Clinical Toxicology

Question 1

Στρατηγική αντιμετώπισης ασθενούς με συμπτώματα δηλητηρίασης:

Answer 1

1. σταθεροποίηση
2. ανάλυση κλινικής εικόνας
3. αναστολή απορρόφησης περαιτέρω τοξίνης
4. αύξηση αποβολής τοξίνης
5. χορήγηση αντιδότου
6. υποστηρικτική αγωγή

Question 2

Τι προσέχουμε κυρίως στην άμεση σταθεροποίηση?

Answer 2

Αναπνευστική λειτουργία
Καρδιακή λειτουργία και αιματική κυκλοφορία
Καλή οξυγόνωση

Question 3

Γιατί πρέπει να αντιμετωπιστούν οι σπασμοί λόγω τοξίνης?

Answer 3

Γιατί προκαλούν μεγάλη καταπόνηση, που δυσκολεύει την χορήγηση αντιδότου και προκαλεί μυοχάλαση, ραβδομυέλωση, και νεφρική ανεπάρκεια.

Question 4

Ποιά η πορεία του ασθενούς σε δηλητηρίαση από βενζοδιαζεπίνες και ποιά σε καμφορά?

Answer 4

ΒΖς: πολύ σοβαρή καταστολή νωρίς, σχετικά αντιμετωπίσιμη κατάσταση αργότερα

Κ: ελαφρά αρχικά συμπτώματα, τραγική τελική κατάληξη

Question 5

οσμές και συνδεόμενες/αντίστοιχες δηλητηριάσεις:

Answer 5

πικραμύγδαλο > κυανιούχα
κλούβιο αβγό > υδρόθειο και θειόλες
σκόρδο > αρσενικό, οργανοφωσφορικά, DMSO και θάλλειο
ναφθαλίνη > ναφθαλένιο και καμφορά

Question 6

Εργαστηριακές εξετάσεις για να προβούμε σε διάγνωση

Answer 6

ECG
Glucose
Ηλεκτρολύτες
Αέρια
Επίπεδα φαρμάκου
Γενική Ούρων

Question 7

Η ακριβής ταυτοποίηση του δηλητηρίου είναι δύσκολο να επιτευχθεί σε:

Answer 7

φυτά
φίδια
αράχνες
βιομηχανικούς ρύπους
χημικούς ρύπους
σε ασθενείς που είναι αδύνατη η λήψη ιστορικού

Question 8

Συμπαθομιμητικό σύνδρομο

Answer 8

Σημεία: Διέγερση ΚΝΣ, σπασμοί, τρόμος, υπερπυρεξία, διαταραχή πίεσης, ταχυκαρδία, χαμηλό Κ+, αύξηση γλυκόζης, οξέωση

Από: Θεοφυλλίνη, β2 αγωνιστές, ΜΑΟΙ, Κοκαΐνη, Αποστέρηση αλκοόλ και βαρβιτουρικών

Διάγνωση με: pupil size and reaction, level of consciousness, ecg changes, response to antagonists, electrolytes/blood glucose, blood levels

Question 9

Σεροτονινεργικό Σύνδρομο

Answer 9

Σημεία: Σύγχυση, υπομανία και ανησυχία, κλονικοί σπασμοί, πυρετός και υπερπυρεξία, εφίδρωση, τρόμος, διάρροια και αποπροσανατολισμός

Τα συμπτώματα παραπέμπουν και σε: λοίμωξη, νευρική βλάβη

Συνήθως ο ύποπτος είναι ΜΑΟΙ + SSRIs or stimulants like LSD/ecstasy

Question 10

Χολινεργικό/Μουσκαρινικό/Νικοτινικό Σύνδρομο

Answer 10

Η ακετυλοχολινεστεράση δεν καταβολίζει την ακετυλοχολίνη, οπότε αυξάνεται δραματικά η συγκέντρωση της ακετυλοχολίνης στην περιφέρεια και εγκεφαλικά

Ατροπίνη ως αντίδοτο

Από: Οργανοφωσφορικά, πιλοκαρπίνη

Question 11

Αντιχολινεργικό Σύνδρομο

Answer 11

Συνήθη συμπτώματα: υπερθερμία, έξαψη προσώπου, δίψα, μυδρίαση, ξηροστομία, ανιδρωσία, ταχυκαρδία, κατακράτηση ούρων, μείωση ΓΕ κινητικότητας, μείωση των ήχων του εντέρου, παραλήρημα, ψευδιασθήσεις

