Cirurgia digestiva - Colelitíase

Question 1

Quais são os tipos de cálculos que podem ser formados na colelitíase e qual a sua composição?

Answer 1

Amarelos - Formados principalmente por colesterol, além de sais biliares, cálcio, proteínas e fosfolipídeos. São os mais frequentes no ocidente, sendo formados por excesso de colesterol em relação à capacidade carreadora de sais biliares

Pigmentados Pretos - Formados basicamente de bilirrubinato de cálcio. Estão relacionados com hemólise crônica (aumento de bilirrubinas) e com cirrose (diminuição da capacidade de conjugação)

Pigmentados Castanhos - Formados por camadas de bilirrubinato de cálcio alternados com colesterol. São geralmente formados no colédoco, sendo associados com doença da árvore biliar (colangite esclerosante, doença de Caroli, cistos de colédoco) e/ou infecção bacteriana (E.coli - presente em até 90% dos casos) ou parasitária (ascaris lumbricoides)

Question 2

Quais são os principais fatores de risco para colelitíase (12)

Answer 2

• Predisposição genética (risco x 2 a 4)
• Dismotilidade vesicular ( Estase por hipersaturação da bile, hipertrigliceridemia, vagotomia troncular, NT, DM, gestante ou lesão medular)
• Fatores ambientais ( Ocidente x Oriente)
• Dieta (excesso de carboidratos e falta de fibras)
• Estrogênio e progesterona
• Idade
• Obesidade ou emagrecimento significativo rápido
• Uso de medicamentos (clofibrato, octreotide e ceftriaxone)
• Ressecção ileal e doença de Crohn
• Anemia Hemolítica
• Cirrose
• Infecção (especialmente E.coli)

Question 3

V ou F - Os níveis séricos de colesterol isoladamente tem boa correlação com a incidência de cálculos na vesícula

Answer 3

Falso. Os níveis séricos de colesterol isoladamente não são um fator de risco para colelitíase.

Question 4

O que é lama biliar?

Answer 4

Substrato risco em mucina, bilirrubinato e colesterol identificável em ecografia, sendo considerada a precursora dos cálculos

Question 5

Quais são os exames que podem ser usados para diagnosticar colelitíase e qual é a primeira escolha? (9)

Answer 5

• Ecografia (primeira escolha)
• Radiografia simples (cálculos radiopacos, mais comum em cálculos pigmentares)
• TC
• Colangioressonância
• US endoscópica
• Cintilografia biliar ( maior acurácia para confirmação de colecistite aguda)
• Colangiografia trans-hepática percutânea (CPTH)
• CPRE
• Colangiografia peroperatória

Question 6

Quais é a complicação mais comum da CPRE?

Answer 6

Pancreatite, em até 5% dos casos. A colangite também é comum.

Question 7

Quais exames são contra-indicados na presença de colangite por representar um risco importante de sepse grave?

Answer 7

CPRE e CPTH

Question 8

Qual é o quadro clínico mais comum em pacientes com colelitíase ?

Answer 8

Assintomáticos. Pode se apresentar também como crises dor aguda contínua, com piora entre 30 minutos e 5 horas de apresentação, com melhora ao longo de 24 horas, podendo estar associada com náusea e vômitos no início do quadro. A dor pode ser precipitada ou piorada após as refeições, especialmente se ricas em gorduras. Não ocorre febre ou sinais de reação inflamatória.

Question 9

Como é feito o diagnóstico de colelitíase?

Answer 9

anamnese + Eco, sem alteração em exames laboratoriais indicativos de inflamação

Question 10

Quais outros dois diagnósticos diferenciais podem estar presentes num quado típico de colelitíase?

Answer 10

• Colesterolose (deposito de colesterol nos macrófagos da mucosa, dando o aspecto de “vesícula em morango”)
• Adenomiomatose de vesícula

Question 11

Quais são as principais complicações de colelitíase?

Answer 11

• Colecistite aguda
• Coledocolitíase
• Pancreatite aguda
• Colangite aguda
• Vesícula de porcelana
• Íleo biliar ( fístula colecistojejunal com impactação de cálculo causando obstrução intestinal do delgado)
• Síndrome de Bouveret (fístula colecistoduodenal , com impactação causando obstrução pilórica)

Question 12

Indicação de tratamento para pacientes sintomáticos

Answer 12

• Colecistectomia se forem identificados cálculos ou se houver complicações
• Colecistectomia em pacientes sem cálculos mas que foram identificados duas vezes com lama biliar

Question 13

Indicação de tratamento para pacientes assintomáticos

Answer 13

• Manejo expectante
• Colecistectomia se: cálculos maiores que 3 cm, presença de pólipos, vesícula em porcelana - risco aumento de Ca de Vesícula

Question 14

O que é o triângulo de Calot?

Answer 14

Triangulo hepatocístico, no qual passa a artéria cística, que deve ser legada na colecistetomia

Question 15

Quais são os casos nos quais a colecistectomia por vídeo é contra-indicada?

Answer 15

Reserva cardiopulmonar ruim, Ca de vesícula, Cirrose com hipertensão portal (ascite), Gravidez no terceiro tri e procedimento combinados

Question 16

Quais são as principais complicações da colecistectomia?

Answer 16

Infarto no PO, lesão de vias biliares extra-hepáticas, coleperitônio

Question 17

Existe tratamento clínico alternativo a colecistectomia

Answer 17

Ursodesoxicolato na dose de 8-13 mg/kg/dia, a terapia de dissolução. Pode promover alívio sintomático, ainda que a taxa de recidiva seja alta.
Pode ser tentada também a litotripsia extracorpórea.