Clinical Toxicology Flashcards
Στρατηγική αντιμετώπισης ασθενούς με συμπτώματα δηλητηρίασης:
- σταθεροποίηση
- ανάλυση κλινικής εικόνας
- αναστολή απορρόφησης περαιτέρω τοξίνης
- αύξηση αποβολής τοξίνης
- χορήγηση αντιδότου
- υποστηρικτική αγωγή
Τι προσέχουμε κυρίως στην άμεση σταθεροποίηση?
Αναπνευστική λειτουργία
Καρδιακή λειτουργία και αιματική κυκλοφορία
Καλή οξυγόνωση
Γιατί πρέπει να αντιμετωπιστούν οι σπασμοί λόγω τοξίνης?
Γιατί προκαλούν μεγάλη καταπόνηση, που δυσκολεύει την χορήγηση αντιδότου και προκαλεί μυοχάλαση, ραβδομυέλωση, και νεφρική ανεπάρκεια.
Ποιά η πορεία του ασθενούς σε δηλητηρίαση από βενζοδιαζεπίνες και ποιά σε καμφορά?
ΒΖς: πολύ σοβαρή καταστολή νωρίς, σχετικά αντιμετωπίσιμη κατάσταση αργότερα
Κ: ελαφρά αρχικά συμπτώματα, τραγική τελική κατάληξη
οσμές και συνδεόμενες/αντίστοιχες δηλητηριάσεις:
πικραμύγδαλο > κυανιούχα
κλούβιο αβγό > υδρόθειο και θειόλες
σκόρδο > αρσενικό, οργανοφωσφορικά, DMSO και θάλλειο
ναφθαλίνη > ναφθαλένιο και καμφορά
Εργαστηριακές εξετάσεις για να προβούμε σε διάγνωση
ECG Glucose Ηλεκτρολύτες Αέρια Επίπεδα φαρμάκου Γενική Ούρων
Η ακριβής ταυτοποίηση του δηλητηρίου είναι δύσκολο να επιτευχθεί σε:
φυτά φίδια αράχνες βιομηχανικούς ρύπους χημικούς ρύπους σε ασθενείς που είναι αδύνατη η λήψη ιστορικού
Συμπαθομιμητικό σύνδρομο
Σημεία: Διέγερση ΚΝΣ, σπασμοί, τρόμος, υπερπυρεξία, διαταραχή πίεσης, ταχυκαρδία, χαμηλό Κ+, αύξηση γλυκόζης, οξέωση
Από: Θεοφυλλίνη, β2 αγωνιστές, ΜΑΟΙ, Κοκαΐνη, Αποστέρηση αλκοόλ και βαρβιτουρικών
Διάγνωση με: pupil size and reaction, level of consciousness, ecg changes, response to antagonists, electrolytes/blood glucose, blood levels
Σεροτονινεργικό Σύνδρομο
Σημεία: Σύγχυση, υπομανία και ανησυχία, κλονικοί σπασμοί, πυρετός και υπερπυρεξία, εφίδρωση, τρόμος, διάρροια και αποπροσανατολισμός
Τα συμπτώματα παραπέμπουν και σε: λοίμωξη, νευρική βλάβη
Συνήθως ο ύποπτος είναι ΜΑΟΙ + SSRIs or stimulants like LSD/ecstasy
Χολινεργικό/Μουσκαρινικό/Νικοτινικό Σύνδρομο