Υποστηρικτική αγωγή- Φυσοστιγμίνη

Από: αντισταμινικά, ατροπίνη, φαινοθειαζίνες

Question 12

Σύνδρομο οπιοειδών/ Νευροληπτικό Σύνδρομο

Answer 12

καταστολή ΚΝΣ 
υποαερισμό
υπόταση
μύση
πνευμονικό οίδημα
απάντηση στην ναλοξόνη

Question 13

Μπορεί να οδηγήσουν σε κώμα τα εξής;

Answer 13

αλκοόλες
αντιχολινεργικά
αρσενικό 
ΒΖΔς
μονοξείδιο του άνθρακα
τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
πετρέλαιο-βενζίνη
λίθιο
οπιοειδή
χολινεργικοί παράγοντες
σαλικυλικά
κατασταλτικά-υπνωτικά

Question 14

Εξωπυραμιδικό Σύνδρομο

Answer 14

Αθηροσκλήρωση τρόμος κλπ

Από: Αλοπεριδόλη, φαινοθειαζίνες

Αντίδοτο: Διφαινυδραμίνη, βενζοτροπίνη

Question 15

Διαφορική Διάγνωση συμπεριλαμβάνει:

Answer 15

Αντανακλαστικά
Αντίδραση κόρης ματιού
Κλονικοί σπασμοί ή υπερπυρεξία
νυσταγμός
οσμή
ρυθμός καρδιάς
ΓΕΣ
ΗΚΓ
απάντηση σε ανταγωνιστές
ηλεκτρολύτες και γλυκόζη αίματος
επίπεδα στο αίμαΚ

Question 16

Κόρη οφθαλμών:

Answer 16

μύση σε χολινεργικά, οπιούχα και νικοτίνη

μυδρίαση σε αντιχολινεργικά, γλουτεθιμίδη, φαινοθειαζίνες και συμπαθομιμητικά

Question 17

Αναπνοή

Answer 17

μειωμένη σε αλκοόλες, βαρβιτουρικά, ΒΖΔΖς και οπιοειδή

αυξημένη σε CO, CN, Φ που προκαλούν μεταβολισμό Ο2, Φ που προκαλούν ηπατική νέκρωση, Φ που προκαλούν μεθαιμοσφαιριναιμία, σαλικυλικά, παρακουάτ

Question 18

Καρδιακός ρυθμός

Answer 18

ταχυκαρδία σε αντιχολινεργικά, αντισταμινικά, ΤΚΑ, PCP, συμπαθομιμητικά πχ κοκαινη και θεοφυλλίνη, σύνδρομο στέρησης και νικοτίνη

βραδυκαρδία σε α και β blockers, καρδιακοί γλυκοζίτες, χολινεργικά, υδροκυάνιο, παρασυμπαθομιμητικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Question 19

Αρτηριακή Πίεση

Answer 19

υπέρταση σε κοκαΐνη, καφεΐνη, συμπαθομιμητικά, υπερθυρεοειδισμός, αμφεταμίνες και νικοτίνη.

Υπόταση σε CO,CN, TCAs, Fe, opioids, nitrites, phenothiazines, sedative-hypnotics and theophylline.

Question 20

Θερμοκρασία

Answer 20

υπερθερμία σε αντιχολινεργικά, ΜΑΟΙs, Μέταλλα, PCP, φαινοθειαζίνες, σαλικυλικά

υποθερμία σε β αναστολείς, μονοξείδιο του άνθρακα, χολινεργικά, αλκοόλη, υπογλυκαιμικά, βαρβιτουρικά και συμπαθομιμητικά

Question 21

Ειδικές περιπλοκές περιλαμβάνουν:

Answer 21

παραλήρημα
Status epilepticus
Adult Respiratory distress syndrome
καρδιακή ανακοπή
παραλυτικός ειλεός
πνευμονία εισρόφησης

Question 22

Φαρμακευτική αντιμετώπιση παραληρήματος

Answer 22

ΒΖς
Αλοπεριδόλη
Βαρβιτουρικά (για σύνδρομο στέρησης)
Φλουμαζενίλη (για δηλητηρίαση από ΒΖς)

