 2.5L par jour)
Dans un premier épisode de lithiase, quelles investigations devrait-on faire?
- Elec (Na, K, Cl, HCO3), calcium, acide urique et créatinine
- PTH et vit D selon calcémie
- Analyse d’urine (regarder le pH urinaire)
Quelles informations nous donne la collecte urinaire 24h?
- Volume
- Créatinine
- pH urinaire
- Sodium, calcium, oxalate, acide urique
- (Cystine selon contexte)
- Citrate, magnésium
Quelles sont les infections urinaires des voies inférieures?
◦ Cystite (pas de fièvre) (ddx: vaginite et uréthrite par ITS)
◦ Prostatite
◦ Épididymite
Quelles sont les infections urinaires des voies supérieures?
◦ PNA (fièvre)(tableau précédé dans 50% de symptômes d’une IU basse)
◦ Pyonéphrose (IU de l’appareil supérieur+obstruction)
◦ Abcès rénal (collection purulente dans le parenchyme rénal)
Quand peut-on dire qu’une infection urinaire est non-compliquée?
Lorsqu’elle survient sur un appareil urinaire anatomiquement et fonctionnellement normal chez un hôte par ailleurs en bonne santé
Quels sont les germes impliqués dans les infections urinaires chez les femmes sexuellement actives avec IU non-compliquée?
Escherichia coli (80%) et Staphylococcus saprophyticus (10%)
Quels sont les germes impliqués dans les infections urinaires chez l’enfant, chez l’homme et chez les personnes âgées des 2 sexes?
E coli = germe le + fréq rencontré (Staphylococcus saprophyticus n’étant à peu près jamais retrouvé)
Dans quels cas peut-on omettre tout test complémentaire (pas d’analyse ni culture d’urine) en cas d’infection urinaire?
◦ Femme < 55ans
◦ En bonne santé (pas DB, pas d’immunosuppression) sans anomalies connues des voies urinaires
◦ non ménopausée
◦ non enceinte
◦ tableau clinique évocateur d’une cystite simple
◦ pas d’instrumentation récente
◦ pas d’atb récente
◦ surtout si elle a présenté > 1 an auparavant un épisode à germe courant qui a bien répondu au tx
Quelles sont les 2 seules conditions où on devrait traiter une bactériurie asymptomatique?
Grossesse et avant toute instrumentation urologique
Vrai ou faux? La majorité des reflux vésico-urétéral sont auto-résolutifs
Vrai
Quelles sont les 4 étapes de la lithogénèse?
- État de sursaturation : dépassement du seuil de solubilité d’un composé
- Apparition de cristaux dans l’urine
- Si les conditions biochimiques demeurent favorables, agrégation d’un nombre croissant de cristaux
- Si le phénomène se poursuit, la croissance des agrégats va mener à la formation d’un calcul qui pourra atteindre plusieurs centimètres
Comment le pH urinaire influence les différents cristaux?
Acide urique : précipite facilement dans une urine acide (pH < 5,3) et est plus soluble dans une urine alcaline
Oxalate de calcium : relativement indépendante du pH
Phosphate de calcium et Struvite : se forment en urine alcaline (pH > 6,5)
Quel est le pH urinaire normal?
5.8
Quelle est l’influence de l’excrétion urinaire sur la formation de calculs?
L’excrétion en grande quantité d’un composé contribue, pour un volume de diurèse donné, à ↑ sa [ ] urinaire et favorise sa sursaturation
Comment les infections urinaires favorisent la formation de calculs?
Les germes uréasiques favorisent la formation d’ammoniac et un pH urinaire alcalin propice à la formation de calculs de struvite, ainsi que certains calculs de phosphate de calcium et d’urate d’ammonium
Quels sont les calculs urinaires les plus fréquents? Où se forment-ils?
Oxalate de calcium, se forment habituellement au sein d’un calice
Quelles maladies sont associées à un risque accru de lithiases calciques?
