Cirrhose et complication Flashcards
Cirrhose
Derniere etape fibrose
nodules entoures de fibrose
Alcohol et NASH en augmentation comme cause de cirrhose
mortalite immportante (plus que cardiaque ou obstructive pulmonaire)
Causes de cirrhose
Maladies avec stéatose
- Alcool
-Syndrome metabolique
Maladies autoimmunes
-Hépatite auto-immune
- Cholangite biliaire primitive
-Cholangite Sclérosanteprimitive
Maladies métaboliques héréditaires
- Déficit en alpha 1 antitrypsine
- Maladie de Wilson
-Hémochromatose héréditaire
Hépatites virales chroniques
- Hepatite B / C
Autres
-Cardiaque
-Fibrose kystique
-Médicamenteux
-Maladies métaboliques
-rares (galactosémie, tyrosinémie)
-Vasculaire (BuddChiari)
Bilan étiologique cirrhose
Alcool
-Éthyl glucuronide urinaire, (éthanol sérique)
Métabolique
- Glucose à jeun
- HbA1C
- bilan lipidique
Hépatite B
- AgHBs,
-anti-HBs,
-anti-HBc
Hépatite C
-Anti-VHC
Hépatite auto-immune et cholangite biliaire primitive
-Anti-nucléaires,
-anti-mitochondries,
-anti-muscule lisse,
-IgG
-IgM
Cholangite sclérosante primitive
-aucun test
Hémochromatose héréditaire
-Fer,
-transferrine et saturation
-ferritine(, génotypage)
Déficit en alpha-1 antitrypsine
-Alpha-1 antitrypsine(, génotypage)
Maladie de Wilson
-Céruloplasmine(, génotypage)
Quelle cellule du foie produit fibrose
dmg foie -> cytokine ->Cellule etoile -> fibrose
quelque annee
Diagnostic clinique cirrhose
RV+ RV-
Ongles de Terry 16-22 0,57-0,58
Veines abdo distendues 2,7-44 0,57-0,91
Gynécomastie 5,8-35 0,43-0,84
Pilosité diminuée 6,4-13 0,51-0,84
Ascite 2,9-12 0,59-0,78
Érythème palmaire 5,0 0,39-0,79
Foie ferme 2,3-4,7 0,31-0,43
radio/ct peu aussi determoner
Diagnostic clinique cirrhose
en ordre
thrombocytopenie
RNI allonge
Albumine < 35 g/L
FIB-4
AST
ALT
Âge
Plaquettes
AST/ALT aussi utilise
élastométrie
meilleur VPP- que +
peu aussi refleter degree fibrose (en kpascal)
Étalon or Diagnostic cirrhose
Diagnostic histologique (biopsie)
* Apporte (souvent) une étiologie
* Risques faibles mais non nuls
si
o Signes cliniques forts, mais élastométrie négative
o Pour départager deux étiologies possibles
Diagnostics à évoquer, surtout si pas de cause identifiée à la
cirrhose et sans biopsie
Infiltration tumorale
Syndrome de Budd-Chiari
Hypertension portale non cirrhotique
Foie cardiaque (insuffisance cardiaque, péricardite constrictive)
Maladie hématologique avec splénomégalie
Complications fréquentes de la cirrhose
Hypertension portale
-Varices gastrooesophagiennes
-Ascite
-Pleurascite
-Encéphalopathie hépatique
Insuffisance hépatique
-Ictère
-Coagulopathie
-Hypoalbuminémie
-Encéphalopathie hépatique
Oncogénèse
-Carcinome hépatocellulaire
Complications systémiques de la cirrhose
Neurologiques
-Encéphalopathie
Cardiaques
-Cardiomyopathie du cirrhotique
Respiratoires
-Ascite pleurale
-Syndrome hépato-pulmonaire
-Hypertension porto-pulmonaire
Rénales
-Syndrome hépato-rénal
-Anomalies électrolytiques
Immunologiques
-Susceptibilité aux infections
Endocriniennes
-Syndrome hépato-adrénal
-Hypogonadisme
Hématologiques
-Hypersplénisme
-Coagulopathie
Vasculaire
-Thrombose de la veine porte
Physio(patho)logie de l’hypertension portale
P = Q * R
Augmentation resistance dynamique
sinusoid -> inflammation -> perte fenestration cellule sinuosidal
-> cellule stellate vasoconstricte -> augmente resistance dynamique
Augmentation resistance fixe
canaux lineaire (laminaire)- > fibrose+ distantion parenchyme -> depot, canaux sinueux avec augmentation shunt -> Augmentation resistance fixe
Augmentation debit splanchnique
resistante augmente -> corp vasodilate avec NO -> perte volume circulant corp -> activation factgerus neurohumoraux -> retention hydrosodee -> hyoperdebit (rythme cardiaque augmenter)