Question 23

Αντιμετώπιση του Status Epilepticus

Answer 23

Gaba antagonists (amoxapine)
Glycine antagonists (strychnine)
Na Channel Blockade (lignocaine)
Energy metabolism disorder (salicylates, isoniazid)
Προσπασμογόνα (organochlorines, TCAs)

Glucose
Diazepam
Phenobarbitone
Thiopentane

Question 24

Παραλυτικός Ειλεός αντιμετώπιση

Answer 24

Αντιχολινεργικά
Ανταγωνιστές Ασβεστίου
Ηλεκτρολυτικές διαταραχές
Αφυδάτωση/υπόταση/σήψη
Άνθρακας και σορβιτόλη

Οσμωτικά καθαρτικά και ενεργός άνθρακας αν ο ασθενής καλά ενυδατωμένος

Ειδική θεραπεία:
Μετοκλοπραμίδη, ΑchE inhibitors (νεοστιγμίνη και φυσοστιγμίνη)

Question 25

Αντιμετώπιση πνευμονίας αναρρόφησης και ARDS:

Answer 25

Ο2- δηλαδή ενίσχυση της αναπνευστικής λειτουργίας

Question 26

Αντιμετώπιση καρδιακής ανακοπής λόγω αρρυθμιών

Answer 26

Οξυγόνωση
Αποτοξίνωση ΓΕΣ
Ατροπίνη
Αποκατάσταση οξεοβασικής ισορροπίας
Απινίδωση 
Ειδική ομάδα διάσωσης

Question 27

Πότε χρησιμοποιώ νομογράμματα?

Answer 27

όταν γνωρίζω την ουσία (όχι τις ουσίες)
σε άπαξ έκθεση
όταν γνωρίζω τον χρόνο έκθεσης

Question 28

Πώς γίνεται διάγνωση όταν δεν έχει ταυτοποιηθεί η ουσία?

Answer 28

1. Χάσμα ανιόντων
2. Χάσμα οσμωλαρικότητας
3. Χάσμα κορεσμού Ο2

Question 29

Ποιός ο τύπος του χάσματος ανιόντων?

Answer 29

AG = [Na meq/L - (Cl meq/L + HCO3 meq/L)]

Note: 6

Question 30

Ποιός ο τύπος του χάσματος οσμωλαρικότητας?

Answer 30

OG = (measured serum osmolarity) - (calculated serum osmolarity)

Note: If OG>10 then blood osmolarity has changed

Question 31

Ποιά τα όρια του χάσματος κορεσμού Ο2?

Answer 31

Δosg > 5%

Question 32

Πότε κάνω ακτινογραφία?

Answer 32

Για ανίχνευση μπογιών με μόλυβδο
Για ανίχνευση των τετραχλωράνθρακα, χλωροφόρμιο, αλογονάνθρακες
Για ανίχνευση στερεών αντικειμένων

Σε μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα πχ λόγω σαλικυλικών και οπιοειδών
Σε δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα (εγκεφαλικές μορφολογικές αλλοιώσεις)

Question 33

Πώς αναστέλλω περαιτέρω απορρόφηση τοξίνης?

Answer 33

Αν από εισπνοή > απομάκρυνση του θύματος από την περιοχή
Αν τοπική έκθεση > απομάκρυνση ρούχων και προσεκτική απόπλυση
Αν από στόμα > εμετικό πχ ιπεκακουάνας ή πλύση στομάχου

Καθαρκτικά (MgSO4, NaSO4, citric Mg, sorbitol)

Question 34

Στοιχεία για την ιπεκακουάνα:

Answer 34

Απαιτεί 30' για να δράσει
Δόσεις:
Ενήλικες > 30 ml + 500 ml H2O
1 - 12 years old > 15ml + 250 ml H2O
6 - 12 months old > 10 ml + 120 ml H2O

Question 35

Πότε απαγορεύεται να προκαλέσουμε έμετο?

