Cirugía Flashcards
Factores de riesgo asociados a volvulo de sigmoides
Sexo masculino, Edad mayor 60 años, adultos mayores institucionalizados, estreñimiento cronico, enfermedades psiquiatricas, cirugias abdominales previas
Factores de riesgo asociados a volvulo de ciego
Sexo femenino, cirugias abdominales previas, pacientes mayores con inactividad
Hallazgos radiologicos encontrados en volvulo de sigmoides
- Ausencia de gas rectal (90%)
- Sigmoide en forma de U invertida (86%)
- Signo del gano de cafe
- Ampliacion sigmoidea
Hallazgos tomograficos encontrados en volvulo de ciego
Signo del grano de cafe con nivel hidroaereo unico y colapso de colon izquierdo, signo del remolino y distensión del ciego de mas de 10cm
Diagnóstico de pancreatitis aguda
- Clinica: Dolor abdominal que inicia en epigastrio y se irradia en hemicinturon acompañado de nausea y vomito
- Bioquimica: Elevacion de la amilasa o lipasa ≥3 veces del limite superior
- Imageno: Hallazgos compatibles con pancreatitis
Causas de pancreatitis aguda
- Litos biliares –45-92% de los casos
- Etanol
- idiopatica
- Hipertrigliceridemia >1000
- Hipercalcemia
- CPRE previa – 5-20% de los pacientes sometidos a CPRE hacen pancreatitis
Factores de riesgo para pancreatitis post CPRE
Esfinterotomia de la papila menor, disfuncion del esfinter de Oddi, antecedente de pancreatitis posCPRE, jovenes, >2 inyecciones de contraste, que lo haga un residente jeje
Signos de gravedad de pancreatitis aguda
Signo de Cullen: Equimosis periunbilical
Signo de Gray Turner: Equimosis en flanco
Signo de Fox: Equimosis inguinal
Dolor a la descompresion abdominal
Disminucion de ruidos peristalticos
Ascitis
Tiempo de elevacion y duracion de la Amilasa y Lipasa
Amilasa: Se eleva las primeras 6-12hrs de inicio del dolor y se mantienen elevadas los primeros 7 dias.
Lipasa: Se eleva en las primeras 4-8hrs de inicio del dolor y se mantienen elevadas hasta 14 dias. Marcasdor MÁS ESPECIFICO
Relacion lipasa/amilasa que sugiere etiologia alcoholoca
Razon >2
Estudio incial y gold standar de pancreatitis aguda
Inicial: USG
Gold standard: TAC dinamica con contraste
Factores de riesgo para el desarrollo de cuadros severos de pancreatitis aguda
- 55 años
- IMC >30
- FOM al ingreso
- Derrame pleural
Marcadores de severidad en pancreatitis aguda despues de 24hrs
SRI, Hto >44%, BISAP positivo e insuficiencia cardiovascular organica
Marcadores de severidad durante la hospitalizacion en pancreatitis aguda
FOM persistente, necrosis pancreatica e infeccion nosocomial
Marcador bioquimico para la valoracion de la severidad en pancreatitis
PCR ; >150 a las 48hrs — severo
Tratamiento pancreatitis leve
Liquidos IV, correcion hidroelectrolitica y analgesia con morfina
La alimentacion enteral via oral es la alimentacion ideal y debe restablecerse en las primeras 48hrs del ingreso. No dolor, amilasa lipasa normal y peristalsis normal
Antibioticos de eleccion en pancreatitis
- Imipinem – primera eleccion
- Ciprofloxacino
- Ofloxacino o perfloxacino
Escala utilizada para pronostico de pancreatitis aguda
Criterios de Ranson
Escala tomografica para la evaluacion de la severidad de la pancreatitis aguda
Escala Balthazar
Indicaciones de CPRE urgente (72hrs) en pancreatitis aguda
- Pancreatitis severa sin ictericia obstructiva y con evidencia de litiasis biliar
- Pancreatitis aguda con ictericia obstructiva
Marcadores de severidad de la pancreatitis aguda
Al ingreso:
IMC >30
Derrame pleural
APACHE II >8
A las 24hrs:
APACHE II >8
Glasgow ≥3pts
FOM
PCR >150
A las 48hrs:
Glasgow ≥3pts
PCR>150
FOM persistente o progresiva
Complicacion más frecuente de pancreatitis aguda
Pseudoquistes; masa palpaple + dolor abdominal en epi-mesogastrio
Aparecen 1-4 semanas despues del cuadro de pancreatitis
% de adultos con colelitiasis
10-20%
Factores que contribuyen a la formacion de litos biliares
saturacion de colesterol, aceleracion de la nucleacion de cristales de colesterol y disminucion de la motilidad vesicular
Factores de riesgo oara formacion de litos de colesterol
- > 40 años
- sexo femenino
- dieta rica en grasas
- embarazo
- hiperlipidemia
- diabetes
- perdida rapida de peso
