Cirrosis Flashcards
Definición de cirrosis
Cirrosis es un diagnóstico histopatológico caracterizado por fibrosis difusa y el cambio de la arquitectura hepática normal por nódulos de regeneración
Menciona las principales complicaciones producidas durante una cirrosis descompensada
- Hipertensión portal
- Ascitis
- Síndrome hepatorrenal
- Encefalopatía hepática
¿cuales son las tres características fisiológicas que se encuentran alteradas y son las responsables de la gran gama de signos y síntomas por cirrosis?
- Disminución en la función sintética del hígado (coagulopatía)
- Falla en la capacidad de detoxificación (Encefalopatía)
- Incremento en la presión portal (várices esofágias y ascitis)
Es la causa número uno de cirrosis en America
Infección crónica por HCV
Menciona 3 principales causas de cirrosis
- HCV
- Esteatohepatitis alcohólica
- HBV/HDV
Menciona 5 causas misceláneas de cirrosis (<5% de casos de cirrosis)
- Hepatitis autoinmune
- Cirrosis biliar primaria
- Colangitis esclerosante primaria
- Enfermedad de Wilson
- Hemocromatosis
Es la principal célula responsable de la fibrosis presente en la cirrosis hepática
Células estrelladas
¿como se forma la fibrosis excesiva en la cirrosis?
La fibrosis difusa se produce por un desequilibrio entre la producción y degradación de MEC hepática, en gran parte debido a la disfunción de la célula estrellada por un estímulo crónico asociado (HCV, alcohol, HBV, etc).
¿cuales son los tres cambios histopatológicos producidos durante la cirrosis que conducen a hipertensión portal?
Depósitos anormales de colágeno en el espacio de Disse, constricción y capilarización sinusoidal
¿cuales son los dos componentes fisiopatológicos presentes en la hipertensión portal?
Existe un incremento en el flujo portal junto con una resistencia portal aumentada.
Menciona dos causas importantes no-cirróticas de hipertensión portal de tipo pre-hepáticas
Trombosis de la vena porta y la trombosis de la vena esplénica
Menciona la causa número uno a nivel global de hipertensión portal y sangrado variceal no-cirrótica de tipo intrahepática
Infección por Schistosoma mansoni
Menciona causas de hipertensión portal no cirróticas de tipo post-hepáticas
- Insuficiencia cardíaca derecha
- Regurgitación tricuspídea
- Síndrome de Buddchiari
Es el método gold-standard para el diagnóstico de hipertensión portal clínicamente significativa (CSPH)
Medición del gradiente de presión venosa hepática (HVPG)
¿cual es el parámetro para denominar una CSPH a partir de la medición del gradiente de presión venosa hepática?
≥10 mmHg
Son los hallazgos a partir de dos métodos no-invasivos que permiten el diagnóstico de CSPH
Evidencia de circulación colateral portosistémica (shunts portosistémicos) por USG doppler color FibroScan demostrando rigidez hepática ≥20-25 kPa
Es el hallazgo endoscópico que al presentarlo realiza el diagnóstico de hipertensión portal
Várices gastroesofágicas
Es el hallazgo por FibroScan asociado a CSPH
Rigidez hepática ≥25 kPa +/- trombocitopenia y esplenomegalia
¿como se define un HVPG?
Es la diferencia entre la presión de la vena porta y la vena cava inferior
¿cual es el valor normal del HVPG?
3-6 mmHg
¿cual es el parámetro de HVPG para que exista un riesgo potencial de desarrollo de ascitis?
≥8 mmHg
¿cual es el parámetro de HVPG para que exista un riesgo potencial de desarrollo de várices esofágicas?
≥12 mmHg
¿cual es el parámetro de HVPG para el diagnóstico de CSPH?
≥10 mmHg
Todo paciente con un FibroScan ≥20 kPa y trombocitopenia esta indicado realizar esófagogastroduodenoscopía por el alto riesgo de várices esofágicas secundario a la hipertensión portal, verdadero o falso?
Es verdadero.
¿que es ascitis?
Es la acumulación excesiva de fluido dentro de la cavidad peritoneal
¿cuales son las 4 causas más comunes de ascitis?