Answer 35

Σε παιδιά μικρότερα των έξι ετών
Σε καυστικές ή διαβρωτικές ουσίες
Σε απώλεια συνείδησης
Αν gag reflex απόν 
Σε κίνδυνο απορρόφησης
Αν αναμένονται σπασμοί
Σε δυσλειτουργία καρδιοαναπνευστικού ή σε εμφύσημα

Question 36

Στοιχεία για την χορήγηση ενεργού άνθρακα:

Answer 36

Αυξημένη ιδιότητα απορρόφησης
μεγάλη επιφάνεια
δέσμευση μεγαλομοριακών ενώσεων
Πρόσληψη μη πολικών, μη πτητικών, οργανικών τοξινών
Δεν προσδένει αιθανόλη, σίδηρο, λίθιο, και κάποια ανόργανα άλατα
10γρ/1γρ τοξίνης
Σε δηλητηρίαση από καρβαμαζεπίνη, φαινοβαρβιτάλη, κινίνη και θεοφυλλίνη

Question 37

3 γενικές μέθοδοι αποβολής ουσιών από την κυκλοφορία:

Answer 37

1. MDAC
2. Διούρηση +/- αλκάλωση ούρων
3. Διήθηση, αιμοδιύλιση με ενεργό άνθρακα ή άλλη εξωσωματική μέθοδος

Question 38

Αλκάλωση ούρων:

Answer 38

Δεν μπερδεύω με οξέωση ούρων
Αλκάλωση για αποβολή ασθενών οξέων (ιοντική παγίδα)
(Σόδα σε νερό και 5% δεξτρόζη)
Σε σαλικυλικά και φαινοβαρβιτάλη (καλύτερα με MDAC)

Question 39

Αιμοκάθαρση όταν:

Answer 39

Έχω μικρό όγκο κατανομής
Μικρή πρόσδεση σε πρωτεΐνες
μεγάλη διαλυτότητα σε νερό και χαμηλό ΜΒ

Πχ δεν κάνω αιμοκάθαρση στην διγοξίνη γτ έχει μεγάλο όγκο κατανομής…

Εκλογής για σαλικυλικά, αλκοόλες και μετφορμίνη
Για μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη, λίθιο και καμφορά εντός μικρού χρόνου
Για δηλητηρίαση από βαρέα μέταλλα

Κίνδυνος υπότασης και αιμορραγίας, από αέρια έμβολα
Περιτοναϊκή διήθηση μόνο για βανκομυκίνη ή βορικό οξύ

Question 40

Αιμοδιύλιση:

Answer 40

Όταν η εξωσωματική αιμοκάθαρση δεν γίνεται μέσω μεμβράνης αλλά υπάρχει υλικό που εκλεκτικά προσδένει την τοξίνη
Κίνδυνοι ίδιοι με αιμοκάθαρση + λευκοπενία, θρομβοκυτταροπενία, υπασβεσταιμία
Για θεοφυλλίνη, αμανίτη ή παρακουάτ

Question 41

MDAC: multiple dose activated charcoal

Πότε χρησιμοποιείται?

Answer 41

Όταν η τοξίνη χαρακτηρίζεται από:
εντεροηπατική ή εντεροεντερική κυκλοφορία
μεγάλο χρόνο ημιζωής στο πλάσμα
μικρό όγκο κατανομής
<60% πρόσδεση σε πρωτεΐνες του πλάσματος
δυνατότητα διαπέρασης μεμβρανικών φραγμών
σε αναμενόμενη νεφρική δυσλειτουργία
σε μη φορτισμένες ή/και λιποδιαλυτές ενώσεις

1γρ/κιλό και 0,5 γρ/κιλό κάθε 2-4 ώρες

Question 42

Αντίδοτο ορισμός/χαρακτηριστικό:

Answer 42

Ό,τι μετακινεί προς τα δεξιά την καμπύλη θνησιμότητας > αύξηση LD50

Question 43

Πώς μπορεί να δράσει το χορηγούμενο αντίδοτο?

Answer 43

1. Με δέσμευση της τοξίνης πχ χηλική ένωση/ Fab για την διγοξίνη
2. Με ανταγωνισμό της δράσης της τοξίνης πχ ατροπίνη για οργανοφωσφορικά
3. Προάγοντας την λειτουργία ενδογενών μηχανισμών αποτοξίκωσης πχ νιτρώδες Να σε κυανιούχα.

Question 44

Γιατί η μορφίνη δεν δίνεται περιγεννητικά?

Answer 44

Η μορφίνη δεν μεταβολίζεται στο έμβρυο . Εξού και στην μαιευτική κύριο αναισθητικό είναι η πεθιδίνη/μεπεριδίνη.