HTA, goutte, diabète, surpoids
Les lithiases calciques sont-elles radioopaques?
Oui
Quelles sont les 4 causes de lithiases calciques?
- Hypercalciurie
- Hyperocalurie
- Hypocitraturie
- Hyperuricémie
Comment l’hypocitraturie peut mener à une lithiase calcique?
− Le citrate est un des principaux inhibiteurs de la cristallisation dans l’urine
− La diminution de son excrétion ↑ donc le rique de lithiase calcique
Quelle est l’anomalie biochimique la plus fréquente causant des calculs calciques ?
Hypercalciurie
Quels sont les 3 mécanismes de l’hypercalciurie?
1) Augmentation de l’absorption intestinale de calcium (hypercalciurie absorptive)
2) Fuite rénale de calcium (défaut de réabsorption tubulaire)
3) Résorption osseuse (généralement en contexte d’hyperparathyroïdie)
Quels sont les facteurs de risque alimentaires associés aux lithiases calciques?
− Apport hydrique insuffisant
− Apport calcique
o Excessif favorise l’hypercalciurie
o Limité favorise l’oxalurie
− Consommation élevée en protéines animales : ↑ calciurie et hypocitraturie
− Apport sodé élevée favorise l’hypercalciurie
− Apport élevé en oxalate (chocolat, fruits secs, épinards, rhubarbe, …) : contribution limitée au risque de lithiase (rare)
Les lithiases d’acide urique sont-elles radioopaques?
Non
Radiotransparentes
Chez qui surviennent les lithiases d’acide urique?
Homme > 50 ans
Quels sont les facteurs de risque de lithiases d’acide urique?
− pH urinaire acide (< 5,5) : fdr principal et caractéristique, chez presque tous les pts
− Faible volume urinaire
− hyperuricurie (>4,5 mmol/24h) : moins de la moitié des patients
Quelles sont les affections associées à un risque de lithiases d’acide urique?
− Goutte : lithiase chez ¼ des goutteux
− Diarrhée chronique : déshydratation et perte de bicarbonate, ce qui mène à la formation d’une urine [] et acide favorable à la cristallisation de l’acide urique
− DB2 et syndrome métabolique : plusieurs facteurs dont l’alimentation et les hdv, et la ↓ de l’ammoniogénèse rénale et pH urinaire acide
− Surproduction d’acide urique (autres qu’en contexte de goutte) : syndrome myéloprolifératifs, cancers, etc.
− Hyperuricosurie : hypouricémie rénale familial (anomalie génétique d’un transporteur tubulaire de l’acide urique) est associée à une hyperuricosurie secondaire à une ↑ de la fraction d’excrétion de l’acide urique.
Quelles sont les germes impliqués dans la lithiase infectieuse?
Les calculs de struvites se forment en présence de bactéries productrices d’uréase, une enzyme qui transforme l’urée en ammonium.
Les bactéries productrices d’uréase sont classiquement :
− Proteus
− Pseudomonas
− Klebsiella
− Staphylococcus
− Myscoplasma
Qu’est-ce qu’une cystite ?
Inflammation, habituellement superficielle, de la muqueuse vésicale, généralement d’origine bactérienne.
Quelle est l’infection la plus fréquente de l’appareil urinaire?
Cystite
Quelle est la présentation clinique de la cystite?
− Brûlures mictionnelles
− Pollakiurie
− Nycturie
− Urgenturie
− Possibilité d’incontinence urinaire
− Possibilité d’urines malodorantes
− Absence de fièvre
− Sensibilité sus-pubienne dans 10% des cas
Qu’est-ce qu’une prostatite?
Toute inflammation du tissu prostatique
Comment différencier une prostatite bactérienne aigue d’une cystite?
Prostatite = symptômes d’infection urinaire basse : pollakiurie, brûlures mictionnelles et dysurie, pouvant parfois aboutir à la rétention urinaire complète.
À l’examen, prostate gonflée et ++ douloureuse.
