Cirurgia digestiva - Tumores de via biliar

Question 1

Qual a neoplasia mais comum do trato biliar?

Answer 1

Carcinoma de Vesícula Biliar (CVB)

Question 2

Epidemiologia do CVB?

Answer 2

Acomete mais frequentemente idosos (6ª-7ª década de vida), mais comum em mulheres 3:1. Corresponde a 5% das doenças malignas de TGI

Question 3

Fatores de risco CVB?

Answer 3

• Colelitíase (principal), quanto maior o cálculo, maior o risco (especialmente se >3cm)
• Cistos de colédoco
• Adenoma de vesícula (considerado pré-neoplasico)
• Vesícula calcificada (de porcelana)
• Retocolite ulcerativa, especialmente se colangite esclerosante associada
• Obesidade
• Outros: Fístula colecistoenterica, Colecistite xantogranulomatosa, Junção pancreaticobiliar anômala, infecção por salmonella typhi

Question 4

Qual o principal tipo histológico do CVB e quais são suas as vias de disseminação? (4)

Answer 4

Adenocarcinoma.
Linfática (especialmente em linfonodos periaórtico, próximos ao gânglio celíaco e artéria mesentérica superior), hematogênica (principalmente segmento hepático IV), disseminação transperitoneal (provocando carcinomatose peritoneal), e disseminação intraductal, obstruindo a via biliar

Question 5

Qual é a clínica da CVB?

Answer 5

Geralmente assintomático nas fases iniciais. Perda de peso, massa em hipocôndrio direito e anorexia são sinais tardios e indicam doença avançada. A piora do padrão de colelitíase pode ser um sinal.

Question 6

Como é feita a investigação de CVB?

Answer 6

Inicialmente avaliação por Eco. Se houver suspeita de CVB, evoluir para TC com contraste e/ou RNM.

Question 7

Quais são as 4 principais situações em que se diagnostica o CVB?

Answer 7

1 - paciente com achado incidental de pólipo
2 - Diagnóstico de CVB no AP após colecistectomia por outro motivo
3 - Paciente com suspeita pré-operatória de CVB potencialmente ressecável
4 - Paciente com doença avançada

Question 8

V ou F - a quimioterapia neoadjuvante ocupa um papel central na terapia do CVB e, junto com a radioterapia adjuvante, promove um importante aumento de sobrevida

Answer 8

Falso. A QT e a RT não tem qualquer papel no tratamento do CVB. O único tratamento curativo é cirurgico

Question 9

Quando deve-se promover a retirada de um pólipo de vesícula e qual a abordagem preconizada?

Answer 9

Se uma das 5 situações estiver presente: Idade > 60 anos, coexistência de cálculos, tamanho >1 cm ou crescimento documentado, presença de sintomas e/ou colangite esclerosante.
É optado por colecistectomia aberta convencional, pelo maior risco de saída de conteúdo da vesícula para a cavidade peritoneal, aumentando o risco de implantes peritoneais

Question 10

Quando um CVB identificado no AP após uma colecistectomia é considerado adequadamente tratado e quando deve-se continuar o tratamento?

Answer 10

Se for um estágio inicial de invasão (T1b), considera-se o CVB tratado adequadamente, se houver margem no AP. Se a colecistectomia foi feita por videolaparoscopia, deve-se retirar a região da parede abdominal por onde os trocartes foram inseridos. Estágios mais avançados necessitam de colecistectomia radical ou estendida.

Question 11

Se houver suspeita de CVB pré-operatória, qual é a conduta?

Answer 11

Laparoscopia diagnóstica para excluir a presença de carcinomatose peritoneal. Após colecistectomia simples aberta em lesões simples (t1b - invasão da muscular sem invasão perineural, linfática ou vascular), ou colecistecomia radical (principal).

Question 12

Qual é a conduta em pacientes com CVB que não podem ser submetidos a uma cirurgia de ressecção?

Answer 12

Paleativa. Podem ser usados stent metálico autoexpansível em caso de obstrução da via biliar, stent intraluminal se obstrução de TGI, analgesia opióide e neurólise percutânea do gânglio celíaco se dor

Question 13

Quando dividimos a via biliar entre intrahepática, peri-hilar e distal, qual é ordem de frequência na apresentação de colangiocarcinoma?

Answer 13

1º - Peri-hilar
2º - Distal
3º - Intra-hepático

Question 14

Quais são os principais fatores de risco para o colangiocarcinoma? (4)

Answer 14

• Colangite esclerosante primária
• Cistos de colédoco
• Litíase intra-hepática
• Hepatites (B e C)

Question 15

O que é o tumor de klatskin?

Answer 15

Colangiocarcinoma na confluência dos ductos hepáticos esquerdo e direito

Question 16

Sinais clínicos de colangiocarcinoma?

Answer 16

O principal é icterícia. Perda ponderal, astenia, dor abdominal e prurido.

Question 17

Métodos diagnósticos para o colangiocarcinoma

Answer 17

Colangioressonância, CPRE, CPT. TC não é um bom método, especialmente na via extra-hepática. Não existe nenhum marcador tumoral específico, mas CEA e CA19.9 podem auxiliar no diagnóstico

Question 18

Qual o tratamento para colangiocarcinoma?

Answer 18

Quando ressecável, cirúrgico com pancreatoduodenectomia (cirurgia de whipple), podendo necessitar de cirurgia radical. Terapia adjuvante tem papel incerto. Quando não ressecável, a terapêutica é paliativa.

Question 19

Prognóstico dos tumores de via biliar

Answer 19

Geralmente sombrio. Geralmente são diagnosticados tardiamente. Com diagnóstico precoce, a cirurgia pode ser curativa. Casos avançados tem sobrevida contada em meses

Question 20

O que são cistos de colédoco, qual sua implicância e como devem ser tratados?

Answer 20

São dilatações incomuns na via biliar, mais comumente congênitas, que, por alterar o fluxo da bile e do suco pancreático, promovem inflamação na parede e aumentam a chance de colangite e de colangiocarcinoma. O tratamento sempre é cirúrgico pelo alto risco de evolução para câncer.

Question 21

O que é a doença de caroli?

Answer 21

Presença de cistos de via biliar intra-hepática, associada com colangite de repetição e colangiocarcinoma.

Question 22

Quais são os tumores periampulares?(4)

Answer 22

• Ca de cabeça de pâncreas
• Colangiocarcinoma distal
• Ca da segunda porção do duodeno
• Ca da papila de Vater

Question 23

Qual a clínica do Carcinoma da papila de vater?

Answer 23

Paciente com perda de peso, dor no adome superior direito, vesícula palpável além de icterícia, que tem por característica ser flutuante, já que esse tumor tem por tendência necrosar e liberar o fluxo pela papila. Esses episódios podem ser associados com melena.

PS: O achado da vesícula palpável, cheia de bile pela obstrução, tem o epônimo vesícula de Courvosier-Terrier

Question 24

Métodos diagnósticos para o Carcinoma da papila de vater?

Answer 24

Visualização com endoscópio de visão lateral. US e TC para estadiamento (TNM)

Question 25

Tratamento do Carcinoma da papila de vater?

Answer 25

Duodenopancreatectomia (cirurgia de whipple) (90% dos casos são ressecáveis). Terapia adjuvante tem papel ainda incerto. Nos casos nos quais a cirurgia não pode ser realizada, o tratamento é paleativo