Cirurgia digestiva - Tumores de via biliar Flashcards
Qual a neoplasia mais comum do trato biliar?
Carcinoma de Vesícula Biliar (CVB)
Epidemiologia do CVB?
Acomete mais frequentemente idosos (6ª-7ª década de vida), mais comum em mulheres 3:1. Corresponde a 5% das doenças malignas de TGI
Fatores de risco CVB?
- Colelitíase (principal), quanto maior o cálculo, maior o risco (especialmente se >3cm)
- Cistos de colédoco
- Adenoma de vesícula (considerado pré-neoplasico)
- Vesícula calcificada (de porcelana)
- Retocolite ulcerativa, especialmente se colangite esclerosante associada
- Obesidade
- Outros: Fístula colecistoenterica, Colecistite xantogranulomatosa, Junção pancreaticobiliar anômala, infecção por salmonella typhi
Qual o principal tipo histológico do CVB e quais são suas as vias de disseminação? (4)
Adenocarcinoma.
Linfática (especialmente em linfonodos periaórtico, próximos ao gânglio celíaco e artéria mesentérica superior), hematogênica (principalmente segmento hepático IV), disseminação transperitoneal (provocando carcinomatose peritoneal), e disseminação intraductal, obstruindo a via biliar
Qual é a clínica da CVB?
Geralmente assintomático nas fases iniciais. Perda de peso, massa em hipocôndrio direito e anorexia são sinais tardios e indicam doença avançada. A piora do padrão de colelitíase pode ser um sinal.
Como é feita a investigação de CVB?
Inicialmente avaliação por Eco. Se houver suspeita de CVB, evoluir para TC com contraste e/ou RNM.
Quais são as 4 principais situações em que se diagnostica o CVB?
1 - paciente com achado incidental de pólipo
2 - Diagnóstico de CVB no AP após colecistectomia por outro motivo
3 - Paciente com suspeita pré-operatória de CVB potencialmente ressecável
4 - Paciente com doença avançada
V ou F - a quimioterapia neoadjuvante ocupa um papel central na terapia do CVB e, junto com a radioterapia adjuvante, promove um importante aumento de sobrevida
Falso. A QT e a RT não tem qualquer papel no tratamento do CVB. O único tratamento curativo é cirurgico
Quando deve-se promover a retirada de um pólipo de vesícula e qual a abordagem preconizada?
Se uma das 5 situações estiver presente: Idade > 60 anos, coexistência de cálculos, tamanho >1 cm ou crescimento documentado, presença de sintomas e/ou colangite esclerosante.
É optado por colecistectomia aberta convencional, pelo maior risco de saída de conteúdo da vesícula para a cavidade peritoneal, aumentando o risco de implantes peritoneais
Quando um CVB identificado no AP após uma colecistectomia é considerado adequadamente tratado e quando deve-se continuar o tratamento?
Se for um estágio inicial de invasão (T1b), considera-se o CVB tratado adequadamente, se houver margem no AP. Se a colecistectomia foi feita por videolaparoscopia, deve-se retirar a região da parede abdominal por onde os trocartes foram inseridos. Estágios mais avançados necessitam de colecistectomia radical ou estendida.
Se houver suspeita de CVB pré-operatória, qual é a conduta?
Laparoscopia diagnóstica para excluir a presença de carcinomatose peritoneal. Após colecistectomia simples aberta em lesões simples (t1b - invasão da muscular sem invasão perineural, linfática ou vascular), ou colecistecomia radical (principal).
Qual é a conduta em pacientes com CVB que não podem ser submetidos a uma cirurgia de ressecção?
Paleativa. Podem ser usados stent metálico autoexpansível em caso de obstrução da via biliar, stent intraluminal se obstrução de TGI, analgesia opióide e neurólise percutânea do gânglio celíaco se dor
Quando dividimos a via biliar entre intrahepática, peri-hilar e distal, qual é ordem de frequência na apresentação de colangiocarcinoma?
1º - Peri-hilar
2º - Distal
3º - Intra-hepático
Quais são os principais fatores de risco para o colangiocarcinoma? (4)
- Colangite esclerosante primária
- Cistos de colédoco
- Litíase intra-hepática
- Hepatites (B e C)
O que é o tumor de klatskin?
Colangiocarcinoma na confluência dos ductos hepáticos esquerdo e direito
Sinais clínicos de colangiocarcinoma?
O principal é icterícia. Perda ponderal, astenia, dor abdominal e prurido.
Métodos diagnósticos para o colangiocarcinoma
Colangioressonância, CPRE, CPT. TC não é um bom método, especialmente na via extra-hepática. Não existe nenhum marcador tumoral específico, mas CEA e CA19.9 podem auxiliar no diagnóstico
Qual o tratamento para colangiocarcinoma?
Quando ressecável, cirúrgico com pancreatoduodenectomia (cirurgia de whipple), podendo necessitar de cirurgia radical. Terapia adjuvante tem papel incerto. Quando não ressecável, a terapêutica é paliativa.
Prognóstico dos tumores de via biliar
Geralmente sombrio. Geralmente são diagnosticados tardiamente. Com diagnóstico precoce, a cirurgia pode ser curativa. Casos avançados tem sobrevida contada em meses
O que são cistos de colédoco, qual sua implicância e como devem ser tratados?
São dilatações incomuns na via biliar, mais comumente congênitas, que, por alterar o fluxo da bile e do suco pancreático, promovem inflamação na parede e aumentam a chance de colangite e de colangiocarcinoma. O tratamento sempre é cirúrgico pelo alto risco de evolução para câncer.
O que é a doença de caroli?
Presença de cistos de via biliar intra-hepática, associada com colangite de repetição e colangiocarcinoma.
Quais são os tumores periampulares?(4)
- Ca de cabeça de pâncreas
- Colangiocarcinoma distal
- Ca da segunda porção do duodeno
- Ca da papila de Vater
Qual a clínica do Carcinoma da papila de vater?
Paciente com perda de peso, dor no adome superior direito, vesícula palpável além de icterícia, que tem por característica ser flutuante, já que esse tumor tem por tendência necrosar e liberar o fluxo pela papila. Esses episódios podem ser associados com melena.
PS: O achado da vesícula palpável, cheia de bile pela obstrução, tem o epônimo vesícula de Courvosier-Terrier
Métodos diagnósticos para o Carcinoma da papila de vater?
Visualização com endoscópio de visão lateral. US e TC para estadiamento (TNM)
Tratamento do Carcinoma da papila de vater?
Duodenopancreatectomia (cirurgia de whipple) (90% dos casos são ressecáveis). Terapia adjuvante tem papel ainda incerto. Nos casos nos quais a cirurgia não pode ser realizada, o tratamento é paleativo