Cystite bactérienne simple : symptômes d’apparition plus soudaine, souvent accompagnés d’un syndrome d’allure grippale (fièvre, frissons, myalgies) et d’une dlr pelvienne ou périnéale.
Quels sont les germes des prostatites infectieuses ?
Même que ceux associés aux infections urinaires, soit E. coli, proteus, klebsiella et d’autres germes à coloration Gram négative.
Qu’est-ce qu’un épididymite?
Inflammation aigue de l’épididyme, un conduit dont les circonvolutions coiffent le testicule qui est relié à l’urètre prostatique par le canal déférent. Elle peut être associée à une ITS à gonocoque ou chlamydia, ou à une infection urinaire
Quelle est la présentation clinique d’une PNA?
− Fièvre
− Frissons
− Atteinte de l’état général
− Dlr costolombaire ou au flanc
Que retrouve-t-on à l’examen physique en cas de PNA?
− Punch rénal (à l’angle costovertébral) très douloureux, de même que la palpation antérieure bimanuelle de la loge rénale.
Vrai ou faux? Presque toutes les PNA sont précédées de symptômes d’infection urinaire basse
Faux, 50%
Qui sont les sujets à risque d’urosepsis?
▪ Personnes âgées
▪ Patients institutionnalisés porteurs de sonde vésicale à demeure
▪ Hommes ayant subi récemment des interventions urologiques
▪ Sujets atteints d’une uropathie obstructive méconnue.
Quelles sont les séquelles de la PNA?
Guérit habituellement sans séquelles
− Peut se compliquer d’une atteinte plus grave, phlegmoneuse, d’un lobe rénal (calice, papille, pyramide et cortex sus-jacent). On parle alors de néphronie lobaire.
− PNA répétées et associées à un reflux vésico-urétéral ou à toute uropathie obstructive peuvent jouer un rôle dans l’apparition d’une pyélonéphrite chronique et d’une IRC éventuellement terminale.
Qu’est-ce qu’une pyonéphrose?
Infection urinaire de l’appareil supérieur en présence d’une obstruction. Véritable collection purulente qui se comporte comme un abcès
Que faire en cas de pyonéphrose?
Levée de l’obstacle urgente par cathétérisme urétéral rétrograde ou par néphrostomie percutanée
Qu’est-ce qu’un abcès rénal?
Collection purulente dans le parenchyme rénal, bien circonscrite et encapsulée contrairement à la néphronie lobaire, dont elle peut être un stade évolué. La voie d’infection peut être hématogène ou ascendante.
Normalement, l’urine produite est stérile et le demeure jusqu’au col vésical ou à l’urètre proximale. L’urètre distal est par contre souvent colonisé par des bactéries, comme ____
Staphylococcus épidermidis, proteus et providencia
Qu’est-ce qu’une infection urinaire non compliquée?
- Appareil urinaire anatomiquement et fonctionnellement normal chez un hôte en bonne santé
- Comprend la majorité des cystites et la plupart des PNA chez la femme
- Germes pathogènes courants et répondent rapidement aux atb
Qu’est-ce qu’une infection urinaire compliquée?
- Hôte fragile, dont l’appareil urinaire a subi une instrumentation ou dont l’appareil fonctionne de façon anormale
- Infection urinaire chez l’homme ou l’enfant est compliquée ad preuve du contraire
- Efficacité des atb diminuée
- Risque de récidive augmenté
- Potentiel accru de séquelles rénales
Quels sont les 2 germes les plus fréquemment responsables d’une infection urinaire non compliquée chez la femme et l’adolescente sexuellement actives?
o Escherichia coli (80%) : BGN de la famille des entérobactéries
o Staphylococcus saprophyticus (10%) : staph coagulase-négatif dont le réservoir naturel est le rectum et qui, en culture, prend la forme de colonies de cocci gram +
o Plus rarement : Strep du groupe B (S. agalactiae), autres bactéries d’origine digestive (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) ou strep du groupe D (entérocoque).