Varices
Voies de dérivation porto-systémiques causées par l’hypertension portale
Principaux sites
o Oesophage (distal)
o Fundus gastrique
o Rectum (moyen)
o Autres (varices dites ectopiques)
Seul symptôme : hémorragie digestive abondante
Varices œsophagiennes
- Diagnostic endoscopique
- Risque de rupture selon loi de La Place
- volume (taille en endoscope_
- Pression (score Child)
- tension murale (signe rouge)
Hémorragie variqueuse
- Urgence médicale (mortalité 20%)
- Réanimation (A-B-C)
- Sandostatine perfusion x 3-5 jours (somatostatine, vasoconstricte, stop saignement)
- Antibiothérapie empirique pour tous
- Endoscopie diagnostique et thérapeutique dans les 12 h
- Éviter la surtransfusion
saignement massif
-Tube de Blakemore
TIPS : shunt porto-cave intra-hépatique : mesure définitive (deviation porte cave)
Varices œsophagiennes Prophylaxie (prev primaire)
1) beta-bloqueur (carvedilol plus que nadolol ou propranonol
2) Ligatures endoscopiques
Varices œsophagiennes prev secondaire
- Ligatures endoscopiques ET bêta-bloquants
- 2 à 4 séances requises q 4 semaines puis suivi q 6 – 12 mois
- TIPS envisagé si récidive malgré
Ascite - Physiopathologie
hyperpression sinusoide -> hypertension portale -> hyperproduction de lymphe -> ascite
si hyperproduction > systeme reabsoprtion / excretion -> ascite
Ascite : ponction
souvent si ascite refractere qui reacumule
- paliatif
faire analyses de decompte cellulaire et culture bacterienne
cytologie pour exclure neoplasie
faire 1 fois albumine et proteines ( si moin proteine due hypertension portale / cirrhose)
Ascite – Traitement par étapes
Restriction sodée -> Diurétiques -> Ponctions évacuatrices -> (TIPS) -> (Transplantation)
Diurétiques
-spironolactone 50 – 100 mg par jour
-ajouter urosémide 40 mg die en deuxième intention
-Évaluer l’efficacité et l’observance avec la natriurèse (si bonne ok)
Signes de mauvaise tolérance des diurétiques
-Insuffisance rénale
-Anomalies électrolytiques (Na, K)
-Encéphalopathie hépatique
Ascite - Péritonite bactérienne spontanée
Définie par PMN dans l’ascite > 250 x 106 / L
Symptômes parfois frustres, parfois florides
Culture souvent négative (surtout entérobactéries et streptocoques de la flore buccale et digestive identifier)
Céphalosporine de 3e génération
donner Albumine systématique
Envisager une ponction d’ascite systématique lors d’une consultation à l’urgence, même si le motif n’est pas un symptôme classique de péritonite
Mortalité de 20%
Ascite pleurale ou pleurascite
Si cause hypertension portal -> accumulationj liquide a droite
- Dyspnée
- Infection du liquide si PMN > 500 x 109/L
- Prise en charge plus difficile
o Symptômes >
o Ponctions répétées plus morbides - Algorithme de traitement semblable à l’ascite
Encéphalopathie hépatique
Dysfonction cérébrale liée à une insuffisance
hépatique et/ou un shunt portosystémique
Urease se retrouve foie
-> en partie metabolise cycle uree
-> en partie sang et matabolise rein
voie derivation porto-systemique -> plus uree circulation
disfonction foie -> plus uree circulation
Symptômes
- Typiques (en orde chronologique)
– Diminution de l’attention
– Déclin du fonctionnement
– Ralentissement
– Confusion, désorientation
– Somnolence
– Coma - Atypiques
– Syndrome parkinsonien
– Myélopathie
– Troubles du mouvement
Diagnostic clinique
Pas de test diagnostic spécifique
- Dosage de l’ammoniac normal -> exclue
- exclure infection et autre (dysglycemie, medication sedative, dehydratation)
Traitement
Lactulose – première ligne (acidification)
Rifaximine - deuxième ligne