Η ακετυλοχολινεστεράση δεν καταβολίζει την ακετυλοχολίνη, οπότε αυξάνεται δραματικά η συγκέντρωση της ακετυλοχολίνης στην περιφέρεια και εγκεφαλικά
Ατροπίνη ως αντίδοτο
Από: Οργανοφωσφορικά, πιλοκαρπίνη
Αντιχολινεργικό Σύνδρομο
Συνήθη συμπτώματα: υπερθερμία, έξαψη προσώπου, δίψα, μυδρίαση, ξηροστομία, ανιδρωσία, ταχυκαρδία, κατακράτηση ούρων, μείωση ΓΕ κινητικότητας, μείωση των ήχων του εντέρου, παραλήρημα, ψευδιασθήσεις
Υποστηρικτική αγωγή- Φυσοστιγμίνη
Από: αντισταμινικά, ατροπίνη, φαινοθειαζίνες
Σύνδρομο οπιοειδών/ Νευροληπτικό Σύνδρομο
καταστολή ΚΝΣ υποαερισμό υπόταση μύση πνευμονικό οίδημα απάντηση στην ναλοξόνη
Μπορεί να οδηγήσουν σε κώμα τα εξής;
αλκοόλες αντιχολινεργικά αρσενικό ΒΖΔς μονοξείδιο του άνθρακα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά πετρέλαιο-βενζίνη λίθιο οπιοειδή χολινεργικοί παράγοντες σαλικυλικά κατασταλτικά-υπνωτικά
Εξωπυραμιδικό Σύνδρομο
Αθηροσκλήρωση τρόμος κλπ
Από: Αλοπεριδόλη, φαινοθειαζίνες
Αντίδοτο: Διφαινυδραμίνη, βενζοτροπίνη
Διαφορική Διάγνωση συμπεριλαμβάνει:
Αντανακλαστικά Αντίδραση κόρης ματιού Κλονικοί σπασμοί ή υπερπυρεξία νυσταγμός οσμή ρυθμός καρδιάς ΓΕΣ ΗΚΓ απάντηση σε ανταγωνιστές ηλεκτρολύτες και γλυκόζη αίματος επίπεδα στο αίμαΚ
Κόρη οφθαλμών:
μύση σε χολινεργικά, οπιούχα και νικοτίνη
μυδρίαση σε αντιχολινεργικά, γλουτεθιμίδη, φαινοθειαζίνες και συμπαθομιμητικά
Αναπνοή
μειωμένη σε αλκοόλες, βαρβιτουρικά, ΒΖΔΖς και οπιοειδή
αυξημένη σε CO, CN, Φ που προκαλούν μεταβολισμό Ο2, Φ που προκαλούν ηπατική νέκρωση, Φ που προκαλούν μεθαιμοσφαιριναιμία, σαλικυλικά, παρακουάτ
Καρδιακός ρυθμός
ταχυκαρδία σε αντιχολινεργικά, αντισταμινικά, ΤΚΑ, PCP, συμπαθομιμητικά πχ κοκαινη και θεοφυλλίνη, σύνδρομο στέρησης και νικοτίνη
βραδυκαρδία σε α και β blockers, καρδιακοί γλυκοζίτες, χολινεργικά, υδροκυάνιο, παρασυμπαθομιμητικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου
Αρτηριακή Πίεση
υπέρταση σε κοκαΐνη, καφεΐνη, συμπαθομιμητικά, υπερθυρεοειδισμός, αμφεταμίνες και νικοτίνη.
Υπόταση σε CO,CN, TCAs, Fe, opioids, nitrites, phenothiazines, sedative-hypnotics and theophylline.