- Cirrosis
- Malignidad
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Tuberculosis peritoneal
La cirrosis y la insuficiencia cardíaca congestiva son causas de ascitis de tipo (trasudativa/exudativa)
Trasudativa
La carcinomatosis peritoneal y la tuberculosis peritoneal son causas de ascitis de tipo (trasudativa/exudativa)
Exudativa
Es el parámetro basado en albúmina que determina la clasificación de ascitis basado en el origen peritoneal y no peritoneal
Gradiente suero/ascitis de albumina
¿cual es el gradiente suero/ascitis de albúmina que caracteriza a la ascitis formada por enfermedades no-peritoneales ?
Gradiente suero/ascitis de albumina >1.1 mg/dL
Menciona 4 enfermedades no peritoneales que conllevan al desarrollo de ascitis
- Cirrosis
- ICC
- Malignidad
- Síndrome nefrótico
¿cual es el gradiente suero/ascitis de albúmina que caracteriza a la ascitis formada por enfermedades peritoneales ?
Gradiente suero/ascitis de albumina <1.1 mg/dL
Menciona 5 enfermedades peritoneales que conllevan al desarrollo de ascitis
- Mesotelioma peritoneal primario
- Carcinomatosis peritoneal secundaria
- Tuberculosis peritoneal
- Sarcoidosis
- Lupus eritematoso sistémico
Manifestaciones clínicas de un paciente con ascitis
- Distensión abdominal
- Flancos abombados
- Matidez a la percusión
- Signo del charco positivo
- Signo de la ola positivo
¿cual es la principal complicación en los pacientes con ascitis?
Peritonitis bacteriana espontánea (SBP)
Fisiopatogenia de la SBP
Translocación de bacterias provenientes del sistema GI a traves de la pared intestinal y vía hematógena hacia la cavidad peritoneal
¿cuales son las principales causas de SBP?
- E. coli
- Streptococcus pneumoniae
- Klebsiella
Método diagnóstico de elección para SBP
Citología y cultivo de líquido de ascitis
Característica del estudio citológico del líquido de ascitis que es altamente sugestiva de SBP
Neutrocitosis ≥250 células/mm3
Tratamiento empírico de elección para el paciente con SPB
Cefotaxima 1-2 g c/8hrs IV por 5 d
Es una forma evaluar la resolución del evento de SBP posterior al inicio del tratamiento
Repetir paracentesis y estudio citológico a las 48 hrs post-tratamiento
Es el porcentaje de recurrencia de SBP a un año despues de ocurrido el primer evento
70%
Menciona 5 posibles complicaciones asociadas a la ascitis
- SBP
- Desarrollo de Hernias umbilicales e inguinales
- Perdida peso asociado a la compresión gástrica
- Alteración en la mecánica respiratoria por la elevación del diafragma
- Desarrollo de derrame pleural
La evidencia de linfocitosis en líquido de ascitis sugiere los siguientes dos diagnósticos
Malignidad subyacente o Tuberculosis peritoneal
¿cual es la terapia de primera línea para el manejo de ascitis en la cirrosis hepática?
Restricción dietética de sodio
¿cual es la terapia de segunda línea para el manejo de ascitis en la cirrosis hepática?
Terapia con diuréticos
¿cuales son los dos diuréticos que pueden ocuparse para el manejo de ascitis?
Antagonistas del receptor de mineralocorticoide (aldosterona) y los diuréticos de asa (inhibidores de la bomba Na-K-2Cl)
Es la terapia de tercera línea para el manejo de ascitis en los pacientes cirróticos
Paracentesis
Definición de ascitis masiva
Presencia de >5 L de fluido en cavidad peritoneal
¿cuando esta indicada la paracentesis como manejo de ascitis en el paciente con cirrosis?
- Ascitis sintomática (disconfort abdominal, dificultad respiratoria, fiebre o alteración del apetito)
- Ascitis refractaria a manejo diurético
- Ascitis masiva (>5 L)
Es la complicación renal más importante asociada a cirrosis
Síndrome Hepatorrenal
¿que es el síndrome hepatorenal?
Es un continuum de la cirrosis caracterizado por disfunción renal secundaria a un incremento en la vasoconstricción de arterias pequeñas y grandes del riñón que contribuyen a la hipoperfusión
¿cuales son los dos tipos de síndrome hepatorenal?
Sindrome hepatorrenal tipo I y II
¿cual es la principal característica que diferencia al síndrome hepatorrenal tipo 1 y 2?
La velocidad de progresión de la falla hepática
¿cual es el síndrome hepatorrenal que se caracteriza por una rápida progresión de la falla hepática?