Ejemplos de litos de pigmentos
Pigmento marron: Infecciones
Pigmeno negro: Trastornos hemoliticos o cirrosis
Farmacos asociado a colestasis
Penicilina, eritromicina, nitrofuronatoina, anticonceptivos de estrogeno, y fenotiazinas
Caracteristicas del dolor tipo colico biliar
Dolor constante en hipocondrio derecho o epigastrio, que aumenta en intensidad 1 hora despues de la ingesta de comidas copiosas, irradiacion hacia la espalda y remite en <24hrs. Duracion promedio de 20min-4horas. Sede con analgesicos
El 80% de las colelitiasis son ASINTOMATICAS
Estudio de imageno de eleccion para colelitiasis
USG
Tratamiento de colelitiasis sintomatica
Colecistectomia laparoscopica
AINE de eleccion para manejo del colico biliar
Diclofenaco 75mg IM
Dolor intenso: Meperidina
Elementos que se requieren para confirmar la colecistis aguda litiasica
Signo o sintoma local (colico biliar, signo de murphy positivo, masa palpable en hipocondrio derecho) + Signo sistemico (Fiebre, taquicardia) + Imagen positiva
Estudio imagenologico de primera eleccion
USG
Pared engrosada: >5 mm
Liquido perivesicular
Murphy ultrasonografico positivi
Alargamiento vesicular >8cm y >4cm de diametrio
Presencia de lito enclavado en el cistico
Imagen en doble riel
Ecos con reforzamiento acustico posterior
Siguiente pase ante la sospecha de colecistis aguda litiasica cuando la exploracion y el usg no son concluyentes
Escintografia (gamagrafia vesicular)
Clasificacion de la colecistitis aguda litiasica
Grado 1 (Leve): Colecistitis aguda en un paciente sano, solo cambios inflamatorios.
TX: Antibiotico monoterapia + Colecistectomia laparoscopica temprana
Grado 2 (moderado): Colecistis +
Leucocitos >18mil
Masa palpable en CSD
Duracion >72hrs
Inflamacion local marcada (peritonitis biliar, abscesos, colecistitis enfisematosa o gangrenosa)
TX: antibiotico doble esquema + colecistectomia laparoscopica temprana
Grado 3 (severo): Colecistitis + alguna disfuncion organica
Temprana = Primeros 7 dias. Idealmente dentro de los primeros 4 dias.
% de los pacientes sometidos a colecistectomia que padecen colecistitis acalculosa aguda
5-10%
Entidad asociada comunmente a colecistitis aguda acalculosa
VIH; infeccion por CMV y criptisporidium
Mortalidad a 30 dias de la colecistitis aguda acalculosa
20%
Tiene mayor riesgo de complicaciones
Tratamiento de eleccion en la colecistitis aguda acalculosa
Colecistectomia percutanea
Indicaciones para realizar colecistectomia abierta
Reserva cardiaca o pulmonar precaria
Cancer vesicular
Cirrosis e hipertension portal
embarazo en el tercer trimestre
% de pacientes colecistectomizados que presentan coledocolitiasis
4-12%
Calculos primarios del coledoco
Son aquellos que se originan en el coledoco o 2 años despues de la colecistectomia
Calculos secundarios del coledoco
Son aquellos que se forman en la vesicula o en los primeros 2 años de la colecistectomia
Caracteristicas de la coledocolitiasis
Ictericia intermitente
Coluria y acolia
Hiperbilirrubinemia directa (>2.5mg/dl)
Estudio de imagen inicial en coledocolitiasis
USG
1. Dilatacion de la via biliar >6mm
2. Litos en coledoco
3. Perdida de la relaicon porta/via biliar
Gold standard de coledocolitiasis
CPRE
Estudio de eleccion de la coledocolitiasis
Colangiopancreatografia por RMN
Triada de Charcot de la colangitis
Fiebre + dolor en hipocondrio derecho + ictericia
Presente en el 50-80% de los casos
Pentada de Reynolds de la colangitis
Fiebre + Ictericia + Dolor en hipocondrio derecho + hipotension + alteracion del estado mental
Mortalidad del 70%
Estudio inicial, eleccion y gold standard de la coledocolitiasis
Inicial: USG
Eleccion: Colangiopancreatografia por RMN
Gold standard: CPRE
Tratamiento de eleccion de la coledocolitiasis
Descompresion de la via biliar:
Esfinterotomia por CPRE/ Drenaje percutaneo o descompresion abierta
+
Antibioticos: Penicilinas + inhibidor de la beta lactamasa (PIPE-TAZO) + Ceftriazona o Cefepime
Tipos de fistulas colecistobiliares
Tipo 1: Compresion extrinseca del conducto biliar por un lito en el cistico
Tipo II: El lito erosiona hacia la via biliae formando una fistula – la erosion es <1/3 del diametro del conducto biliar