Quel est le germe le + fréquemment rencontré dans les infections urinaires chez l’enfant, l’homme et les personnes âgées des 2 sexes?
E. Coli
Une femme d’âge moyen présente un risque d’infection urinaire ____ fois supérieur à celui des hommes du même âge
30 fois
Pourquoi les femmes sont plus à risque d’infection urinaire que les hommes?
o L’urètre est relativement court et l’introïtus vaginal peut être colonisé par une flore d’origine anale ou cutanée.
o Les relations sexuelles favorisent la migration de bactéries vers la vessie.
o De plus, toute perturbation de la flore bactérienne vaginale, comme chez la femme ménopausée et carencée en œstrogènes, favorise la colonisation du méat urétral par des bactéries uropathogènes
Quelle est la différence entre la douleur d’une PNA et d’une colique néphrétique?
La colique néphrétique est une douleur d’apparition subite et ne s’accompagne pas de fièvre, alors que la PNA a une installation progressive des symptômes et de la fièvre.
*Les 2 peuvent survenir simultanément puisqu’une PNA peut-être secondaire à une uropathie obstructive (procéder à une écho abdo).
Que doit-on avoir avant de poser un diagnostic de bactériurie asymptomatique?
2 cultures d’urine positives
Pourquoi traiter une bactériurie asymptomatique chez la femme enceinte?
Femmes enceintes et bactériuriques ont incidence ↑ de PNA (25 à 40%) que les femmes non enceintes et bactériuriques. Ces infections hautes surviennent surtout au 3e trimestre, à cause d’une hydronéphrose physiologique de la grossesse, d’un péristaltisme urétéral ↓ de même qu’un tonus vésical ↓ = stase urinaire.
De plus, la PNA est associée à un risque accru de prématurité, faible poids à la naissance et mortalité périnatale.
Chez le jeune enfant, comment se présente l’infection urinaire?
Fièvre, vomissements, diarrhée, irritabilité, léthargie et urines malodorantes sont autant de modes de présentation.
*Une culture d’urine doit tjs être obtenue chez un nourrisson fébrile, car > 2-16% d’entre eux ont une bactériurie.
Chez qui un dx d’infection urinaire avec ou sans fièvre constitue une indication formelle de procéder à une imagerie du tractus urinaire?
− Toutes les filles de < 2 ans
− Tous les garçons
− Les filles avec atcd d’infections récidivantes
Que reflète le reflux vésico-urétéral?
Incompétence de la jonction urétéro-vésicale
Combien de leucocytes/champ est évocateur d’une infection urinaire (en l’absence de cellules pavimenteuses d’origine vaginale)
5 ou +
Une leucocyturie est-elle sensible ou spécifique pour l’infection urinaire?
Très sensible mais peu spécifique d’une infection urinaire (surtout chez la femme). Une absence de leucocytes dans l’urine peut remettre en question un dx d’infection urinaire, mais leur présence peut difficilement le confirmer.
La présence de cylindre leucocytaires à l’analyse d’urine est un signe de ____
Atteinte rénale parenchymateuse
À quoi doit-on penser s’il y a des levures dans l’analyse d’urine?
Infection opportuniste
À quoi servent les nitrites à l’analyse d’urine pour le diagnostic d’infection urinaire?
o Bandelette : Les entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa réduisent les nitrates présents dans l’urine en nitrites
o Relativement spécifique mais peu sensible (notamment pour Staphylocoque)
Doit-on attendre la culture d’urine avant de débuter le traitement pour l’infection urinaire?
Non
Diagnostic clinique
Chez l’adulte, comment peut-on estimer la clairance de la créatinine sans recueil d’urines ?
Formule de Cockcroft et Gault
*Il faut soustraire 15% chez la femme pour tenir compte d’une masse musculaire plus faible pour un poids donné
Chez l’enfant, comment peut-on estimer la clairance de la créatinine sans recueil d’urines ?
Formule d’Edelmann