Tipo 1
Es el tratamiento definitivo para el síndrome hepatorrenal
Trasplante de hígado
¿cuales son los criterios diagnósticos para síndrome hepatorrenal?
Paciente con cirrosis y:
- Oliguria/anuria = <500 mL/d
- Creatinina sérica ≥1.5 mg/dL
- NaU = <10 mEq/L
Es la principal complicación del SNC por cirrosis
Encefalopatía hepática
¿cuales son las características clínicas de una encefalopatía hepática?
- Alteración del nivel de conciencia
- Cambios en la personalidad
- Alteración intelectual
Patogenia de la encefalopatia hepática de acuerdo a la hipótesis del amonio
Disfunción de la capacidad de detoxificación hepática promueve la entrada de amonio desde la flujo portal hacia la circulación sistémica y a SNC, produciendo efectos neurotóxicos.
¿de donde proviene el amonio?
El amonio proviene del tracto GI y se produce a partir de la degradación bacteriana de aminas, aminoacidos, urea y purinas
Menciona 2 principales efectos neurotóxicos producidos por el amonio
- Disfunción en el tránsito de agua, electrolitos y aminoacidos a traves de la membrana neuronal
- Inhibición de potenciales postsinápticos inhbitorios y excitatorios
¿cual es el porcentaje de pacientes que presentan signos y síntomas de encefalopatía hepática?
70%
Describe la escala de West Haven para evaluar a un paciente con cirrosis y encefalopatía hepática
- Grado 0 = subclínico, cambios mínimos en memoria, concentración, coordinación, y función
- Grado 1 = Confusión leve, euforia/depresión, irritabilidad, cambios en el patrón del sueño
- Grado 2 = Estupor, letargo, cambios de la personalidad, comportamiento inapropiado y déficit cognoscitivo moderado
- Grado 3 = Somnolencia, déficit conoscitivo severo, desorientación en tiempo y espacio, amnesia y lenguaje incomprensible
- Grado 4 = Estado de coma, con o sin respuesta a estímulos
Menciona 5 comunes condiciones precipitantes que desencadenan una hiperamonemia y por tanto el desarrollo y progresión de la encefalopatía hepática
- Terapia diurética
- Hipovolemia
- Sangrado GI
- AKI
- Infección
¿cuales son las medidas terapéuticas indicadas en un paciente con encefalopatía hepática?
- Corregir el precipitante subyacente
- Lactulosa oral
- Terapia abx (rifaximina)
Describe los estigmas de cirrosis hepática
-
Gastrointestinal
- Anorexia
- Nauseas y vómitos
- Dolor abdominal
- Hedor hepáticus
-
Hematológico
- Trombocitopenia
- Anemia
- Coagulopatía
- Esplenomegalia
-
Metabólico
- Hiperbilirrubinemia
- Hiponatremia
-
Renal
- Síndrome hepatorenal
-
Cardiovascular
- Cardiomiopatía
- Edema periférico
-
Piel
- Ictericia
- Angiomas en araña
- Caput medusae
- Eritema palmar
- Púrpura
- Petequias
-
Reproductivo
- Atrofia testicular
- Ginecomastia
- Amenorrea
-
Hipertensión portal
- Hematemesis (Várices esofágicas)
- Melena (várices gástricas)
- Ascitis
- Várices anorrectales
-
Neurológico
- Encefalopatía hepática
- Asterixis
¿cuales son las variables estudiadas en el método de estadificación de la cirrosis hepática Child-Pugh?
- El grado de encefalopatía hepática
- El grado de ascitis
- Los niveles de bilirrubinas séricas
- Los niveles de albúmina
- Tiempo de protrombina
¿cuantos puntos en la escala de Child-Pugh debe tener un paciente para ser considerado como Clase A?
5-6 puntos
¿cuantos puntos en la escala de Child-Pugh debe tener un paciente para ser considerado como Clase B?
7-9 puntos
¿cuantos puntos en la escala de Child-Pugh debe tener un paciente para ser considerado como Clase C?
10-15 puntos
¿cual es la medida terapéutica más importante en cirrosis?
Mejorar la causa subyacente de la cirrosis
¿cual es el tratamiento de elección para el prurito en el paciente cirrótico?
Colestiramina
¿cuales son las 3 vacunas indicadas en el paciente con cirrosis?
- Hepatitis A
- Influenza
- Vacuna neumocóccica