Tipo III: Fistula >2/3 de la circunferencia del conducto biliar
Tipo IV: Fistula ocupa toda la circunferencia del conducto biliar – vesicula fusionada con el conducto biliar
Tipo V: Fistula gastrointestinal
Segmento de intestino mas afectado en una fistila biliointestinal
Duodeno
Sindrome de Bouveret
Calculo que viene de la via biliar y se impacta en el duodeno ocasionando una obstruccion de salida
Tercera causa de ileo
Ileo biliar o sindrome de Barnard
Triada de Rigler
- Lito intestinal
- Niveles hidroaereos
- Neumobilia
Mortalidad 20%
Factores de riesgo para desarrollar cancer vesicula
- Colelitiasis
- Litos >3cm
- EII
- Polipos
- Quistes de coledoco
- Obesidad
- Tabaquismo
- Ingesta de nitrosaminas
Tipo histologico mas comun de cancer de vesicula
Adenocarcinoma (80-90%)
Sobrevida a 5 años es del 5%
Marcador util para cancer de vesicula
CA 19.9
Estudio incial y de eleccion para Ca de vesicula
Inicial: USG
Eleccion: Colangioresonancia
Origen del colangiocarcinoma
Nace del epitelio de la via biliar extrahepatica — adenocarcinoma es el tipo histologico más comun
Localizacion mas frecuente del colangiocarcinoma
Bifuracion del conducto hepatico comun (Tumor de klatskin)
Clasificacion usada para colangiocarcinoma
Bismuth-Corlette
Factores de riesgo para colangiocarcinoma
- Edad >65 años
- Adenoma de la via biliar
- Masculino
- Papilomatosis biliar
- Quiste coledoco
- EII
- Colangitis esclerosante primaria
- VHB Y VHC
% de hernias que se encuentran en la region inguinal
75% – 2/3 de ella son hernias indirectas. Hay un aumento de 25x en el sexo masculino
Causa de predominio de lado derecho en hernia inguinal y femoral
Hernia inguinal: Atrofia del conducto peritoneovaginal tras un descenso mas lento del tetsiculo derecho
Hernia femoral: Taponamiento del colon sigmoides sobre el cnducto femoral
Complicacion más comun y grave de las hernias
Estrangulacion
*La mayoria de las hernias estranguladas son hernias femorales (15-20%)
Origen de las hernias inguinales
Orificio del Musculo pectineo
Factores de riesgo para hernia inguinal
Sexo masculino
antecedemtes familiares
dieta pobre en proteinas
tabaquismo
enfermedades pulmonares cronicas
Hernia directa vs hernia indirecta
Directa: Pasa por dentro del triangulo de Hasselbach y el defecto se origina en la pared posterior
Indirecta: Pasa por fuera del triangulo de hasselbach y el defecto llega hasta el escroto
Secuencia imagenologica ante duda diagnostica de hernia inguinal
- Ultrasonido
- RMN
- Herniografía – estudio con mayor sensibilidad y especificidad
**La rx simple de abdomen solo se pide de inicial ante la sospecha de oclusion intestinal por hernia
Tratamiento de hernia inguinal
hernioplastia con colocacion de malla protesica via abierta; PLASTIA DE LICHENSTEIN
Origen de la hernia femoral
Defeccto en la fascia transversalis por debajo de la cintilla iliopubiana de Thompson
Factores de riesgo para hernia umbilical
IMC >35, EPOC, Tos cronica, enfermedad obstructiva urinaria, ascitis, estreñimiento y multiparidad
Indicaciones de reparacion de hernia umbilical en paciente pediatrico
Defectos herniarios >1.5cm a cualquier edad
Defectos herniarios persistente despues de los 2 años sin importar el tamaño
Manejo quirurgico de hernia umbilical
Hernioplastia abierta con tecina de mayor en defectos <3cm o los >3cm se usa malla protesica
Cirugia que mas comunmente desarrolla una hernia ventral (posinicisional)
Reparacion de aneurisma de la aorta abdominal
Mejor estudio diagnistico para hernia ventral
TAC con contraste oral
Manejo quirurgico de la hernia ventral
Tecnica de separacion de componentes con colocacion de material protesico para el cierre del defecto usando Tecnica de RIVES
Sintomas asociados a Hernia hiatal
- Pirosis (87%)
- Regugitacion
- Disfagia
- Saciedad temprana
- Dolor toracico pospandrial
- Sindrome anemico
Diagnostico de eleccion para hernia hiatal
Serie esofago-gastroduodenal
Manejo quirurgico para hernia hiatal
Reparacion del defecto via laparoscopica
Clasificacion de hernia hiatal
Tipo I (Deslizante). La mas comun. Debilidad y elongacion de las estructuras frenoesofagicas con migracion de la union gastro-esofagica hacia el torax.