Θερμοκρασία
υπερθερμία σε αντιχολινεργικά, ΜΑΟΙs, Μέταλλα, PCP, φαινοθειαζίνες, σαλικυλικά
υποθερμία σε β αναστολείς, μονοξείδιο του άνθρακα, χολινεργικά, αλκοόλη, υπογλυκαιμικά, βαρβιτουρικά και συμπαθομιμητικά
Ειδικές περιπλοκές περιλαμβάνουν:
παραλήρημα Status epilepticus Adult Respiratory distress syndrome καρδιακή ανακοπή παραλυτικός ειλεός πνευμονία εισρόφησης
Φαρμακευτική αντιμετώπιση παραληρήματος
ΒΖς
Αλοπεριδόλη
Βαρβιτουρικά (για σύνδρομο στέρησης)
Φλουμαζενίλη (για δηλητηρίαση από ΒΖς)
Αντιμετώπιση του Status Epilepticus
Gaba antagonists (amoxapine) Glycine antagonists (strychnine) Na Channel Blockade (lignocaine) Energy metabolism disorder (salicylates, isoniazid) Προσπασμογόνα (organochlorines, TCAs)
Glucose
Diazepam
Phenobarbitone
Thiopentane
Παραλυτικός Ειλεός αντιμετώπιση
Αντιχολινεργικά Ανταγωνιστές Ασβεστίου Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Αφυδάτωση/υπόταση/σήψη Άνθρακας και σορβιτόλη
Οσμωτικά καθαρτικά και ενεργός άνθρακας αν ο ασθενής καλά ενυδατωμένος
Ειδική θεραπεία:
Μετοκλοπραμίδη, ΑchE inhibitors (νεοστιγμίνη και φυσοστιγμίνη)
Αντιμετώπιση πνευμονίας αναρρόφησης και ARDS:
Ο2- δηλαδή ενίσχυση της αναπνευστικής λειτουργίας
Αντιμετώπιση καρδιακής ανακοπής λόγω αρρυθμιών
Οξυγόνωση Αποτοξίνωση ΓΕΣ Ατροπίνη Αποκατάσταση οξεοβασικής ισορροπίας Απινίδωση Ειδική ομάδα διάσωσης
Πότε χρησιμοποιώ νομογράμματα?
όταν γνωρίζω την ουσία (όχι τις ουσίες)
σε άπαξ έκθεση
όταν γνωρίζω τον χρόνο έκθεσης
Πώς γίνεται διάγνωση όταν δεν έχει ταυτοποιηθεί η ουσία?
- Χάσμα ανιόντων
- Χάσμα οσμωλαρικότητας
- Χάσμα κορεσμού Ο2
Ποιός ο τύπος του χάσματος ανιόντων?
AG = [Na meq/L - (Cl meq/L + HCO3 meq/L)]
Note: 6
Ποιός ο τύπος του χάσματος οσμωλαρικότητας?
OG = (measured serum osmolarity) - (calculated serum osmolarity)
Note: If OG>10 then blood osmolarity has changed
Ποιά τα όρια του χάσματος κορεσμού Ο2?
Δosg > 5%
Πότε κάνω ακτινογραφία?
Για ανίχνευση μπογιών με μόλυβδο
Για ανίχνευση των τετραχλωράνθρακα, χλωροφόρμιο, αλογονάνθρακες
Για ανίχνευση στερεών αντικειμένων
Σε μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα πχ λόγω σαλικυλικών και οπιοειδών
Σε δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα (εγκεφαλικές μορφολογικές αλλοιώσεις)
Πώς αναστέλλω περαιτέρω απορρόφηση τοξίνης?
Αν από εισπνοή > απομάκρυνση του θύματος από την περιοχή
Αν τοπική έκθεση > απομάκρυνση ρούχων και προσεκτική απόπλυση
Αν από στόμα > εμετικό πχ ιπεκακουάνας ή πλύση στομάχου
Καθαρκτικά (MgSO4, NaSO4, citric Mg, sorbitol)
Στοιχεία για την ιπεκακουάνα:
Απαιτεί 30' για να δράσει Δόσεις: Ενήλικες > 30 ml + 500 ml H2O 1 - 12 years old > 15ml + 250 ml H2O 6 - 12 months old > 10 ml + 120 ml H2O
Πότε απαγορεύεται να προκαλέσουμε έμετο?