Tipo II (paraesofagica). Debilidad de la membrana pleuroperitoneal. El saco herniario contiene el fondo gastrico
Tipo III (mixta)
Tipo IV (Compleja). Migracion intratoracia de cualquier organo intrabdominal
Hernias de la pared abdominal
AMYAND: Apendice dentro de hernia inguinal
GARENGEOT: Apendice dentro de hernia femoral
Littre: Diverticulo de Meckel dentro de una hernia
Richter: Protrusion y/o estrangulamiento de solo una parte del borde antimesenterico del intestino – sitio mas comun de presentacion es el canal femoral.
Romberg: Hernia en pantalon
Spiegel: Debilidad de la fascia semilunar
Agente infeccioso más comun en absceso piogeno
Gram negativos: #1 E coli , S fecalis, klebsiella y proteus.
Anaerobios: Bacteroides fragilis
40% son por un unico agente y 40% son polimicrobianos
Agentes infecciosos mas comun en pacientes con antecedente de endocarditis o cateter permanente
Staphylococos y Streptococos
Factores de riesgo de absceso piogeno
Diabetes Mellitus, enfermedad hepatobiliar o pancreatica
Trasplante hepatico
Uso de IBPS
Localizacion más comun de los abscesos hepaticos
Lobulo derecho del higado
Manifestaciones clinicas del absceso piogeno
Fibere en espigas, escalofrios, dolor en hipocondrio derecho, diaforesis , vomito y anorexia
Labs: Leucocitosis y elevacion de la FA
Estudios de imagen del absceso hepatico piogeno
- Inicial: Ultrasonido de higado – lesiones redondeas hipoecoicas cavitadas con ecos internos
- Eleccion: TAC
- Complementario: Gammgrafia con galio – absceso caliente
Tratamiento del absceso hepatico piogeno
Drenaje y antibiotico; Cefalosporina de 3a-4a generacion + metronidazol
Piperacilina/Tazobactam +/- Metronidazol
Ampicilina+Gentamicina + Metronidazol
Duracion de antibioticoterapia: 4-6 semanas
Tasa de mortalidad del absceso piogeno
2-12%
Factores independientes de la mortalidad en el absceso piogeno
Necesidad de drenaje quirurgico abierto
Malignidad
Infeccion por anaerobios
Factores de riesgo de absceso hepatico amebiano
Alcoholismo, padecimientos oncologicos, practicas homosexuales, inmunosupresion y corticoides, viajes a zonas endemicas
Caracteristicas del absceso hepatico amebiano
Absceso unico, localizado en lobulo derecho con pus steril “pasta de anchoas” y protozoarios en la pared
Más frecuente en varones 20-40 años
A las cuantas semanas se manifiestan los sintomas del absceso posterior a un viaje a zona endemica
Despues de las 20 semanas del viaje
Estudios de imagen en el absceso amebiano
- Inicial/primera eleccion: Ultrasonido de higado
- Complementarios:TAC y radiografia simple de torax, Gammagrafia – absceso “frio”
Cual es el siguiente paso despues de un ultrasonido positivo a absceso amebiano
Estudio serologico especifico – Hemaglutinacion indirecta o por contrainmunoelectroforesis
Tratamiento del absceso amebiano
Metronidazol por 7-10 dias; intolerancia al metronidazol se da Tinidazol u Ornidazol
Intolerancia a los imidazoles: Nitazoxanida
La tasa de curacion es del 96% en 72-96hrs
Indicaciones para puncion percutanea
Tratamiento gold standard
Sintomas como dolor y fiebre posteriores a 72 hrs de tratamiento
Datos de ruptura inminente
Abceso en lobulo izquierdo
Abscesos >10cm
Embarazadas
Contraindicaciones para uso de metronidazol
Complicaciones pleuropulmonares
Cual es el siguiente paso en caso de no presentar mejoria con la puncion percutanea en el absceso amebiano
Drenaje laparoscopico