Σε παιδιά μικρότερα των έξι ετών Σε καυστικές ή διαβρωτικές ουσίες Σε απώλεια συνείδησης Αν gag reflex απόν Σε κίνδυνο απορρόφησης Αν αναμένονται σπασμοί Σε δυσλειτουργία καρδιοαναπνευστικού ή σε εμφύσημα
Στοιχεία για την χορήγηση ενεργού άνθρακα:
Αυξημένη ιδιότητα απορρόφησης
μεγάλη επιφάνεια
δέσμευση μεγαλομοριακών ενώσεων
Πρόσληψη μη πολικών, μη πτητικών, οργανικών τοξινών
Δεν προσδένει αιθανόλη, σίδηρο, λίθιο, και κάποια ανόργανα άλατα
10γρ/1γρ τοξίνης
Σε δηλητηρίαση από καρβαμαζεπίνη, φαινοβαρβιτάλη, κινίνη και θεοφυλλίνη
3 γενικές μέθοδοι αποβολής ουσιών από την κυκλοφορία:
- MDAC
- Διούρηση +/- αλκάλωση ούρων
- Διήθηση, αιμοδιύλιση με ενεργό άνθρακα ή άλλη εξωσωματική μέθοδος
Αλκάλωση ούρων:
Δεν μπερδεύω με οξέωση ούρων
Αλκάλωση για αποβολή ασθενών οξέων (ιοντική παγίδα)
(Σόδα σε νερό και 5% δεξτρόζη)
Σε σαλικυλικά και φαινοβαρβιτάλη (καλύτερα με MDAC)
Αιμοκάθαρση όταν:
Έχω μικρό όγκο κατανομής
Μικρή πρόσδεση σε πρωτεΐνες
μεγάλη διαλυτότητα σε νερό και χαμηλό ΜΒ
Πχ δεν κάνω αιμοκάθαρση στην διγοξίνη γτ έχει μεγάλο όγκο κατανομής…
Εκλογής για σαλικυλικά, αλκοόλες και μετφορμίνη
Για μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη, λίθιο και καμφορά εντός μικρού χρόνου
Για δηλητηρίαση από βαρέα μέταλλα
Κίνδυνος υπότασης και αιμορραγίας, από αέρια έμβολα
Περιτοναϊκή διήθηση μόνο για βανκομυκίνη ή βορικό οξύ
Αιμοδιύλιση:
Όταν η εξωσωματική αιμοκάθαρση δεν γίνεται μέσω μεμβράνης αλλά υπάρχει υλικό που εκλεκτικά προσδένει την τοξίνη
Κίνδυνοι ίδιοι με αιμοκάθαρση + λευκοπενία, θρομβοκυτταροπενία, υπασβεσταιμία
Για θεοφυλλίνη, αμανίτη ή παρακουάτ
MDAC: multiple dose activated charcoal
Πότε χρησιμοποιείται?
Όταν η τοξίνη χαρακτηρίζεται από:
εντεροηπατική ή εντεροεντερική κυκλοφορία
μεγάλο χρόνο ημιζωής στο πλάσμα
μικρό όγκο κατανομής
<60% πρόσδεση σε πρωτεΐνες του πλάσματος
δυνατότητα διαπέρασης μεμβρανικών φραγμών
σε αναμενόμενη νεφρική δυσλειτουργία
σε μη φορτισμένες ή/και λιποδιαλυτές ενώσεις
1γρ/κιλό και 0,5 γρ/κιλό κάθε 2-4 ώρες
Αντίδοτο ορισμός/χαρακτηριστικό:
Ό,τι μετακινεί προς τα δεξιά την καμπύλη θνησιμότητας > αύξηση LD50
Πώς μπορεί να δράσει το χορηγούμενο αντίδοτο?
- Με δέσμευση της τοξίνης πχ χηλική ένωση/ Fab για την διγοξίνη
- Με ανταγωνισμό της δράσης της τοξίνης πχ ατροπίνη για οργανοφωσφορικά
- Προάγοντας την λειτουργία ενδογενών μηχανισμών αποτοξίκωσης πχ νιτρώδες Να σε κυανιούχα.
Γιατί η μορφίνη δεν δίνεται περιγεννητικά?
Η μορφίνη δεν μεταβολίζεται στο έμβρυο . Εξού και στην μαιευτική κύριο αναισθητικό είναι η πεθιδίνη/μεπεριδίνη.
